Gastrointestinal Ameliyatta Zımba Seçimi ve Akılcı Kullanımı

Gastrointestinal Ameliyatta Zımba Seçimi ve Akılcı Kullanımı

Chen Lin bilgili

Son yıllarda, cerrahi aletlerin ilerlemesi, modern cerrahinin gelişimini büyük ölçüde desteklemiştir.Gastrointestinal cerrahi alanında staplerlerin ortaya çıkması ve yaygınlaşması gastrointestinal anastomozu yeni bir aşamaya taşımıştır.Geleneksel manuel sütür ile karşılaştırıldığında, zımba uygulaması Gerçekleştirilen sindirim sistemi rekonstrüksiyonu ameliyat süresini önemli ölçüde kısaltabilir, doku hasarını ve kanamayı büyük ölçüde azaltabilir, böylece hastanede kalış süresini kısaltabilir "Şu anda giderek daha fazla cerrah mekanik anastomozu seçmeyi tercih ediyor. klinik çalışma.Ancak gastrointestinal cerrahide anastomoz Gastrointestinal anastomozu etkileyen üç ana faktörden biri olarak stapler seçiminde ve operasyon tekniğinin kavranmasında cerrahın kendisi hayati rol oynar ve anastomozun başarısı da bununla ilişkilidir.Yakından ilgili 2 Bu makale, mide ve kolorektal cerrahi için yaygın cerrahi prosedürlerde zımbaların seçimi ve akılcı kullanımı hakkındaki kendi görüşlerimden bahsedecek.
1. Zımbaların sınıflandırılması
Çalışma prensibine göre press-fit tipi ve zımba tipi olarak ayrılabilen birçok zımba çeşidi vardır.Zımbanın şekline göre düz zımba, dairesel zımba, yay zımba, düğme zımba ve ataç zımba olarak ayrılabilir.
2. Laparotomide stapler kullanımı
(1) Mide cerrahisinde staplerin seçimi ve uygulanması
1. Proksimal gastrektomi: Özofagogastrik anastomoz için genellikle dairesel zımba (CDH25), mide anastomozu için doğrusal kesici zımba (TLC10) kullanılır.Çalışmalar, özofagus ve gastrointestinal anastomoz için 25 mm zımba kullanımının postoperatif komplikasyonların oluşumunu azaltabileceğini göstermiştir 3 Ancak bu mutlak değildir.Operatör zımba tipini yemek borusunun iç çapına göre belirlemelidir.Anastomoz kanamasını azaltmak için doku şekillendirme Stapler geri çekilirken, özellikle insizyon tamamlanmamışsa sertçe çekmeyin, kolayca anastomoz dokusunun kopmasına neden olabilir.
Yemek borusunun derin anatomik pozisyonu nedeniyle ameliyat sırasında görme alanı zayıftır, anastomoz zordur, yemek borusunun kırık ucunun yırtılması kolaydır ve anastomoz kaçağı insidansı yüksektir.Ancak, bu tartışmalı olmuştur.Teorik olarak sütür takviyesi anastomozu daha eksiksiz hale getirebilir ve postoperatif anastomoz kaçağı oluşumunu azaltabilir.Kolay şekillenen anastomoz stenozu Yazarın deneyimi, operasyon sırasında anastomoz durumuna göre seçim yapılması gerektiği yönündedir.Anastomoz sırasında görüş alanı temizse, yemek borusu serbestse, hemostaz tamamlanmışsa ve anastomoz etkisi tatmin ediciyse dikiş takviyesi gerekmez;ameliyat sırasında anastomoz eksikliği veya anastomoz kanaması tespit edilirse, dikişi güçlendirmek için seromüsküler tabaka sütür kullanılabilir.Genellikle emilebilir sütür (tip 3-0 veya 4-0) seçilir.İpek anastomozda yabancı cisim reaksiyonu insidansının yüksek olması nedeniyle anastomozda ülser ödemi ve kanama oluşması kolaydır[4] İpek iplik, 3-0 veya 1 gauge tel kullanılabilir
Hastaların yaşam kalitesini etkileyen özofagogastrik anastomozdan sonra zaman zaman gastrik reflü oluşsa da çoğu hastada belirgin bir semptom görülmediği için klinik pratikte halen bu operasyon sıklıkla kullanılmaktadır[5]
2. Distal gastrektomi: Bi-tip gastroduodenal uçtan uca veya uç uca anastomoz Bi-tip II gastrojejunostomi ve Roux-en-Y gastrojejunostomi esas olarak kullanılır.

