Selecció i ús racional de la grapadora en l'operació gastrointestinal

Selecció i ús racional de la grapadora en l'operació gastrointestinal

Chen Lin té coneixements

En els darrers anys, l'avenç dels instruments quirúrgics ha promogut molt el desenvolupament de la cirurgia moderna.En el camp de la cirurgia gastrointestinal, l'aparició i la popularització de les grapadores han elevat l'anastomosi gastrointestinal a una nova etapa.En comparació amb la sutura manual tradicional, l'aplicació de grapadores La reconstrucció del tracte digestiu realitzada pot escurçar significativament el temps de l'operació, reduir considerablement el dany dels teixits i l'hemorràgia, reduint així la durada mitjana d'hospitalització "En l'actualitat, cada cop més cirurgians prefereixen triar l'anastomosi mecànica en treball clínic.Tanmateix, l'anastomosi en cirurgia gastrointestinal Com un dels tres factors principals que afecten l'anastomosi gastrointestinal, el propi cirurgià té un paper vital en la selecció de la grapadora i la comprensió de la tècnica d'operació, i l'èxit de l'anastomosi també està relacionat amb això.Molt relacionat 2 Aquest article parlarà de les meves pròpies opinions sobre la selecció i l'ús racional de les grapadores en procediments quirúrgics habituals per a la cirurgia gàstrica i colorectal.
1. Classificació de les grapadores
Hi ha molts tipus de grapadores, que es poden dividir en tipus d'ajust a pressió i tipus de grapa segons el principi de funcionament.Segons la forma de la grapadora, es pot dividir en grapadora de tall recte, grapadora de tall circular, grapadora de tall d'arc, grapadora en forma de botó i grapadora en forma de clip.
2. L'ús de grapadores en laparotomia
(1) Selecció i aplicació de grapadores en cirurgia gàstrica
1. Gastrectomia proximal: la grapadora circular (CDH25) s'utilitza generalment per a l'anastomosi esofagogàstrica i la grapadora de tall lineal (TLC10) per a l'anastomosi gàstrica.Els estudis han demostrat que l'ús de la grapadora de 25 mm per a l'esòfag i l'anastomosi gastrointestinal pot reduir l'aparició de complicacions postoperatòries 3 Però això no és absolut.L'operador ha de determinar el tipus de grapadora segons el diàmetre interior de l'esòfag.Formació del teixit per reduir l'hemorràgia anastomòtica No estireu amb força quan la grapadora es retiri, especialment quan la incisió està incompleta, pot provocar fàcilment l'avulsió del teixit anastomòtic.
A causa de la posició anatòmica profunda de l'esòfag, el camp visual intraoperatori és pobre, l'anastomosi és difícil, l'extrem trencat de l'esòfag és fàcil d'arrencar i la incidència de fuites anastomòtiques és alta.Tanmateix, això ha estat controvertit.Teòricament, el reforç de la sutura pot fer que l'anastomosi sigui més completa i reduir l'aparició de fuites anastomòtiques postoperatòries.Estenosi anastomòtica fàcil de formar L'experiència de l'autor és que l'elecció s'ha de fer en funció de la situació anastomòtica durant l'operació.Si el camp visual és clar durant l'anastomosi, l'esòfag està lliure, l'hemostàsia està completa i l'efecte anastomòtic és satisfactori, no cal reforçar la sutura;si es troba incompleta anastomòtica o hemorràgia anastomòtica durant l'operació, es pot utilitzar la sutura de la capa seromuscular per reforçar la sutura.En general, es selecciona una sutura absorbible (tipus 3-0 o 4-0).A causa de l'elevada incidència de la reacció de cos estrany en l'anastomosi de seda, és fàcil formar edema d'úlcera i sagnat a l'anastomosi.[4] Es pot utilitzar fil de seda, ja sigui cable de calibre 3-0 o 1
Tot i que el reflux gàstric es produeix de tant en tant després de l'anastomosi esofagogàstrica, que afecta la qualitat de vida dels pacients, però la majoria dels pacients no presenten símptomes evidents, de manera que aquesta operació encara s'utilitza sovint en la pràctica clínica[5]
2. Gastrectomia distal: Anastomosi gastroduodenal bi-tip d'extrem a costat o d'extrem s'utilitzen principalment la gastrojejunostomia Bi-tipus II i la gastrojejunostomia de Roux-en-Y.

