Výber a racionálne použitie zošívačky v gastrointestinálnej operácii

Výber a racionálne použitie zošívačky v gastrointestinálnej operácii

Chen Lin je dobre informovaný

V posledných rokoch pokrok chirurgických nástrojov výrazne podporil rozvoj modernej chirurgie.V oblasti chirurgie tráviaceho traktu povýšil vznik a popularizácia staplerov gastrointestinálnu anastomózu do nového štádia.V porovnaní s tradičnou ručnou sutúrou aplikácia staplerov Vykonaná rekonštrukcia tráviaceho traktu môže výrazne skrátiť operačný čas, výrazne znížiť poškodenie tkaniva a krvácanie, a tým skrátiť priemernú dĺžku hospitalizácie „V súčasnosti stále viac chirurgov uprednostňuje mechanickú anastomózu v klinická práca.Avšak anastomóza v chirurgii tráviaceho traktu Ako jeden z troch hlavných faktorov ovplyvňujúcich anastomózu tráviaceho traktu zohráva pri výbere staplera a uchopení techniky operácie kľúčovú úlohu samotný chirurg, s ktorým súvisí aj úspešnosť anastomózy.Úzko súvisiace 2 Tento článok bude hovoriť o mojich vlastných názoroch na výber a racionálne použitie staplerov pri bežných operačných výkonoch pri chirurgii žalúdka a hrubého čreva.
1. Klasifikácia zošívačiek
Existuje mnoho druhov zošívačiek, ktoré možno podľa princípu činnosti rozdeliť na typ lisovaného a zošívacieho typu.Podľa tvaru zošívačky ju možno rozdeliť na zošívačku s rovným strihom, zošívačku kruhového strihu, zošívačku s oblúkovým strihom, zošívačku v tvare gombíka a zošívačku v tvare kancelárskej sponky.
2. Použitie zošívačiek pri laparotómii
(1) Výber a aplikácia staplerov v chirurgii žalúdka
1. Proximálna gastrektómia: Cirkulárny stapler (CDH25) sa všeobecne používa na ezofagogastrickú anastomózu a lineárny rezací stapler (TLC10) sa používa na anastomózu žalúdka.Štúdie ukázali, že použitie 25 mm staplera na pažerák a gastrointestinálnu anastomózu môže znížiť výskyt pooperačných komplikácií 3 Nie je to však absolútne.Operátor musí určiť typ staplera podľa vnútorného priemeru pažeráka.Tvarovanie tkaniva na zníženie krvácania z anastomózy Neťahajte silno, keď sa stapler vytiahne, najmä ak nie je rez úplný, môže to ľahko spôsobiť avulziu anastomotického tkaniva.
Vzhľadom na hlbokú anatomickú polohu pažeráka je intraoperačné zorné pole nekvalitné, anastomóza sťažená, odlomený koniec pažeráka sa ľahko odtrhne a výskyt úniku z anastomózy je vysoký.Toto však bolo kontroverzné.Teoreticky môže zosilnenie stehov urobiť anastomózu kompletnejšou a znížiť výskyt pooperačného presakovania anastomózy.Ľahko sa tvoriaca stenóza anastomózy Skúsenosť autora je taká, že výber treba urobiť podľa anastomotickej situácie počas operácie.Ak je počas anastomózy zorné pole čisté, pažerák je voľný, hemostáza dokončená a anastomotický efekt uspokojivý, nie je potrebné zosilnenie stehom;ak sa počas operácie zistí nekompletnosť anastomózy alebo krvácanie z anastomózy, na zosilnenie stehu sa môže použiť séromuskulárna vrstva.Vo všeobecnosti sa vyberá vstrebateľný steh (typ 3-0 alebo 4-0).Kvôli vysokému výskytu reakcie na cudzie teleso v hodvábnej anastomóze je ľahké vytvoriť edém vredu a krvácanie v anastomóze[4] Môže sa použiť hodvábna niť, buď drôt 3-0 alebo 1-gauge
Po ezofagogastrickej anastomóze síce z času na čas dochádza k refluxu žalúdka, čo ovplyvňuje kvalitu života pacientov, no väčšina pacientov nemá zjavné príznaky, preto sa táto operácia stále často využíva v klinickej praxi[5].
