Выбор и рациональное использование степлера при желудочно-кишечных операциях

Выбор и рациональное использование степлера при желудочно-кишечных операциях

Чен Линь хорошо осведомлен

В последние годы развитие хирургических инструментов в значительной степени способствовало развитию современной хирургии.В области хирургии желудочно-кишечного тракта появление и популяризация сшивающих аппаратов подняли желудочно-кишечные анастомозы на новый уровень.По сравнению с традиционным ручным швом, применение степлеров. Выполненная реконструкция пищеварительного тракта позволяет значительно сократить время операции, значительно снизить повреждение тканей и кровотечение, тем самым сократить среднюю продолжительность госпитализации. «В настоящее время все больше хирургов предпочитают выбирать механический анастомоз в клиническая работа.Тем не менее, анастомоз в желудочно-кишечной хирургии Как один из трех основных факторов, влияющих на желудочно-кишечный анастомоз, сам хирург играет жизненно важную роль в выборе степлера и технике операции, и успех анастомоза также связан с этим.Тесно связанные 2 В этой статье будут изложены мои собственные взгляды на выбор и рациональное использование сшивающих аппаратов при обычных хирургических операциях на желудке и толстой кишке.
1. Классификация степлеров
Существует много видов степлеров, которые можно разделить на запрессовочные и скобозабивные по принципу работы.По форме степлер можно разделить на прямой степлер, круговой степлер, дуговой степлер, степлер в форме кнопки и степлер в форме скрепки.
2. Использование сшивающих аппаратов при лапаротомии.
(1) Выбор и применение сшивающих аппаратов в хирургии желудка
1. Проксимальная гастрэктомия. Циркулярный степлер (CDH25) обычно используется для пищеводно-желудочного анастомоза, а линейный режущий степлер (TLC10) используется для желудочного анастомоза.Исследования показали, что использование 25-мм степлера для анастомоза пищевода и желудочно-кишечного тракта может снизить частоту послеоперационных осложнений 3 , но это не является абсолютным.Оператор должен определить тип степлера по внутреннему диаметру пищевода.Придание формы ткани для уменьшения кровотечения из анастомоза Не тяните сильно, когда степлер выводится, особенно если разрез неполный, это может легко привести к отрыву ткани анастомоза.
Из-за глубокого анатомического положения пищевода интраоперационное поле зрения плохое, анастомоз затруднен, сломанный конец пищевода легко отрывается, высока частота несостоятельности анастомоза.Однако это вызвало споры.Теоретически усиление швов может сделать анастомоз более полным и уменьшить вероятность послеоперационной несостоятельности анастомоза.Легко формируемый стеноз анастомоза Опыт автора показывает, что выбор следует делать в зависимости от положения анастомоза во время операции.Если при наложении анастомоза поле зрения чистое, пищевод свободен, гемостаз полный, анастомотический эффект удовлетворительный, усиление швов не требуется;если во время операции обнаруживается неполнота анастомоза или кровотечение из анастомоза, для усиления шва можно использовать серозно-мышечный слой.Обычно выбирают рассасывающийся шовный материал (тип 3-0 или 4-0).Из-за высокой частоты реакции на инородное тело в шелковом анастомозе легко образоваться отек язвы и кровотечение в месте анастомоза [4] Шелковая нить, можно использовать проволоку 3-0 или 1 калибра
Хотя время от времени после эзофагогастрального анастомоза возникает желудочный рефлюкс, что влияет на качество жизни пациентов, но у большинства пациентов нет явных симптомов, поэтому эта операция до сих пор часто используется в клинической практике [5].
2. Дистальная гастрэктомия: гастродуоденальный анастомоз «конец в бок» или «конец в конец» Bi-типа. В основном используются гастроеюностомия Bi-типа II и гастроеюноанастомоз по Ру.

В типе Bi I для анастомоза используются круговой степлер (CDH25) и линейный режущий степлер (TLC10).Некоторые ученые предлагают наложение гастродуоденального анастомоза конец в конец, чтобы натяжение анастомоза было небольшим[6]. анастомоза «конец в конец» осложнен, при условии обеспечения достаточного кровоснабжения и отсутствия натяжения анастомоза частота послеоперационных осложнений при двух способах анастомоза одинакова.Нет существенной разницы.
