A tűzőgép kiválasztása és ésszerű használata gyomor-bélrendszeri működésben

A tűzőgép kiválasztása és ésszerű használata gyomor-bélrendszeri működésben

Chen Lin hozzáértő

Az elmúlt években a sebészeti műszerek fejlődése nagyban elősegítette a modern sebészet fejlődését.A gyomor-bélrendszeri sebészet területén a tűzőgépek megjelenése és népszerűsítése új szakaszba emelte a gyomor-bélrendszeri anasztomózist.A hagyományos kézi varráshoz képest a tűzőgépek alkalmazása Az elvégzett emésztőrendszeri rekonstrukció jelentősen lerövidítheti a műtéti időt, nagymértékben csökkentheti a szöveti károsodást és a vérzést, ezáltal csökkenti a kórházi kezelés átlagos időtartamát „Jelenleg egyre több sebész választja a mechanikus anasztomózist klinikai munka.Az anasztomózis azonban a gyomor-bélrendszeri sebészetben A gasztrointesztinális anasztomózist befolyásoló három fő tényező egyikeként maga a sebész is létfontosságú szerepet játszik a tűzőgép kiválasztásában és a műtéti technika megragadásában, és ezzel összefügg az anasztomózis sikere is.Szorosan kapcsolódó 2 Ez a cikk a tűzőgépek kiválasztásával és ésszerű használatával kapcsolatos saját nézeteimről fog szólni a gyomor- és vastagbélsebészeti általános sebészeti eljárásokban.
1. A tűzőgépek osztályozása
Sokféle tűzőgép létezik, amelyek működési elve szerint prés-fit típusúra és kapcsos típusúra oszthatók.A tűzőgép alakja szerint egyenes vágású tűzőre, körbevágott tűzőre, íves tűzőre, gomb alakú tűzőre és iratkapocs alakú tűzőre osztható.
2. Tűzőgépek használata laparotomiában
(1) Tűzők kiválasztása és alkalmazása a gyomorsebészetben
1. Proximális gastrectomia: A kör alakú tűzőgépet (CDH25) általában a nyelőcső anasztomózisára, a lineáris vágó tűzőgépet (TLC10) pedig a gyomor anasztomózisára használják.Tanulmányok kimutatták, hogy a 25 mm-es tűzőgép használata nyelőcső és gasztrointesztinális anasztomózis esetén csökkentheti a posztoperatív szövődmények előfordulását 3 De ez nem abszolút.A tűzőgép típusát a kezelőnek kell meghatároznia a nyelőcső belső átmérőjének megfelelően.Szövetformázás az anasztomózisos vérzés csökkentésére Ne húzza erősen, amikor a tűzőgép kihúzódik, különösen akkor, ha a bemetszés nem teljes, könnyen anasztomózisos szöveti avulziót okozhat.
A nyelőcső mély anatómiai helyzetéből adódóan az intraoperatív látótér rossz, az anasztomózis nehézkes, a nyelőcső törött vége könnyen leszakítható, az anasztomózis szivárgás előfordulási gyakorisága magas.Ez azonban ellentmondásos volt.Elméletileg a varraterősítés teljesebbé teheti az anasztomózist és csökkenti a posztoperatív anasztomózis szivárgás előfordulását.Könnyen kialakuló anasztomózis szűkület A szerző tapasztalata szerint a választást a műtét során fennálló anasztomózisos helyzetnek megfelelően kell meghozni.Ha az anasztomózis során a látótér tiszta, a nyelőcső szabad, a vérzéscsillapítás teljes, és az anasztomózis hatás kielégítő, varrat megerősítés nem szükséges;ha a műtét során anasztomózis hiányosságot vagy anasztomózisos vérzést észlelünk, Seromuscularis réteg varrattal erősíthetjük meg a varrat.Általában a felszívódó varrat (3-0 vagy 4-0 típus) kerül kiválasztásra.A selyem anasztomózisban előforduló idegentestreakció magas előfordulási gyakorisága miatt könnyen kialakulhat fekélyes ödéma és vérzés az anasztomózisban[4] Selyemszál, 3-0 vagy 1-es drót használható
Bár a nyelőcső-gasztrikus anasztomózist követően időről időre előfordul gyomor-reflux, ami a betegek életminőségét is befolyásolja, de a legtöbb betegnél nincsenek nyilvánvaló tünetek, ezért ezt a műtétet még mindig gyakran alkalmazzák a klinikai gyakorlatban[5]
2. Distális gastrectomia: Bi-típusú gastroduodenalis end-to-side vagy end-to-end anasztomózis Bi-II típusú gastrojejunostomiát és Roux-en-Y gastrojejunostomiát alkalmaznak.

