Выбар і рацыянальнае выкарыстанне степлера пры аперацыях на страўнікава-кішачным тракте

Выбар і рацыянальнае выкарыстанне степлера пры аперацыях на страўнікава-кішачным тракте

Чэнь Лінь дасведчаны

У апошнія гады развіццё хірургічных інструментаў значна спрыяла развіццю сучаснай хірургіі.У галіне хірургіі страўнікава-кішачнага гасцінца з'яўленне і папулярызацыя стэплераў вывела на новы этап налажэнне страўнікава-кішачнага анастамозу.У параўнанні з традыцыйным ручным швом прымяненне стэплераў. Праведзеная рэканструкцыя стрававальнага гасцінца можа значна скараціць час аперацыі, значна паменшыць пашкоджанне тканін і крывацёк, тым самым скарачаючы сярэднюю працягласць шпіталізацыі. клінічная праца.Аднак анастомоз ў страўнікава-кішачнай хірургіі У якасці аднаго з трох асноўных фактараў, якія ўплываюць на страўнікава-кішачны анастомоз, сам хірург гуляе важную ролю ў выбары стэплера і разуменні тэхнікі аперацыі, і поспех анастомоз таксама звязаны з гэтым.Цесна звязаныя 2 У гэтым артыкуле я распавяду аб маіх уласных поглядах на выбар і рацыянальнае выкарыстанне стэплераў пры агульных хірургічных умяшаннях пры аперацыях страўніка і прамой кішкі.
1. Класіфікацыя стэплераў
Існуе мноства відаў стэплераў, якія па прынцыпе працы можна падзяліць на прыціскныя і скобападобныя.У залежнасці ад формы стэплер можна падзяліць на стэплер з прамым зрэзам, стэплер з круглым зрэзам, стэплер з дугой, стэплер у форме кнопкі і стэплер у форме сашчэпкі.
2. Выкарыстанне стэплераў пры лапаратаміі
(1) Выбар і прымяненне стэплераў у хірургіі страўніка
1. Праксімальная рэзэкта страўніка: цыркулярны стэплер (CDH25) звычайна выкарыстоўваецца для страваводна-страўнікавага анастамозу, а лінейны рэжучы стэплер (TLC10) выкарыстоўваецца для страўнікавага анастамозу.Даследаванні паказалі, што выкарыстанне 25-міліметровага стэплера для стрававода і страўнікава-кішачнага анастамозу можа паменшыць колькасць пасляаперацыйных ускладненняў 3 Але гэта не абсалютна.Аператар павінен вызначыць тып стэплера ў адпаведнасці з унутраным дыяметрам стрававода.Афармленне тканіны для памяншэння крывацёку з анастамозу. Не цягніце моцна, калі стэплер выцягваецца, асабліва калі разрэз няпоўны, гэта можа лёгка прывесці да адрыву анастамозу.
З-за глыбокага анатамічнага размяшчэння стрававода інтрааперацыйнае поле зроку дрэннае, анастамоз цяжкі, зламаны канец стрававода лёгка адарваць, і частата негерметычнасці анастамозу высокая.Аднак гэта выклікала спрэчкі.Тэарэтычна, умацаванне швоў можа зрабіць анастамоз больш поўным і паменшыць узнікненне пасляаперацыйнага негерметычнасці анастамозу.Лёгкае фарміраванне анастомозного стэнозу. Вопыт аўтара паказвае, што выбар павінен быць зроблены ў залежнасці ад сітуацыі анастомоза падчас аперацыі.Калі пры накладанні анастамозу поле зроку чыстае, стрававод вольны, гемастаз завершаны, а анастаматычны эфект здавальняючы, умацаванне швоў не патрабуецца;калі падчас аперацыі выяўляецца няпоўнасць анастамозу або крывацёк анастамозу, для ўмацавання шва можна выкарыстоўваць серозна-цягліцавы пласт.Як правіла, выбіраецца рассмоктваецца нітка (тып 3-0 або 4-0).З-за высокай частаты рэакцыі на іншароднае цела ў шаўковым анастамозе лёгка ўтварыць ацёк язвы і крывацёк у анастамозе [4] Можна выкарыстоўваць шаўковую нітку, дрот калібра 3-0 або 1
Хоць страўнікавы рэфлюкс час ад часу ўзнікае пасля страваводна-страўнікавага анастамозу, што ўплывае на якасць жыцця пацыентаў, але ў большасці пацыентаў няма відавочных сімптомаў, таму гэтая аперацыя ўсё яшчэ часта выкарыстоўваецца ў клінічнай практыцы[5]
2. Дыстальная гастрэктомия: у асноўным выкарыстоўваюцца гастроеюностомия Бі-тыпу II і гастроеюностомия па Ру-ан-Y.