En el tipus Bi I, s'utilitzen la grapadora circular (CDH25) i la grapadora de tall lineal (TLC10) per a l'anastomosi.Alguns estudiosos suggereixen una anastomosi d'extrem a extrem del gastroduodè, de manera que la tensió de l'anastomosi és petita[6] Si la tensió de l'anastomosi és massa El risc de fuita anastomòtica postoperatòria augmentarà [7] L'autor creu que encara que l'operació de l'anastomosi d'extrem a extrem és complicat, sempre que es garanteixi un subministrament de sang suficient i una anastomosi sense tensió, la incidència de complicacions postoperatòries dels dos mètodes anastomòtics és la mateixa.Cap diferència significativa.
En el tipus Bi II, la grapadora circular (CDH25) s'utilitza generalment per a l'anastomosi i també es pot utilitzar la grapadora de tall lineal.L'autor està acostumat a utilitzar aquest últim per completar l'anastomosi gastrojejunal.La grapadora de tall lineal endoscòpica (6TB45) es pot utilitzar per tallar el duodè.La grapadora té un total de 6 files de grapes, i la funció d'hemostàsia de la sutura és bona i no és fàcil formar fístula duodenal i sagnar després de l'operació.Si el monyó duodenal és edematós, es pot utilitzar la sutura manual i, a continuació, es pot utilitzar 6TB45 per completar el costat gastrojejunal. Per a l'anastomosi lateral, s'ha de prestar atenció a la vora mesentèrica del jejú i a la paret gàstrica de l'estómac restant.No introduïu el teixit mesentèric a l'anastomosi.Per a les complicacions posteriors a l'anastomosi tipus II, es pot afegir una anastomosi del jejú de costat a costat (anastomosi de Braun) sobre aquesta base.Després de l'anastomosi tipus III, la gastritis de reflux alcalí i l'estomatitis anastomòtica sovint són propenses a produir-se, de manera que l'autor utilitza l'anastomosi Bi-I o Roux-en-Y.
L'anastomosi de Roux-en-Y gastrojejunal pot utilitzar dues grapadores circulars (CDH25) per completar l'anastomosi entre el jejú i el gastrojejun, o utilitzar una grapadora de tall lineal per realitzar una anastomosi lateral del jejú distal i l'estómac restant a través del davant del còlon.Tingueu en compte que la direcció del monyó del jejú distal és cap amunt i que la direcció del monyó del jejú proximal també hauria de ser cap amunt durant l'anastomosi lateral del jejú.La llàgrima mesentèrica a l'extrem trencat del jejú es pot tancar amb una sutura de seda 3-0.
3. Gastrectomia total: esofagojejunostomia, reemplaçament del jejú de l'estómac, substitució del còlon de l'estómac i esofagojejuno Roux-en-Y?Sever, mala qualitat de vida dels pacients La substitució gàstrica pot millorar significativament la qualitat de vida dels pacients, però l'operació quirúrgica és complexa Esòfag-jejú L'anastomosi Roux-en-Y és moderadament difícil i pot millorar els símptomes del reflux Per triar un mètode de reconstrucció adequat, l'autor recomana l'anastomosi Roux-en-Y de l'esòfag i el jejú.La grapadora circular (CDH25) es pot utilitzar per completar l'anastomosi d'extrem a costat de l'esòfag anterior i el jejú, i la grapadora de tall lineal (com ara 6TB45) es pot utilitzar per completar l'anastomosi lateral de la part proximal. i jejú distal.La soca del jejú es va tancar amb 6TB45.
