Pagpili at Rational na Paggamit ng Stapler sa Gastrointestinal Operation

Pagpili at Rational na Paggamit ng Stapler sa Gastrointestinal Operation

Marunong si Chen Lin

Sa mga nagdaang taon, ang pagsulong ng mga instrumento sa pag-opera ay lubos na nagsulong ng pag-unlad ng modernong operasyon.Sa larangan ng gastrointestinal surgery, ang paglitaw at pagpapasikat ng mga stapler ay nagtaas ng gastrointestinal anastomosis sa isang bagong yugto.Kung ikukumpara sa tradisyunal na manu-manong tahi, ang paggamit ng mga stapler Ang muling pagtatayo ng digestive tract na isinagawa ay maaaring makabuluhang paikliin ang oras ng operasyon, lubos na mabawasan ang pinsala sa tissue at pagdurugo, at sa gayon ay binabawasan ang average na tagal ng pag-ospital "Sa kasalukuyan, mas maraming surgeon ang gustong pumili ng mechanical anastomosis sa klinikal na gawain.Gayunpaman, ang anastomosis sa gastrointestinal surgery Bilang isa sa tatlong pangunahing salik na nakakaapekto sa gastrointestinal anastomosis, ang surgeon mismo ay gumaganap ng mahalagang papel sa pagpili ng stapler at ang paghawak sa pamamaraan ng operasyon, at ang tagumpay ng anastomosis ay nauugnay din dito.Malapit na nauugnay 2 Ang artikulong ito ay pag-uusapan ang tungkol sa aking sariling mga pananaw sa pagpili at makatuwirang paggamit ng mga stapler sa mga karaniwang pamamaraan ng operasyon para sa gastric at colorectal surgery.
1. Pag-uuri ng mga stapler
Mayroong maraming mga uri ng stapler, na maaaring nahahati sa uri ng press-fit at staple-type ayon sa prinsipyo ng pagtatrabaho.Ayon sa hugis ng stapler, maaari itong hatiin sa straight-cut stapler, circular-cut stapler, arc-cut stapler, button-shaped stapler at paperclip-shaped stapler.
2. Ang paggamit ng stapler sa laparotomy
(1) Pagpili at paggamit ng mga stapler sa gastric surgery
1. Proximal gastrectomy: Ang Circular stapler (CDH25) ay karaniwang ginagamit para sa esophagogastric anastomosis, at linear cutting stapler (TLC10) ay ginagamit para sa gastric anastomosis.Ipinakita ng mga pag-aaral na ang paggamit ng 25mm stapler para sa esophagus at gastrointestinal anastomosis ay maaaring Bawasan ang paglitaw ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon 3 Ngunit hindi ito ganap.Dapat matukoy ng operator ang uri ng stapler ayon sa panloob na diameter ng esophagus.Paghubog ng tissue para mabawasan ang anastomotic bleeding Huwag hilahin nang husto kapag umatras ang stapler, lalo na kapag hindi kumpleto ang paghiwa, maaari itong madaling magdulot ng anastomotic tissue avulsion.
Dahil sa malalim na anatomical na posisyon ng esophagus, ang intraoperative visual field ay mahirap, ang anastomosis ay mahirap, ang sirang dulo ng esophagus ay madaling mapunit, at ang saklaw ng anastomotic leakage ay mataas.Gayunpaman, ito ay naging kontrobersyal.Theoretically, ang suture reinforcement ay maaaring gawing mas kumpleto ang anastomosis at mabawasan ang paglitaw ng postoperative anastomotic leakage.Madaling bumuo ng anastomotic stenosis Ang karanasan ng may-akda ay ang pagpili ay dapat gawin ayon sa anastomotic na sitwasyon sa panahon ng operasyon.Kung ang visual field ay malinaw sa panahon ng anastomosis, ang esophagus ay libre, ang hemostasis ay kumpleto, at ang anastomotic effect ay kasiya-siya, ang suture reinforcement ay hindi kinakailangan;kung ang anastomotic incompleteness o anastomotic bleeding ay matatagpuan sa panahon ng operasyon, maaaring gamitin ang Seromuscular layer suture upang palakasin ang tahi.Sa pangkalahatan, pinipili ang absorbable suture (type 3-0 o 4-0).Dahil sa mataas na saklaw ng reaksyon ng dayuhang katawan sa silk anastomosis, madaling bumuo ng ulcer edema at pagdurugo sa anastomosis[4] Silk thread, maaaring gumamit ng 3-0 o 1-gauge wire.