Bi I tipinde anastomoz için dairesel zımba (CDH25) ve doğrusal kesici zımba (TLC10) kullanılır.Bazı akademisyenler gastroduodenumun uçtan uca anastomozunu önermektedir, bu nedenle anastomoz gerilimi küçüktür[6] Anastomoz gerilimi çok fazla ise postoperatif anastomoz kaçağı riski artacaktır [7] Uçtan uca anastomoz karmaşıktır, yeterli kan temini ve gerilimsiz anastomoz sağlandığı sürece, iki anastomoz yönteminin postoperatif komplikasyon insidansı aynıdır.Önemli bir fark yok.
Bi II tipinde anastomoz için genellikle dairesel zımba (CDH25) kullanılır, doğrusal kesici zımba da kullanılabilir.Yazar, gastrojejunum anastomozunu tamamlamak için ikincisini kullanmaya alışıktır.Endoskopik lineer kesme zımbası (6TB45) duodenumu kesmek için kullanılabilir.Zımbalayıcı toplam 6 sıra zımbaya sahiptir ve sütür hemostaz işlevi iyidir ve operasyon sonrası duodenal güdük fistülü ve kanaması oluşturmak kolay değildir.Duodenal güdük ödemli ise manuel dikiş kullanılabilir ve ardından gastrojejunal tarafı tamamlamak için 6TB45 kullanılabilir. Lateral anastomoz için jejunumun mezenterik sınırına ve kalan midenin mide duvarına dikkat edilmelidir.Mezenterik dokuyu anastomoz içine getirmeyin.Tip II anastomoz sonrası komplikasyonlar için bu temelde yan yana jejunum anastomozu (Braun anastomozu) eklenebilir.Tip III anastomozdan sonra, alkalin reflü gastrit ve anastomotik stomatit oluşmaya eğilimlidir, bu nedenle yazar Bi-I veya Roux-en-Y anastomozu kullanır.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomozu, jejunum ve gastrojejunum arasındaki anastomozu tamamlamak için iki dairesel zımba (CDH25) kullanabilir veya distal jejunum ve kalan midenin yan yana anastomozunu gerçekleştirmek için lineer bir kesici zımba kullanabilir. kolonun önü.Jejunumun yan yana anastomozu sırasında distal jejunum güdüğünün yönünün yukarıya ve proksimal jejunum güdüğünün yönünün de yukarı olması gerektiğine dikkat edin.Jejunumun kırık ucundaki mezenterik yırtık 3-0 ipek sütür ile kapatılabilir.
3. Total gastrektomi: Özofagojejunostomi, midenin jejunum replasmanı, midenin kolon replasmanı ve özofagojejunum Roux-en-Y?Hastaların yaşam kalitesi ciddi, kötü Mide replasmanı hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir, ancak cerrahi operasyon karmaşıktır Özofagus-jejunum Roux-en-Y anastomozu orta derecede zordur ve reflü semptomlarını iyileştirebilir Uygun bir rekonstrüksiyon yöntemi seçmek, yazar yemek borusu ve jejunumun Roux-en-Y anastomozunu önermektedir.Dairesel zımba (CDH25) ön yemek borusu ve jejunumun uçtan uca anastomozunu tamamlamak için kullanılabilir ve doğrusal kesici zımba (6TB45 gibi) proksimalin yan yana anastomozunu tamamlamak için kullanılabilir. ve distal jejunum.Jejunum güdüğü 6TB45 ile kapatıldı.
Dairesel zımbaların gastrojejunostomi ve özofagojejunostomide uygulanması yaygın olarak kabul görmüştür ve çoğu cerrah açık cerrahide dairesel zımbaları kullanmayı tercih etmektedir [8-9] Inaba ve ark.!Laparoskopi altında lineer stapler kullanılarak yapılan gastrojejunal anastomozun etkisinin iyi olduğu bildirilmiştir.Yazar, laparotomide sindirim sistemi rekonstrüksiyonu için lineer zımbalayıcıyı ve hatta laparoskopik cerrahi altında zımbalayıcıyı tercih etmektedir.
