Избор и рационална употреба на Спојувач во гастроинтестинална операција
Чен Лин е познат
Во последниве години, напредокот на хируршките инструменти во голема мера го промовираше развојот на модерната хирургија.Во областа на гастроинтестиналната хирургија, појавата и популаризацијата на степлери ја подигнаа гастроинтестиналната анастомоза во нова фаза.Во споредба со традиционалната рачна шиење, примената на степлери Извршената реконструкција на дигестивниот тракт може значително да го скрати времето на операција, значително да го намали оштетувањето на ткивото и крварењето, а со тоа да ја намали просечната должина на хоспитализација „Во моментов, се повеќе хирурзи претпочитаат да избираат механичка анастомоза кај клиничка работа.Сепак, анастомозата во гастроинтестиналната хирургија Како еден од трите главни фактори кои влијаат на гастроинтестиналната анастомоза, самиот хирург игра витална улога во изборот на степлерот и разбирањето на техниката на операција, а успехот на анастомозата е исто така поврзан со него.Тесно поврзана 2 Оваа статија ќе зборува за моите сопствени ставови за изборот и рационалната употреба на степлери во вообичаените хируршки процедури за гастрична и колоректална хирургија.
1. Класификација на степлери
Постојат многу видови на спојници, кои според принципот на работа можат да се поделат на тип на притискање и тип на спојници.Според обликот на спојувачот, може да се подели на спојувач со директно сечење, спојувач со кружно сечење, спојувач со лак, спојувач во облик на копче и спојувач во облик на спојувач за хартија.
2. Употреба на степлери во лапаротомија
(1) Избор и примена на степлери во гастричната хирургија
1. Проксимална гастректомија: Циркуларен спојувач (CDH25) генерално се користи за езофагогастрична анастомоза, а спојувач со линеарно сечење (TLC10) се користи за гастрична анастомоза.Истражувањата покажаа дека употребата на спојувач од 25 mm за хранопроводот и гастроинтестиналната анастомоза може да ја намали појавата на постоперативни компликации 3 Но, ова не е апсолутно.Операторот мора да го одреди типот на степлерот според внатрешниот дијаметар на хранопроводникот.Обликување ткиво за да се намали анастомотското крварење Не влечете силно кога степлерот се повлекува, особено кога засекот е нецелосен, тоа лесно може да предизвика авулзија на анастомотично ткиво.
Поради длабоката анатомска положба на хранопроводникот, интраоперативното видно поле е слабо, анастомозата е тешка, скршениот крај на хранопроводникот лесно се откинува, а инциденцата на анастомотско истекување е висока.Сепак, ова беше контроверзно.Теоретски, засилувањето на конците може да ја направи анастомозата поцелосна и да ја намали појавата на постоперативно анастомотичко истекување.Лесно се формира анастомотична стеноза Искуството на авторот е дека изборот треба да се направи според анастомотичната ситуација за време на операцијата.Ако видното поле е јасно за време на анастомозата, хранопроводникот е слободен, хемостазата е завршена, а анастомотскиот ефект е задоволителен, не е потребно засилување на конците;ако за време на операцијата се открие анастомотична некомплетност или анастомотско крварење, серомускуларната шиење може да се користи за зајакнување на конецот.Општо земено, се избира абсорбирачка шиење (тип 3-0 или 4-0).Поради високата инциденца на реакција на туѓо тело кај свилената анастомоза, лесно е да се формира улкусен едем и крварење на анастомозата[4] Свилен конец, може да се користи или жица со 3-0 или 1-мерач
Иако гастричен рефлукс се јавува од време на време по езофагогастрична анастомоза, што влијае на квалитетот на животот на пациентите, но повеќето пациенти немаат очигледни симптоми, па оваа операција сè уште често се користи во клиничката пракса[5]
2. Дистална гастректомија: Би-тип на гастродуоденална анастомоза крај-на-страна или крај-до-крај анастомоза Би-тип II гастројејуностомија и Roux-en-Y гастројејуностомија главно се користат.
Во типот Bi I, кружен спојувач (CDH25) и спојувач со линеарно сечење (TLC10) се користат за анастомоза.Некои научници сугерираат анастомоза од крај до крај на гастродуоденумот, така што тензијата на анастомозата е мала[6] Ако тензијата на анастомозата е премногу Ризикот од постоперативно анастомотичко истекување ќе се зголеми [7] Авторот верува дека иако операцијата анастомозата од крај до крај е комплицирана, се додека се обезбедени доволно снабдување со крв и анастомоза без напнатост, инциденцата на постоперативни компликации на двете анастомотични методи е иста.Нема значајна разлика.
