Val og skynsamleg notkun heftara við aðgerð í meltingarvegi

Val og skynsamleg notkun heftara við aðgerð í meltingarvegi

Chen Lin er fróður

Undanfarin ár hafa framfarir skurðlækningatækja stuðlað að þróun nútíma skurðaðgerða.Á sviði skurðaðgerða í meltingarvegi hefur tilkoma og útbreiðsla heftara gert það að verkum að anastomosis í meltingarvegi hefur komið á nýtt stig.Í samanburði við hefðbundna handsaum getur notkun heftara. Uppbygging meltingarvegarins sem framkvæmd er stytt verulega aðgerðartímann, dregið verulega úr vefjaskemmdum og blæðingum og þar með dregið úr meðallengd sjúkrahúsvistar „Nú kjósa fleiri og fleiri skurðlæknar að velja vélræna anastomosis í klínískt starf.Hins vegar, anastomosis í meltingarvegi skurðaðgerðir Sem einn af þremur helstu þáttum sem hafa áhrif á meltingarvegi anastomosis, skurðlæknirinn sjálfur gegnir mikilvægu hlutverki í vali á heftara og tökum á aðgerð tækni, og árangur af anastomosis er einnig tengdur því.Nátengt 2 Þessi grein mun fjalla um mínar eigin skoðanir á vali og skynsamlegri notkun heftara í algengum skurðaðgerðum fyrir maga- og endaþarmsaðgerðir.
1. Flokkun heftara
Það eru margar tegundir af heftara, sem hægt er að skipta í press-fit gerð og hefta gerð samkvæmt vinnureglunni.Samkvæmt lögun heftarans má skipta honum í beinskera heftara, hringlaga heftara, bogaskorna heftara, hnappalaga heftara og bréfaklemmulaga heftara.
2. Notkun heftara við kviðholsskurð
(1) Val og notkun heftara við magaskurðaðgerðir
1. Proximal maganám: Hringlaga heftari (CDH25) er almennt notaður fyrir vélindablóðþurrð, og línuleg heftari (TLC10) er notaður fyrir magabólgu.Rannsóknir hafa sýnt að notkun á 25 mm heftara fyrir vélinda og meltingarvegi getur dregið úr fylgikvillum eftir aðgerð 3 En þetta er ekki algilt.Rekstraraðili verður að ákvarða gerð heftara í samræmi við innra þvermál vélinda.Mótun vefja til að draga úr blæðingum frá vöðvaspennu. Dragðu ekki harkalega í þegar heftarinn dregur sig út, sérstaklega þegar skurðurinn er ófullkominn, það getur auðveldlega valdið vefjakasti.
Vegna djúprar líffærafræðilegrar stöðu vélinda er sjónsviðið í aðgerð lélegt, anastomosis er erfitt, brotinn enda vélinda er auðvelt að rífa af og tíðni anastomotic leka er mikil.Þetta hefur hins vegar verið umdeilt.Fræðilega séð getur saumstyrking gert anastomosis fullkomnari og dregið úr tilviki anastomotic leka eftir aðgerð.Auðvelt að mynda anastomotic þrengsli Reynsla höfundar er sú að valið ætti að vera í samræmi við anastomotic aðstæður meðan á aðgerð stendur.Ef sjónsviðið er tært meðan á anastomosis stendur, vélinda er laust, blæðing er lokið og anastomotic áhrif eru fullnægjandi, er ekki þörf á saumstyrkingu;ef ófullnægjandi gigt eða blæðing frá vöðvaspennu kemur í ljós við aðgerðina, má nota seromuscular lagsaum til að styrkja sauminn.Almennt er gleypanleg sauma (gerð 3-0 eða 4-0) valin.Vegna mikillar tíðni aðskotahlutaviðbragða í silkiblóðþurrð er auðvelt að mynda sárbjúg og blæðingu við anastómósu[4] Silkiþráður, annað hvort er hægt að nota 3-0 eða 1-gauge vír
Þrátt fyrir að magabakflæði komi fram af og til eftir vélindablóðþurrð, sem hefur áhrif á lífsgæði sjúklinga, en flestir sjúklingar hafa engin augljós einkenni, þannig að þessi aðgerð er enn oft notuð í klínískri starfsemi[5]
2. Fjarlægt maganám: Bi-type gastrojejunostomosis enda-til-hlið eða enda-til-enda anastomosis Bi-type II gastrojejunostomy og Roux-en-Y gastrojejunostomy eru aðallega notuð.