A Bi I típusnál körkörös tűzőgépet (CDH25) és lineáris vágó tűzőgépet (TLC10) használnak az anasztomózishoz.Egyes tudósok a gastroduodenum end-to-end anasztomózisát javasolják, így az anasztomózis feszültsége kicsi[6] Ha az anasztomózis feszültsége túlságosan Növekszik a műtét utáni anasztomózis szivárgás kockázata [7] A szerző úgy véli, hogy bár a műtét Az end-to-end anasztomózis kezelése bonyolult, mindaddig, amíg a megfelelő vérellátás és feszültségmentes anasztomózis biztosított, a két anasztomózisos módszer posztoperatív szövődményeinek gyakorisága azonos.Nincs jelentős különbség.
A Bi II típusnál általában a körkörös tűzőgépet (CDH25) használják anasztomózishoz, és a lineáris vágó tűzőgép is használható.A szerző hozzászokott, hogy ez utóbbit használja a gastrojejunum anasztomózis befejezésére.Az endoszkópos lineáris vágó tűzőgép (6TB45) a duodenum vágására használható.A tűzőgépben összesen 6 kapcssor van, a varrat vérzéscsillapító funkciója jó, műtét után nem könnyű nyombélcsonk-sipoly és vérzés kialakulása.Ha a nyombélcsonk ödémás, kézi varrattal, majd 6TB45-tel a gastrojejunális oldal kiegészíthető Laterális anasztomózis esetén a jejunum mesenterialis határára és a maradék gyomor gyomorfalára kell figyelni.Ne vigye be a mesenterialis szövetet az anasztomózisba.A II-es típusú anasztomózist követő szövődmények esetén ez alapján adható hozzá a side-to-side jejunum anasztomózisa (Braun anastomosis).A III-as típusú anasztomózis után gyakran hajlamos az alkalikus reflux gastritis és az anasztomózisos stomatitis előfordulására, ezért a szerző Bi-I vagy Roux-en-Y anasztomózist alkalmaz.
A Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosis két körkörös tűzőgépet (CDH25) használhat a jejunum és a gastrojejunum közötti anasztomózis befejezésére, vagy egy lineáris vágó tűzőgép segítségével végezheti el a distalis jejunum és a maradék gyomor oldalirányú anasztomózisát a a vastagbél előtt.Vegye figyelembe, hogy a jejunum distalis csonkja felfelé irányul, és a proximális jejunum csonkja is felfelé kell, hogy legyen a jejunum oldalirányú anasztomózisa során.A jejunum törött végén lévő mesenteriális szakadás 3-0 selyemvarrással zárható.
3. Teljes gastrectomia: Esophagojejunostomia, gyomor jejunum pótlása, gyomor vastagbél pótlása és oesophagojejunum Roux-en-Y?A betegek súlyos, rossz életminősége A gyomorpótlással jelentősen javítható a betegek életminősége, de a műtéti műtét összetett A nyelőcső-jejunum Roux-en-Y anasztomózisa közepesen nehéz és javíthatja a reflux tüneteit A megfelelő rekonstrukciós módszer kiválasztásához, a szerző a nyelőcső és a jejunum Roux-en-Y anasztomózisát ajánlja.A körkörös tűzőgép (CDH25) használható az elülső nyelőcső és a jejunum end-to-side anasztomózisának befejezésére, a lineáris vágó tűző (például 6TB45) pedig a proximális nyelőcső oldalról oldalra történő anasztomózisának befejezésére. és disztális jejunum.A jejunum csonkot 6TB45-tel zárták le.