Во типот Bi II, кружниот спојувач (CDH25) генерално се користи за анастомоза, а може да се користи и спојувач со линеарно сечење.Авторот е навикнат да го користи последното за комплетирање на анастомозата на гастројејунум.Ендоскопската линеарна спојка за сечење (6TB45) може да се користи за сечење на дуоденумот.Спојувачот има вкупно 6 реда спојници, а функцијата на хемостаза на конците е добра и не е лесно да се формира фистула на дуоденален трупец и крварење по операцијата.Ако дуоденалниот трупец е едематозно, може да се користи рачна шиење, а потоа може да се користи 6TB45 за комплетирање на гастројејуналната страна.Не внесувајте го мезентеричното ткиво во анастомозата.За компликации по анастомоза тип II, врз оваа основа може да се додаде анастомоза на јејунум од страна на страна (Браун анастомоза).По анастомозата од типот III, често се склони кон појава на алкален рефлуксен гастритис и анастомотски стоматитис, па затоа авторот користи анастомоза Bi-I или Roux-en-Y.
Гастројејунум Roux-en-Y анастомозата може да користи два кружни спојници (CDH25) за да ја заврши анастомозата помеѓу јејунумот и гастројејунумот или да користи линеарно сечење спојувач за да изврши анастомоза од страна на страна на дисталниот јејунум и преостанатиот стомак преку предниот дел на дебелото црево.Забележете дека насоката на дисталниот трупец на јејунумот е нагоре, а насоката на проксималниот јејунумски трупец исто така треба да биде нагоре за време на анастомозата на јејунумот од страна на страна.Мезентеричната солза на скршениот крај на јејунумот може да се затвори со свилена шиење 3-0.
3. Тотална гастректомија: Езофагојејуностомија, замена на јејунум на желудникот, замена на дебелото црево на желудникот и езофагојејунум Roux-en-Y?Тешка, лош квалитет на живот на пациентите Гастричната замена може значително да го подобри квалитетот на животот на пациентите, но хируршката операција е сложена Езофагус-јејунум Roux-en-Y анастомозата е умерено тешка и може да ги подобри симптомите на рефлукс Да се избере соодветен метод за реконструкција, авторот препорачува Roux-en-Y анастомоза на хранопроводникот и јејунумот.Кружниот спојувач (CDH25) може да се користи за комплетирање на анастомозата од крај на страна на предниот хранопроводник и јејунумот, а линеарното сечење спојувач (како 6TB45) може да се користи за комплетирање на анастомозата од страна на страна на проксималниот и дисталниот јејунум.Трупецот на јејунумот беше затворен со 6TB45.
Примената на кружни степлери во гастројејуностомијата и езофагојејуностомијата е широко прифатена, а повеќето хирурзи претпочитаат да користат кружни степлери во отворената хирургија [8-9] Inaba et al.!Пријавено е дека ефектот на гастројејунална анастомоза со користење на линеарен степлер при лапароскопија е добар.Авторот претпочита линеарен спојувач или дури и степлер под лапароскопска хирургија за реконструкција на дигестивниот тракт при лапаротомија.
затоа што:
(1) Овој тип на уред е удобен и едноставен за ракување, избегнувајќи ги незгодните оперативни чекори како што се вметнувањето на наковалната за шиење низа од чанта и кружниот спојувач што минува низ цревната празнина;
(2) Анастомозата не е ограничена со дијаметарот на луменот;
(3) Има помалку крварење за време на анастомозата и не е лесно да се предизвика оштетување на кинењето на ткивото или нецелосна анастомоза за време на анастомозата;
(4) Скратете го времето на работа:
(5) Во споредба со кружниот спојувач, линеарниот спојувач треба да го замени само кертриџот за спојување кога се користи повеќе пати за време на операцијата, што ги намалува трошоците за работа.Во споредба со кружниот степлер, дали може да ја намали инциденцата на постоперативни компликации, допрва треба да се направи дополнителна клиничка валидација.
(2) Избор и примена на степлери во колоректалната хирургија
1. Анастомоза од крај на страна на илеоколонот по десна хемиколектомија: кружен спојувач (CDH29 или 33) може да се користи за да се комплетира анастомозата од крај до страна на илеоколонот, и праволиниско затворање (TL60 или TLC75) може исто така се користи за затворање на трупецот на попречното дебело црево.(TLC75) Страна на страна анастомоза на попречниот колон на илеумот Во анастомозата од крај на страна помеѓу попречното дебело црево или колонот на левата хемиколектомија, треба да се постави кружен спојувач (CDH29 или 33) во проксималниот интестинален лумен.
2. Анастомоза од крај до крај на колоректумот (аналниот канал) по сигмоидна или ректална ресекција: техниката двојна анастомоза е најчесто користена метода и во лапаротомија и во лапароскопска реконструкција на дигестивниот тракт [11] овде главно воведува двојна анастомоза Трансанален пристап за реконструкција на дигестивниот тракт.
