Klammerdaja valik ja ratsionaalne kasutamine seedetrakti töös

Klammerdaja valik ja ratsionaalne kasutamine seedetrakti töös

Chen Lin on teadlik

Viimastel aastatel on kirurgiliste instrumentide areng oluliselt edendanud kaasaegse kirurgia arengut.Seedetrakti kirurgia valdkonnas on klammerdaja tekkimine ja populariseerimine tõstnud seedetrakti anastomoosi uude etappi.Võrreldes traditsioonilise käsitsiõmblusega võib klammerdaja kasutamine Teostatav seedetrakti rekonstrueerimine lühendada oluliselt operatsiooniaega, vähendada oluliselt koekahjustusi ja verejooksu, vähendades seeläbi keskmist haiglaravi kestust. kliiniline töö.Kuid anastomoos seedetrakti kirurgias Ühena kolmest peamisest seedetrakti anastomoosi mõjutavast tegurist on klammerdaja valikul ja operatsioonitehnikast haaramisel ülioluline roll kirurgil endal ning sellega on seotud ka anastomoosi õnnestumine.Tihedalt seotud 2 See artikkel räägib minu enda seisukohtadest klammerdaja valiku ja ratsionaalse kasutamise kohta tavalistes kirurgilistes protseduurides mao- ja kolorektaalkirurgia puhul.
1. Klammerdajate klassifikatsioon
Klammerdajaid on mitut tüüpi, mida saab vastavalt tööpõhimõttele jagada press- ja klambritüüpideks.Klammerdaja kuju järgi saab selle jagada sirgelõikeliseks, ringikujuliseks klammerdajaks, kaarlõikega klammerdajaks, nööbikujuliseks ja kirjaklambrikujuliseks klammerdajaks.
2. Klammerdajate kasutamine laparotoomias
(1) Klammerdaja valik ja rakendamine maokirurgias
1. Proksimaalne gastrektoomia: Söögitoru anastomoosi korral kasutatakse tavaliselt ümmargust klammerdajat (CDH25) ja mao anastomoosi korral lineaarset lõikavat klammerdajat (TLC10).Uuringud on näidanud, et 25 mm klammerdaja kasutamine söögitoru ja seedetrakti anastomoosi korral võib vähendada operatsioonijärgsete tüsistuste esinemist 3 Kuid see pole absoluutne.Operaator peab määrama klammerdaja tüübi vastavalt söögitoru siseläbimõõdule.Kudede kujundamine anastomootilise verejooksu vähendamiseks Ärge tõmmake tugevalt, kui klammerdaja tõmbub välja, eriti kui sisselõige on puudulik, võib see kergesti põhjustada anastomootse koe avulsiooni.
Söögitoru sügavast anatoomilisest asendist tingituna on operatsioonisisene nägemisväli kehv, anastomoos raskendatud, söögitoru katkine ots kergesti rebitav, anastomootilise lekke esinemissagedus kõrge.See on aga olnud vastuoluline.Teoreetiliselt võib õmbluste tugevdamine muuta anastomoosi terviklikumaks ja vähendada operatsioonijärgse anastomoosi lekke esinemist.Kergesti tekkiv anastomootiline stenoos Autori kogemus ütleb, et valik tuleks teha vastavalt anastomootilisele olukorrale operatsiooni ajal.Kui anastomoosi ajal on nägemisväli selge, söögitoru on vaba, hemostaas on lõppenud ja anastomootiline toime rahuldav, ei ole õmbluste tugevdamine vajalik;kui operatsiooni käigus leitakse anastomootilist ebatäielikkust või anastomootilist verejooksu, võib õmbluse tugevdamiseks kasutada seromuskulaarse kihi õmblust.Üldiselt valitakse imenduv õmblus (tüüp 3-0 või 4-0).Kuna siidi anastomoosi korral esineb võõrkehade reaktsioone, on anastomoosi juures kerge haavandi turse ja verejooks[4] Kasutada võib siidniiti, kas 3-0 või 1-gabariidilist traati.