A körkörös tűzőgépek alkalmazása gasztrojejunostomiában és oesophagojejunostomiában széles körben elfogadott, és a legtöbb sebész előszeretettel alkalmaz körkörös tűzőgépet nyitott sebészetben [8-9] Inaba et al.!A jelentések szerint a gyomor-jejunális anasztomózis hatása lineáris tűzőgéppel laparoszkópia alatt jó.A szerző inkább a lineáris tűzőgépet, vagy akár a laparoszkópos műtétek alatti tűzőgépet részesíti előnyben az emésztőrendszer rekonstrukciója során a laparotomiában.
mert:
(1) Az ilyen típusú készülékek kényelmesen és egyszerűen kezelhetők, elkerülve a nehézkes műveleti lépéseket, például az erszényes varróüllő behelyezését és a bélüregen áthaladó körkörös tűzőgépet;
(2) Az anasztomózist nem korlátozza a lumen átmérője;
(3) Az anasztomózis során kevesebb a vérzés, és az anasztomózis során nem könnyű szöveti károsodást vagy hiányos anasztomózist okozni;
(4) Rövidítse le a működési időt:
(5) A körkörös tűzőgéphez képest a lineáris tűzőgépnek csak akkor kell kicserélnie a tűzőkazettát, ha azt a művelet során többször használják, ami csökkenti a működési költségeket.A körkörös tűzőgéppel összehasonlítva, hogy képes-e csökkenteni a posztoperatív szövődmények előfordulását, További klinikai validációra még várni kell.
(2) Tűzők kiválasztása és alkalmazása a vastag- és végbélsebészetben
1. Az ileocolon end-to-side anasztomózisa jobb hemicolectomia után: körkörös tűzőgép (CDH29 vagy 33) használható az ileocolon end-to-side anasztomózisának befejezésére, és egy egyenes zárás (TL60 vagy TLC75) a keresztirányú vastagbél csonkjának lezárására is használható.(TLC75) Az ileum keresztirányú vastagbélének oldalirányú anasztomózisa A keresztirányú vastagbél vagy a bal hemicolectomiás vastagbél közötti end-to-side anasztomózis során körkörös tűzőgépet (CDH29 vagy 33) kell elhelyezni a proximális bél lumenébe.
2. A colorectum (anális csatorna) end-to-end anasztomózisa sigmoid vagy rectális reszekció után: a dupla anastomosis technika a leggyakrabban alkalmazott módszer mind a laparotomiában, mind az emésztőrendszer laparoszkópos rekonstrukciójában [11] itt elsősorban kettős anasztomózist vezet be. Transanalis megközelítés emésztőrendszer rekonstrukciója.
A proximális bélcsatornát egy kör alakú tűző üllőbe helyezzük, a daganat disztális elővágását pedig egyenes vagy ív alakú vágó tűzővel zárjuk le.A tűzőgép elülső végét jódoldattal kell bevonni, mielőtt az anális csatornába kerülne kenés és fertőtlenítés céljából.Az eszköz testét lassan előre kell haladni az anális csatornában, amíg az eszköz elülső vége finoman meg nem érinti a végbél csonkjának belső oldalát.
Megjegyzés: (1) A tűzőgép meghúzása során ügyeljen arra, hogy a proximális bél ne csavarodjon, különben a mesangiális erek összenyomódnak:
(2) Az anasztomózis mindkét végén lévő mesenteria nem lehet túl sokáig szabad ahhoz, hogy elegendő vérellátást biztosítson a bélben;
(3) Az anasztomózisnál a bélcső mindkét végén lévő zsírszövetet el kell távolítani, hogy megelőzzük az anasztomózis során túl sok beágyazott szövet okozta hiányos anasztomózist, de legjobb, ha nem lépi túl a 2 cm-es tartományt, különben ez befolyásolja a a bélcső vérellátása az anasztomózisnál;
(4) Az anasztomózis során meg kell akadályozni, hogy más irreleváns szövetek beágyazódjanak a tűzőgépbe, különösen nőbetegeknél a hüvely hátsó falába.A hüvely hátsó falának helyzetét a tűzőgép kilövése előtt meg kell erősíteni, és a hüvelyi feltárást az anasztomózis befejezése után lehet elvégezni;
(5) Az anasztomózis befejezése után célszerű „felfújási teszttel” vagy metilénkék oldat végbélnyíláson keresztül történő befecskendezésével ellenőrizni, hogy az anasztomózis teljes-e, és műtét után digitális vizsgálattal ellenőrizni az anasztomózist.