Проксималниот интестинален канал е поставен во кружна наковална за степлер, а дисталниот предрез на туморот е затворен со директно или лак за сечење спојувач.Предниот крај на степлерот треба да биде обложен со раствор од јод пред да се испрати во аналниот канал за подмачкување и дезинфекција.Телото на уредот мора полека да се унапредува во аналниот канал додека предниот крај на уредот нежно не ја допре внатрешната страна на ректалниот трупец.
Забелешка: (1) За време на затегнувањето на степлерот, спречете го извиткување на проксималното црево, во спротивно мезангијалните садови ќе бидат компресирани:
(2) Мезентериумот на двата краја на анастомозата не треба да биде премногу долго слободен за да се обезбеди доволно снабдување со крв во цревата;
(3) Масното ткиво на двата краја на цревната цевка кај анастомозата треба да се отстрани за да се спречи нецелосна анастомоза предизвикана од премногу ткиво вградено за време на анастомозата, но најдобро е да не се надминува опсегот од 2 см, во спротивно тоа ќе влијае на снабдување со крв на цревната цевка при анастомоза;
(4) За време на анастомозата, неопходно е да се спречат други ирелевантни ткива да бидат вградени во степлерот, особено задниот вагинален ѕид на женските пациенти.Положбата на задниот вагинален ѕид треба да се потврди пред да се пука спојувачот, а вагиналното истражување може да се изврши по завршувањето на анастомозата;
(5) По завршувањето на анастомозата, најдобро е да се провери дали анастомозата е завршена со „тест на надувување“ или со инјектирање на раствор од метиленско сино преку анусот и да се провери анастомозата со дигитален преглед по операцијата.
За време на анастомозата, треба да се избегнува преклопување на кружните и линеарните анастомотични линии на степлерот, инаку снабдувањето со крв во анастомозата ќе биде слабо, а анастомотското истекување лесно ќе се појави по операцијата.Кога користите високофреквентен електричен нож, избегнувајте оштетување на ректумот и вагиналниот ѕид.Иако е широко користен, сепак има некои дефекти.На пример, линијата за спојување на кружниот спојувач и линеарниот спојувач лесно се преклопуваат за време на операцијата[12].Тоа е повеќекратната примена на затворањето со линеарно сечење за време на операцијата, што ќе предизвика преклопување на анастомотската линија и ќе го зголеми ризикот од анастомотичко истекување[13].И трупецот и дисталниот ректум беа зашиени со жици од чанта, што може да ги избегне недостатоците на техниката на двојна анастомоза.
3. Ректална ресекција и колоректална (аналниот канал) анастомоза од крај до страна: Телото на степлерот може да се комплетира преку абдоминален или анален пристап.Значењето на употребата на кружен спојувач (CDH33 или 29) и линеарен спојувач Формира јамка во форма на „J“ на дебелото црево, што го зголемува капацитетот за складирање на измет на ректумот и го намалува ризикот од постоперативно анастомотичко истекување.Брисинда и сор.[16] откри дека анастомозата од крај до страна е безбедна и изводлива.Инциденцата на анастомотско истекување е помала, но големината на примерокот на овој тест е премногу мала, а за верификација сè уште се потребни големи клинички испитувања.
Може да се користи и анастомоза на дебелото црево-ректална (анален канал), со користење на линеарно сечење спојувач за да се направи J-преклоп од 6-7 cm на слободниот крај на дебелото црево и да се постави кружен спојувач (CDH29 или 33) на врвот за да се закотви ноктот Мета-анализата покажа дека, во споредба со анастомозата од крај до страна, нема статистички значајна разлика во стапката на постоперативни компликации, смртноста и функцијата на дефекацијата помеѓу колоничниот торбичка [15], но операцијата на дебелото црево беше комплицирана и скапо Останува на хирургот да одлучи кој метод да го избере.
Во последниве години, спојниците за заоблено сечење постепено станаа популарни во клиничката пракса.Некои научници веруваат дека при ресекција на низок ректален карцином, заоблените спојници полесно се пробиваат во карличната празнина отколку линеарните спојници, а анастомотскиот ефект е подобар[16].Секој тип на степлер има свои карактеристики и индикации.За пациенти со стеноза на карлицата и тумори кои се наоѓаат во ниска положба и чиј дистален интестинален тракт не може да се исече доволно со линеарен спојувач, може да се земе во предвид степлер за сечење на лак.Без разлика кој степлер ќе го изберете, мора да се почитува принципот на TME, анатомијата да биде јасна за време на операцијата и да се обезбеди добро хируршко видно поле.