Kuigi mao refluks tekib aeg-ajalt pärast söögitoru anastomoosi, mis mõjutab patsientide elukvaliteeti, kuid enamikul patsientidel puuduvad ilmsed sümptomid, kasutatakse seda operatsiooni kliinilises praktikas endiselt sageli[5]
2. Distaalne gastrektoomia: Peamiselt kasutatakse kahe tüüpi gastroduodenaalset otsast-külge või otsast lõpuni anastomoosi Bi-tüüpi II gastrojejunostoomiat ja Roux-en-Y gastrojejunostoomiat.

Bi I tüübi puhul kasutatakse anastomoosiks ümmargust klammerdajat (CDH25) ja lineaarset lõikega klammerdajat (TLC10).Mõned teadlased soovitavad mao-kaksteistsõrmiksoole otsast lõpuni anastomoosi, nii et anastomoosi pinge on väike[6] Kui anastomoosi pinge on liiga Suureneb operatsioonijärgse anastomoosi lekke oht [7] Autor usub, et kuigi operatsioon ots-otsa anastomoos on keeruline, kui on tagatud piisav verevarustus ja pingevaba anastomoos, on kahe anastomoosi meetodi operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedus sama.Olulist vahet pole.
Bi II tüübi puhul kasutatakse tavaliselt anastomoosiks ümmargust klammerdajat (CDH25) ja kasutada saab ka lineaarse lõikega klammerdajat.Viimast on autor harjunud kasutama gastrojejunumi anastomoosi lõpetamiseks.Endoskoopilist lineaarset lõikeklammerdajat (6TB45) saab kasutada kaksteistsõrmiksoole lõikamiseks.Klammerdajal on kokku 6 rida klambreid ja õmbluse hemostaasi funktsioon on hea ning peale operatsiooni ei ole kerge tekkima kaksteistsõrmiksoole kännufistul ja verejooks.Kui kaksteistsõrmiksoole känd on turse, võib kasutada käsitsi õmblust ja seejärel 6TB45-ga gastrojejunaalse külje lõpetamiseks Lateraalse anastomoosi korral tuleb tähelepanu pöörata tühisoole mesenteriaalsele piirile ja jääkmao mao seinale.Ärge viige mesenteriaalset kude anastomoosi.II tüüpi anastomoosi järgsete tüsistuste korral võib selle alusel lisada külgmise tühisoole anastomoosi (Brauni anastomoosi).Pärast III tüüpi anastomoosi esineb sageli leeliselise refluksgastriiti ja anastomootilist stomatiiti, seega kasutab autor Bi-I või Roux-en-Y anastomoosi.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomoosi puhul saab kasutada kaht ümmargust klammerdajat (CDH25), et viia lõpule tühisoole ja gastrojejunumi vaheline anastomoosi või kasutada lineaarset lõikeklammerdajat, et teostada distaalse tühisoole ja jääkmao külgsuunas anastomoosi. käärsoole ees.Pange tähele, et tühisoole distaalse kännu suund on ülespoole ja tühisoole proksimaalse kännu suund peaks olema ka ülespoole tühisoole anastomoosi ajal.Tühisoole katkise otsa mesenteriaalset rebendit saab sulgeda 3-0 siidõmblusega.
3. Täielik maovähendusoperatsioon: esophagojejunostoomia, mao tühisoole asendamine, mao käärsoole asendamine ja esophagojejunum Roux-en-Y?Patsientide raske, halb elukvaliteet Mao asendamine võib oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti, kuid kirurgiline operatsioon on keeruline Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomoos on mõõdukalt raske ja võib parandada reflukssümptomeid Sobiva rekonstrueerimismeetodi valimiseks, autor soovitab söögitoru ja tühisoole Roux-en-Y anastomoosi.Ringikujulist klammerdajat (CDH25) saab kasutada eesmise söögitoru ja tühisoole otsast-külje anastomoosi lõpuleviimiseks ning lineaarset lõikeklammerdajat (nt 6TB45) saab kasutada proksimaalse anastomoosi lõpetamiseks. ja distaalne tühisool.Tühisoole känd suleti 6TB45-ga.
