위장관 수술에서 스테이플러의 선택과 합리적 사용

위장관 수술에서 스테이플러의 선택과 합리적 사용

Chen Lin은 지식이 풍부합니다.

최근 몇 년 동안 수술 도구의 발전으로 현대 수술의 발전이 크게 촉진되었습니다.위장 수술 분야에서 스테이플러의 출현과 대중화는 위장 문합을 새로운 단계로 끌어올렸습니다.기존의 수동 봉합과 비교하여 스테이플러를 사용하는 소화관 재건술은 수술 시간을 크게 단축하고 조직 손상과 출혈을 크게 줄여 평균 입원 기간을 단축할 수 있습니다. 임상 작업.그러나 위장관 수술에서의 문합은 위장관 문합에 영향을 미치는 3대 요인 중 하나로 집도의의 선택과 수술기법의 파악에는 집도의 자신이 중요한 역할을 하며 문합의 성공 여부도 이와 관련이 있다.밀접하게 관련된 2 이 기사는 위 및 대장 수술을 위한 일반적인 수술 절차에서 스테이플러의 선택 및 합리적인 사용에 대한 내 자신의 견해에 대해 이야기할 것입니다.
1. 스테이플러의 분류
많은 종류의 스테이플러가 있으며 작동 원리에 따라 압입식과 스테이플로 나눌 수 있습니다.스테이플러의 모양에 따라 직선 컷 스테이플러, 원형 컷 스테이플러, 아크 컷 스테이플러, 단추 모양 스테이플러 및 클립 모양 스테이플러로 나눌 수 있습니다.
2. 개복술에서 스테이플러 사용
(1) 위 수술 시 스테이플러의 선택 및 적용
1. 근위부 위절제술: 일반적으로 식도위문합에는 원형스테이플러(CDH25)가 사용되고, 위문합에는 선형절단스테이플러(TLC10)가 사용된다.연구에 따르면 식도 및 위장 문합에 25mm 스테이플러를 사용하면 수술 후 합병증 발생을 줄일 수 있다고 합니다. 3 그러나 이것이 절대적인 것은 아닙니다.시술자는 식도의 내경에 따라 스테이플러의 종류를 결정해야 합니다.문합 출혈을 줄이기 위한 조직 형성 스테이플러가 철회될 때 세게 당기지 마십시오. 특히 절개가 불완전할 때 쉽게 문합 조직 이탈을 유발할 수 있습니다.
식도의 깊은 해부학적 위치로 인해 수술 중 시야가 좋지 않고 문합이 어렵고 식도의 부러진 끝이 찢어지기 쉽고 문합 누설의 발생률이 높습니다.그러나 이것은 논란의 여지가 있습니다.이론적으로 봉합 강화는 문합을 보다 완전하게 만들고 수술 후 문합 누출의 발생을 줄일 수 있습니다.문합 협착 형성 용이 저자의 경험상 수술 중 문합 상황에 따라 선택해야 한다.문합 중 시야가 깨끗하고 식도가 자유롭고 지혈이 완료되었으며 문합 효과가 만족스러운 경우 봉합 보강이 필요하지 않습니다.수술 중 문합불완전이나 문합출혈이 발견되면 장막근층 봉합사를 사용하여 봉합사를 보강할 수 있습니다.일반적으로 흡수성 봉합사(유형 3-0 또는 4-0)를 선택합니다.실크문합은 이물반응 발생률이 높기 때문에 문합부에서 궤양 부종과 출혈이 발생하기 쉬움[4] 실크사, 3-0 또는 1-게이지 와이어 사용 가능
식도위문합술 후 위 역류가 수시로 발생하여 환자의 삶의 질에 영향을 주지만 대부분의 환자에서 뚜렷한 증상이 없기 때문에 이 수술은 여전히 ​​임상에서 많이 시행되고 있다[5]
2. 원위부 위절제술: Bi-type 위십이지장 종단간 또는 종단간 문합 Bi-type II 위공장문합술과 Roux-en-Y 위공장문합술이 주로 사용됩니다.

Bi I형은 문합을 위해 원형호치키스(CDH25)와 선형커팅호치키스(TLC10)를 사용한다.일부 학자들은 위십이지장의 종단 문합을 제안하여 문합의 장력이 작도록[6] 문합의 장력이 너무 높으면 수술 후 문합 누출의 위험이 증가할 것이라고[7] 저자는 수술이 비록 종단 간 문합의 경우 복잡하지만, 충분한 혈액 공급과 장력 없는 문합이 보장되는 한 두 문합 방법의 수술 후 합병증 발생률은 동일합니다.큰 차이가 없습니다.