При типе Bi II для анастомоза обычно используется циркулярный степлер (CDH25), также можно использовать линейный режущий степлер.Автор привык использовать последний для завершения гастроеюнального анастомоза.Для рассечения двенадцатиперстной кишки можно использовать эндоскопический линейный режущий степлер (6TB45).Сшиватель имеет в общей сложности 6 рядов скоб, а функция гемостаза шва хорошая, и после операции непросто сформировать свищ культи двенадцатиперстной кишки и кровотечение.Если культя двенадцатиперстной кишки отечна, можно использовать ручной шов, а затем 6TB45 можно использовать для заполнения гастроеюнальной стороны.Не вводите ткань брыжейки в анастомоз.При осложнениях после анастомоза II типа на этом основании может быть добавлен анастомоз тощей кишки бок в бок (анастомоз Брауна).После анастомоза III типа часто склонны к развитию щелочного рефлюкс-гастрита и анастомотического стоматита, поэтому автор использует Bi-I или Roux-en-Y анастомоз.
Желудочно-кишечный анастомоз по Ру можно использовать два циркулярных степлера (CDH25) для завершения анастомоза между тощей кишкой и гастроеюнумом или использовать линейный режущий степлер для выполнения анастомоза бок в бок дистального отдела тощей кишки и остатка желудка через перед толстой кишкой.Обратите внимание, что направление дистальной культи тощей кишки направлено вверх, и направление проксимальной культи тощей кишки также должно быть направлено вверх во время анастомоза тощей кишки бок в бок.Разрыв брыжейки на оторванном конце тощей кишки можно закрыть шелковым швом 3-0.
3. Тотальная гастрэктомия: эзофагоеюноанастомоз, замена желудка тощей кишкой, замена желудка толстой кишкой и эзофагоеюностомия по Ру-ан-Y?Тяжелое, низкое качество жизни пациентов Замена желудка может значительно улучшить качество жизни пациентов, но хирургическая операция сложна Пищево-тощая кишка Анастомоз по Ру-ан-Y умеренно сложен и может улучшить симптомы рефлюкса. Выбрать подходящий метод реконструкции, автор рекомендует Y-образный анастомоз пищевода и тощей кишки по Ру.Циркулярный степлер (CDH25) можно использовать для наложения анастомоза «конец в бок» переднего отдела пищевода и тощей кишки, а линейный режущий степлер (например, 6TB45) можно использовать для наложения анастомоза «бок в бок» в проксимальном отделе пищевода. и дистальный отдел тощей кишки.Культя тощей кишки закрыта 6ТБ45.
Применение циркулярных степлеров при гастроеюностомии и эзофагоеюноанастомозе широко распространено, и большинство хирургов предпочитают использовать циркулярные степлеры в открытой хирургии [8-9] Inaba et al.!Сообщается, что эффект гастроеюнального анастомоза с использованием линейного степлера под лапароскопией хороший.Автор предпочитает линейный степлер или даже степлер при лапароскопических операциях для реконструкции пищеварительного тракта при лапаротомии.
потому что:
(1) Этот тип устройства удобен и прост в эксплуатации, позволяя избежать громоздких операций, таких как введение наковальни для кисетного шва и прохождение циркулярного степлера через кишечную полость;
(2) Анастомоз не ограничен диаметром просвета;
(3) меньше кровотечений во время анастомоза, и нелегко вызвать повреждение разрыва ткани или неполный анастомоз во время анастомоза;
(4) Сократите время работы:
(5) По сравнению с циркулярным степлером линейный степлер требует замены картриджа со скобами только тогда, когда он используется несколько раз во время операции, что снижает эксплуатационные расходы.По сравнению с циркулярным степлером, может ли он снизить частоту послеоперационных осложнений, дальнейшая клиническая проверка еще предстоит сделать.
(2) Выбор и применение сшивающих аппаратов в колоректальной хирургии.
1. Анастомоз подвздошной кишки после правосторонней гемиколэктомии: циркулярный степлер (CDH29 или 33) можно использовать для наложения анастомоза подвздошной кишки конец в бок, а ушивание по прямой линии (TL60 или TLC75). также использовать для закрытия культи поперечно-ободочной кишки.(TLC75) Анастомоз поперечной ободочной кишки с подвздошной кишкой «бок в бок» При анастомозе «конец в бок» между поперечной ободочной кишкой или левой гемиколэктомической ободочной кишкой в ​​проксимальный просвет кишки следует поместить циркулярный степлер (CDH29 или 33).