2. Distálna gastrektómia: Bi-typ gastroduodenálna end-to-side alebo end-to-end anastomóza Bi-typ II gastrojejunostómia a Roux-en-Y gastrojejunostómia sa používajú hlavne.

Pri type Bi I sa na anastomózu používa kruhový stapler (CDH25) a lineárny rezací stapler (TLC10).Niektorí vedci navrhujú end-to-end anastomózu gastroduodena, takže napätie anastomózy je malé[6] Ak je napätie anastomózy príliš Riziko pooperačného úniku anastomózy sa zvýši [7] Autor sa domnieva, že hoci operácia end-to-end anastomózy je komplikovaná, pokiaľ je zabezpečené dostatočné prekrvenie a anastomóza bez napätia, je výskyt pooperačných komplikácií oboch anastomotických metód rovnaký.Žiadny významný rozdiel.
Pri type Bi II sa na anastomózu vo všeobecnosti používa kruhový stapler (CDH25) a možno použiť aj zošívačku s lineárnym rezom.Autor je zvyknutý použiť na dokončenie gastrojejunum anastomózy.Endoskopická lineárna rezacia zošívačka (6TB45) sa môže použiť na rezanie dvanástnika.Zošívačka má celkom 6 radov svoriek, funkcia hemostázy stehu je dobrá a po operácii nie je jednoduché vytvoriť fistulu na dvanástnikovom pahýli a krvácanie.Ak je duodenálny pahýľ edematózny, možno použiť manuálnu sutúru a následne použiť 6TB45 na dokončenie gastrojejunálnej strany. Pri laterálnej anastomóze treba venovať pozornosť mezenterickému okraju jejuna a žalúdočnej stene zvyšku žalúdka.Nezavádzajte mezenterické tkanivo do anastomózy.Pri komplikáciách po anastomóze typu II možno na tomto základe pridať side-to-side jejunum anastomózu (Braun anastomosis).Po anastomóze typu III sú často náchylné na vznik alkalickej refluxnej gastritídy a anastomotickej stomatitídy, preto autor používa anastomózu Bi-I alebo Roux-en-Y.
Anastomóza Gastrojejunum Roux-en-Y môže použiť dva kruhové staplery (CDH25) na dokončenie anastomózy medzi jejunom a gastrojejunom alebo použiť lineárny rezací stapler na vykonanie bočnej anastomózy distálneho jejuna a zvyšku žalúdka cez prednej časti hrubého čreva.Všimnite si, že smer distálneho pahýľa jejuna je nahor a smer proximálneho pahýľa jejuna by mal byť tiež nahor počas anastomózy jejuna zo strany na stranu.Mezenteriálna trhlina na zlomenom konci jejuna môže byť uzavretá hodvábnym stehom 3-0.
3. Totálna gastrektómia: Ezofagojejunostómia, náhrada jejuna žalúdka, náhrada hrubého čreva žalúdka a pažeráka Roux-en-Y?Ťažká, zlá kvalita života pacientov Náhrada žalúdka môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov, ale chirurgická operácia je zložitá anastomóza Esophagus-jejunum Roux-en-Y je stredne náročná a môže zlepšiť symptómy refluxu Výber vhodnej rekonštrukčnej metódy, autor odporúča Roux-en-Y anastomózu pažeráka a jejuna.Kruhový stapler (CDH25) možno použiť na dokončenie end-to-side anastomózy predného pažeráka a jejuna a lineárny rezací stapler (napríklad 6TB45) možno použiť na dokončenie bočnej anastomózy proximálneho a distálne jejunum.Pahýľ jejuna bol uzavretý 6TB45.