Çünkü:
(1) Bu tip bir cihazın çalıştırılması rahat ve basittir, örneğin kese ipi dikiş örsünün yerleştirilmesi ve dairesel zımbanın bağırsak boşluğundan geçmesi gibi külfetli işlem adımlarından kaçınılır;
(2) Anastomoz lümen çapı ile sınırlı değildir;
(3) Anastomoz sırasında daha az kanama olur ve anastomoz sırasında doku yırtılması hasarına veya eksik anastomozlara neden olmak kolay değildir;
(4) Çalışma süresini kısaltın:
(5) Dairesel zımbalayıcıyla karşılaştırıldığında, doğrusal zımbanın zımba kartuşunu yalnızca işlem sırasında birden çok kez kullanıldığında değiştirmesi gerekir, bu da işlem maliyetini düşürür.Dairesel zımba ile karşılaştırıldığında, postoperatif komplikasyon insidansını azaltıp azaltamayacağı, Daha fazla klinik doğrulama henüz yapılmamıştır.
(2) Kolorektal cerrahide zımba seçimi ve uygulaması
1. Sağ hemikolektomi sonrası ileokolonun uçtan-yana anastomozu: ileokolonun uçtan-yana anastomozunu tamamlamak için dairesel zımba (CDH29 veya 33) kullanılabilir ve düz hat kapatma (TL60 veya TLC75) ayrıca enine kolonun güdüğünü kapatmak için de kullanılabilir.(TLC75) İleumun transvers kolonunun yan yana anastomozu Transvers kolon veya sol hemikolektomi kolonu arasındaki uçtan uca anastomozda, proksimal bağırsak lümenine dairesel bir zımba (CDH29 veya 33) yerleştirilmelidir.
2. Sigmoid veya rektal rezeksiyondan sonra kolorektumun (anal kanal) uçtan uca anastomozu: çift anastomoz tekniği, sindirim sisteminin hem laparotomi hem de laparoskopik rekonstrüksiyonunda en sık kullanılan yöntemdir [11] burada esas olarak çift anastomoz tanıtılmaktadır. sindirim sistemi rekonstrüksiyonu.
Proksimal bağırsak kanalı, dairesel bir zımba örsü içine yerleştirilir ve tümörün distal ön kesiği, düz veya yay şeklinde bir kesici zımba ile kapatılır.Zımbanın ön ucu yağlama ve dezenfeksiyon için anal kanala gönderilmeden önce iyot solüsyonu ile kaplanmalıdır.Cihazın gövdesi, cihazın ön ucu rektal güdüğün iç tarafına hafifçe dokunana kadar anal kanalda yavaşça ilerletilmelidir.
Not: (1) Zımbalayıcıyı sıkarken, proksimal bağırsağın bükülmesini önleyin, aksi takdirde mezangiyal damarlar sıkışacaktır:
(2) Anastomozun her iki ucundaki mezenter, bağırsağa yeterli kan akışını sağlamak için çok uzun süre serbest bırakılmamalıdır;
(3) Anastomoz sırasında bağırsak tüpünün her iki ucundaki yağ dokusu, anastomoz sırasında gömülü çok fazla dokudan kaynaklanan eksik anastomozu önlemek için çıkarılmalıdır, ancak en iyisi 2 cm'lik aralığı aşmamaktır, aksi takdirde etkilenecektir. anastomozda bağırsak tüpünün kanlanması;
(4) Anastomoz sırasında özellikle bayan hastalarda vajinal arka duvar olmak üzere diğer ilgisiz dokuların staplerin içine gömülmemesi gerekir.Stapler ateşlenmeden önce vajinal arka duvarın konumu doğrulanmalıdır ve anastomoz tamamlandıktan sonra vajinal eksplorasyon yapılabilir;
(5) Anastomoz tamamlandıktan sonra “şişirme testi” ile veya makattan metilen mavisi solüsyonu enjekte edilerek anastomozun tamamlanıp tamamlanmadığı kontrol edilmeli ve ameliyat sonrası dijital muayene ile anastomoz kontrol edilmelidir.
