Wybór i racjonalne użycie zszywacza w operacjach przewodu pokarmowego

Wybór i racjonalne użycie zszywacza w operacjach przewodu pokarmowego
Chen Lin, Bian Shibo

W ostatnich latach rozwój narzędzi chirurgicznych znacznie przyczynił się do rozwoju nowoczesnej chirurgii.W dziedzinie chirurgii przewodu pokarmowego pojawienie się i upowszechnienie zszywaczy podniosło zespolenie przewodu pokarmowego do nowego etapu.W porównaniu z tradycyjnym szyciem ręcznym, zastosowanie staplerów Przeprowadzona rekonstrukcja przewodu pokarmowego może znacznie skrócić czas operacji, znacznie ograniczyć uszkodzenie tkanek i krwawienie, a tym samym skrócić średni czas hospitalizacji „Obecnie coraz więcej chirurgów preferuje zespolenie mechaniczne w praca kliniczna.Jednak zespolenie w chirurgii przewodu pokarmowego Jako jeden z trzech głównych czynników wpływających na zespolenie przewodu pokarmowego, sam chirurg odgrywa kluczową rolę w doborze zszywacza i opanowaniu techniki operacyjnej, z którą również wiąże się powodzenie zespolenia.Ściśle powiązane 2 W tym artykule przedstawię moje własne poglądy na temat doboru i racjonalnego wykorzystania staplerów w powszechnych zabiegach chirurgicznych w chirurgii żołądka i jelita grubego.
1. Klasyfikacja zszywaczy
Istnieje wiele rodzajów zszywaczy, które można podzielić na wciskane i zszywacze zgodnie z zasadą działania.W zależności od kształtu zszywacza można go podzielić na zszywacz prosty, zszywacz okrągły, zszywacz łukowy, zszywacz w kształcie guzika i zszywacz w kształcie spinacza.
2. Zastosowanie staplerów w laparotomii
(1) Dobór i zastosowanie staplerów w chirurgii żołądka
1. Proksymalna resekcja żołądka: Stapler okrężny (CDH25) jest zwykle używany do zespolenia przełykowo-żołądkowego, a stapler liniowy tnący (TLC10) do zespolenia żołądka.Badania wykazały, że użycie staplera 25 mm do zespolenia przełyku i przewodu pokarmowego może zmniejszyć częstość występowania powikłań pooperacyjnych 3 Ale to nie jest absolutne.Operator musi określić typ zszywacza w zależności od wewnętrznej średnicy przełyku.Kształtowanie tkanki w celu zmniejszenia krwawienia z zespolenia Nie ciągnij mocno, gdy zszywacz jest wycofywany, zwłaszcza gdy nacięcie jest niecałkowite, ponieważ może to łatwo spowodować oderwanie tkanki zespolenia.
Ze względu na głębokie anatomiczne położenie przełyku śródoperacyjne pole widzenia jest słabe, zespolenie trudne, złamany koniec przełyku łatwy do oderwania, a częstość nieszczelności zespolenia duża.Jednak to było kontrowersyjne.Teoretycznie wzmocnienie szwem może sprawić, że zespolenie będzie pełniejsze i zmniejszyć występowanie pooperacyjnego przecieku zespolenia.Łatwe do formowania zwężenie zespolenia Z doświadczenia autora wynika, że ​​wyboru należy dokonywać w zależności od sytuacji zespolenia podczas operacji.Jeśli podczas zespolenia pole widzenia jest czyste, przełyk wolny, hemostaza zakończona, a efekt zespolenia zadowalający, wzmocnienie szwów nie jest wymagane;w przypadku niekompletności zespolenia lub krwawienia z zespolenia podczas operacji można zastosować szew warstwy mięśniowo-mięśniowej w celu wzmocnienia szwu.Zwykle wybiera się szew wchłanialny (typ 3-0 lub 4-0).Ze względu na dużą częstość występowania reakcji na ciało obce w zespoleniu jedwabnym łatwo może powstać obrzęk wrzodowy i krwawienie w miejscu zespolenia[4]. Można użyć nici jedwabnej, drutu 3-0 lub 1-G
Co prawda refluks żołądkowy pojawia się od czasu do czasu po zespoleniu przełykowo-żołądkowym, co wpływa na jakość życia pacjentów, ale większość pacjentów nie ma wyraźnych objawów, dlatego operacja ta jest nadal często stosowana w praktyce klinicznej[5].