Aplikácia cirkulárnych staplerov pri gastrojejunostómii a ezofagojejunostómii bola široko akceptovaná a väčšina chirurgov uprednostňuje použitie cirkulárnych staplerov v otvorenej chirurgii [8-9] Inaba et al.!Uvádza sa, že efekt gastrojejunálnej anastomózy s použitím lineárneho staplera pri laparoskopii je dobrý.Pri rekonštrukcii tráviaceho traktu v laparotómii autor preferuje lineárny stapler alebo dokonca stapler pod laparoskopickou operáciou.
pretože:
(1) Tento typ zariadenia je pohodlný a jednoduchý na obsluhu, pričom sa vyhýba ťažkopádnym operačným krokom, ako je vkladanie nákovy na šitie kabelky a kruhový stapler prechádzajúci cez črevnú dutinu;
(2) Anastomóza nie je obmedzená priemerom lúmenu;
(3) Počas anastomózy je menšie krvácanie a nie je ľahké spôsobiť poškodenie tkaniva alebo neúplnú anastomózu počas anastomózy;
(4) Skráťte čas prevádzky:
(5) V porovnaní s kruhovou zošívačkou potrebuje lineárna zošívačka vymeniť kazetu zošívačiek iba vtedy, keď sa počas prevádzky používa viackrát, čo znižuje prevádzkové náklady.V porovnaní s kruhovým staplerom, či môže znížiť výskyt pooperačných komplikácií, je potrebné ešte vykonať ďalšie klinické overenie.
(2) Výber a aplikácia staplerov v kolorektálnej chirurgii
1. End-to-side anastomóza ileokolonu po pravostrannej hemikolektómii: na dokončenie end-to-side anastomózy ileokolonu možno použiť kruhový stapler (CDH29 alebo 33) a priamy uzáver (TL60 alebo TLC75) tiež použiť na uzavretie pahýľa priečneho tračníka.(TLC75) Side-to-side anastomóza transverzálneho tračníka ilea Pri end-to-side anastomóze medzi transverzálnym tračníkom alebo ľavým hemikolektomickým tračníkom by sa mal do proximálneho črevného lúmenu umiestniť kruhový stapler (CDH29 alebo 33).
2. End-to-end anastomóza kolorekta (análneho kanála) po resekcii sigmatu alebo rekta: technika dvojitej anastomózy je najčastejšie používanou metódou pri laparotómii aj laparoskopickej rekonštrukcii tráviaceho traktu [11] tu predstavuje najmä dvojitú anastomózu Transanálny prístup pre rekonštrukcia tráviaceho traktu.
Proximálny črevný kanál sa umiestni do kruhovej nákovy staplera a distálny predrez nádoru sa uzavrie priamym alebo oblúkovým rezacím staplerom.Predný koniec zošívačky by mal byť potiahnutý roztokom jódu pred odoslaním do análneho kanála na lubrikáciu a dezinfekciu.Telo zariadenia sa musí pomaly posúvať v análnom kanáli, kým sa predný koniec zariadenia jemne nedotkne vnútornej strany rektálneho pahýľa.
Poznámka: (1) Počas uťahovania staplera zabráňte krúteniu proximálneho čreva, inak budú mezangiálne cievy stlačené:
(2) Mezentéria na oboch koncoch anastomózy by nemala byť voľná príliš dlho, aby sa zabezpečil dostatočný prísun krvi do čreva;
(3) Tukové tkanivo na oboch koncoch črevnej trubice v anastomóze by sa malo odstrániť, aby sa zabránilo neúplnej anastomóze spôsobenej príliš veľkým množstvom tkaniva uloženým počas anastomózy, ale je najlepšie nepresiahnuť rozsah 2 cm, inak to ovplyvní prekrvenie črevnej trubice v anastomóze;
(4) Počas anastomózy je potrebné zabrániť vniknutiu iných irelevantných tkanív do staplera, najmä zadnej vaginálnej steny pacientok.Poloha zadnej vaginálnej steny by mala byť potvrdená pred spustením staplera a vaginálny prieskum sa môže vykonať po dokončení anastomózy;
(5) Po dokončení anastomózy je najlepšie skontrolovať, či je anastomóza kompletná „nafukovacím testom“ alebo injekciou roztoku metylénovej modrej cez konečník a po operácii skontrolovať anastomózu digitálnym vyšetrením.