L'aplicació de grapadores circulars en gastrojejunostomia i esofagojejunostomia ha estat àmpliament acceptada, i la majoria dels cirurgians prefereixen utilitzar grapadores circulars en cirurgia oberta [8-9] Inaba et al.!S'informa que l'efecte de l'anastomosi gastrojejunal amb grapadora lineal sota laparoscòpia és bo.L'autor prefereix la grapadora lineal o fins i tot la grapadora sota cirurgia laparoscòpica per a la reconstrucció del tracte digestiu en laparotomia.
perquè:
(1) Aquest tipus de dispositiu és còmode i senzill d'operar, evitant els passos d'operació complicats, com ara la inserció de l'enclusa de sutura de la corda de la bossa i la grapadora circular que passa per la cavitat intestinal;
(2) L'anastomosi no està limitada pel diàmetre de la llum;
(3) Hi ha menys sagnat durant l'anastomosi i no és fàcil causar danys en els teixits o anastomosi incompleta durant l'anastomosi;
(4) Escurçar el temps de funcionament:
(5) En comparació amb la grapadora circular, la grapadora lineal només necessita substituir el cartutx de grapes quan s'utilitza diverses vegades durant l'operació, la qual cosa redueix el cost de l'operació.En comparació amb la grapadora circular, si pot reduir la incidència de complicacions postoperatòries, encara s'ha de fer una validació clínica addicional.
(2) Selecció i aplicació de grapadores en cirurgia colorectal
1. Anastomosi d'extrem a costat de l'ileocolon després de l'hemicolectomia dreta: es pot utilitzar una grapadora circular (CDH29 o 33) per completar l'anastomosi d'extrem a costat de l'ileocolon, i un tancament de línia recta (TL60 o TLC75) També s'utilitza per tancar el monyó del còlon transvers.(TLC75) Anastomosi de costat a costat del còlon transvers de l'ileon En l'anastomosi d'extrem a costat entre el còlon transvers o el còlon hemicolectomia esquerre, s'ha de col·locar una grapadora circular (CDH29 o 33) a la llum intestinal proximal.
2. Anastomosi d'extrem a extrem del colorecte (canal anal) després de la resecció sigmoide o rectal: la tècnica d'anastomosi doble és el mètode més utilitzat tant en laparotomia com en la reconstrucció laparoscòpica del tracte digestiu [11] aquí principalment introdueix la doble anastomosi. Enfocament transanal per a reconstrucció del tracte digestiu.
El canal intestinal proximal es col·loca en una enclusa de grapadora circular i el pretall distal del tumor es tanca amb una grapadora de tall recta o en forma d'arc.L'extrem frontal de la grapadora s'ha de recobrir amb una solució de iode abans d'enviar-la al canal anal per a la lubricació i la desinfecció.El cos del dispositiu s'ha d'avançar lentament al canal anal fins que l'extrem davanter del dispositiu toqui suaument la cara interna del monyó rectal.
Nota: (1) Durant l'estrenyiment de la grapadora, eviteu que l'intestí proximal es torci, en cas contrari, els vasos mesangials es comprimiran:
(2) El mesenteri als dos extrems de l'anastomosi no ha d'estar lliure massa temps per assegurar un subministrament suficient de sang a l'intestí;
(3) El teixit adipós als dos extrems del tub intestinal a l'anastomosi s'ha d'eliminar per evitar una anastomosi incompleta causada per massa teixit incrustat durant l'anastomosi, però és millor no superar el rang de 2 cm, en cas contrari afectarà el subministrament de sang del tub intestinal a l'anastomosi;
(4) Durant l'anastomosi, cal evitar que altres teixits irrellevants s'incorporin a la grapadora, especialment la paret vaginal posterior de les pacients.La posició de la paret vaginal posterior s'ha de confirmar abans de disparar la grapadora i l'exploració vaginal es pot realitzar un cop finalitzada l'anastomosi;
(5) Un cop finalitzada l'anastomosi, el millor és comprovar si l'anastomosi està completa mitjançant una "prova d'inflació" o injectant una solució de blau de metilè a través de l'anus i comprovar l'anastomosi mitjançant un examen digital després de l'operació.