2. Dystalna resekcja żołądka: Stosowane są głównie zespolenia żołądkowo-dwunastnicze typu Bi typu koniec do boku lub koniec do końca.
W typie Bi I do zespolenia stosuje się stapler okrężny (CDH25) i tnący liniowo (TLC10).Niektórzy badacze proponują zespolenie żołądkowo-dwunastnicze koniec do końca, tak aby napięcie zespolenia było małe[6] Jeśli napięcie zespolenia jest zbyt duże Ryzyko pooperacyjnego przecieku zespolenia wzrośnie [7] Autor uważa, że ​​chociaż operacja zespolenie koniec do końca jest skomplikowane, o ile zapewnione jest wystarczające ukrwienie i zespolenie wolne od napięć, częstość powikłań pooperacyjnych obu metod zespolenia jest taka sama.Brak znaczącej różnicy.
W typie Bi II zszywacz okrężny (CDH25) jest zwykle używany do zespolenia, można również użyć zszywacza liniowego tnącego.Autor jest przyzwyczajony do tego ostatniego przy wykonywaniu zespolenia gastrojejunowego.Endoskopowy liniowy zszywacz tnący (6TB45) może być użyty do przecięcia dwunastnicy.Zszywacz ma łącznie 6 rzędów zszywek, a funkcja hemostazy szwów jest dobra i nie jest łatwo utworzyć przetokę kikuta dwunastnicy i krwawienie po operacji.Jeśli kikut dwunastnicy jest obrzęknięty, można zastosować szew ręczny, a następnie 6TB45 uzupełnić stronę żołądkowo-jelitową. W przypadku zespolenia bocznego należy zwrócić uwagę na granicę krezkową jelita czczego i ścianę żołądka resztkowego żołądka.Nie wprowadzać tkanki krezki do zespolenia.W przypadku powikłań po zespoleniu typu II można na tej podstawie dodać zespolenie jelita czczego bok do boku (zespolenie Brauna).Po zespoleniu typu III często dochodzi do refluksowego zapalenia błony śluzowej żołądka i zespolonego zapalenia jamy ustnej, dlatego autor stosuje zespolenie Bi-I lub Roux-en-Y.
Zespolenie Gastrojejunum Roux-en-Y można wykonać za pomocą dwóch staplerów okrężnych (CDH25) do wykonania zespolenia między jelitem czczym a żołądkowo-jelitowym lub za pomocą staplera do cięcia liniowego wykonać zespolenie boczne dystalnej części jelita czczego i pozostałej części żołądka przez z przodu okrężnicy.Należy zwrócić uwagę, że kierunek kikuta dystalnego jelita czczego jest skierowany w górę, a kierunek kikuta proksymalnego jelita czczego również powinien być skierowany w górę podczas zespolenia jelita czczego z boku na bok.Rozdarcie krezki na pękniętym końcu jelita czczego można zamknąć jedwabnym szwem 3-0.
3. Całkowite wycięcie żołądka: Esophagojejunostomy, wymiana jelita czczego żołądka, wymiana okrężnicy żołądka i przełyku Roux-en-Y?Ciężka, zła jakość życia pacjentów Wymiana żołądka może znacznie poprawić jakość życia pacjentów, ale operacja chirurgiczna jest złożona Zespolenie przełykowo-czcze Roux-en-Y jest średnio trudne i może złagodzić objawy refluksu Aby wybrać odpowiednią metodę rekonstrukcji, autor zaleca zespolenie Roux-en-Y przełyku i jelita czczego.Stapler okrężny (CDH25) może być użyty do wykonania zespolenia koniec do boku przedniego przełyku i jelita czczego, a zszywacz liniowy (taki jak 6TB45) może zostać użyty do wykonania zespolenia bok do boku proksymalnego i dystalnego jelita czczego.Kikut jelita czczego zamknięto 6TB45.