Ringklammerdajate kasutamine gastrojejunostoomia ja ösofagojejunostoomia puhul on laialdaselt aktsepteeritud ning enamik kirurge eelistab kasutada avatud kirurgias ringikujulisi klammerdjaid [8-9] Inaba jt!On teatatud, et gastrojejunaalse anastomoosi mõju laparoskoopia ajal lineaarse klammerdajaga on hea.Autor eelistab laparoskoopilisel operatsioonil lineaarset klammerdajat või isegi klammerdajat seedetrakti rekonstrueerimiseks laparotoomias.
sest:
(1) Seda tüüpi seadet on mugav ja lihtne kasutada, vältides tülikaid toiminguid, nagu näiteks rahakoti nööri õmblusalasi sisestamine ja ümmargune klammerdaja, mis läbib sooleõõnde;
(2) anastomoos ei ole piiratud valendiku läbimõõduga;
(3) anastomoosi ajal on verejooksu vähem ja anastomoosi ajal ei ole kerge tekitada koe rebendi kahjustusi või mittetäielikku anastomoosi;
(4) Lühendage tööaega:
(5) Võrreldes ümmarguse klammerdajaga peab lineaarne klammerdaja klambrikasseti välja vahetama ainult siis, kui seda toimingu ajal mitu korda kasutatakse, mis vähendab töökulusid.Võrreldes ümmarguse klammerdajaga, kas see võib vähendada operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedust, tuleb veel teha kliiniline valideerimine.
(2) Klammerdaja valik ja rakendamine jämesoole kirurgias
1. Ileokooloni otsast-külje anastomoos pärast paremat hemikolektoomiat: iileokooloni otsast-külje anastomoosi lõpuleviimiseks saab kasutada ringikujulist klammerdajat (CDH29 või 33) ja sirgjoonelist sulgemist (TL60 või TLC75) kasutada ka põiki käärsoole kännu sulgemiseks.(TLC75) Iileumi põiki käärsoole külgmine anastomoos Põiki käärsoole või vasaku hemikolektoomilise käärsoole vahelise ots-külje anastomoosi korral tuleb proksimaalsesse soolevalendikusse asetada ringikujuline klammerdaja (CDH29 või 33).
2. Kolorektumi (anaalkanali) otsast lõpuni anastomoos pärast sigmoidset või rektaalset resektsiooni: topeltanastomoosi tehnika on kõige sagedamini kasutatav meetod nii laparotoomias kui ka seedekulgla laparoskoopilises rekonstrueerimises [11] siin tutvustatakse peamiselt topeltanastomoosi. Transanaalne lähenemine seedetrakti rekonstrueerimine.
Proksimaalne soolekanal asetatakse ringikujulisse klammerdaja alasi ja kasvaja distaalne eellõige suletakse sirge või kaarekujulise lõikeklammerdajaga.Klammerdaja esiots tuleks enne pärakukanalisse määrimiseks ja desinfitseerimiseks suunamist katta joodilahusega.Seadme korpust tuleb anaalkanalis aeglaselt edasi viia, kuni seadme esiots puudutab õrnalt päraku kännu sisekülge.
Märkus: (1) Klammerdaja pingutamise ajal vältige proksimaalse soolestiku väändumist, vastasel juhul surutakse mesangiaalsed veresooned kokku:
(2) anastomoosi mõlemas otsas olev mesenteeria ei tohiks olla liiga kaua vaba, et tagada soole piisav verevarustus;
(3) Rasvkude sooletoru mõlemast otsast anastomoosi juures tuleks eemaldada, et vältida mittetäieliku anastomoosi teket, mis on põhjustatud anastomoosi ajal sisseehitatud liiga suurest koest, kuid parem on mitte ületada vahemikku 2 cm, vastasel juhul mõjutab see sooletoru verevarustus anastomoosi juures;
(4) Anastomoosi ajal on vaja vältida muude ebaoluliste kudede, eriti naispatsientide tupe tagumise seina sattumist klammerdajasse.Tupe tagumise seina asend tuleb kinnitada enne klammerdaja vallandamist ja tupe uurimist saab teha pärast anastomoosi lõpetamist;
(5) Pärast anastomoosi lõpetamist on kõige parem kontrollida anastomoosi täielikkust nn täispuhumistestiga või metüleensinise lahuse süstimisega päraku kaudu ning pärast operatsiooni digiuuringuga anastomoosi.