Kahit na ang gastric reflux ay nangyayari paminsan-minsan pagkatapos ng esophagogastric anastomosis, na nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, ngunit karamihan sa mga pasyente ay walang malinaw na sintomas, kaya ang operasyong ito ay madalas pa ring ginagamit sa klinikal na kasanayan[5]
2. Distal gastrectomy: Bi-type na gastroduodenal end-to-side o end-to-end anastomosis Bi-type II gastrojejunostomy at Roux-en-Y gastrojejunostomy ang pangunahing ginagamit.

Sa uri ng Bi I, ang circular stapler (CDH25) at linear cutting stapler (TLC10) ay ginagamit para sa anastomosis.Ang ilang mga iskolar ay nagmumungkahi ng end-to-end anastomosis ng gastroduodenum, upang ang tensyon ng anastomosis ay maliit[6] Kung ang tensyon ng anastomosis ay masyadong Ang panganib ng postoperative anastomotic leakage ay tataas [7] Naniniwala ang may-akda na bagaman ang operasyon ng end-to-end anastomosis ay kumplikado, hangga't sapat ang suplay ng dugo at tension-free anastomosis ay natiyak, ang saklaw ng postoperative complications ng dalawang anastomotic na pamamaraan ay pareho.Walang makabuluhang pagkakaiba.
Sa uri ng Bi II, ang circular stapler (CDH25) ay karaniwang ginagamit para sa anastomosis, at ang linear cutting stapler ay maaari ding gamitin.Nakasanayan na ng may-akda na gamitin ang huli para makumpleto ang gastrojejunum anastomosis.Maaaring gamitin ang endoscopic linear cutting stapler (6TB45) para putulin ang duodenum.Ang stapler ay may kabuuang 6 na hanay ng mga staple, at ang suture hemostasis function ay mabuti, at hindi madaling bumuo ng duodenal stump fistula at dumudugo pagkatapos ng operasyon.Kung ang duodenal stump ay edematous, maaaring gamitin ang manual suture, at pagkatapos ay 6TB45 ay maaaring gamitin upang makumpleto ang gastrojejunal side Para sa lateral anastomosis, dapat bigyan ng pansin ang mesenteric border ng jejunum at ang gastric wall ng remnant na tiyan.Huwag dalhin ang mesenteric tissue sa anastomosis.Para sa mga komplikasyon pagkatapos ng type II anastomosis, maaaring idagdag ang side-to-side jejunum anastomosis (Braun anastomosis) batay dito.Pagkatapos ng type III anastomosis, ang alkaline reflux gastritis at anastomotic stomatitis ay kadalasang madaling mangyari, kaya ang may-akda ay gumagamit ng Bi-I o Roux-en-Y anastomosis.
Maaaring gumamit ang Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosis ng dalawang circular stapler (CDH25) para kumpletuhin ang anastomosis sa pagitan ng jejunum at gastrojejunum, o gumamit ng linear cutting stapler para magsagawa ng side-to-side anastomosis ng distal jejunum at ang natitirang tiyan sa pamamagitan ng harap ng colon.Tandaan na ang direksyon ng distal na jejunum stump ay pataas, at ang direksyon ng proximal jejunum stump ay dapat ding pataas sa panahon ng side-to-side anastomosis ng jejunum.Ang mesenteric na punit sa sirang dulo ng jejunum ay maaaring sarado gamit ang 3-0 silk suture.