Az anasztomózis során kerülni kell a kör alakú és a lineáris tűző anasztomózis vonalak átfedését, ellenkező esetben az anasztomózis vérellátása rossz lesz, műtét után könnyen előfordulhat anasztomózis szivárgás.Ha nagyfrekvenciás elektromos kést használ, kerülje a végbél és a hüvely falának sérülését.Bár széles körben használják, még mindig vannak hibái.Például a kör alakú tűzőgép és a lineáris tűzőgép tűzővonala könnyen átfedhető a művelet során[12].A lineáris vágózár többszöri alkalmazása a művelet során az anasztomózis vonal átfedését okozza, és növeli az anasztomózis szivárgás kockázatát[13].Mind a csonkot, mind a distalis végbélt erszényes zsinórral varrtuk, amivel elkerülhetőek a kettős anasztomózis technika hátrányai.
3. Rektális reszekció és colorectalis (anális csatorna) end-to-side anasztomózis: A tűzőtestet abdominális vagy anális megközelítéssel lehet kiegészíteni.A körtűző (CDH33 vagy 29) és a lineáris tűző használatának jelentősége A vastagbélben „J” alakú hurkot képez, ami növeli a végbél széklettároló kapacitását és csökkenti a posztoperatív anasztomózisos szivárgás kockázatát.Brisinda et al.[16] megállapította, hogy a végponttól oldalig terjedő anasztomózis biztonságos és megvalósítható.Az anasztomózis szivárgás előfordulási gyakorisága kisebb, de ennek a tesztnek a minta mérete túl kicsi, és az igazoláshoz még nagyszabású klinikai vizsgálatokra van szükség.
A vastagbéltasak-rektális (anális csatorna) anasztomózis is használható, lineáris vágó tűzőgép segítségével 6-7 cm-es J-hajtást készítve a szabad vastagbél végén, és körkörös tűzőgépet (CDH29 vagy 33) helyezünk a tetejére a köröm rögzítéséhez. Egy metaanalízis kimutatta, hogy az end-to-side anasztomózishoz képest nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a posztoperatív szövődmények arányában, a mortalitásban és a székletürítési funkcióban a vastagbéltasak között [15], de a vastagbéltasak működése bonyolult, ill. költséges A sebész dönti el, melyik módszert választja.
Az elmúlt években az ívelt vágó tűzőgépek fokozatosan népszerűvé váltak a klinikai gyakorlatban.Egyes tudósok úgy vélik, hogy az alacsony végbélrák reszekciójában az ívelt tűzők könnyebben hatolnak be a medenceüregbe, mint a lineáris tűzők, és az anasztomózis hatás is jobb[16].Minden típusú tűzőgépnek megvannak a saját jellemzői és jelzései.Kismedencei szűkületben és alacsony helyzetben lévő daganatos betegeknél, akiknek a disztális bélrendszere nem vágható eléggé lineáris tűzőgéppel, szóba jöhet az ívvágó tűzőgép.Mindegy, melyik tűzőgépet választja, muszáj A TME elvét követni kell, az anatómiának tisztának kell lennie a műtét során, és biztosítani kell a jó műtéti látómezőt.
3. Tűzőgépek alkalmazása laparoszkópos és da Vinci robotsebészetben
1. Laparoszkópos emésztőrendszeri műtét gasztrointesztinális rekonstrukciója: teljes laparoszkópos emésztőrendszer rekonstrukcióra, kismetszéssel segített emésztőrendszer rekonstrukcióra és kézi laparoszkópos emésztőrendszer rekonstrukcióra oszlik.A komplett laparoszkópos művelethez különböző lineáris vágó tűző- és tűzőgépek vagy körtűző komplett laparoszkópos anasztomózisok kis műtéti bemetszéssel és tiszta látómezővel a gyorsan felépülő betegek számára, de a szűk műtéti tér, a sebészrel szembeni magas technikai követelmények, a magas műtéti költség miatt és jelenleg nincs szabványos műtéti módszer a klinikailag elismert kis bemetszéssel segített műtét az anasztomózisos szövet kihúzása a hasüregből, az in vitro rekonstrukció befejezése vagy tűzőgép behelyezése egy kis bemetszés segítségével anasztomózishoz. .A műtéti módszer hasonló a laparotomiához.Jelenleg a kézi laparoszkópia széles körben használatos.Az emésztőrendszer rekonstrukciójának célja, hogy a kezét a hasüregbe nyújtsa a hasfalon egy kis bemetszésen keresztül, hogy segítse az anasztomózis műveletét.A hasüregben lévő kéz azonban gyakran befolyásolja a laparoszkópos műtét látóterét, és az anasztomózis hatás gyenge, ezért ritkán alkalmazzák.