Bi II형은 문합에 일반적으로 원형호치키스(CDH25)를 사용하며 선형절단호치키기도 사용할 수 있다.저자는 위공장 문합을 완료하기 위해 후자를 사용하는 데 익숙합니다.내시경 선형 절단 스테이플러(6TB45)를 사용하여 십이지장을 절단할 수 있습니다.스테이플러는 총 6줄의 스테이플이 있으며 봉합 지혈 기능이 좋고 수술 후 십이지장 누공 형성 및 출혈이 쉽지 않습니다.십이지장 그루터기가 부종이 있는 경우 수동 봉합을 한 후 6TB45를 사용하여 위공장 쪽을 완성할 수 있다.문합에 장간막 조직을 가져오지 마십시오.II형 문합 후 합병증의 경우 이를 기준으로 좌우 공장 문합(브라운 문합)을 추가할 수 있습니다.III형 문합 후 알칼리성 역류성 위염과 문합성 구내염이 자주 발생하기 때문에 저자는 Bi-I 또는 Roux-en-Y 문합을 사용한다.
Gastrojejunum Roux-en-Y 문합은 두 개의 원형 스테이플러(CDH25)를 사용하여 공장과 위공장 사이의 문합을 완료하거나 선형 절단 스테이플러를 사용하여 원위 공장과 남은 위의 좌우 문합을 수행할 수 있습니다. 결장 앞.원위 공장 그루터기의 방향이 위쪽이고 근위 공장 그루터기의 방향도 공장의 좌우 문합 중에 위쪽이어야 합니다.부러진 공장 끝의 장간막 파열은 3-0 실크 봉합사로 봉합할 수 있습니다.
3. 위전절제술: 식도공장문합술, 공장위장대체술, 위대장대장대장술, 식도공장루앙와이?중증, 환자의 삶의 질 저하 위 치환술은 환자의 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있으나 수술이 복잡한 식도-공장 Roux-en-Y 문합은 적당히 어렵고 역류 증상을 호전시킬 수 있는 적절한 재건 방법을 선택하기 위해, 저자는 식도와 공장의 Roux-en-Y 문합을 권장합니다.원형 스테이플러(CDH25)는 전방 식도 및 공장의 종단 간 문합을 완료하는 데 사용할 수 있으며, 선형 절단 스테이플러(예: 6TB45)는 근위부 종단 간 문합을 완료하는 데 사용할 수 있습니다. 및 원위 공장.공장 그루터기를 6TB45로 막았다.
위공장문합술과 식도공장문합술에서 원형 스테이플러의 적용이 널리 받아들여지고 있으며, 대부분의 외과의는 개복 수술에서 원형 스테이플러를 사용하는 것을 선호합니다 [8-9] Inaba et al.!복강경하에서 리니어 스테이플러를 이용한 위공장 문합의 효과가 좋은 것으로 보고되고 있다.저자는 개복술에서 소화관 재건을 위해 복강경 수술에서 선형 스테이플러 또는 심지어 스테이플러를 선호합니다.
왜냐하면:
(1) 이러한 유형의 장치는 장강을 통과하는 지갑 끈 봉합 앤빌 및 원형 스테이플러의 삽입과 같은 번거로운 작동 단계를 피하면서 작동이 편리하고 간단합니다.
(2) 문합은 내강 직경에 의해 제한되지 않습니다.
(3) 문합시 출혈이 적고, 문합시 조직파열이나 불완전문합이 용이하지 않다.
(4) 작업 시간 단축:
(5) 원형 스테이플러와 비교하여 선형 스테이플러는 작업 중 여러 번 사용할 때 스테이플 카트리지만 교체하면 되므로 작업 비용이 절감됩니다.원형 스테이플러와 비교하여 수술 후 합병증 발생률을 줄일 수 있는지 여부는 아직 임상 검증이 더 진행되지 않았습니다.
(2) 대장 수술 시 스테이플러의 선택 및 적용
1. 우측 반결장 절제술 후 회장 결장 종단 문합: 원형 스테이플러(CDH29 또는 33)를 사용하여 회장 결장 종단 문합을 완료할 수 있으며 직선 폐쇄(TL60 또는 TLC75)는 또한 가로 결장의 그루터기를 닫는 데 사용됩니다.(TLC75) 회장 횡행 결장의 좌우 문합 횡행 결장 또는 좌측 반결장 절제술 결장 사이의 종단 간 문합에서 원형 스테이플러(CDH29 또는 33)를 근위 장 내강에 배치해야 합니다.