3. Kabuuang gastrectomy: Esophagojejunostomy, pagpapalit ng jejunum ng tiyan, pagpapalit ng colon ng tiyan at esophagojejunum Roux-en-Y?Malubha, mahinang kalidad ng buhay ng mga pasyente Ang pagpapalit ng tiyan ay maaaring makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente, ngunit ang operasyon ng kirurhiko ay kumplikado Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis ay katamtamang mahirap at maaaring mapabuti ang mga sintomas ng reflux Upang pumili ng angkop na paraan ng pagbabagong-tatag, inirerekomenda ng may-akda ang Roux-en-Y anastomosis ng esophagus at jejunum.Maaaring gamitin ang circular stapler (CDH25) upang kumpletuhin ang end-to-side anastomosis ng anterior esophagus at jejunum, at ang linear cutting stapler (gaya ng 6TB45) ay maaaring gamitin upang makumpleto ang side-to-side anastomosis ng proximal at distal jejunum.Ang jejunum stump ay sarado na may 6TB45.
Ang paggamit ng mga circular stapler sa gastrojejunostomy at esophagojejunostomy ay malawak na tinanggap, at karamihan sa mga surgeon ay mas gustong gumamit ng mga circular stapler sa bukas na operasyon [8-9] Inaba et al.!Naiulat na maganda ang epekto ng gastrojejunal anastomosis gamit ang linear stapler sa ilalim ng laparoscopy.Mas pinipili ng may-akda ang linear stapler o kahit stapler sa ilalim ng laparoscopic surgery para sa reconstruction ng digestive tract sa laparotomy.
dahil:
(1) Ang ganitong uri ng aparato ay maginhawa at simpleng patakbuhin, na iniiwasan ang masalimuot na mga hakbang sa pagpapatakbo tulad ng pagpasok ng purse string suture anvil at ang pabilog na stapler na dumadaan sa lukab ng bituka;
(2) Ang anastomosis ay hindi limitado ng lumen diameter;
(3) Mas kaunti ang pagdurugo sa panahon ng anastomosis, at hindi madaling magdulot ng pagkasira ng tissue tear o hindi kumpletong anastomosis sa panahon ng anastomosis;
(4) Paikliin ang oras ng operasyon:
(5) Kung ikukumpara sa circular stapler, kailangan lang palitan ng linear stapler ang staple cartridge kapag ginamit ito ng maraming beses sa panahon ng operasyon, na nakakabawas sa gastos ng operasyon.Kung ikukumpara sa circular stapler, kung maaari nitong bawasan ang saklaw ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, ang karagdagang klinikal na pagpapatunay ay hindi pa nagagawa.
(2) Pagpili at paggamit ng mga stapler sa colorectal surgery
1. End-to-side anastomosis ng ileocolon pagkatapos ng right hemicolectomy: ang isang circular stapler (CDH29 o 33) ay maaaring gamitin upang kumpletuhin ang end-to-side anastomosis ng ileocolon, at ang isang straight line closure (TL60 o TLC75) ay maaaring ginagamit din para isara ang tuod ng transverse colon.(TLC75) Side-to-side anastomosis ng transverse colon ng ileum Sa end-to-side anastomosis sa pagitan ng transverse colon o kaliwang hemicolectomy colon, isang circular stapler (CDH29 o 33) ay dapat ilagay sa proximal intestinal lumen.
2. End-to-end anastomosis ng colorectum (anal canal) pagkatapos ng sigmoid o rectal resection: ang double anastomosis technique ay ang pinakakaraniwang ginagamit na paraan sa parehong laparotomy at laparoscopic reconstruction ng digestive tract [11] dito pangunahing nagpapakilala ng double anastomosis Transanal approach para sa muling pagtatayo ng digestive tract.