Í Bi I gerðinni eru hringlaga heftari (CDH25) og línuleg heftari (TLC10) notuð við anastomosis.Sumir fræðimenn benda til enda-til-enda anastomosis í maga skeifugörn, þannig að spenna í anastomosis er lítil[6] Ef spenna í anastomosis er of Hættan á anastomosis leka eftir aðgerð mun aukast [7] Höfundur telur að þótt aðgerðin enda-til-enda anastomosis er flókið, svo framarlega sem nægt blóðflæði og spennulaus anastomosis er tryggð, er tíðni fylgikvilla eftir aðgerð af þessum tveimur anastomotic aðferðum sú sama.Enginn marktækur munur.
Í Bi II gerðinni er hringlaga heftari (CDH25) almennt notaður við anastomosis og einnig er hægt að nota línulega skurðarheftara.Höfundurinn er vanur að nota hið síðarnefnda til að ljúka magaskemmdum.Hægt er að nota endoscopic línulega skurðarheftara (6TB45) til að skera skeifugörn.Heftarinn er með samtals 6 raðir af heftum og blæðingarvirkni saumsins er góð og ekki auðvelt að mynda skeifugarnarstubba og blæðingar eftir aðgerð.Ef skeifugarnarstubburinn er bjúgur er hægt að nota handsaum og þá er hægt að nota 6TB45 til að fullkomna gastrojejunal hlið. Við hliðarblóðþurrð skal huga að mesenteric jaðri jejunum og magavegg maga sem eftir er.Ekki koma mesenteric vefnum inn í anastomosis.Fyrir fylgikvilla eftir tegund II anastomosis, hlið til hlið jejunum anastomosis (Braun anastomosis) má bæta við á þessum grundvelli.Eftir tegund III anastomosis, basísk bakflæði magabólga og anastomotic munnbólga eru oft viðkvæm fyrir að koma fram, svo höfundur notar Bi-I eða Roux-en-Y anastomosis.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosis getur notað tvær hringlaga heftara (CDH25) til að ljúka anastomosis milli jejunum og gastrojejunum, eða notað línulega skerandi heftara til að framkvæma hlið til hliðar anastomosis á distal jejunum og leifar maga í gegnum framan á ristli.Athugaðu að stefna fjarlæga jejunumstúfsins er upp á við og stefna proximala jejunumstúfsins ætti einnig að vera upp á við meðan á anastomosis á jejunum stendur hlið til hlið.Mesenteric rifið á brotnum enda jejunum er hægt að loka með 3-0 silkisaumi.
3. Heildar maganám: Vélindanám, jejunum skipti á maga, ristilskipti í maga og vélinda Roux-en-Y?Alvarleg, léleg lífsgæði sjúklinga Magaskipti geta bætt lífsgæði sjúklinga verulega, en skurðaðgerðin er flókin Vélinda-jejunum Roux-en-Y anastomosis er í meðallagi erfið og getur bætt bakflæðiseinkenni Til að velja viðeigandi enduruppbyggingaraðferð, höfundur mælir með Roux-en-Y anastomosis í vélinda og jejunum.Hægt er að nota hringlaga heftara (CDH25) til að ljúka enda-til-hlið anastomosis í fremri vélinda og jejunum, og línulega skurðarheftara (eins og 6TB45) er hægt að nota til að ljúka hlið til hlið anastomosis á proximal. og distal jejunum.Jejunum stubbnum var lokað með 6TB45.