2. 구불결장 또는 직장 절제술 후 결장직장(항문관)의 종단 간 문합: 이중 문합 기법은 개복술과 복강경적 소화관 재건 모두에서 가장 일반적으로 사용되는 방법[11] 여기서 주로 이중 문합을 소개합니다. 소화관 재건.
근위 장관은 원형 스테이플러 앤빌에 배치되고 종양의 원위 사전 절단은 직선 또는 호 모양의 절단 스테이플러로 닫힙니다.스테이플러의 앞쪽 끝은 윤활 및 소독을 위해 항문관으로 보내기 전에 요오드 용액으로 코팅해야 합니다.장치의 앞쪽 끝이 직장 절단부의 안쪽에 부드럽게 닿을 때까지 장치 본체를 항문관으로 천천히 전진시켜야 합니다.
참고: (1) 스테이플러를 조이는 동안 근위 장이 뒤틀리지 않도록 하십시오. 그렇지 않으면 메산지움 혈관이 압축됩니다.
(2) 문합의 양쪽 끝에 있는 장간막은 장에 충분한 혈액 공급을 보장하기 위해 너무 오래 자유로워서는 안 됩니다.
(3) 문합시 장관 양단의 지방 조직을 제거하여 문합시 너무 많은 조직이 박혀 불완전한 문합을 방지해야 하지만 2cm 범위를 초과하지 않는 것이 가장 좋습니다. 문합 시 장관의 혈액 공급;
(4) 문합시 다른 부적합한 조직이 스테이플러, 특히 여성 환자의 질후벽에 박히는 것을 방지할 필요가 있다.스테이플러를 발사하기 전에 후질벽의 위치를 ​​확인해야 하며 문합이 완료된 후 질 탐색을 수행할 수 있습니다.
(5) 문합이 완료된 후 "팽창 테스트"나 항문을 통해 메틸렌 블루 용액을 주입하여 문합이 완료되었는지 확인하고 수술 후 디지털 검사로 문합을 확인하는 것이 가장 좋습니다.
문합 중에 원형 및 선형 스테이플러 문합선이 겹치는 것을 피해야 합니다. 그렇지 않으면 문합에서 혈액 공급이 불량해지고 수술 후 문합 누출이 쉽게 발생합니다.고주파 전기 칼을 사용할 때 직장과 질벽의 손상을 피하십시오.널리 사용되지만 여전히 몇 가지 결함이 있습니다.예를 들어, 원형 스테이플러와 선형 스테이플러의 스테이플 라인은 작업 중에 겹치기 쉽습니다[12].수술 중 선형 절단 클로저를 여러 번 적용하면 문합 라인이 겹치고 문합 누출 위험이 증가합니다[13].그루터기와 원위 직장 모두 지갑 끈으로 봉합되어 이중 문합 기술의 단점을 피할 수 있습니다.
3. 직장 절제 및 대장(항문관) 종단 간 문합: 스테이플러 본체는 복부 또는 항문 접근을 통해 완성할 수 있습니다.원형 스테이플러(CDH33 또는 29) 및 선형 스테이플러 사용의 의미 대장의 "J"자형 루프를 형성하여 직장의 대변 저장 용량을 증가시키고 수술 후 문합 누출 위험을 줄입니다.Brisinda et al.[16] 종단 간 문합이 안전하고 실현 가능하다는 것을 발견했습니다.문합 누출의 발생률은 낮지만 이 테스트의 샘플 크기가 너무 작아 검증을 위해 대규모 임상 시험이 여전히 필요합니다.
결장 주머니-직장(항문관) 문합도 사용할 수 있습니다. 선형 절단 스테이플러를 사용하여 자유 결장 끝에서 6-7cm J-접힘을 만들고 상단에 원형 스테이플러(CDH29 또는 33)를 배치하여 손톱을 고정할 수 있습니다. 메타분석 결과 종단문합과 비교하여 대장주머니 수술 후 합병증 발생률, 사망률, 배변기능에 통계적으로 유의한 차이는 없었지만[15], 대장주머니의 수술은 복잡하고 어떤 방법을 선택할지는 외과의사가 결정합니다.
최근 몇 년 동안 곡선 절단 스테이플러는 임상 실습에서 점차 대중화되었습니다.일부 학자들은 하부직장암의 절제에서 곡선형 스테이플러가 선형 스테이플러보다 골반강 내로 침투하기 쉽고 문합 효과가 더 좋다고 생각합니다[16].각 유형의 스테이플러에는 고유한 특성과 표시가 있습니다.골반 협착증 및 종양이 낮은 위치에 있고 선형 스테이플러로 원위 장관을 충분히 절단할 수 없는 환자의 경우 아크 절단 스테이플러를 고려할 수 있습니다.어떤 스테이플러를 선택하든 TME의 원칙을 따라야 하고, 수술 중 해부학적 구조가 명확해야 하며, 좋은 수술 시야가 확보되어야 합니다.