Stosowanie staplerów okrężnych w gastroejunostomii i przełyku jest powszechnie akceptowane, a większość chirurgów preferuje stosowanie staplerów okrężnych w chirurgii otwartej [8-9] Inaba i wsp.!Podaje się, że efekt zespolenia żołądkowo-jelitowego przy użyciu staplera liniowego pod laparoskopią jest dobry.Autor preferuje stapler liniowy lub nawet stapler w chirurgii laparoskopowej do rekonstrukcji przewodu pokarmowego w laparotomii.
ponieważ:
(1) Ten typ urządzenia jest wygodny i prosty w obsłudze, unikając uciążliwych etapów operacji, takich jak wprowadzanie kowadełka do szwów kapciuchowych i okrągłego zszywacza przechodzącego przez jamę jelitową;
(2) Zespolenie nie jest ograniczone średnicą światła;
(3) Podczas zespolenia występuje mniej krwawienia i nie jest łatwo spowodować uszkodzenie tkanki lub niepełne zespolenie podczas zespolenia;
(4) skróć czas działania:
(5) W porównaniu ze zszywaczem okrągłym, zszywacz liniowy wymaga wymiany wkładu zszywek tylko wtedy, gdy jest używany wielokrotnie podczas operacji, co zmniejsza koszty operacji.Czy w porównaniu ze zszywaczem okrężnym może zmniejszyć częstość występowania powikłań pooperacyjnych, dalsza walidacja kliniczna nie została jeszcze przeprowadzona.
(2) Dobór i zastosowanie staplerów w chirurgii jelita grubego
1. Zespolenie jelita krętego koniec do boku po prawej hemikolektomii: do zakończenia zespolenia jelita krętego i okrężnicy można użyć zszywacza okrężnego (CDH29 lub 33), a zamknięcie w linii prostej (TL60 lub TLC75) być również stosowany do zamykania kikuta okrężnicy poprzecznej.(TLC75) Boczne zespolenie poprzecznicy jelita krętego W przypadku zespolenia koniec do boku między poprzecznicą lub lewą hemikolektomią, w proksymalnym świetle jelita należy umieścić zszywacz okrężny (CDH29 lub 33).
2. Zespolenie end-to-end jelita grubego (kanał odbytu) po resekcji esicy lub odbytnicy: technika podwójnego zespolenia jest najczęściej stosowaną metodą zarówno w laparotomii, jak i laparoskopowej rekonstrukcji przewodu pokarmowego [11] wprowadza tu głównie podwójne zespolenie. rekonstrukcja przewodu pokarmowego.
Proksymalny kanał jelitowy umieszcza się w kowadle staplera okrężnego, a dystalne nacięcie guza zamyka się staplerem tnącym prostym lub łukowym.Przedni koniec staplera powinien być pokryty roztworem jodu przed wysłaniem do kanału odbytu w celu nasmarowania i dezynfekcji.Korpus urządzenia należy powoli wprowadzać do kanału odbytu, aż przedni koniec urządzenia delikatnie dotknie wewnętrznej strony kikuta odbytnicy.
Uwaga: (1) Podczas zaciskania zszywacza należy zapobiegać skręcaniu jelita bliższego, w przeciwnym razie naczynia mezangium zostaną ściśnięte:
(2) Krezka na obu końcach zespolenia nie powinna być zbyt długa, aby zapewnić wystarczający dopływ krwi do jelita;
(3) Tkanka tłuszczowa na obu końcach przewodu jelitowego w zespoleniu powinna zostać usunięta, aby zapobiec niepełnemu zespoleniu spowodowanemu zbyt dużą ilością tkanki osadzonej podczas zespolenia, ale najlepiej nie przekraczać zakresu 2 cm, w przeciwnym razie wpłynie to na dopływ krwi do rurki jelitowej w zespoleniu;
(4) Podczas zespolenia konieczne jest zapobieganie osadzania się innych nieistotnych tkanek w staplerze, zwłaszcza tylnej ściany pochwy pacjentek.Pozycję tylnej ściany pochwy należy potwierdzić przed uruchomieniem staplera, a eksplorację pochwy można przeprowadzić po wykonaniu zespolenia;
(5) Po zakończeniu zespolenia najlepiej sprawdzić, czy zespolenie jest kompletne, wykonując „próbę nadmuchania” lub wstrzykując roztwór błękitu metylenowego przez odbyt, a zespolenie sprawdzić palcem po operacji.