Ang proximal intestinal canal ay inilalagay sa isang pabilog na stapler anvil, at ang distal na pre-cut ng tumor ay sarado gamit ang isang tuwid o hugis-arc na cutting stapler.Ang harap na dulo ng stapler ay dapat na pinahiran ng iodine solution bago ipadala sa anal canal para sa pagpapadulas at pagdidisimpekta.Ang katawan ng aparato ay dapat na dahan-dahang isulong sa anal canal hanggang ang harap na dulo ng aparato ay dahan-dahang hawakan ang panloob na bahagi ng tumbong stump.
Tandaan: (1) Sa panahon ng paghihigpit ng stapler, pigilan ang proximal na bituka mula sa pag-twist, kung hindi, ang mga mesangial vessel ay mai-compress:
(2) Ang mesentery sa magkabilang dulo ng anastomosis ay hindi dapat malaya nang masyadong mahaba upang matiyak ang sapat na suplay ng dugo sa bituka;
(3) Ang adipose tissue sa magkabilang dulo ng intestinal tube sa anastomosis ay dapat alisin upang maiwasan ang hindi kumpletong anastomosis na dulot ng sobrang dami ng tissue na naka-embed sa panahon ng anastomosis, ngunit ito ay pinakamahusay na huwag lumampas sa saklaw ng 2cm, kung hindi, ito ay makakaapekto sa supply ng dugo ng bituka tube sa anastomosis;
(4) Sa panahon ng anastomosis, kinakailangan na pigilan ang iba pang hindi nauugnay na mga tisyu na mai-embed sa stapler, lalo na ang posterior vaginal wall ng mga babaeng pasyente.Ang posisyon ng posterior vaginal wall ay dapat kumpirmahin bago ang stapler ay fired, at ang vaginal exploration ay maaaring isagawa pagkatapos makumpleto ang anastomosis;
(5) Matapos makumpleto ang anastomosis, pinakamahusay na suriin kung kumpleto ang anastomosis sa pamamagitan ng "inflating test" o pag-inject ng methylene blue solution sa pamamagitan ng anus, at suriin ang anastomosis sa pamamagitan ng digital na pagsusuri pagkatapos ng operasyon.
Sa panahon ng anastomosis, dapat na iwasan ang overlapping ng circular at linear stapler anastomotic lines, kung hindi, ang supply ng dugo sa anastomosis ay magiging mahina, at ang anastomotic leakage ay madaling mangyari pagkatapos ng operasyon.Kapag gumagamit ng high-frequency electric knife, iwasan ang pinsala sa tumbong at pader ng vaginal.Kahit na ito ay malawakang ginagamit, mayroon pa ring ilang mga depekto.Halimbawa, ang staple line ng circular stapler at ang linear stapler ay madaling mag-overlap sa panahon ng operasyon[12].Ito ay ang maramihang aplikasyon ng linear cutting closure sa panahon ng operasyon, na magdudulot ng overlap ng anastomotic line at mapataas ang panganib ng anastomotic leakage[13].Parehong ang tuod at ang distal na tumbong ay tinahi ng mga string ng pitaka, na maaaring maiwasan ang mga disadvantages ng double anastomosis technique.
3. Rectal resection at colorectal (anal canal) end-to-side anastomosis: Ang stapler body ay maaaring kumpletuhin sa pamamagitan ng abdominal o anal approach.Ang kabuluhan ng paggamit ng circular stapler (CDH33 o 29) at linear stapler Ito ay bumubuo ng hugis na "J" na loop ng colon, na nagpapataas ng kapasidad ng pag-iimbak ng dumi ng tumbong at binabawasan ang panganib ng postoperative anastomotic leakage.Brisinda et al.Nalaman ng [16] na ang end-to-side anastomosis ay ligtas at magagawa.Ang saklaw ng anastomotic leakage ay mas mababa, ngunit ang sample na laki ng pagsusulit na ito ay masyadong maliit, at ang malakihang mga klinikal na pagsubok ay kailangan pa rin para sa pag-verify.