Durant l'anastomosi, s'ha d'evitar la superposició de les línies anastomòtiques de la grapadora circular i lineal, en cas contrari, el subministrament de sang a l'anastomosi serà deficient i la fuita anastomòtica es produirà fàcilment després de l'operació.Quan utilitzeu un ganivet elèctric d'alta freqüència, eviteu danyar el recte i la paret vaginal.Tot i que és molt utilitzat, encara hi ha alguns defectes.Per exemple, la línia de grapat de la grapadora circular i la grapadora lineal són fàcils de superposar durant l'operació[12].És l'aplicació múltiple del tancament de tall lineal durant l'operació, que provocarà la superposició de la línia anastomòtica i augmentarà el risc de fuita anastomòtica[13].Tant la soca com el recte distal es van suturar amb cordes de bossa, cosa que pot evitar els inconvenients de la tècnica de la doble anastomosi.
3. Resecció rectal i anastomosi colorectal (canal anal) d'extrem a costat: el cos de la grapadora es pot completar mitjançant l'abordatge abdominal o anal.La importància d'utilitzar la grapadora circular (CDH33 o 29) i la grapadora lineal Forma un bucle en forma de "J" del còlon, que augmenta la capacitat d'emmagatzematge de les femtes del recte i redueix el risc de fuita anastomòtica postoperatòria.Brisinda et al.[16] van trobar que l'anastomosi d'extrem a costat és segura i factible.La incidència de fuites anastomòtiques és menor, però la mida de la mostra d'aquesta prova és massa petita i encara es necessiten assaigs clínics a gran escala per a la verificació.
També es pot utilitzar una anastomosi de bossa de còlon-rectal (canal anal), utilitzant una grapadora de tall lineal per fer un plec en J de 6-7 cm a l'extrem del còlon lliure i col·locant una grapadora circular (CDH29 o 33) a la part superior per ancorar l'ungla. Una metaanàlisi va demostrar que, en comparació amb l'anastomosi d'extrem a costat, no hi havia cap diferència estadísticament significativa en la taxa de complicacions postoperatòries, la mortalitat i la funció de defecació entre la bossa del còlon [15], però el funcionament de la bossa del còlon era complicat i costós Correspon al cirurgià decidir quin mètode triar.
En els últims anys, les grapadores de tall corbat s'han popularitzat gradualment a la pràctica clínica.Alguns estudiosos creuen que en la resecció del càncer rectal baix, les grapadores corbes són més fàcils de penetrar a la cavitat pèlvica que les grapadores lineals, i l'efecte anastomòtic és millor[16].Cada tipus de grapadora té les seves pròpies característiques i indicacions.Per als pacients amb estenosi pèlvica i tumors que es troben en una posició baixa i el tracte intestinal distal dels quals no es pot tallar prou amb una grapadora lineal, es pot considerar una grapadora de tall d'arc.Independentment de la grapadora que trieu, heu de seguir el principi de TME, l'anatomia ha de ser clara durant l'operació i s'ha de garantir un bon camp de visió quirúrgica.
3. L'ús de grapadores en cirurgia laparoscòpica i robòtica da Vinci
1. Reconstrucció gastrointestinal de la cirurgia gastrointestinal laparoscòpica: es divideix en reconstrucció completa del tracte digestiu laparoscòpic, reconstrucció del tracte digestiu assistida per incisió petita i reconstrucció del tracte digestiu laparoscòpic assistida a mà.L'operació laparoscòpica completa utilitza diverses grapadores i grapadores de tall lineal O una grapadora circular anastomosi laparoscòpica completa amb una petita incisió quirúrgica i un camp de visió clar per a pacients amb recuperació ràpida, però a causa de l'estret espai operatiu, alts requisits tècnics per al cirurgià, alt cost quirúrgic, i actualment no hi ha un mètode quirúrgic estàndard per obtenir. La petita operació assistida per incisió reconeguda clínicament és arrossegar el teixit per ser anastomòtic fora de la cavitat abdominal, completar la reconstrucció in vitro o inserir una grapadora amb l'ajuda d'una petita incisió per a l'anastomosi. .El mètode d'operació és similar al de la laparotomia.Actualment, la laparoscòpia assistida manualment s'utilitza àmpliament.La reconstrucció del tracte digestiu consisteix a estendre la mà a la cavitat abdominal a través d'una petita incisió a la paret abdominal per ajudar en l'operació d'anastomosi.No obstant això, la mà a la cavitat abdominal sovint afecta el camp de visió de l'operació laparoscòpica i l'efecte anastomòtic és pobre, de manera que s'utilitza rarament.