Anastomoosi ajal tuleks vältida ringikujuliste ja lineaarsete klammerdaja anastomoosijoonte kattumist, sest vastasel juhul on anastomoosi verevarustus kehv ja pärast operatsiooni tekib kergesti anastomoosi leke.Kõrgsagedusliku elektrinuga kasutamisel vältige pärasoole ja tupeseina kahjustamist.Kuigi seda kasutatakse laialdaselt, esineb siiski mõningaid defekte.Näiteks on ümmarguse klammerdaja ja lineaarse klammerdaja klambrijoont lihtne toimingu ajal kattuda[12].See on lineaarse lõikesulguri korduv rakendamine operatsiooni ajal, mis põhjustab anastomoosiliini kattumist ja suurendab anastomoosi lekke ohtu[13].Nii känd kui ka distaalne pärasoole õmmeldi rahakotipaeltega, mis võimaldab vältida topeltanastomoosi tehnika puudusi.
3. Rektaalne resektsioon ja kolorektaalne (anaalkanali) ots-külje anastomoos: klammerdaja korpust saab lõpetada kõhu- või anaalse lähenemise kaudu.Ringklammerdaja (CDH33 või 29) ja lineaarse klammerdaja kasutamise tähtsus Moodustab käärsoole “J”-kujulise aasa, mis suurendab pärasoole väljaheidete säilitusvõimet ja vähendab operatsioonijärgse anastomootilise lekke riski.Brisinda et al.[16] leidis, et otsast-küljele anastomoos on ohutu ja teostatav.Anastomootilise lekke esinemissagedus on väiksem, kuid selle testi valim on liiga väike ja kontrollimiseks on endiselt vaja suuremahulisi kliinilisi uuringuid.
Kasutada võib ka käärsoolekott-rektaalset (anaalkanali) anastomoosi, kasutades lineaarse lõikega klammerdaja, et teha 6–7 cm J-volt vabasse käärsoole otsa ja asetada küünte kinnitamiseks ülaosale ringikujuline klammerdaja (CDH29 või 33). Metaanalüüs näitas, et võrreldes otsast-külje-anastomoosiga ei olnud käärsoolekoti vahel statistiliselt olulist erinevust operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissageduses, suremuses ja defekatsioonifunktsioonis [15], kuid käärsoolekoti operatsioon oli keeruline ja kulukas Seda, millist meetodit valida, otsustab kirurg.
Viimastel aastatel on kliinilises praktikas muutunud järk-järgult populaarseks kõvera lõikega klammerdajad.Mõned teadlased usuvad, et madala rektaalse vähi resektsiooni korral on kõverad klammerdajatel lihtsam vaagnaõõnde tungida kui lineaarsetel klammerdajatel ja anastomootiline toime on parem[16].Igal klammerdaja tüübil on oma omadused ja näidustused.Patsientidel, kellel on vaagnapiirkonna stenoos ja kasvajad, mis paiknevad madalas asendis ja kelle distaalset sooletrakti ei saa lineaarse klammerdajaga piisavalt läbi lõigata, võib kaaluda kaarekujulise klammerdaja kasutamist.Ükskõik, millise klammerdaja valite, peate järgima TME põhimõtet, operatsiooni ajal peaks anatoomia olema selge ja tagatud hea kirurgiline vaateväli.
3. Klammerdajate kasutamine laparoskoopilises ja da Vinci robotkirurgias
1. Seedetrakti laparoskoopilise kirurgia gastrointestinaalne rekonstrueerimine: jagatud täielikuks laparoskoopiliseks seedetrakti rekonstrueerimiseks, väikese sisselõikega seedetrakti rekonstrueerimiseks ja käsitsi laparoskoopiliseks seedetrakti rekonstrueerimiseks.Täielikul laparoskoopilisel operatsioonil kasutatakse erinevaid lineaarse lõikega klammerdaja ja klammerdaja või ümmarguse klammerdaja täielik laparoskoopiline anastomoos väikese kirurgilise sisselõikega ja selge vaateväljaga patsientidele, kellel on kiire taastumine, kuid kitsast operatsiooniruumist tulenevalt kõrged tehnilised nõuded kirurgile, kõrge operatsioonikulu, ja praegu puudub standardne kirurgiline meetod. Kliiniliselt tunnustatud väikese sisselõikega operatsioon seisneb anastomoosilise koe tõmbamises kõhuõõnest välja, in vitro rekonstrueerimise lõpuleviimiseks või klammerdaja sisestamiseks väikese sisselõike abil anastomoosi jaoks. .Operatsioonimeetod on sarnane laparotoomiaga.Praegu kasutatakse laialdaselt käsitsi abistavat laparoskoopiat.Seedetrakti rekonstrueerimine on käe sirutamine kõhuõõnde läbi väikese sisselõike kõhuseinas, et aidata anastomoosi operatsioonil.Kõhuõõnes olev käsi mõjutab aga sageli laparoskoopilise operatsiooni vaatevälja ja anastomootiline toime on halb, mistõttu kasutatakse seda harva.