Počas anastomózy sa treba vyhnúť prekrývaniu cirkulárnych a lineárnych anastomóznych línií staplera, v opačnom prípade bude krvné zásobenie v anastomóze slabé a po operácii ľahko dôjde k úniku anastomózy.Pri používaní vysokofrekvenčného elektrického noža sa vyhýbajte poškodeniu konečníka a pošvovej steny.Hoci je široko používaný, stále existujú určité nedostatky.Napríklad linka zošívania kruhovej a lineárnej zošívačky sa počas operácie ľahko prekrýva[12].Je to viacnásobná aplikácia lineárneho rezného uzáveru počas operácie, ktorá spôsobí prekrytie anastomotickej línie a zvýši riziko úniku anastomózy[13].Pahýľ aj distálny rektum boli zošité kabelkovými šnúrkami, čím sa možno vyhnúť nevýhodám techniky dvojitej anastomózy.
3. Resekcia konečníka a kolorektálna (análny kanál) end-to-side anastomóza: Telo staplera môže byť dokončené brušným alebo análnym prístupom.Význam použitia kruhového staplera (CDH33 alebo 29) a lineárneho staplera Tvorí slučku hrubého čreva v tvare „J“, ktorá zvyšuje kapacitu rekta na ukladanie stolice a znižuje riziko pooperačného úniku anastomózy.Brisinda a kol.[16] zistili, že end-to-side anastomóza je bezpečná a uskutočniteľná.Výskyt úniku z anastomózy je nižší, ale veľkosť vzorky tohto testu je príliš malá a na overenie sú stále potrebné rozsiahle klinické štúdie.
Možno použiť aj anastomózu hrubého čreva a konečníka (análny kanál), pomocou lineárnej rezacej zošívačky na vytvorenie 6-7 cm J-záhybu na voľnom konci hrubého čreva a umiestnením kruhovej zošívačky (CDH29 alebo 33) na vrch, aby sa ukotvil necht Metaanalýza ukázala, že v porovnaní s end-to-side anastomózou nebol štatisticky významný rozdiel v miere pooperačných komplikácií, mortalite a funkcii defekácie medzi črevným vakom [15], ale operácia hrubého čreva bola komplikovaná a nákladné Je na rozhodnutí chirurga, ktorú metódu zvolí.
V klinickej praxi sa v posledných rokoch postupne stali populárnymi zošívačky so zakriveným rezom.Niektorí vedci sa domnievajú, že pri resekcii nízkeho karcinómu rekta zakrivené staplery ľahšie prenikajú do panvovej dutiny ako lineárne staplery a anastomotický efekt je lepší[16].Každý typ zošívačky má svoje vlastné charakteristiky a indikácie.U pacientov so stenózou panvy a nádormi, ktoré sa nachádzajú v nízkej polohe a ktorých distálny črevný trakt nie je možné dostatočne prerezať lineárnym staplerom, možno zvážiť použitie staplera na oblúkové rezanie.Bez ohľadu na to, ktorý stapler si vyberiete, musíte dodržiavať zásadu TME, počas operácie by mala byť jasná anatómia a malo by byť zabezpečené dobré chirurgické zorné pole.
3. Použitie staplerov v laparoskopickej a da Vinciho robotickej chirurgii
1. Gastrointestinálna rekonštrukcia laparoskopickej chirurgie tráviaceho traktu: rozdelená na kompletnú laparoskopickú rekonštrukciu tráviaceho traktu, rekonštrukciu tráviaceho traktu asistovanou malým rezom a ručne asistovanú laparoskopickú rekonštrukciu tráviaceho traktu.Kompletná laparoskopická operácia využíva rôzne lineárne rezacie staplery a staplery Alebo kruhový stapler kompletná laparoskopická anastomóza s malým chirurgickým rezom a čistým zorným poľom pre pacientov s rýchlou rekonvalescenciou, ale vzhľadom na úzky operačný priestor, vysoké technické požiadavky na chirurga, vysoké náklady na operáciu, a v súčasnosti neexistuje žiadna štandardná chirurgická metóda na získanie Klinicky uznávanou operáciou asistovanou malou incíziou je vytiahnutie tkaniva, ktoré má byť anastomotické, z brušnej dutiny, dokončenie rekonštrukcie in vitro alebo vloženie staplera pomocou malého rezu pre anastomózu .Spôsob operácie je podobný ako pri laparotómii.V súčasnosti je široko používaná ručná laparoskopia.Rekonštrukcia tráviaceho traktu spočíva v predĺžení ruky do brušnej dutiny cez malý rez v brušnej stene na pomoc pri operácii anastomózy.Ruka v brušnej dutine však často ovplyvňuje zorné pole laparoskopickej operácie a anastomotický efekt je slabý, preto sa používa zriedka.
