Udvælgelse og rationel brug af hæftemaskine i gastrointestinal operation

Udvælgelse og rationel brug af hæftemaskine i gastrointestinal operation

Chen Lin er vidende

I de senere år har fremskridt inden for kirurgiske instrumenter i høj grad fremmet udviklingen af ​​moderne kirurgi.Inden for gastrointestinal kirurgi har fremkomsten og populariseringen af ​​hæftemaskiner løftet gastrointestinal anastomose til et nyt stadie.Sammenlignet med traditionel manuel sutur kan anvendelsen af ​​hæftemaskiner Den udførte rekonstruktion af fordøjelseskanalen forkorte operationstiden markant, reducere vævsskader og blødninger betydeligt og derved reducere den gennemsnitlige længde af indlæggelsen ”På nuværende tidspunkt foretrækker flere og flere kirurger at vælge mekanisk anastomose i klinisk arbejde.Men anastomose i mave-tarmkirurgi Som en af ​​de tre vigtigste faktorer, der påvirker gastrointestinal anastomose, spiller kirurgen selv en afgørende rolle i valget af hæftemaskinen og grebet om operationsteknikken, og anastomosens succes er også relateret til det.Nært beslægtet 2 Denne artikel vil tale om mine egne synspunkter om udvælgelse og rationel brug af hæftemaskiner i almindelige kirurgiske procedurer til gastrisk og kolorektal kirurgi.
1. Klassificering af hæftemaskiner
Der findes mange slags hæftemaskiner, som kan opdeles i press-fit type og hæftetype efter arbejdsprincippet.I henhold til hæftemaskinens form kan den opdeles i lige hæftemaskine, cirkulær hæftemaskine, bueskåret hæftemaskine, knapformet hæftemaskine og papirclipsformet hæftemaskine.
2. Brugen af ​​hæftemaskiner ved laparotomi
(1) Udvælgelse og anvendelse af hæftemaskiner i mavekirurgi
1. Proksimal gastrectomy: Cirkulær hæftemaskine (CDH25) bruges generelt til esophagogastrisk anastomose, og lineær skærende hæftemaskine (TLC10) bruges til gastrisk anastomose.Undersøgelser har vist, at brugen af ​​25 mm hæftemaskine til spiserør og gastrointestinal anastomose kan reducere forekomsten af ​​postoperative komplikationer 3 Men dette er ikke absolut.Operatøren skal bestemme typen af ​​hæftemaskine i henhold til den indvendige diameter af spiserøret.Vævsformning for at reducere anastomotisk blødning Træk ikke hårdt, når hæftemaskinen trækker sig tilbage, især når snittet er ufuldstændigt, det kan let forårsage anastomotisk vævsavulsion.
På grund af spiserørets dybe anatomiske position er det intraoperative synsfelt dårligt, anastomosen vanskelig, den knækkede ende af spiserøret er let at rive af, og forekomsten af ​​anastomotisk lækage er høj.Dette har dog været kontroversielt.Teoretisk kan suturforstærkning gøre anastomosen mere komplet og reducere forekomsten af ​​postoperativ anastomotisk lækage.Let at danne anastomotisk stenose Forfatterens erfaring er, at valget skal tages i forhold til anastomotisk situation under operationen.Hvis synsfeltet er klart under anastomosen, spiserøret er frit, hæmostasen er fuldstændig, og den anastomotiske virkning er tilfredsstillende, er suturforstærkning ikke nødvendig;hvis der konstateres anastomotisk ufuldstændighed eller anastomotisk blødning under operationen, kan seromuskulær sutur bruges til at forstærke suturen.Generelt vælges absorberbar sutur (type 3-0 eller 4-0).På grund af den høje forekomst af fremmedlegemereaktion i silke anastomose, er det let at danne ulcus ødem og blødning ved anastomosen[4] Silketråd, enten 3-0 eller 1-gauge wire kan bruges
Selvom gastrisk refluks opstår fra tid til anden efter esophagogastrisk anastomose, hvilket påvirker patienternes livskvalitet, men de fleste patienter har ingen tydelige symptomer, så denne operation bruges stadig ofte i klinisk praksis[5]
2. Distal gastrektomi: Bi-type gastroduodenal ende-til-side eller ende-til-ende anastomose Bi-type II gastrojejunostomi og Roux-en-Y gastrojejunostomi anvendes hovedsageligt.