2. Анастомоз толстой кишки (анального канала) конец в конец после резекции сигмовидной или прямой кишки: метод двойного анастомоза является наиболее часто используемым методом как при лапаротомии, так и при лапароскопической реконструкции пищеварительного тракта [11] здесь в основном вводят двойной анастомоз Трансанальный доступ для реконструкция пищеварительного тракта.
Проксимальный кишечный канал помещают в наковальню циркулярного степлера, а дистальный предварительный срез опухоли ушивают прямым или дугообразным режущим степлером.Переднюю часть степлера следует покрыть раствором йода перед введением в анальный канал для смазки и дезинфекции.Корпус устройства необходимо медленно продвигать в анальном канале до тех пор, пока передний конец устройства не коснется внутренней стороны культи прямой кишки.
Примечание: (1) Во время затягивания степлера не допускайте перекручивания проксимального отдела кишечника, иначе мезангиальные сосуды будут сдавлены:
(2) Брыжейка на обоих концах анастомоза не должна оставаться свободной слишком долго, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение кишечника;
(3) Жировая ткань на обоих концах кишечной трубки в месте анастомоза должна быть удалена, чтобы предотвратить неполный анастомоз, вызванный слишком большим количеством ткани, заложенной во время анастомоза, но лучше не превышать диапазон 2 см, в противном случае это повлияет на кровоснабжение кишечной трубки в месте анастомоза;
(4) Во время анастомоза необходимо предотвратить попадание в степлер других посторонних тканей, особенно задней стенки влагалища у пациенток.Положение задней стенки влагалища должно быть подтверждено до того, как будет запущен степлер, а вагинальное исследование может быть выполнено после завершения анастомоза;
(5) После того, как анастомоз завершен, лучше всего проверить, завершен ли анастомоз, с помощью «теста надувания» или введения раствора метиленового синего через задний проход, а также проверить анастомоз с помощью пальцевого исследования после операции.
При наложении анастомоза следует избегать перекрытия линий циркулярного и линейного степлерных анастомозов, иначе кровоснабжение в месте анастомоза будет плохим, а после операции легко возникнет несостоятельность анастомоза.При использовании высокочастотного электрического ножа следует избегать повреждения прямой кишки и стенки влагалища.Хотя он широко используется, все же есть некоторые недостатки.Например, линия скоб циркулярного степлера и линейного степлера легко перекрываются во время операции[12].Именно многократное наложение линейного режущего закрытия во время операции вызовет перекрытие линии анастомоза и повысит риск несостоятельности анастомоза [13].И культю, и дистальный отдел прямой кишки ушивали кисетными нитками, что позволяет избежать недостатков техники двойного анастомоза.
3. Ректальная резекция и колоректальный (анальный канал) анастомоз конец в бок: тело степлера может быть выполнено через абдоминальный или анальный доступ.Значение использования циркулярного степлера (CDH33 или 29) и линейного степлера. Он формирует J-образную петлю толстой кишки, что увеличивает емкость прямой кишки для хранения каловых масс и снижает риск послеоперационной несостоятельности анастомоза.Брисинда и др.[16] обнаружили, что анастомоз конец в бок безопасен и выполним.Частота несостоятельности анастомоза ниже, но размер выборки этого теста слишком мал, и для проверки все еще необходимы крупномасштабные клинические испытания.
Также можно использовать толстокишечно-ректальный (анальный канал) анастомоз, используя линейный режущий степлер для создания J-образной складки длиной 6-7 см на свободном конце толстой кишки и помещая круговой степлер (CDH29 или 33) сверху для фиксации гвоздя. Мета-анализ показал, что по сравнению с анастомозом конец в бок не было статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений, летальности и функции дефекации между толстокишечными мешками [15], но операция на толстокишечных мешках была сложной и дороговизна Решение о том, какой метод выбрать, остается за хирургом.
В последние годы в клинической практике постепенно стали популярны изогнутые режущие степлеры.Некоторые ученые считают, что при резекции низкого рака прямой кишки изогнутые степлеры легче проникают в полость малого таза, чем линейные степлеры, и анастомотический эффект лучше [16].Каждый вид степлера имеет свои особенности и показания.Для пациентов с тазовым стенозом и опухолями, расположенными в низком положении, и у которых дистальный отдел кишечника не может быть достаточно рассечен линейным степлером, может быть рассмотрен дугообразный степлер.Независимо от того, какой степлер вы выберете, вы должны соблюдать принцип ТМЭ, во время операции должна быть ясна анатомия и должно быть обеспечено хорошее операционное поле зрения.
3. Применение степлеров в лапароскопической и роботизированной хирургии да Винчи.