У тыпе Bi I для анастамозу выкарыстоўваюцца цыркулярны стэплер (CDH25) і лінейны рэжучы стэплер (TLC10).Некаторыя навукоўцы прапануюць анастамоз гастрадуадэнальнага аддзела канец у канец, каб нацяжэнне анастамозу было невялікім [6] Калі нацяжэнне анастамозу занадта высокае, рызыка пасляаперацыйнага негерметычнасці анастамозу ўзрасце [7] Аўтар лічыць, што, хоць аперацыя накладанне анастамозу канец у канец ўскладняецца, пакуль забяспечваецца дастатковае кровазабеспячэнне і анастомоз без нацяжэння, частата пасляаперацыйных ускладненняў пры двух метадах анастамозу аднолькавая.Істотнай розніцы няма.
У тыпе Bi II для анастамозу звычайна выкарыстоўваецца цыркулярны стэплер (CDH25), а таксама можна выкарыстоўваць лінейны рэжучы стэплер.Апошнюю аўтар прывык выкарыстоўваць для завяршэння страўнікава-кішачнага анастамозу.Для разразання дванаццаціперснай кішкі можна выкарыстоўваць эндаскапічны лінейна-рэжучы стэплер (6ТВ45).Стэплер мае ў агульнай складанасці 6 шэрагаў клямараў, і функцыя гемастазу швоў добрая, і пасля аперацыі няпроста сфармаваць свіршч куксы дванаццаціперснай кішкі і крывацёк.Калі кукса дванаццаціперснай кішкі азызлая, можна выкарыстоўваць ручной шво, а затым 6TB45 можа быць выкарыстаны для завяршэння гастроеюнальной боку. Для латерального анастамозу варта звярнуць увагу на межы брыжэйкі худой кішкі і сценкі страўніка пакінутага страўніка.Ня заводзьце тканіна брыжэйкі ў анастомоз.Пры ўскладненнях пасля анастамозу тыпу II на гэтай падставе можна дадаць анастамоз худой кішкі бок у бок (анастомоз Брауна).Пасля анастамозу III тыпу нярэдка схільныя да ўзнікнення шчолачны рэфлюкс-гастрыту і анастомозного стаматыту, таму аўтар выкарыстоўвае анастомоз Bi-I або Roux-en-Y.
Для анастамозу страўнікава-кішачнага аддзела Roux-en-Y можна выкарыстоўваць два цыркулярных стэплера (CDH25) для завяршэння анастамозу паміж худой і страўнікава-кішачнай кішкай або выкарыстоўваць лінейны рэжучы стэплер для выканання анастамозу бок у бок дыстальнага аддзела худой кішкі і астатку страўніка праз пярэдняя частка абадковай кішкі.Звярніце ўвагу, што кірунак дыстальнай куксы худой кішкі накіраваны ўверх, а кірунак праксімальнай куксы худой кішкі таксама павінна быць уверх падчас анастамозу худой кішкі бок у бок.Разрыў брыжэйкі на зламаным канцы худой кішкі можна закрыць шаўковым швом 3-0.