I Bi I-typen bruges cirkulær hæftemaskine (CDH25) og lineær skærende hæftemaskine (TLC10) til anastomose.Nogle forskere foreslår ende-til-ende anastomose af gastroduodenum, således at spændingen af ​​anastomosen er lille[6] Hvis spændingen af ​​anastomosen er for Risikoen for postoperativ anastomotisk lækage vil stige [7] Forfatteren mener, at selvom operationen af ende-til-ende anastomose er kompliceret, så længe der sikres tilstrækkelig blodforsyning og spændingsfri anastomose, er forekomsten af ​​postoperative komplikationer ved de to anastomotiske metoder den samme.Ingen væsentlig forskel.
I Bi II-typen bruges den cirkulære hæftemaskine (CDH25) generelt til anastomose, og den lineære skærende hæftemaskine kan også bruges.Forfatteren er vant til at bruge sidstnævnte til at fuldføre gastrojejunum anastomosen.Den endoskopiske lineære skærehæftemaskine (6TB45) kan bruges til at skære tolvfingertarmen.Hæftemaskinen har i alt 6 rækker hæfteklammer, og suturhæmostasefunktionen er god, og det er ikke nemt at danne duodenal stumpfistel og blødning efter operation.Hvis duodenalstumpen er ødematøs, kan manuel sutur anvendes, og derefter kan 6TB45 bruges til at fuldende den gastrojejunale side. Ved lateral anastomose skal man være opmærksom på den mesenteriske kant af jejunum og den gastriske væg af den resterende mave.Bring ikke det mesenteriske væv ind i anastomosen.Ved komplikationer efter type II anastomose kan side-til-side jejunum anastomose (Braun anastomose) tilføjes på dette grundlag.Efter type III anastomose er alkalisk refluks gastritis og anastomotisk stomatitis ofte tilbøjelige til at opstå, så forfatteren bruger Bi-I eller Roux-en-Y anastomose.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomose kan bruge to cirkulære hæftemaskiner (CDH25) til at fuldføre anastomosen mellem jejunum og gastrojejunum, eller bruge en lineær skærende hæftemaskine til at udføre side-til-side anastomose af den distale jejunum og den resterende mave gennem foran tyktarmen.Bemærk, at retningen af ​​den distale jejunum-stump er opad, og retningen af ​​den proksimale jejunum-stub bør også være opad under den side-til-side anastomose af jejunum.Den mesenteriske tåre i den knækkede ende af jejunum kan lukkes med 3-0 silkesutur.
3. Total gastrectomy: Esophagojejunostomi, jejunum erstatning af mave, colon erstatning af mave og esophagojejunum Roux-en-Y?Alvorlig, dårlig livskvalitet hos patienter Maveudskiftning kan forbedre patienternes livskvalitet væsentligt, men den kirurgiske operation er kompleks Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomose er moderat vanskelig og kan forbedre reflukssymptomer At vælge en passende rekonstruktionsmetode, forfatteren anbefaler Roux-en-Y anastomose i spiserøret og jejunum.Den cirkulære hæftemaskine (CDH25) kan bruges til at fuldføre ende-til-side anastomose af den forreste spiserør og jejunum, og den lineære skærende hæftemaskine (såsom 6TB45) kan bruges til at fuldføre side-til-side anastomosen af ​​den proksimale og distal jejunum.Jejunum-stubben blev lukket med 6TB45.