Podczas zespolenia należy unikać nakładania się linii zespolenia okrężnego i liniowego staplera, w przeciwnym razie dopływ krwi w miejscu zespolenia będzie słaby, a po operacji łatwo dojdzie do przecieku zespolenia.Podczas używania noża elektrycznego o wysokiej częstotliwości należy unikać uszkodzenia odbytnicy i ściany pochwy.Chociaż jest szeroko stosowany, nadal istnieją pewne wady.Na przykład linie zszywek zszywacza okrężnego i zszywacza liniowego łatwo zachodzą na siebie podczas operacji[12].Jest to wielokrotne zakładanie liniowego zamknięcia tnącego podczas operacji, które spowoduje zachodzenie na siebie linii zespolenia i zwiększenie ryzyka nieszczelności zespolenia [13].Zarówno kikut, jak i dystalny odcinek odbytnicy zostały zszyte nićmi kapciuchowymi, co pozwala uniknąć wad techniki podwójnego zespolenia.
3. Resekcja odbytnicy i zespolenie jelita grubego (kanał odbytu) koniec do boku: Korpus staplera można wykonać z dostępu brzusznego lub odbytniczego.Znaczenie stosowania staplera okrężnego (CDH33 lub 29) i staplera liniowego Tworzy pętlę jelita grubego w kształcie litery „J”, co zwiększa pojemność magazynowania kału w odbytnicy i zmniejsza ryzyko pooperacyjnego przecieku zespolenia.Brisinda i in.[16] stwierdzili, że zespolenie koniec do boku jest bezpieczne i wykonalne.Częstość występowania nieszczelności zespolenia jest mniejsza, ale wielkość próby w tym teście jest zbyt mała, a badania kliniczne na dużą skalę są nadal potrzebne do weryfikacji.
Można również zastosować zespolenie jelita grubego z odbytem (kanał odbytu), używając zszywacza liniowego do wykonania 6-7 cm fałdy J na wolnym końcu okrężnicy i umieszczając zszywacz okrężny (CDH29 lub 33) na górze, aby zakotwiczyć gwóźdź Metaanaliza wykazała, że ​​w porównaniu z zespoleniem end-to-side nie było statystycznie istotnej różnicy w częstości powikłań pooperacyjnych, śmiertelności i funkcji wypróżniania między kieszonką okrężnicy [15], ale operacja kieszonki okrężnicy była skomplikowana i kosztowna Decyzja, którą metodę wybrać, należy do chirurga.
W ostatnich latach zszywacze tnące zakrzywione stopniowo stają się popularne w praktyce klinicznej.Niektórzy badacze uważają, że w przypadku resekcji niskiego raka odbytnicy staplery zakrzywione łatwiej penetrują jamę miednicy niż staplery liniowe, a efekt zespolenia jest lepszy[16].Każdy typ zszywacza ma swoje własne cechy i wskazania.W przypadku pacjentów ze zwężeniem miednicy i guzami zlokalizowanymi nisko, u których dystalny przewód pokarmowy nie może zostać wystarczająco przecięty przy użyciu staplera liniowego, można rozważyć zszywacz tnący łukiem.Bez względu na to, który zszywacz wybierzesz, musisz przestrzegać zasady TME, podczas operacji zachować przejrzystość anatomii i zapewnić dobre pole widzenia chirurgicznego.
3. Zastosowanie staplerów w chirurgii laparoskopowej i robotyce da Vinci
1. Rekonstrukcja przewodu pokarmowego laparoskopowa chirurgia przewodu pokarmowego: dzieli się na całkowitą laparoskopową rekonstrukcję przewodu pokarmowego, rekonstrukcję przewodu pokarmowego wspomaganą małymi nacięciami oraz laparoskopową rekonstrukcję przewodu pokarmowego wspomaganą ręcznie.Kompletna operacja laparoskopowa z wykorzystaniem różnych zszywaczy liniowych i zszywaczy Lub zszywacz okrężny kompletne zespolenie laparoskopowe z małym nacięciem chirurgicznym i czystym polem widzenia dla pacjentów z szybkim powrotem do zdrowia, ale ze względu na wąską przestrzeń operacyjną, wysokie wymagania techniczne dla chirurga, wysokie koszty operacyjne, a obecnie nie ma standardowej metody chirurgicznej do uzyskania Klinicznie rozpoznawana operacja wspomagana małym nacięciem polega na wyciągnięciu tkanki do zespolenia z jamy brzusznej, dokończeniu rekonstrukcji in vitro lub wprowadzeniu staplera pod pomoc małego nacięcia w celu zespolenia .Metoda operacji jest podobna do laparotomii.Obecnie szeroko stosowana jest laparoskopia wspomagana ręcznie.Rekonstrukcja przewodu pokarmowego polega na wprowadzeniu ręki do jamy brzusznej przez niewielkie nacięcie w ścianie jamy brzusznej, aby wspomóc operację zespolenia.Jednak ręka w jamie brzusznej często wpływa na pole widzenia operacji laparoskopowej, a efekt zespolenia jest słaby, dlatego jest rzadko używany.