3. Татальная гастрэктомия: эзофагоеюностомия, замена худой кішкі страўніка, замена страўніка тоўстай кішкі і эзофагоеюностомия Ру-ан-І?Цяжкая, дрэнная якасць жыцця пацыентаў Замена страўніка можа значна палепшыць якасць жыцця пацыентаў, але хірургічная аперацыя складаная Страваводна-худая кішка анастамоз Ру-ан-Y умерана цяжкі і можа палепшыць сімптомы рэфлюксу Каб выбраць прыдатны метад рэканструкцыі, аўтар рэкамендуе анастамоз стрававода і худой кішкі па Roux-en-Y.Кругавы стэплер (CDH25) можа быць выкарыстаны для завяршэння анастамозу канец у бок пярэдняй часткі стрававода і худой кішкі, а лінейны стэплер (напрыклад, 6TB45) можа выкарыстоўвацца для завяршэння анастамозу бок у бок праксімальнага аддзела стрававода і худой кішкі. і дыстальны аддзел худой кішкі.Куксу худой кішкі зачынілі 6ТБ45.
Прымяненне цыркулярных стэплераў пры гастроеюностомии і эзофагоеюностомии атрымала шырокае прызнанне, і большасць хірургаў аддаюць перавагу выкарыстоўваць цыркулярныя стэплеры ў адкрытай хірургіі [8-9] Inaba et al.!Паведамляецца, што эфект гастроеюнального анастамозу з дапамогай лінейнага стэплера пры лапараскапіі добры.Аўтар аддае перавагу лінейнаму стэплеру або нават стэплеру пры лапараскапічнай хірургіі для рэканструкцыі стрававальнага гасцінца пры лапаратаміі.
таму што:
(1) Гэты тып прылады зручны і просты ў эксплуатацыі, пазбягаючы грувасткіх этапаў працы, такіх як устаўка кісетнай кавадлы і цыркулярнага стэплера, які праходзіць праз кішачную паражніну;
(2) анастомоз не абмежаваны дыяметрам прасвету;
(3) Падчас накладання анастамозу адбываецца меншае крывацёк, і няпроста выклікаць пашкоджанне разрыву тканіны або няпоўны анастамоз падчас накладання анастамозу;
(4) Скароціце час працы:
(5) У параўнанні з цыркулярным стэплерам, лінейны стэплер патрабуе замены толькі картрыджа са скобамі, калі ён выкарыстоўваецца некалькі разоў падчас працы, што зніжае кошт аперацыі.У параўнанні з цыркулярным стэплерам, ці можа ён знізіць частату пасляаперацыйных ускладненняў, далейшая клінічная праверка яшчэ не праведзена.
(2) Выбар і прымяненне стэплераў у колоректальной хірургіі
1. Канец у бок анастамозу падуздышна-абадковай кішкі пасля правай гемиколэктомии: цыркулярны стэплер (CDH29 або 33) можа быць выкарыстаны для завяршэння анастамозу падуздышна-абадковай кішкі канец у бок, а прамое закрыццё (TL60 або TLC75) можа таксама выкарыстоўваецца для закрыцця куксы папярочнай абадковай кішкі.(TLC75) Анастамоз бок у бок папярочнай абадковай кішкі падуздышнай кішкі Пры анастамозе канец у бок паміж папярочнай абадковай кішкай або левай гемиколэктомированной абадковай кішкай цыркулярны стэплер (CDH29 або 33) павінен быць размешчаны ў праксімальным прасвеце кішачніка.
2. Канец у канец анастомоз колоректальной кішкі (анальнага канала) пасля рэзекцыі сігмападобнай або прамой кішкі: тэхніка падвойнага анастамозу з'яўляецца найбольш часта выкарыстоўваным метадам як пры лапаратаміі, так і пры лапараскапічнай рэканструкцыі стрававальнага гасцінца [11] тут у асноўным уводзіцца двайны анастомоз Трансанальный доступ для рэканструкцыя стрававальнага гасцінца.