Anvendelsen af ​​cirkulære hæftemaskiner til gastrojejunostomi og esophagojejunostomi er blevet bredt accepteret, og de fleste kirurger foretrækker at bruge cirkulære hæftemaskiner i åben kirurgi [8-9] Inaba et al.!Det er rapporteret, at effekten af ​​gastrojejunal anastomose ved brug af lineær hæftemaskine under laparoskopi er god.Forfatteren foretrækker lineær hæftemaskine eller endda hæftemaskine under laparoskopisk kirurgi til genopbygning af fordøjelseskanalen ved laparotomi.
fordi:
(1) Denne type anordning er praktisk og enkel at betjene, idet den undgår de besværlige operationstrin, såsom indsættelse af pungstrengsuturambolten og den cirkulære hæftemaskine, der passerer gennem tarmhulen;
(2) Anastomosen er ikke begrænset af lumendiameteren;
(3) Der er mindre blødning under anastomosen, og det er ikke let at forårsage vævsrivningsskade eller ufuldstændig anastomose under anastomosen;
(4) Forkort driftstiden:
(5) Sammenlignet med den cirkulære hæftemaskine behøver den lineære hæftemaskine kun at udskifte hæftekassetten, når den bruges flere gange under operationen, hvilket reducerer driftsomkostningerne.Sammenlignet med den cirkulære hæftemaskine, om den kan reducere forekomsten af ​​postoperative komplikationer, er der endnu ikke foretaget yderligere klinisk validering.
(2) Udvælgelse og anvendelse af hæftemaskiner i kolorektal kirurgi
1. End-to-side anastomose af ileocolon efter højre hemikolektomi: en cirkulær hæftemaskine (CDH29 eller 33) kan bruges til at fuldføre end-to-side anastomose af ileocolon, og en lige linje lukning (TL60 eller TLC75) kan også bruges til at lukke stumpen af ​​den tværgående tyktarm.(TLC75) Side-til-side anastomose af transversal colon af ileum I end-to-side anastomosen mellem transversal colon eller venstre hemicolectomy colon bør en cirkulær hæftemaskine (CDH29 eller 33) placeres i det proksimale tarmlumen.
2. End-to-end anastomose af kolorektum (analkanal) efter sigmoid eller rektal resektion: dobbelt anastomose teknik er den mest almindeligt anvendte metode ved både laparotomi og laparoskopisk rekonstruktion af fordøjelseskanalen [11] introducerer her hovedsageligt dobbelt anastomose Transanal tilgang til genopbygning af fordøjelseskanalen.
Den proksimale tarmkanal placeres i en cirkulær hæftemaskineambolt, og tumorens distale forskæring lukkes med en lige eller bueformet skærende hæftemaskine.Den forreste ende af hæftemaskinen skal belægges med jodopløsning, før den sendes ind i analkanalen til smøring og desinfektion.Enhedens krop skal langsomt føres frem i analkanalen, indtil den forreste ende af enheden forsigtigt rører indersiden af ​​rektalstumpen.
Bemærk: (1) Under tilspænding af hæftemaskinen skal du forhindre den proksimale tarm i at vride sig, ellers vil de mesangiale kar blive komprimeret:
(2) Mesenteriet i begge ender af anastomosen bør ikke være fri for længe til at sikre tilstrækkelig blodtilførsel til tarmen;
(3) Fedtvævet i begge ender af tarmrøret ved anastomosen bør fjernes for at forhindre ufuldstændig anastomose forårsaget af for meget væv indlejret under anastomosen, men det er bedst ikke at overskride området på 2 cm, ellers vil det påvirke blodforsyning af tarmrøret ved anastomosen;
(4) Under anastomose er det nødvendigt at forhindre andet irrelevant væv i at blive indlejret i hæftemaskinen, især den bageste vaginale væg hos kvindelige patienter.Posterior vaginalvægs position skal bekræftes, før hæftemaskinen affyres, og vaginal udforskning kan udføres efter anastomosen er afsluttet;
(5) Efter at anastomosen er afsluttet, er det bedst at kontrollere, om anastomosen er fuldstændig ved at "oppuste test" eller injicere methylenblåt opløsning gennem anus, og kontrollere anastomosen ved digital undersøgelse efter operationen.