Maaari ding gumamit ng colonic pouch-rectal (anal canal) anastomosis, gamit ang isang linear cutting stapler para makagawa ng 6-7cm J-fold sa libreng dulo ng colon at maglagay ng circular stapler (CDH29 o 33) sa itaas para maiangkla ang kuko Ang isang meta-analysis ay nagpakita na, kumpara sa end-to-side anastomosis, walang makabuluhang pagkakaiba sa istatistika sa postoperative complication rate, mortality, at defecation function sa pagitan ng colonic pouch [15], ngunit ang operasyon ng colonic pouch ay kumplikado at magastos Nasa surgeon ang pagpapasya kung aling paraan ang pipiliin.
Sa mga nagdaang taon, ang mga curved cutting stapler ay unti-unting naging popular sa klinikal na kasanayan.Ang ilang mga iskolar ay naniniwala na sa pagputol ng mababang rectal cancer, ang mga curved stapler ay mas madaling tumagos sa pelvic cavity kaysa sa linear stapler, at ang anastomotic effect ay mas mahusay[16].Ang bawat uri ng stapler ay may sariling mga katangian at indikasyon.Para sa mga pasyenteng may pelvic stenosis at mga tumor na matatagpuan sa mababang posisyon at ang distal na bituka ay hindi sapat na maputol gamit ang linear stapler, maaaring isaalang-alang ang isang arc-cutting stapler.Hindi mahalaga kung aling stapler ang pipiliin mo, dapat mong sundin ang prinsipyo ng TME, dapat na malinaw ang anatomy sa panahon ng operasyon, at dapat matiyak ang isang mahusay na larangan ng pagtingin sa operasyon.
3. Ang paggamit ng mga stapler sa laparoscopic at da Vinci robotic surgery
1. Gastrointestinal reconstruction ng laparoscopic gastrointestinal surgery: nahahati sa kumpletong laparoscopic digestive tract reconstruction, small incision assisted digestive tract reconstruction at hand-assisted laparoscopic digestive tract reconstruction.Ang kumpletong laparoscopic operation ay gumagamit ng iba't ibang linear cutting stapler at stapler O circular stapler complete laparoscopic anastomosis na may maliit na surgical incision at malinaw na larangan ng paningin para sa mga pasyenteng may mabilis na paggaling, ngunit dahil sa makitid na operating space, mataas na teknikal na kinakailangan para sa surgeon, mataas na gastos sa operasyon, at sa kasalukuyan ay walang karaniwang surgical method para makuha Ang clinically recognized small incision-assisted operation ay ang pag-drag ng tissue upang maging anastomotic palabas ng abdominal cavity, kumpletuhin ang reconstruction in vitro o magpasok ng stapler sa ilalim ng tulong ng isang maliit na incision para sa anastomosis .Ang pamamaraan ng operasyon ay katulad ng sa laparotomy.Sa kasalukuyan, malawakang ginagamit ang laparoscopy na tinulungan ng kamay.Ang reconstruction ng digestive tract ay ang pag-extend ng kamay papunta sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na hiwa sa dingding ng tiyan upang tumulong sa operasyon ng anastomosis.Gayunpaman, ang kamay sa lukab ng tiyan ay madalas na nakakaapekto sa larangan ng pagtingin sa operasyon ng laparoscopic, at ang anastomotic na epekto ay mahirap, kaya bihirang ginagamit ito.
2. Digestive canal reconstruction sa da Vinci robotic gastrointestinal surgery: katulad ng tradisyonal na laparoscopic surgery para sa alimentary canal reconstruction, maaari itong nahahati sa small incision assisted at full laparoscopic anastomosis.