2. Rekonštrukcia tráviaceho traktu v robotickej gastrointestinálnej chirurgii da Vinci: rovnako ako tradičná laparoskopická operácia rekonštrukcie tráviaceho traktu sa dá rozdeliť na asistovanú malú incíziu a úplnú laparoskopickú anastomózu.
4. Preventívne opatrenia na rozumné použitie zošívačky:
Hoci stapler priniesol lekárom rôzne vymoženosti, stále existujú závažné pooperačné komplikácie, ktoré vážne ovplyvňujú normálnu funkciu gastrointestinálneho traktu [17] Únik anastomózy, stenóza anastomózy a krvácanie z anastomózy sú pomerne časté Pooperačné komplikácie S cieľom znížiť výskyt komplikácií Autor sa domnieva, že je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim bodom:
(1) Obsluha musí ovládať princíp činnosti a spôsob používania zošívačky a prísne dodržiavať bežné prevádzkové kroky;
(2) Počas operácie je potrebné starostlivo kontrolovať, či je anastomická anastomóza kompletná, či je prstenec úplný a či nedochádza k miernemu krvácaniu v mieste anastomózy.Po zistení neúplnej anastomózy je potrebné ju ihneď opraviť ručnou sutúrou alebo vyrezať pôvodný anastomotický črevný segment na ďalšiu rekonštrukciu tráviaceho traktu.V tejto chvíli neriskujte.Pri manuálnej anastomóze autor vo všeobecnosti používa dvojvrstvovú metódu prerušovaného stehu.Hoci operačný čas jednovrstvovej metódy stehu je jednoduchý a operačný čas je krátky Vysoká pevnosť, nie je ľahké vytvoriť anastomický únik Metóda kontinuálneho šitia ľahko vytvorí anastomotickú stenózu po kontinuálnej sutúre, preto sa používa prerušovaná sutúra;
(3) Vhodný stapler sa musí vybrať podľa veľkosti orgánu a fyziologického stavu pacienta.Pred použitím zošívačky sa musí ubezpečiť, že je neporušená a nechýbajú žiadne sponky ani časti;
(4) Chirurg musí ovládať najzákladnejšiu operačnú techniku ​​manuálneho šitia, pretože niektoré situácie nemusia byť vhodné pre mechanickú anastomózu;
(5) Uistite sa, že v anastomóze nie je žiadne napätie a že je dobré zásobovanie krvou.Súčasne by mali byť krvné cievy na mezenterickom okraji ciev okolo anastomózy úplne podviazané, inak ľahko dôjde k pooperačnému krvácaniu;
(6) Zlyhanie staplerovej anastomózy sa často vyskytuje v anastomóze pažeráka a žalúdka alebo tenkého čreva a nízkej anastomóze konečníka.Väčšina z nich je spôsobená zlým zorným poľom a úzkym operačným priestorom počas prevádzky.Preto sa počas operácie musí vykonať jasná disekcia, presná resekcia a dostatočná hemostáza., steh je pevný.
V súčasnosti staplery dokážu dokončiť takmer všetky gastrointestinálne anastomózy a najnovšia metaanalýza tiež ukazuje, že pri rekonštrukcii tráviaceho traktu pri gastrointestinálnej chirurgii má mechanická anastomóza výhody, ktoré sa nedajú porovnávať s manuálnou sutúrou[18], ale mechanická anastomóza je len anastomóza žalúdka Jedna z metód črevnej anastomózy nemôže úplne nahradiť ručné šitie.Iba dodržiavaním základných princípov chirurgie a zvládnutím štandardizovaných operačných krokov môžu lekári získať uspokojivé chirurgické výsledky a byť prínosom pre pacientov.

Zdroj: Baidu Library