Under anastomosen bør overlapning af cirkulære og lineære anastomotiske hæftelinjer undgås, ellers vil blodforsyningen ved anastomosen være dårlig, og anastomotisk lækage vil let opstå efter operationen.Når du bruger højfrekvent elektrisk kniv, skal du undgå skader på endetarmen og skedevæggen.Selvom det er meget brugt, er der stadig nogle defekter.For eksempel er hæftelinjen på den cirkulære hæftemaskine og den lineære hæftemaskine lette at overlappe under operationen[12].Det er den flere anvendelse af den lineære skærelukning under operationen, som vil forårsage overlapning af anastomotisk linje og øge risikoen for anastomotisk lækage[13].Både stumpen og den distale endetarm blev syet af pungstrenge, hvilket kan undgå ulemperne ved dobbelt anastomoseteknikken.
3. Rektal resektion og kolorektal (analkanal) ende-til-side anastomose: Hæfteapparatets krop kan færdiggøres gennem abdominal eller anal tilgang.Betydningen af ​​at bruge cirkulær hæftemaskine (CDH33 eller 29) og lineær hæftemaskine Den danner en "J"-formet løkke af tyktarmen, hvilket øger fæces opbevaringskapaciteten i endetarmen og reducerer risikoen for postoperativ anastomotisk lækage.Brisinda et al.[16] fandt, at ende-til-side anastomose er sikker og mulig.Hyppigheden af ​​anastomotisk lækage er lavere, men prøvestørrelsen af ​​denne test er for lille, og der er stadig behov for store kliniske forsøg til verifikation.
Colon pouch-rektal (analkanal) anastomose kan også bruges ved at bruge en lineær skærende hæftemaskine til at lave en 6-7 cm J-fold i den frie kolonende og placere en cirkulær hæftemaskine (CDH29 eller 33) på toppen for at forankre neglen En meta-analyse viste, at sammenlignet med ende-til-side anastomose var der ingen statistisk signifikant forskel i postoperativ komplikationsrate, dødelighed og afføringsfunktion mellem tyktarmsposen [15], men operationen af ​​tyktarmsposen var kompliceret og dyrt Det er op til kirurgen at beslutte, hvilken metode der skal vælges.
I de senere år er buede skærende hæftemaskiner efterhånden blevet populære i klinisk praksis.Nogle forskere mener, at ved resektion af lav endetarmskræft er buede hæftemaskiner lettere at trænge ind i bækkenhulen end lineære hæftemaskiner, og den anastomotiske effekt er bedre[16].Hver type hæftemaskine har sine egne karakteristika og indikationer.Til patienter med bækkenstenose og tumorer, som er placeret i en lav stilling, og hvis distale tarmkanal ikke kan skæres nok med en lineær hæftemaskine, kan en bueskærende hæftemaskine overvejes.Uanset hvilken hæftemaskine du vælger, skal du. Princippet om TME skal følges, anatomien skal være klar under operationen, og der skal sikres et godt kirurgisk synsfelt.
3. Brugen af ​​hæftemaskiner i laparoskopisk og da Vinci robotkirurgi
1. Gastrointestinal rekonstruktion af laparoskopisk gastrointestinal kirurgi: opdelt i komplet laparoskopisk fordøjelseskanal-rekonstruktion, lille snitassisteret fordøjelseskanalrekonstruktion og håndassisteret laparoskopisk fordøjelseskanalrekonstruktion.Komplet laparoskopisk operation bruger forskellige lineære skærende hæftemaskiner og hæftemaskiner Eller cirkulær hæftemaskine komplet laparoskopisk anastomose med lille kirurgisk snit og klart synsfelt for patienter med hurtig bedring, men på grund af det smalle operationsrum, høje tekniske krav til kirurgen, høje kirurgiske omkostninger, og i øjeblikket er der ingen standard kirurgisk metode at opnå. Den klinisk anerkendte lille snit-assisteret operation er at trække det væv, der skal være anastomotisk ud af bughulen, fuldføre rekonstruktionen in vitro eller indsætte en hæftemaskine ved hjælp af et lille snit til anastomose .Operationsmetoden ligner den ved laparotomi.I øjeblikket er håndassisteret laparoskopi meget udbredt.Rekonstruktion af fordøjelseskanalen er at strække hånden ind i bughulen gennem et lille snit i bugvæggen for at hjælpe med anastomoseoperationen.Hånden i bughulen påvirker dog ofte synsfeltet ved den laparoskopiske operation, og den anastomotiske effekt er dårlig, så den bruges sjældent.