Праксімальны кішачны канал змяшчаюць у цыркулярную кавадлу степлера, а дыстальны папярэдні зрэз пухліны зачыняюць прамым або дугападобным рэжучым стэплерам.Перад адпраўкай у анальны праход пярэдні канец стэплера неабходна вышмараваць растворам ёду для змазвання і дэзінфекцыі.Корпус прыбора неабходна павольна прасоўваць у анальным канале, пакуль пярэдні канец прыбора мякка не закране ўнутранага боку куксы прамой кішкі.
Заўвага: (1) Падчас зацягвання стэплера не дапускайце скручвання праксімальнага аддзела кішкі, інакш мезангиальные пасудзіны будуць здушаныя:
(2) Брыжейке на абодвух канцах анастамозу не павінна быць занадта доўга свабоднай, каб забяспечыць дастатковую кровазабеспячэнне кішачніка;
(3) Тлушчавая тканіна на абодвух канцах кішачнай трубкі ў анастамозе павінна быць выдалена, каб прадухіліць няпоўнае анастамоз, выкліканае занадта вялікай колькасцю тканіны, укаранёнай падчас анастамозу, але лепш не перавышаць дыяпазон 2 см, інакш гэта паўплывае на кровазабеспячэнне кішачнай трубкі ў месцы соустья;
(4) Падчас анастамозу неабходна не дапускаць укаранення ў стэплер іншых непатрэбных тканін, асабліва задняй сценкі похвы ў пацыентак.Становішча задняй сценкі похвы павінна быць пацверджана перад тым, як стрэліць стэплерам, а даследаванне похвы можа быць выканана пасля завяршэння анастамозу;
(5) Пасля завяршэння анастамозу лепш за ўсё праверыць, ці завершаны анастомоз, з дапамогай «пробы на напампоўванне» або ін'екцыі раствора метиленового сіняга праз задні праход, і праверыць анастомоз пальцавым даследаваннем пасля аперацыі.
Падчас анастамозу варта пазбягаць перакрыцця кругавых і лінейных стэплерных ліній анастамозу, у адваротным выпадку кровазабеспячэнне ў анастамозе будзе дрэнным, і пасля аперацыі лёгка адбудзецца ўцечка анастамозу.Пры выкарыстанні высокачашчыннага электрычнага нажа пазбягайце пашкоджання прамой кішкі і сценкі похвы.Нягледзячы на ​​тое, што ён шырока выкарыстоўваецца, усё яшчэ ёсць некаторыя дэфекты.Напрыклад, лінію сшывання цыркулярнага і лінейнага стэплера лёгка перакрыць падчас працы[12].Шматразовае прымяненне лінейнага разрэзу падчас аперацыі прывядзе да перакрыцця лініі анастамозу і павысіць рызыку ўцечкі анастамозу [13].І куксу, і дыстальны аддзел прамой кішкі зашываюць кисетными ніткамі, што дазваляе пазбегнуць недахопаў тэхнікі падвойнага анастамозу.
3. Рэзекцыя прамой кішкі і каларэктальны (анальны канал) анастомоз канец у бок: цела стэплера можа быць завершана праз брушны або анальны доступ.Значэнне выкарыстання цыркулярнага стэплера (CDH33 або 29) і лінейнага стэплера. Ён фармуе «J»-вобразную пятлю тоўстай кішкі, што павялічвае ёмістасць прамой кішкі для захоўвання калавых мас і зніжае рызыку пасляаперацыйнага разрыву анастамозу.Брысінда і інш.[16] выявілі, што анастомоз канец у бок бяспечны і магчымы.Частата ўцечкі анастамозу ніжэй, але памер выбаркі гэтага тэсту занадта малы, і для праверкі ўсё яшчэ неабходныя буйнамаштабныя клінічныя выпрабаванні.