Notkun hringlaga heftara við gastrojejunostomy og esophagojejunostomy hefur verið almennt viðurkennd og flestir skurðlæknar kjósa að nota hringlaga heftara í opnum skurðaðgerðum [8-9] Inaba o.fl.!Greint er frá því að áhrif gastrojejunal anastomosis með línulegri heftara við kviðsjárspeglun séu góð.Höfundur kýs frekar línulega heftara eða jafnvel heftara undir kviðsjáraðgerð til endurbyggingar meltingarvegar í kviðarholsskurði.
vegna þess að:
(1) Þessi tegund af búnaði er þægileg og einföld í notkun, forðast fyrirferðarmikil aðgerðaskref eins og að setja inn töskustrengjasaumssteðjuna og hringlaga heftara sem fer í gegnum þarmaholið;
(2) Anastomosis takmarkast ekki af þvermál holrýmis;
(3) Það er minni blæðing meðan á anastomosis stendur og það er ekki auðvelt að valda vefjatáraskemmdum eða ófullkominni anastomosis meðan á anastomosis stendur;
(4) Stytta aðgerðatímann:
(5) Í samanburði við hringlaga heftara þarf línulega heftari aðeins að skipta um heftahylki þegar það er notað margoft meðan á aðgerðinni stendur, sem dregur úr rekstrarkostnaði.Í samanburði við hringlaga heftara, hvort það geti dregið úr tíðni fylgikvilla eftir aðgerð, á enn eftir að gera frekari klíníska sannprófun.
(2) Val og notkun heftara í ristli og endaþarmi
1. End-til-hlið anastomosis í ileoclon eftir hægri hemicolectomy: hægt er að nota hringlaga heftara (CDH29 eða 33) til að ljúka enda-til-hlið anastomosis á ileoclon, og beinlínu lokun (TL60 eða TLC75) getur einnig notað til að loka stubbi þverristlisins.(TLC75) Hlið til hliðar anastomosis í þversum ristli í ristli Í enda-til-hlið anastomosis á milli þversum ristli eða vinstri hemicolectomy ristli, ætti að setja hringlaga heftara (CDH29 eða 33) í nærliggjandi þarmaholi.
2. End-til-enda anastomosis í ristli (endaþarmsskurður) eftir sigmoid- eða endaþarmsskurð: tvöföld anastomosis tækni er algengasta aðferðin bæði við kviðsjárskurðaðgerð og kviðsjáruppbyggingu meltingarvegar [11] hér kynnir aðallega tvöfalda anastomosis Transanal nálgun fyrir endurbygging meltingarvegar.
Nærri þarmaskurður er settur í hringlaga heftarasteðja og fjarlægri forskurður æxlisins er lokaður með beinni eða bogalaga skurðarheftara.Húða skal framenda heftarans með joðlausn áður en hún er send inn í endaþarmsskurðinn til smurningar og sótthreinsunar.Líkami tækisins verður að fara hægt fram í endaþarmsskurðinn þar til fremri endi tækisins snertir varlega innri hlið endaþarmsþófans.
Athugið: (1) Á meðan á heftunartækinu er hert skal koma í veg fyrir að nærgirnin snúist, annars þjappast æðarnar saman:
(2) Mesentery á báðum endum anastomosis ætti ekki að vera laus of lengi til að tryggja nægjanlegt blóðflæði til þörmanna;
(3) Fjarlægja ætti fituvefinn á báðum endum þarmaslöngunnar við anastomosis til að koma í veg fyrir ófullkomna anastomosis af völdum of mikið af vefjum sem festist í anastomosis, en það er best að fara ekki yfir 2 cm bilið, annars mun það hafa áhrif á blóðflæði þarmaslöngunnar við anastomosis;
(4) Meðan á anastomosis stendur er nauðsynlegt að koma í veg fyrir að aðrir óviðkomandi vefir festist í heftara, sérstaklega aftari leggöngum kvenkyns sjúklinga.Staðfesta skal stöðu aftari leggangaveggsins áður en heftari er hleypt af, og hægt er að framkvæma leggöngukönnun eftir að anastomosis er lokið;
(5) Eftir að anastomosis er lokið, er best að athuga hvort anastomosis er lokið með „uppblástursprófi“ eða sprauta metýlenblári lausn í gegnum endaþarmsopið og athuga anastomosis með stafrænni skoðun eftir aðgerð.