1. Реконструкция желудочно-кишечного тракта при лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта: делится на полную лапароскопическую реконструкцию пищеварительного тракта, реконструкцию желудочно-кишечного тракта с помощью небольшого разреза и лапароскопическую реконструкцию пищеварительного тракта с помощью рук.Полная лапароскопическая операция использует различные линейные режущие степлеры и степлеры или круговой степлер полный лапароскопический анастомоз с небольшим хирургическим разрезом и четким полем зрения для пациентов с быстрым выздоровлением, но из-за узкого операционного пространства, высоких технических требований к хирургу, высокой хирургической стоимости, и в настоящее время не существует стандартного хирургического метода получения. Клинически признанная операция с помощью малого разреза заключается в вытягивании ткани, подлежащей анастомозу, из брюшной полости, завершении реконструкции in vitro или введении степлера с помощью небольшого разреза для анастомоза. .Методика операции аналогична лапаротомии.В настоящее время широко применяется ручная лапароскопия.Реконструкция желудочно-кишечного тракта заключается в вытягивании руки в брюшную полость через небольшой разрез в брюшной стенке для оказания помощи в операции анастомоза.Однако рука в брюшной полости часто влияет на поле зрения при лапароскопической операции, а анастомотический эффект плохой, поэтому ее применяют редко.
2. Реконструкция пищеварительного канала в роботизированной желудочно-кишечной хирургии да Винчи: так же, как и традиционная лапароскопическая хирургия для реконструкции желудочно-кишечного тракта, ее можно разделить на небольшой разрез и полный лапароскопический анастомоз.
4. Меры предосторожности при разумном применении степлера:
Несмотря на то, что степлер принес клиницистам различные удобства, все еще существуют серьезные послеоперационные осложнения, серьезно влияющие на нормальную функцию желудочно-кишечного тракта [17]. Несостоятельность анастомоза, стеноз анастомоза и кровотечение анастомоза являются относительно частыми послеоперационными осложнениями. Чтобы уменьшить частоту осложнений , автор считает, что следует обратить внимание на следующие моменты:
(1) Оператор должен владеть принципом работы и методом использования степлера и строго следовать обычным этапам работы;
(2) Во время операции необходимо тщательно проверить полноту наложения анастомоза, целостность кольца и наличие незначительного кровотечения в месте анастомоза.При обнаружении неполного анастомоза его следует немедленно зашить ручным швом или иссечь первоначальный сегмент анастомоза для повторной реконструкции пищеварительного тракта.В это время не рискуйте.При наложении ручного анастомоза автор в основном использует метод двухрядных узловых швов.Хотя время операции метода однослойного шва простое, а время операции короткое. Высокая прочность, непростая форма несостоятельности анастомоза. Метод непрерывного шва легко формирует стеноз анастомоза после непрерывного шва, поэтому используется прерывистый шов;
(3) Соответствующий степлер должен быть выбран в соответствии с размером органа и физиологическим состоянием пациента.Перед использованием степлера необходимо убедиться, что он исправен и в нем нет отсутствующих скоб или отсутствующих частей;
(4) Хирург должен освоить самую основную технику операции ручного наложения швов, потому что в некоторых ситуациях механический анастомоз может быть неприемлем;
(5) Убедитесь в отсутствии натяжения анастомоза и хорошем кровоснабжении.При этом сосуды у брыжеечной границы сосудов вокруг анастомоза должны быть полностью перевязаны, иначе легко возникнет послеоперационное кровотечение;
(6) Несостоятельность степлерного анастомоза часто возникает при анастомозах пищевода и желудка или тонкой кишки и низком прямокишечном анастомозе.Большинство из них связано с плохим полем зрения и узким рабочим пространством во время работы.Поэтому во время операции необходимо проводить четкую диссекцию, точную резекцию и достаточный гемостаз., шов прочный.
В настоящее время степлерами можно накладывать почти все желудочно-кишечные анастомозы, а последний метаанализ также показывает, что при реконструкции желудочно-кишечного тракта при операциях на желудочно-кишечном тракте механический анастомоз имеет преимущества, которые нельзя сравнить с ручным швом [18], но механический анастомоз является лишь желудочный анастомоз Один из способов кишечного анастомоза не может полностью заменить ручное ушивание.Только следуя основным принципам хирургии и осваивая стандартные этапы операции, клиницисты могут получить удовлетворительные хирургические результаты и принести пользу пациентам.

Источник: Библиотека Baidu.