Anastomoz sırasında sirküler ve lineer stapler anastomoz hatlarının üst üste binmesinden kaçınılmalıdır, aksi takdirde anastomozdaki kanlanma zayıf olur ve operasyondan sonra kolayca anastomoz kaçağı meydana gelir.Yüksek frekanslı elektrikli bıçak kullanırken rektuma ve vajinal duvara zarar vermekten kaçının.Yaygın olarak kullanılmasına rağmen, hala bazı kusurları vardır.Örneğin, dairesel zımbalayıcının ve doğrusal zımbalayıcının zımba hattı, işlem sırasında kolayca üst üste binebilir[12].Anastomoz hattının üst üste binmesine neden olacak ve anastomoz kaçağı riskini artıracak şekilde lineer kesme kapamanın operasyon sırasında birden fazla uygulanmasıdır[13].Hem güdük hem de distal rektum, çift anastomoz tekniğinin dezavantajlarını önleyebilen kese ipleriyle dikildi.
3. Rektal rezeksiyon ve kolorektal (anal kanal) uç-yan anastomoz: Stapler gövdesi abdominal veya anal yaklaşımla tamamlanabilir.Dairesel zımba (CDH33 veya 29) ve doğrusal zımba kullanmanın önemi Kolonda “J” şeklinde bir halka oluşturarak rektumun dışkı depolama kapasitesini arttırır ve postoperatif anastomoz kaçağı riskini azaltır.Brisinda ve ark.[16] uçtan uca anastomozun güvenli ve mümkün olduğunu bulmuşlardır.Anastomoz kaçağı insidansı daha düşüktür, ancak bu testin numune boyutu çok küçüktür ve doğrulama için hala büyük ölçekli klinik deneylere ihtiyaç vardır.
Kolonik kese-rektal (anal kanal) anastomozu, serbest kolon ucunda 6-7 cm'lik bir J-kıvrımı yapmak için lineer bir kesici zımba kullanılarak ve çiviyi sabitlemek için tepeye bir dairesel zımba (CDH29 veya 33) yerleştirilerek de kullanılabilir. Bir meta-analiz, uçtan uca anastomozla karşılaştırıldığında, kolonik poş [15] arasında postoperatif komplikasyon oranı, mortalite ve defekasyon işlevinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını, ancak kolon poşunun operasyonunun karmaşık olduğunu ve maliyetlidir Hangi yöntemin seçileceğine cerrah karar verir.
Son yıllarda, kavisli kesici zımbalar klinik uygulamada giderek daha popüler hale geldi.Bazı akademisyenler, alt rektum kanserinin rezeksiyonunda, kavisli zımbaların pelvik boşluğa penetre edilmesinin lineer zımbalara göre daha kolay olduğuna ve anastomoz etkisinin daha iyi olduğuna inanmaktadır[16].Her zımba tipinin kendine has özellikleri ve endikasyonları vardır.Pelvik stenozlu ve tümörü düşük yerleşimli ve distal bağırsak yolu lineer zımba ile yeterince kesilemeyen hastalarda ark kesen zımba düşünülebilir.Hangi stapleri seçerseniz seçin mutlaka TME prensibine uyulmalı, operasyon sırasında anatomi net olmalı ve iyi bir cerrahi görüş alanı sağlanmalıdır.
3. Laparoskopik ve da Vinci robotik cerrahide stapler kullanımı
1. Laparoskopik gastrointestinal cerrahinin gastrointestinal rekonstrüksiyonu: tam laparoskopik sindirim sistemi rekonstrüksiyonu, küçük insizyon destekli sindirim sistemi rekonstrüksiyonu ve el yardımlı laparoskopik sindirim sistemi rekonstrüksiyonu olarak ayrılmıştır.Komple laparoskopik operasyon, çeşitli lineer kesme zımbaları ve zımbaları kullanır Veya hızlı iyileşen hastalar için küçük cerrahi kesi ve net görüş alanı ile dairesel zımbalayıcı tam laparoskopik anastomoz kullanır, ancak dar çalışma alanı, cerrah için yüksek teknik gereksinimler, yüksek cerrahi maliyet nedeniyle, Klinik olarak tanınan küçük kesi yardımlı operasyon, anastomoz yapılacak dokuyu karın boşluğunun dışına sürüklemek, in vitro rekonstrüksiyonu tamamlamak veya anastomoz için küçük bir kesi yardımıyla bir zımba yerleştirmektir. .Operasyon yöntemi laparotomiye benzer.Günümüzde el yardımlı laparoskopi yaygın olarak kullanılmaktadır.Sindirim yolu rekonstrüksiyonu, anastomoz operasyonuna yardımcı olmak için karın duvarından küçük bir kesiden elin karın boşluğuna uzatılmasıdır.Ancak karın boşluğundaki el laparoskopik ameliyatın görüş alanını sıklıkla etkiler ve anastomoz etkisi zayıftır, bu nedenle nadiren kullanılır.