2. Reconstrucció del conducte digestiu en cirurgia gastrointestinal robòtica da Vinci: igual que la cirurgia laparoscòpica tradicional per a la reconstrucció del conducte digestiu, es pot dividir en anastomosi laparoscòpica completa assistida per incisió petita.
4. Precaucions per a l'aplicació raonable de la grapadora:
Tot i que la grapadora ha aportat diverses comoditats als metges, encara hi ha complicacions postoperatòries greus que afecten greument la funció normal del tracte gastrointestinal [17] Les fuites anastomòtiques, l'estenosi anastomòtica i l'hemorràgia anastomòtica són relativament freqüents. Complicacions postoperatòries per tal de reduir la incidència de complicacions. , l'autor creu que s'ha de prestar atenció als següents punts:
(1) L'operador ha de ser competent en el principi de funcionament i el mètode d'ús de la grapadora i seguir estrictament els passos de funcionament normals;
(2) Durant l'operació, cal comprovar acuradament si l'anastomosi anastomòtica està completa, si l'anell està complet i si hi ha una lleu hemorràgia al lloc anastomòtic.Un cop es troba una anastomosi incompleta, s'ha de reparar immediatament mitjançant sutura manual o s'ha d'extirpar el segment intestinal anastomòtic original per a una altra reconstrucció del tub digestiu.En aquest moment, no arrisquis.Quan es realitza una anastomosi manual, l'autor generalment utilitza el mètode de sutura interrompuda de doble capa.Tot i que el temps de funcionament del mètode de sutura d'una sola capa és senzill i el temps d'operació és curt. Alta resistència, no és fàcil de formar fuites anastomòtiques. El mètode de sutura contínua és fàcil de formar estenosi anastomòtica després de la sutura contínua, de manera que s'utilitza una sutura interrompuda;
(3) S'ha de seleccionar la grapadora adequada segons la mida de l'òrgan i l'estat fisiològica del pacient.Abans d'utilitzar la grapadora, s'ha de confirmar que està intacta i que no falten grapes ni peces;
(4) El cirurgià ha de dominar la tècnica operativa més fonamental de la sutura manual, perquè algunes situacions poden no ser adequades per a l'anastomosi mecànica;
(5) Assegureu-vos que no hi hagi tensió a l'anastomosi i que el subministrament de sang sigui bo.Al mateix temps, els vasos sanguinis a la vora mesentèrica dels vasos al voltant de l'anastomosi haurien d'estar completament lligats, en cas contrari, es produirà fàcilment un sagnat postoperatori;
(6) El fracàs de l'anastomosi de la grapadora sovint es produeix en l'anastomosi de l'esòfag i l'estómac o l'intestí prim i l'anastomosi rectal baixa.La majoria d'ells es deuen a un camp visual deficient i un espai d'operació estret durant el funcionament.Per tant, durant l'operació s'ha de realitzar una dissecció clara, una resecció precisa i una hemostàsia suficient., la sutura és ferma.
Actualment, les grapadores poden completar gairebé totes les anastomosis gastrointestinals, i l'última metaanàlisi també mostra que en la reconstrucció del tracte digestiu de la cirurgia gastrointestinal, l'anastomosi mecànica té avantatges que no es poden comparar amb la sutura manual[18], però l'anastomosi mecànica és només una anastomosi gàstrica Un dels mètodes d'anastomosi intestinal no pot substituir completament la sutura manual.Només seguint els principis bàsics de la cirurgia i dominant els passos operatius estandarditzats, els metges poden obtenir resultats quirúrgics satisfactoris i beneficiar els pacients.

Font: Biblioteca Baidu