Á meðan á anastomosis stendur skal forðast að skarast hringlaga og línulegra heftaralyfjalína, annars verður blóðflæði við anastomosis lélegt og anastomotic leki verður auðveldlega eftir aðgerð.Þegar þú notar hátíðni rafmagnshníf skaltu forðast skemmdir á endaþarmi og leggöngum.Þó að það sé mikið notað, þá eru enn nokkrir gallar.Til dæmis er auðvelt að skarast heftunarlínuna á hringlaga heftunartækinu og línulega heftara meðan á aðgerðinni stendur[12].Það er margþætt notkun línulegrar skurðarlokunar meðan á aðgerðinni stendur, sem mun valda skörun á anastomotic línu og auka hættu á anastomotic leka[13].Bæði liðþófi og fjarlægur endaþarmi voru saumaðir með töskustrengjum, sem getur komið í veg fyrir ókostina við tvöfalda anastomosis tækni.
3. Endarskurður og endaþarmsskurður (endaþarmsskurður) enda-til-hlið anastomosis: Hægt er að ljúka heftaralíkama með kvið- eða endaþarmsaðferð.Mikilvægi þess að nota hringlaga heftara (CDH33 eða 29) og línulega heftara. Það myndar „J“-laga lykkju í ristlinum, sem eykur saurgeymslugetu endaþarmsins og dregur úr hættu á anastomotic leka eftir aðgerð.Brisinda o.fl.[16] komst að því að anastomosis frá enda til hliðar er örugg og framkvæmanleg.Tíðni anastomotic leka er lægri, en úrtaksstærð þessa prófs er of lítil og enn er þörf á stórum klínískum rannsóknum til sannprófunar.
Einnig er hægt að nota ristilpoka-endaþarma (endaþarmsskurð) anastomosis með því að nota línulega skurðarheftara til að gera 6-7cm J-fellingu á lausa ristilendanum og setja hringlaga heftara (CDH29 eða 33) efst til að festa nöglina. Safngreining sýndi að, samanborið við enda-til-hlið anastomosis, var enginn tölfræðilega marktækur munur á fylgikvillatíðni eftir aðgerð, dánartíðni og saurvirkni milli ristilpoka [15], en aðgerð ristilpoka var flókin og kostnaðarsamt Það er undir skurðlækninum komið að ákveða hvaða aðferð á að velja.
Á undanförnum árum hafa bogadregnar heftari smám saman orðið vinsælar í klínískri starfsemi.Sumir fræðimenn telja að við brottnám lágs endaþarmskrabbameins sé auðveldara að komast inn í grindarholið með bogadregnum heftara en línulegar heftingar og anastomotic áhrif eru betri[16].Hver tegund heftara hefur sín sérkenni og vísbendingar.Fyrir sjúklinga með grindarholsþrengsli og æxli sem eru staðsett í lágri stöðu og þar sem ekki er hægt að skera nógu mikið af fjarlægum þörmum með línulegri heftara, má íhuga bogaskurðarheftara.Sama hvaða heftara þú velur, þú verður að fylgja meginreglunni um TME, líffærafræði ætti að vera skýr meðan á aðgerð stendur og gott skurðsvið skal tryggja.
3. Notkun heftara við kviðsjár- og da Vinci vélfæraskurðlækningar
1. Endurbygging meltingarvegar á kviðsjáraðgerðum í meltingarvegi: skipt í heildarendurbyggingu meltingarvegar með kviðsjá, endurgerð meltingarvegar með smáskurði og handstýrðri endurgerð meltingarvegar með kviðsjá.Alhliða kviðsjáraðgerð notar ýmsar línulegar skurðarheftara og heftara Eða hringlaga heftara heill kviðsjárspeglun með litlum skurðskurði og skýru sjónsviði fyrir sjúklinga með skjótan bata, en vegna þröngs skurðarrýmis, miklar tæknilegar kröfur til skurðlæknis, hár skurðaðgerðarkostnaður, og í augnablikinu er engin staðlað skurðaðgerð til að fá. Klínískt viðurkennda aðgerðin með litlum skurði er að draga vefinn sem á að vera í anastomotic út úr kviðarholinu, ljúka endurgerðinni in vitro eða setja inn heftara með aðstoð lítils skurðar fyrir anastomosis .Aðgerðaaðferðin er svipuð og við kviðarholsskurð.Eins og er er handstýrð kviðsjárspeglun mikið notuð.Endurbygging meltingarvegar er að rétta höndina inn í kviðarholið í gegnum lítinn skurð í kviðvegginn til að aðstoða við anastomosis aðgerðina.Hins vegar hefur höndin í kviðarholinu oft áhrif á sjónsvið kviðsjáraðgerðarinnar og anastomotic áhrif eru léleg, svo það er sjaldan notað.