3. 복강경 및 다빈치 로봇 수술에서 스테이플러 사용
1. 복강경 위장관 수술의 위장 재건술: 복강경 소화관 완전 재건술, 소절개 보조 소화관 재건술, 수동 복강경 소화관 재건술로 나뉩니다.완전한 복강경 수술은 다양한 선형 절단 스테이플러 및 스테이플러를 사용합니다. 또는 원형 스테이플러는 작은 수술 절개와 명확한 시야를 가진 환자에게 빠른 회복을 제공하지만 좁은 수술 공간, 외과 의사의 높은 기술 요구 사항, 높은 수술 비용으로 인해 원형 스테이플러 완전 복강경 문합 임상적으로 인정되는 작은 절개 보조 수술은 문합할 조직을 복강 밖으로 끌어내거나 시험관 내에서 재건을 완료하거나 문합을 위한 작은 절개의 도움으로 스테이플러를 삽입하는 것입니다. .수술 방법은 개복술과 유사합니다.현재 수동 보조 복강경 검사가 널리 사용됩니다.소화관 재건술은 문합 수술을 돕기 위해 복벽의 작은 절개를 통해 손을 복강으로 확장하는 것입니다.그러나 복강 내 손은 복강경 수술의 시야에 영향을 미치는 경우가 많고 문합 효과가 좋지 않아 거의 사용되지 않는다.
2. 다빈치 로봇 위장관 수술의 소화관 재건: 소화관 재건을 위한 전통적인 복강경 수술과 동일하게 작은 절개를 이용한 문합과 전체 복강경 문합으로 나눌 수 있습니다.
4. 스테이플러의 합리적인 사용을 위한 주의사항:
스테이플러는 임상의에게 다양한 편의를 가져다 주었지만 여전히 위장관의 정상적인 기능에 심각한 영향을 미치는 심각한 수술 후 합병증이 여전히 존재한다[17]. , 저자는 다음 사항에주의를 기울여야한다고 생각합니다.
(1) 작업자는 스테이플러의 작동 원리와 사용 방법에 능숙해야 하며 정상적인 작동 단계를 엄격히 준수해야 합니다.
(2) 수술 시 문합이 잘 되었는지, 링이 완성되었는지, 문합 부위에 경미한 출혈이 있는지를 세심하게 확인해야 합니다.불완전한 문합이 발견되면 즉시 수동 봉합으로 수리하거나 원래의 문합 장 분절을 절제하여 또 다른 소화관 재건을 해야 합니다.지금은 기회를 잡지 마십시오.저자는 수동 문합을 할 때 일반적으로 이중 단속 봉합법을 사용한다.단층봉합법은 수술시간이 간단하고 수술시간이 짧지만 강도가 높고 문합부 누출이 잘 생기지 않는다.
(3) 장기의 크기와 환자의 생리학적 상태에 따라 적절한 스테이플러를 선택해야 한다.스테이플러를 사용하기 전에 스테이플러가 온전하고 누락된 스테이플이나 누락된 부품이 없는지 확인해야 합니다.
(4) 기계적 문합이 적합하지 않은 상황이 발생할 수 있기 때문에 외과의는 수동 봉합의 가장 기본적인 수술 기술을 숙달해야 합니다.
(5) 문합에 긴장이 없고 혈액 공급이 양호한지 확인하십시오.동시에 문합 주변 혈관의 장간막 경계에 있는 혈관을 완전히 결찰해야 합니다. 그렇지 않으면 수술 후 출혈이 쉽게 발생할 수 있습니다.
(6) 스테이플러 문합의 실패는 식도와 위 또는 소장의 문합과 하부 직장 문합에서 자주 발생한다.대부분은 작업 중 시야가 좋지 않고 작업 공간이 좁기 때문입니다.따라서 수술 시 명확한 절개, 정확한 절제, 충분한 지혈이 이루어져야 합니다., 봉합사가 확고합니다.
현재 스테이플러는 거의 모든 위장관 문합을 완성할 수 있으며, 최근의 메타분석에서도 위장관 수술의 소화관 재건에 있어서 기계적 문합은 수동 봉합과 비교할 수 없는 장점이 있지만[18], 기계적 문합은 위 문합 장 문합 방법 중 하나는 수동 봉합을 완전히 대체할 수 없습니다.수술의 기본 원칙을 따르고 표준화된 수술 단계를 마스터해야만 임상의가 만족스러운 수술 결과를 얻고 환자에게 혜택을 줄 수 있습니다.

출처: 바이두 도서관