2. Da Vinci robotik mide-bağırsak cerrahisinde sindirim kanalı rekonstrüksiyonu: Sindirim kanalı rekonstrüksiyonu için geleneksel laparoskopik cerrahi ile aynı, küçük insizyon destekli ve tam laparoskopik anastomoz olarak ayrılabilir.
4. Zımbalayıcının makul bir şekilde uygulanması için önlemler:
Stapler klinisyenlere çeşitli kolaylıklar getirmiş olsa da, halen gastrointestinal sistemin normal fonksiyonunu ciddi şekilde etkileyen postoperatif ciddi komplikasyonlar mevcuttur [17] Anastomoz kaçağı, anastomoz stenozu ve anastomoz kanaması nispeten sıktır , yazar aşağıdaki noktalara dikkat edilmesi gerektiğine inanmaktadır:
(1) Operatör, zımbalayıcının çalışma prensibi ve kullanım yöntemi konusunda uzman olmalı ve normal çalıştırma adımlarını kesinlikle takip etmelidir;
(2) Ameliyat sırasında anastomoz anastomozunun tam olup olmadığı, halkanın tam olup olmadığı ve anastomoz yerinde hafif bir kanama olup olmadığı dikkatle kontrol edilmelidir.Eksik bir anastomoz bulunduğunda, hemen manuel dikişle onarılmalı veya sindirim sisteminin başka bir rekonstrüksiyonu için orijinal anastomoz bağırsak segmenti eksize edilmelidir.Şu anda, şansınızı denemeyin.Yazar, manuel anastomoz yaparken genellikle çift katmanlı kesintili dikiş yöntemini kullanır.Tek katlı dikiş yönteminin ameliyat süresi basit ve ameliyat süresi kısa olmasına rağmen Yüksek mukavemetli, anastomoz sızıntısı oluşturması kolay değil Sürekli sütür yönteminde sürekli sütürden sonra anastomoz stenozu oluşturmak kolaydır, bu nedenle kesintili dikiş kullanılır;
(3) Organın büyüklüğüne ve hastanın fizyolojik durumuna göre uygun stapler seçilmelidir.Zımbalayıcıyı kullanmadan önce sağlam olduğu ve eksik zımba veya eksik parça olmadığı doğrulanmalıdır;
(4) Bazı durumlar mekanik anastomoz için uygun olmayabileceğinden, cerrahın manuel dikiş atma şeklindeki en temel ameliyat tekniğine hakim olması gerekir;
(5) Anastomozda gerilim olmadığından ve kan akışının iyi olduğundan emin olun.Aynı zamanda anastomoz çevresindeki damarların mezenterik sınırındaki kan damarları tam olarak bağlanmalıdır, aksi takdirde ameliyat sonrası kanama kolayca meydana gelir;
(6) Stapler anastomozunun başarısızlığı sıklıkla yemek borusu ve mide veya ince bağırsak ve alt rektal anastomozda meydana gelir.Çoğu, çalışma sırasında zayıf görüş alanı ve dar çalışma alanından kaynaklanmaktadır.Bu nedenle operasyon sırasında net diseksiyon, doğru rezeksiyon ve yeterli hemostaz yapılmalıdır., dikiş sağlam.
Şu anda zımbalar neredeyse tüm gastrointestinal anastomozları tamamlayabilir ve en son meta-analiz ayrıca gastrointestinal cerrahinin sindirim sistemi rekonstrüksiyonunda mekanik anastomozun manuel sütürle kıyaslanamayacak avantajlara sahip olduğunu[18] ancak mekanik anastomozun yalnızca bir gastrik anastomoz İntestinal anastomoz yöntemlerinden biri tamamen manuel dikişin yerini tutamaz.Klinisyenler ancak cerrahinin temel ilkelerini takip ederek ve standart operasyon adımlarında uzmanlaşarak tatmin edici cerrahi sonuçlar elde edebilir ve hastalara fayda sağlayabilir.

Kaynak: Baidu Kütüphanesi