Таксама можа быць выкарыстаны анастомоз абадковай кішкі і прамой кішкі (анальнага канала), выкарыстоўваючы лінейны рэжучы стэплер, каб зрабіць 6-7 см J-зморшчыну на вольным канцы абадковай кішкі і размяшчаючы цыркулярны стэплер (CDH29 або 33) зверху, каб замацаваць цвік Мета-аналіз паказаў, што ў параўнанні з анастамозам канец у бок не было статыстычна значнай розніцы ў частаце пасляаперацыйных ускладненняў, смяротнасці і функцыі дэфекацыі паміж тоўста-кішэчным мяшком [15], але праца тоўста-кішэчнага мяшка была складанай і дорага. Які метад абраць, вырашае хірург.
У апошнія гады ў клінічнай практыцы паступова становяцца папулярнымі выгнутыя рэжучыя стэплер.Некаторыя навукоўцы лічаць, што пры рэзекцыі раку прамой кішкі выгнутыя стэплеры лягчэй пранікаюць у паражніну малога таза, чым лінейныя, і анастаматычны эфект лепш [16].Кожны выгляд стэплера мае свае характарыстыкі і паказанні.Для пацыентаў са стэнозам таза і пухлінамі, размешчанымі ў нізкім становішчы і чый дыстальны аддзел кішачніка не можа быць дастаткова разрэзаны лінейным стэплерам, можа быць разгледжаны дугарэзны стэплер.Незалежна ад таго, які стэплер вы абралі, вы павінны прытрымлівацца прынцыпу TME, падчас аперацыі павінна быць зразумелая анатомія і павінна быць забяспечана добрае хірургічнае поле зроку.
3. Выкарыстанне стэплераў ў лапараскапічнай і рабатызаванай хірургіі да Вінчы
1. Рэканструкцыя страўнікава-кішачнага гасцінца пры лапараскапічнай хірургіі страўнікава-кішачнага гасцінца: падзелена на поўную лапараскапічную рэканструкцыю стрававальнага гасцінца, рэканструкцыю стрававальнага гасцінца з дапамогай невялікага разрэзу і лапараскапічную рэканструкцыю стрававальнага гасцінца з дапамогай рук.Поўная лапараскапічная аперацыя выкарыстоўвае розныя лінейныя рэжучыя стэплеры і стэплер Або цыркулярны стэплер поўны лапараскапічны анастомоз з невялікім хірургічным разрэзам і чыстым полем зроку для пацыентаў з хуткім выздараўленнем, але з-за вузкай аперацыйнай прасторы, высокіх тэхнічных патрабаванняў да хірурга, высокага хірургічнага кошту, і ў цяперашні час не існуе стандартнага хірургічнага метаду для атрымання. Клінічна прызнаная аперацыя з выкарыстаннем невялікага разрэзу заключаецца ў выцягванні тканіны, якая падлягае анастамозу, з брушнай паражніны, завяршэнні рэканструкцыі in vitro або ўвядзенні стэплера пры дапамозе невялікага разрэзу для анастамозу .Метад аперацыі аналагічны лапаратаміі.У цяперашні час шырока выкарыстоўваецца ручная лапараскапія.Рэканструкцыя стрававальнага гасцінца заключаецца ў працягванні рукі ў брушную паражніну праз невялікі разрэз брушной сценкі для аказання дапамогі ў аперацыі анастамозу.Аднак рука ў брушнай паражніны часта ўплывае на поле зроку лапараскапічнай аперацыі, а анастаматычны эфект слабы, таму выкарыстоўваецца рэдка.
2. Рэканструкцыя стрававальнага канала ў рабатызаванай хірургіі страўнікава-кішачнага гасцінца да Вінчы: гэтак жа, як і традыцыйная лапараскапічная аперацыя для рэканструкцыі стрававальнага канала, яе можна падзяліць на невялікі разрэз і поўны лапараскапічны анастомоз.