2. Rekonstruktion af fordøjelseskanalen i da Vinci-robotmave-tarmkirurgi: samme som traditionel laparoskopisk kirurgi til genopbygning af fordøjelseskanalen, kan den opdeles i små snitassisteret og fuld laparoskopisk anastomose.
4. Forholdsregler for rimelig anvendelse af hæftemaskine:
Selvom hæftemaskinen har bragt forskellige bekvemmeligheder til klinikere, er der stadig alvorlige postoperative komplikationer, som alvorligt påvirker den normale funktion af mave-tarmkanalen [17] Anastomotisk lækage, anastomotisk stenose og anastomotisk blødning er relativt almindelige postoperative komplikationer for at reducere forekomsten af ​​komplikationer , mener forfatteren, at følgende punkter bør være opmærksomme på:
(1) Operatøren skal være dygtig i hæftemaskinens arbejdsprincip og brugsmetode og nøje følge de normale betjeningstrin;
(2) Under operationen er det nødvendigt omhyggeligt at kontrollere, om anastomotisk anastomose er komplet, om ringen er komplet, og om der er en lille blødning på anastomosestedet.Når en ufuldstændig anastomose er fundet, skal den repareres med manuel sutur med det samme, eller det oprindelige anastomotiske tarmsegment skal udskæres for endnu en rekonstruktion af fordøjelseskanalen.Tag ikke chancer på dette tidspunkt.Når man udfører manuel anastomose, bruger forfatteren generelt dobbeltlags afbrudt suturmetode.Selvom operationstiden for enkeltlags suturmetoden er enkel, og operationstiden er kort Høj styrke, ikke let at danne anastomotisk lækage Kontinuerlig suturmetode er let at danne anastomotisk stenose efter kontinuerlig sutur, så afbrudt sutur bruges;
(3) Den passende hæftemaskine skal vælges i henhold til organets størrelse og patientens fysiologiske tilstand.Inden hæftemaskinen tages i brug, skal det bekræftes, at den er intakt, og at der ikke mangler hæfteklammer eller mangler.
(4) Kirurgen skal mestre den mest fundamentale operationsteknik for manuel suturering, fordi nogle situationer måske ikke er egnede til mekanisk anastomose;
(5) Sørg for, at der ikke er spændinger ved anastomosen, og at blodforsyningen er god.Samtidig bør blodkarrene ved karrenes mesenteriske grænse omkring anastomosen være fuldstændig ligeret, ellers vil der let opstå postoperativ blødning;
(6) Den svigtende hæftemaskine anastomose forekommer ofte i anastomosen af ​​spiserøret og maven eller tyndtarmen og lav rektal anastomose.De fleste af dem skyldes dårligt synsfelt og snævert betjeningsrum under drift.Derfor skal der udføres klar dissektion, præcis resektion og tilstrækkelig hæmostase under operationen., suturen er fast.
På nuværende tidspunkt kan hæftemaskiner udføre næsten alle gastrointestinale anastomoser, og den seneste meta-analyse viser også, at i fordøjelseskanalens rekonstruktion af mave-tarmkirurgi har mekanisk anastomose fordele, som ikke kan sammenlignes med manuel sutur[18], men mekanisk anastomose er kun en gastrisk anastomose En af metoderne til intestinal anastomose kan ikke helt erstatte manuel suturering.Kun ved at følge de grundlæggende principper for kirurgi og mestre standardiserede operationstrin kan klinikere opnå tilfredsstillende kirurgiske resultater og gavne patienterne.

Kilde: Baidu Library