2. Emésztőcsatorna rekonstrukció a da Vinci robot gasztrointesztinális sebészetben: ugyanúgy, mint a hagyományos laparoszkópos emésztőcsatorna-rekonstrukciós műtét, kismetszéssel segített és teljes laparoszkópos anasztomózisra osztható.
4. Óvintézkedések a tűzőgép ésszerű használatához:
Bár a tűzőgép számos kényelmi szolgáltatást nyújtott a klinikusok számára, még mindig vannak súlyos posztoperatív szövődmények, amelyek súlyosan befolyásolják a gyomor-bél traktus normál működését [17] Viszonylag gyakoriak az anasztomózisos szivárgás, az anasztomózis szűkület és az anasztomózisos vérzés. Posztoperatív szövődmények A szövődmények előfordulásának csökkentése érdekében , a szerző úgy véli, hogy a következő pontokra kell figyelni:
(1) A kezelőnek jártasnak kell lennie a tűzőgép működési elvében és használati módjában, és szigorúan követnie kell a normál működési lépéseket;
(2) A műtét során gondosan ellenőrizni kell, hogy az anasztomózisos anasztomózis teljes-e, a gyűrű teljes-e, és nincs-e enyhe vérzés az anasztomózis helyén.Ha hiányos anasztomózist találnak, azonnal kézi varrással meg kell javítani, vagy az eredeti anasztomózisos bélszakaszt ki kell vágni az emésztőrendszer újabb rekonstrukciója céljából.Ebben az időben ne kockáztasson.A kézi anasztomózis elvégzésekor a szerző általában kétrétegű megszakított varrás módszert alkalmaz.Bár az egyrétegű varrásmódszer működési ideje egyszerű és a műveleti idő rövid. Nagy szilárdság, nem könnyű az anasztomózisos szivárgás kialakítása A folyamatos varrás módszerrel könnyű anasztomózisos szűkületet kialakítani folyamatos varrás után, ezért megszakított varrást alkalmaznak;
(3) A megfelelő tűzőgépet a szerv méretének és a beteg élettani állapotának megfelelően kell kiválasztani.A tűzőgép használata előtt meg kell győződni arról, hogy az sértetlen, és nincsenek-e hiányzó tűzőkapcsok vagy alkatrészek;
(4) A sebésznek el kell sajátítania a kézi varrás legalapvetőbb műveleti technikáját, mert előfordulhat, hogy bizonyos helyzetek nem alkalmasak mechanikai anasztomózisra;
(5) Győződjön meg arról, hogy az anasztomózisnál nincs feszültség, és jó a vérellátás.Ugyanakkor az anasztomózis körüli erek mesenterialis határán lévő ereket teljesen le kell kötni, különben könnyen előfordulhat posztoperatív vérzés;
(6) A tűző anasztomózis sikertelensége gyakran fordul elő a nyelőcső és a gyomor vagy a vékonybél anasztomózisában, valamint az alacsony végbél anasztomózisában.Legtöbbjük a rossz látómezőnek és a működés közbeni szűk működési térnek köszönhető.Ezért a műtét során egyértelmű disszekciót, pontos reszekciót és elegendő vérzéscsillapítást kell végezni., a varrat szilárd.
Jelenleg a tűzőgépek szinte minden gyomor-bélrendszeri anasztomózis elvégzésére alkalmasak, és a legújabb metaanalízis is azt mutatja, hogy a gyomor-bélrendszeri sebészet emésztőrendszeri rekonstrukciójában a mechanikus anasztomózisnak vannak olyan előnyei, amelyek nem hasonlíthatók össze a kézi varrással[18], de a mechanikai anasztomózis csak egy gyomoranasztomózis Az intestinalis anastomosis egyik módszere nem tudja teljesen helyettesíteni a kézi varrást.Csak a sebészeti alapelvek betartásával és a szabványos műtéti lépések elsajátításával érhetnek el a klinikusok kielégítő műtéti eredményeket, és a betegek javát szolgálják.

Forrás: Baidu Library