4. Меры засцярогі для разумнага прымянення стэплера:
Нягледзячы на ​​​​тое, што стэплер прынёс клініцыстам розныя выгоды, усё яшчэ існуюць сур'ёзныя пасляаперацыйныя ўскладненні, якія сур'ёзна ўплываюць на нармальную функцыю страўнікава-кішачнага гасцінца [17]. Уцечка анастамозу, стэноз анастамозу і крывацёк з анастамозу з'яўляюцца адносна распаўсюджанымі Пасляаперацыйнымі ўскладненнямі Каб знізіць частату ускладненняў , аўтар лічыць, што варта звярнуць увагу на наступныя моманты:
(1) Аператар павінен валодаць прынцыпам працы і метадам выкарыстання стэплера і строга прытрымлівацца звычайных этапаў працы;
(2) Падчас аперацыі неабходна ўважліва праверыць, ці поўны анастомоз, ці поўна кальцо, і ці няма лёгкага крывацёку ў месцы анастамозу.Пасля выяўлення няпоўнага анастамозу яго неабходна неадкладна аднавіць ручным швом або выразаць першапачатковы анастомоз кішачнага сегмента для новай рэканструкцыі стрававальнага гасцінца.У гэты час не рызыкуйце.Пры выкананні ручнога анастомозирования аўтар звычайна выкарыстоўвае метад двухслаёвага вузлавога шва.Нягледзячы на ​​​​тое, што час працы метаду аднаслаёвага шва просты, а час аперацыі кароткі. Высокая трываласць, нялёгкае фарміраванне ўцечкі анастамозу. Метад бесперапыннага шва дазваляе лёгка сфармаваць стэноз анастамозу пасля бесперапыннага шва, таму выкарыстоўваецца перапынкавы шво;
(3) Адпаведны стэплер неабходна выбраць у адпаведнасці з памерам органа і фізіялагічным станам пацыента.Перш чым выкарыстоўваць стэплер, неабходна пераканацца, што ён цэлы і ў ім няма прапушчаных клямараў або дэталяў;
(4) Хірург павінен авалодаць самай фундаментальнай тэхнікай ручнога накладання швоў, таму што некаторыя сітуацыі могуць быць непрыдатнымі для механічнага анастамозу;
(5) Пераканайцеся ў адсутнасці напружання анастамозу і ў добрым кровазабеспячэнні.У той жа час крывяносныя пасудзіны на брыжеечных мяжы сасудаў вакол соустья павінны быць цалкам перавязаны, у адваротным выпадку лёгка ўзнікне пасляаперацыйнае крывацёк;
(6) Няспраўнасць стэплернага анастамозу часта ўзнікае пры анастамозе стрававода і страўніка ці тонкай кішкі і ніжнім анастамозе прамой кішкі.Большасць з іх адбываецца з-за дрэннага поля зроку і вузкай прасторы падчас аперацыі.Такім чынам, падчас аперацыі неабходна выканаць выразную диссекцию, дакладную рэзекцыю і дастатковы гемастаз., шво цвёрды.
У цяперашні час стэплеры могуць завяршыць амаль усе страўнікава-кішачныя анастамозы, а апошні мета-аналіз таксама паказвае, што пры рэканструкцыі стрававальнага гасцінца ў страўнікава-кішачнай хірургіі механічны анастамоз мае перавагі, якія нельга параўнаць з ручным швом [18], але механічны анастамоз - гэта толькі страўнікавы анастамоз Адзін з метадаў накладання кішачнага анастамозу не можа цалкам замяніць ручное накладанне швоў.Толькі прытрымліваючыся асноўных прынцыпаў хірургіі і асвойваючы стандартызаваныя этапы аперацыі, клініцысты могуць атрымаць здавальняючыя вынікі хірургічнага ўмяшання і прынесці карысць пацыентам.

Крыніца: Бібліятэка Baidu