2. Rekonstrukcja przewodu pokarmowego w zrobotyzowanej chirurgii przewodu pokarmowego da Vinci: podobnie jak tradycyjna chirurgia laparoskopowa rekonstrukcji przewodu pokarmowego, można ją podzielić na małe nacięcie wspomagane i pełne zespolenie laparoskopowe.
4. Środki ostrożności dotyczące rozsądnego użycia zszywacza:
Chociaż stapler przyniósł klinicystom różne udogodnienia, nadal występują poważne powikłania pooperacyjne, które poważnie wpływają na prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego [17]. Nieszczelność zespolenia, zwężenie zespolenia i krwawienie z zespolenia są stosunkowo częste Powikłania pooperacyjne W celu zmniejszenia częstości powikłań autor uważa, że ​​należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
(1) Operator musi być biegły w zasadzie działania i metodzie użytkowania zszywacza i ściśle przestrzegać normalnych czynności operacyjnych;
(2) Podczas operacji należy dokładnie sprawdzić, czy zespolenie zespolenia jest kompletne, czy pierścień jest kompletny i czy nie występuje niewielkie krwawienie w miejscu zespolenia.Po stwierdzeniu niepełnego zespolenia należy je natychmiast naprawić szwem ręcznym lub wyciąć pierwotny zespolony odcinek jelita w celu ponownej rekonstrukcji przewodu pokarmowego.W tej chwili nie ryzykuj.Przy wykonywaniu zespoleń manualnych autor stosuje na ogół metodę szwów przerywanych dwuwarstwowych.Chociaż czas operacji szwu jednowarstwowego jest prosty, a czas operacji jest krótki Wysoka wytrzymałość, niełatwe do utworzenia wycieku zespolenia Metoda ciągłego szwu jest łatwa do utworzenia zwężenia zespolenia po ciągłym szwie, dlatego stosuje się szew przerywany;
(3) Właściwyzszywacznależy dobrać w zależności od wielkości narządu i stanu fizjologicznego pacjenta.Przed użyciem zszywacza należy upewnić się, że jest on nienaruszony i że nie ma brakujących zszywek lub brakujących części;
(4) Chirurg musi opanować najbardziej podstawową technikę operacyjną ręcznego szycia, ponieważ niektóre sytuacje mogą nie nadawać się do mechanicznego zespolenia;
(5) Upewnić się, że zespolenie nie jest napięte i że ukrwienie jest dobre.Jednocześnie naczynia krwionośne na krezkowej granicy naczyń wokół zespolenia powinny być całkowicie podwiązane, w przeciwnym razie łatwo wystąpi krwawienie pooperacyjne;
(6) Niepowodzenie zespolenia staplerem często występuje przy zespoleniu przełyku z żołądkiem lub jelicie cienkim oraz zespoleniu dolnym odbytnicy.Większość z nich spowodowana jest słabym polem widzenia i wąską przestrzenią operacyjną podczas pracy.Dlatego podczas operacji należy przeprowadzić precyzyjną preparację, dokładną resekcję i wystarczającą hemostazę., szew jest mocny.
Obecnie staplerami można wykonać prawie wszystkie zespolenia przewodu pokarmowego, a najnowsza metaanaliza pokazuje również, że w rekonstrukcji przewodu pokarmowego w chirurgii przewodu pokarmowego zespolenie mechaniczne ma zalety nieporównywalne ze szwem ręcznym[18], ale zespolenie mechaniczne jest tylko zespolenie żołądkowe Jedna z metod zespolenia jelitowego nie może całkowicie zastąpić ręcznego szycia.Tylko dzięki przestrzeganiu podstawowych zasad chirurgii i opanowaniu standardowych kroków operacyjnych klinicyści mogą uzyskać zadowalające wyniki chirurgiczne i przynieść korzyści pacjentom.

Źródło: Biblioteka Baidu