3. Употреба на степлери во лапароскопската и роботската хирургија на Да Винчи
1. Гастроинтестинална реконструкција на лапароскопска гастроинтестинална хирургија: поделена на целосна лапароскопска реконструкција на дигестивниот тракт, реконструкција на дигестивниот тракт со помош на мал засек и лапароскопска реконструкција на дигестивниот тракт со помош на рака.За комплетна лапароскопска операција се користат различни спојници и спојници со линеарно сечење или пак кружен степлер комплетна лапароскопска анастомоза со мал хируршки рез и јасно видно поле за пациенти со брзо закрепнување, но поради тесниот оперативен простор, високите технички барања за хирургот, високата хируршка цена, и моментално не постои стандарден хируршки метод за да се добие Клинички препознаената операција со помош на мал засек е да се извлече ткивото за да биде анастомотично надвор од абдоминалната празнина, да се заврши реконструкцијата ин витро или да се вметне степлер под помош на мал засек за анастомоза .Методот на операција е сличен на оној на лапаротомија.Во моментов, широко се користи рачна асистирана лапароскопија.Реконструкцијата на дигестивниот тракт е да се прошири раката во абдоминалната празнина преку мал засек во абдоминалниот ѕид за да помогне во операцијата на анастомозата.Сепак, раката во абдоминалната празнина често влијае на видното поле на лапароскопската операција, а анастомотскиот ефект е слаб, па затоа ретко се користи.
2. Реконструкција на дигестивниот канал во роботската гастроинтестинална хирургија на Да Винчи: исто како и традиционалната лапароскопска хирургија за реконструкција на дигестивниот канал, таа може да се подели на асистирана со мал засек и целосна лапароскопска анастомоза.
4. Мерки на претпазливост за разумна примена на степлер:
Иако степлерот им донесе различни погодности на лекарите, сè уште има сериозни постоперативни компликации кои сериозно влијаат на нормалната функција на гастроинтестиналниот тракт [17] Анастомотското истекување, анастомотската стеноза и анастомотското крварење се релативно чести постоперативни компликации со цел да се намали инциденцата на компликации , авторот смета дека треба да се обрне внимание на следниве точки:
(1) Операторот мора да биде умешен во принципот на работа и методот на употреба на степлерот и строго да ги следи чекорите за нормална работа;
(2) За време на операцијата, потребно е внимателно да се провери дали анастомотичната анастомоза е завршена, дали прстенот е целосен и дали има мало крварење на анастомотското место.Откако ќе се најде нецелосна анастомоза, таа треба веднаш да се санира со рачна шиење или оригиналниот анастомотски интестинален сегмент треба да се отсече за друга реконструкција на дигестивниот тракт.Во овој момент, не ризикувајте.При изведување на рачна анастомоза, авторот генерално користи двослојна метода на прекината шиење.Иако времето на операција на методот на еднослојна шиење е едноставно, а времето на операција е кратко Висока јачина, не е лесно да се формира анастомотско истекување. Континуираната метода на шиење лесно се формира анастомотична стеноза по континуирана шиење, па затоа се користи прекината шиење;
(3) Соодветниот спојувач мора да се избере според големината на органот и физиолошката состојба на пациентот.Пред да го користите степлерот, мора да се потврди дека е недопрен и дека не недостасуваат спојници или исчезнати делови;
(4) Хирургот мора да ја совлада најфундаменталната оперативна техника на рачно шиење, бидејќи некои ситуации можеби не се соодветни за механичка анастомоза;
(5) Осигурајте се дека нема тензија на анастомозата и дека снабдувањето со крв е добро.Во исто време, крвните садови на мезентеричната граница на садовите околу анастомозата треба целосно да се врзат, инаку лесно ќе дојде до постоперативно крварење;
(6) Неуспехот на анастомозата на степлер често се јавува при анастомоза на хранопроводникот и желудникот или тенкото црево и ниска ректална анастомоза.Повеќето од нив се должат на лошото видно поле и тесниот простор за работа за време на работата.Затоа, за време на операцијата мора да се изврши чиста дисекција, точна ресекција и доволна хемостаза., шиењето е цврсто.
Во моментов, спојниците можат да ги завршат речиси сите гастроинтестинални анастомози, а најновата мета-анализа, исто така, покажува дека во реконструкцијата на дигестивниот тракт на гастроинтестиналната хирургија, механичката анастомоза има предности што не може да се споредат со рачна шиење[18], но механичката анастомоза е само гастрична анастомоза Еден од методите на цревна анастомоза не може целосно да го замени рачното шиење.Само со следење на основните принципи на операција и совладување на стандардизирани оперативни чекори, лекарите можат да добијат задоволителни хируршки резултати и да имаат корист за пациентите.
Извор: Baidu Library
Поврзани производиВреме на објавување: јануари-12-2023 година