2. Endurbygging meltingarvegar í da Vinci vélfærafræði meltingarvegi: Sama og hefðbundin kviðsjáraðgerð fyrir enduruppbyggingu meltingarvegar, það má skipta henni í litla skurðaðstoð og fulla kviðsjáraðgerð.
4. Varúðarráðstafanir vegna sanngjarnrar notkunar á heftara:
Þrátt fyrir að heftarinn hafi fært læknum ýmis þægindi, eru enn alvarlegir fylgikvillar eftir aðgerð sem hafa alvarlega áhrif á eðlilega starfsemi meltingarvegarins [17] Leki í meltingarvegi, þrengsli í þrengslum og blæðing í anda eru tiltölulega algengir fylgikvillar eftir aðgerð til að draga úr tíðni fylgikvilla , höfundur telur að huga beri að eftirfarandi atriðum:
(1) Rekstraraðili verður að vera vandvirkur í vinnureglunni og notkunaraðferð heftarans og fylgja nákvæmlega venjulegum aðgerðaskrefum;
(2) Við aðgerðina er nauðsynlegt að athuga vandlega hvort anastomotic anastomosis sé lokið, hvort hringurinn sé heill og hvort lítilsháttar blæðing sé á anastomotic stað.Þegar ófullnægjandi anastomosis hefur fundist, ætti að gera við það með handsaumi tafarlaust eða fjarlægja upprunalega anastomosic þarmahlutann fyrir aðra enduruppbyggingu meltingarvegarins.Á þessum tíma skaltu ekki taka áhættu.Þegar framkvæmt er handvirk anastomosis notar höfundur venjulega tveggja laga truflaða saumaaðferð.Þó að aðgerðatími eins lags saumaaðferðar sé einföld og aðgerðatíminn er stuttur Hár styrkur, ekki auðvelt að mynda anastomotic leka Stöðug saumaaðferð er auðvelt að mynda anastomotic þrengsli eftir samfellda sauma, þannig að truflun sauma er notuð;
(3) Velja verður viðeigandi heftara í samræmi við stærð líffæris og lífeðlisfræðilegu ástandi sjúklingsins.Áður en heftunartækið er notað verður að staðfesta að það sé heilt og að það vanti engar heftar eða hluta;
(4) Skurðlæknirinn verður að ná tökum á grundvallaraðgerðartækni við handsaum, vegna þess að sumar aðstæður gætu ekki hentað vélrænni anastomosis;
(5) Gakktu úr skugga um að engin spenna sé við anastomosis og að blóðflæði sé gott.Á sama tíma ættu æðar við mesenteric landamæri æðanna í kringum anastomosis að vera að fullu bundin, annars verður blæðing eftir aðgerð auðveldlega;
(6) Bilun á heftara-anastomosis kemur oft fram í anastomosis vélinda og maga eða smáþarma og lágt endaþarmsbólga.Flestar þeirra eru vegna lélegs sjónsviðs og þröngs aðgerðarýmis meðan á rekstri stendur.Þess vegna verður að framkvæma skýran krufningu, nákvæman brottnám og nægjanlega blæðingu meðan á aðgerð stendur., saumurinn er stífur.
Sem stendur geta heftarar klárað næstum allar meltingarvegi og nýjasta meta-greining sýnir einnig að í enduruppbyggingu meltingarvegar meltingarfæraskurðaðgerða hefur vélræn anastomosis kosti sem ekki er hægt að bera saman við handsaum[18], en vélræn anastomosis er aðeins a. magablæðing Ein af aðferðunum við garnaþynningu getur ekki alveg komið í stað handvirkrar saumunar.Aðeins með því að fylgja grunnreglum skurðaðgerðar og ná tökum á stöðluðum aðgerðaskrefum geta læknar fengið viðunandi skurðaðgerðir og gagnast sjúklingum.

Heimild: Baidu Library