4. Mga pag-iingat para sa makatwirang paggamit ng stapler:
Bagama't ang stapler ay nagdulot ng iba't ibang kaginhawahan sa mga clinician, mayroon pa ring malubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon na seryosong nakakaapekto sa normal na paggana ng gastrointestinal tract [17] Anastomotic leakage, anastomotic stenosis at anastomotic bleeding ay medyo pangkaraniwan Postoperative complications Upang mabawasan ang insidente ng mga komplikasyon. , naniniwala ang may-akda na ang mga sumusunod na punto ay dapat bigyang-pansin:
(1) Ang operator ay dapat na bihasa sa prinsipyo ng pagtatrabaho at paggamit ng paraan ng stapler, at mahigpit na sundin ang mga normal na hakbang sa pagpapatakbo;
(2) Sa panahon ng operasyon, kinakailangang maingat na suriin kung kumpleto ang anastomotic anastomosis, kung kumpleto ang singsing, at kung may bahagyang pagdurugo sa anastomotic site.Sa sandaling natagpuan ang isang hindi kumpletong anastomosis, dapat itong ayusin kaagad sa pamamagitan ng manu-manong tahi o ang orihinal na bahagi ng bituka ng anastomotic ay dapat na excised para sa isa pang muling pagtatayo ng digestive tract.Sa oras na ito, huwag makipagsapalaran.Kapag nagsasagawa ng manu-manong anastomosis, karaniwang gumagamit ang may-akda ng double-layer interrupted suture method.Bagaman ang oras ng operasyon ng single-layer suture method ay simple at ang oras ng operasyon ay maikli Mataas na lakas, hindi madaling bumuo ng anastomotic leakage Ang tuloy-tuloy na paraan ng tahi ay madaling bumuo ng anastomotic stenosis pagkatapos ng tuluy-tuloy na tahi, kaya ang interrupted suture ay ginagamit;
(3) Ang naaangkop na stapler ay dapat piliin ayon sa laki ng organ at sa pisyolohikal na kondisyon ng pasyente.Bago gamitin ang stapler, dapat itong kumpirmahin na ito ay buo at walang nawawalang staples o nawawalang mga bahagi;
(4) Dapat na makabisado ng siruhano ang pinakapangunahing pamamaraan ng operasyon ng manual suturing, dahil ang ilang sitwasyon ay maaaring hindi angkop para sa mekanikal na anastomosis;
(5) Tiyakin na walang tensyon sa anastomosis at maayos ang suplay ng dugo.Kasabay nito, ang mga daluyan ng dugo sa hangganan ng mesenteric ng mga sisidlan sa paligid ng anastomosis ay dapat na ganap na ligated, kung hindi man ay madaling mangyari ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon;
(6) Ang pagkabigo ng stapler anastomosis ay kadalasang nangyayari sa anastomosis ng esophagus at tiyan o maliit na bituka at mababang rectal anastomosis.Karamihan sa mga ito ay dahil sa mahinang visual field at makitid na espasyo ng operasyon sa panahon ng operasyon.Samakatuwid, ang malinaw na dissection, tumpak na resection at sapat na hemostasis ay dapat isagawa sa panahon ng operasyon., matibay ang tahi.
Sa kasalukuyan, ang mga stapler ay maaaring kumpletuhin ang halos lahat ng gastrointestinal anastomoses, at ang pinakabagong meta-analysis ay nagpapakita rin na sa digestive tract reconstruction ng gastrointestinal surgery, ang mechanical anastomosis ay may mga pakinabang na hindi maihahambing sa manual suture [18], ngunit ang mechanical anastomosis ay isang gastric anastomosis Ang isa sa mga paraan ng intestinal anastomosis ay hindi maaaring ganap na mapapalitan ang manu-manong suturing.Sa pamamagitan lamang ng pagsunod sa mga pangunahing prinsipyo ng operasyon at pag-master ng standardized na mga hakbang sa pagpapatakbo ay makakamit ng mga clinician ang kasiya-siyang resulta ng operasyon at makinabang ang mga pasyente.

Pinagmulan: Baidu Library