2. Seedekanali rekonstrueerimine da Vinci seedetrakti robotkirurgias: sama, mis traditsiooniline laparoskoopiline operatsioon seedekanali rekonstrueerimiseks, võib selle jagada väikese sisselõikega ja täielikuks laparoskoopiliseks anastomoosiks.
4. Ettevaatusabinõud klammerdaja mõistlikuks kasutamiseks:
Kuigi klammerdaja on toonud arstidele erinevaid mugavusi, esineb siiski tõsiseid operatsioonijärgseid tüsistusi, mis mõjutavad tõsiselt seedetrakti normaalset talitlust [17] Anastomootiline leke, anastomootne stenoos ja anastomootne verejooks on suhteliselt sagedased Operatsioonijärgsed tüsistused Tüsistuste esinemissageduse vähendamiseks , usub autor, et tähelepanu tuleks pöörata järgmistele punktidele:
(1) Operaator peab valdama klammerdaja tööpõhimõtet ja kasutusmeetodit ning järgima rangelt tavapäraseid tööetappe;
(2) Operatsiooni ajal tuleb hoolikalt kontrollida, kas anastomootiline anastomoos on täielik, kas rõngas on terviklik ja kas anastomootilises kohas ei esine kerget verejooksu.Kui avastatakse mittetäielik anastomoos, tuleb see kohe käsitsi õmblusega parandada või eemaldada algne anastomootiline soolelõik, et teha seedetrakt uueks rekonstrueerimiseks.Praegu ärge riskige.Manuaalse anastomoosi tegemisel kasutab autor üldjuhul kahekihilise katkendõmbluse meetodit.Kuigi ühekihilise õmblusmeetodi tööaeg on lihtne ja tööaeg lühike. Suur tugevus, anastomootilist leket ei ole lihtne moodustada Pideva õmbluse meetodil on pärast pidevat õmblust lihtne anastomootilist stenoosi moodustada, seetõttu kasutatakse katkestatud õmblust;
(3) Sobiv klammerdaja tuleb valida vastavalt elundi suurusele ja patsiendi füsioloogilisele seisundile.Enne klammerdaja kasutamist tuleb veenduda, et see on terve ja puuduvad puuduvad klambrid või puuduvad osad;
(4) Kirurg peab valdama kõige põhilisemat käsitsiõmbluse operatsioonitehnikat, sest mõned olukorrad ei pruugi mehaaniliseks anastomoosiks sobida;
(5) Veenduge, et anastomoosi juures ei oleks pinget ja verevarustus on hea.Samal ajal tuleks anastomoosi ümbritsevate veresoonte mesenteriaalpiiril olevad veresooned täielikult ligeerida, vastasel juhul tekib kergesti operatsioonijärgne verejooks;
(6) Klammerdaja anastomoosi ebaõnnestumine esineb sageli söögitoru ja mao või peensoole anastomoosi ja madala rektaalse anastomoosi korral.Enamik neist on tingitud halvast nägemisväljast ja kitsast tööruumist töö ajal.Seetõttu tuleb operatsiooni ajal läbi viia selge dissektsioon, täpne resektsioon ja piisav hemostaas., õmblus on kindel.
Praegu saab klammerdajaga teha peaaegu kõiki seedetrakti anastomoose ning viimane metaanalüüs näitab ka, et seedetrakti kirurgia seedetrakti rekonstrueerimisel on mehaanilisel anastomoosil eelised, mida ei saa võrrelda käsitsi õmblusega[18], kuid mehaaniline anastomoos on ainult mao anastomoos Üks soole anastomoosi meetoditest ei suuda käsitsi õmblust täielikult asendada.Ainult kirurgia põhiprintsiipe järgides ja standardiseeritud operatsioonietappe valdades saavad arstid saavutada rahuldavad kirurgilised tulemused ja tuua kasu patsientidele.

Allikas: Baidu raamatukogu