Seleksie en rasionele gebruik van krammasjien in gastro-intestinale operasie
Chen Lin, Bian Shibo
In onlangse jare het die vooruitgang van chirurgiese instrumente die ontwikkeling van moderne chirurgie grootliks bevorder.Op die gebied van gastro-intestinale chirurgie het die opkoms en popularisering van krammasjiene gastro-intestinale anastomose tot 'n nuwe stadium laat styg.In vergelyking met tradisionele handhegting, kan die aanwending van krammasjiene. Die spysverteringskanaalrekonstruksie wat uitgevoer word, kan die operasietyd aansienlik verkort, weefselskade en bloeding aansienlik verminder, en sodoende die gemiddelde lengte van hospitalisasie verminder “Tans verkies al hoe meer chirurge om meganiese anastomose in kliniese werk.Anastomose in gastroïntestinale chirurgie As een van die drie belangrikste faktore wat gastroïntestinale anastomose beïnvloed, speel die chirurg self 'n belangrike rol in die keuse van die krammasjien en die begrip van die operasietegniek, en die sukses van die anastomose hou ook daarmee verband.Nou verwant 2 Hierdie artikel sal praat oor my eie sienings oor die seleksie en rasionele gebruik van krammasjiene in algemene chirurgiese prosedures vir maag- en kolorektale chirurgie.
1. Klassifikasie van krammasjiene
Daar is baie soorte krammasjiene wat volgens die werkbeginsel in perspastipe en kramtipe verdeel kan word.Volgens die vorm van die krammasjien kan dit verdeel word in reguit gesnyde krammasjien, sirkelvormige krammasjien, boogsny krammasjien, knoppie-vormige krammasjien en skuifspeld-vormige krammasjien.
2. Die gebruik van krammasjiene in laparotomie
(1) Seleksie en toepassing van krammasjiene in maagchirurgie
1. Proksimale gastrectomy: Sirkulêre krammasjien (CDH25) word oor die algemeen gebruik vir esofagogastriese anastomose, en lineêre sny krammasjien (TLC10) word gebruik vir gastriese anastomose.Studies het getoon dat die gebruik van 25 mm krammasjien vir slukderm en gastroïntestinale anastomose die voorkoms van postoperatiewe komplikasies kan verminder 3 Maar dit is nie absoluut nie.Die operateur moet die tipe krammasjien volgens die binnedeursnee van die slukderm bepaal.Weefselvorming om anastomose-bloeding te verminder Moenie hard trek wanneer die krammasjien onttrek nie, veral wanneer die insnyding onvolledig is, dit kan maklik anastomose-weefselavulsie veroorsaak.
As gevolg van die diep anatomiese posisie van die slukderm, is die intraoperatiewe gesigsveld swak, die anastomose is moeilik, die gebreekte punt van die slukderm is maklik om af te skeur en die voorkoms van anastomose lekkasie is hoog.Dit was egter omstrede.Teoreties kan hegtingsversterking die anastomose meer volledig maak en die voorkoms van postoperatiewe anastomose-lekkasie verminder.Maklik om anastomose stenose te vorm Die skrywer se ervaring is dat die keuse gemaak moet word volgens die anastomose situasie tydens die operasie.As die visuele veld tydens die anastomose duidelik is, die slukderm vry is, die hemostase voltooi is en die anastomose effek bevredigend is, is hegtingversterking nie nodig nie;as anastomotiese onvolledigheid of anastomose bloeding tydens die operasie gevind word, kan Seromuskulêre laag hegting gebruik word om die hegting te versterk.Oor die algemeen word absorbeerbare hechting (tipe 3-0 of 4-0) gekies.As gevolg van die hoë voorkoms van vreemde liggaam reaksie in sy anastomose, is dit maklik om ulkus edeem en bloeding by die anastomose te vorm[4] Silk draad, óf 3-0 of 1-gauge draad kan gebruik word
Alhoewel gastriese refluks van tyd tot tyd voorkom na esofagogastriese anastomose, wat die lewenskwaliteit van pasiënte beïnvloed, maar die meeste pasiënte het geen duidelike simptome nie, so hierdie operasie word steeds dikwels in die kliniese praktyk gebruik[5]
2. Distale gastrektomie: Bi-tipe gastroduodenale end-tot-kant of end-tot-end anastomose Bi-tipe II gastrojejunostomie en Roux-en-Y gastrojejunostomie word hoofsaaklik gebruik.
In die Bi I-tipe word sirkelvormige krammasjien (CDH25) en lineêre snykrammasjien (TLC10) vir anastomose gebruik.Sommige geleerdes stel voor end-tot-end anastomose van gastroduodenum, sodat die spanning van die anastomose klein is[6] As die spanning van die anastomose te Die risiko van postoperatiewe anastomose lekkasie sal toeneem [7] Die skrywer is van mening dat alhoewel die operasie van end-tot-end anastomose is ingewikkeld, solank voldoende bloedtoevoer en spanningvrye anastomose verseker word, is die voorkoms van postoperatiewe komplikasies van die twee anastomose metodes dieselfde.Geen noemenswaardige verskil nie.
In die Bi II-tipe word die sirkelvormige krammasjien (CDH25) oor die algemeen vir anastomose gebruik, en die lineêre snykrammasjien kan ook gebruik word.Die skrywer is gewoond daaraan om laasgenoemde te gebruik om die gastrojejunum anastomose te voltooi.Die endoskopiese lineêre sny krammasjien (6TB45) kan gebruik word om die duodenum te sny.Die krammasjien het 'n totaal van 6 rye krammetjies, en die hechtingshemostase-funksie is goed, en dit is nie maklik om duodenale stompfistel en bloeding na operasie te vorm nie.As die duodenale stomp edemateus is, kan handhegting gebruik word, en dan kan 6TB45 gebruik word om die gastrojejunale kant te voltooi. Vir laterale anastomose moet aandag gegee word aan die mesenteriese grens van die jejunum en die maagwand van die oorblywende maag.Moenie die mesenteriese weefsel in die anastomose inbring nie.Vir komplikasies na tipe II anastomose kan kant-tot-kant jejunum anastomose (Braun anastomose) op hierdie basis bygevoeg word.Na tipe III anastomose is alkaliese refluks gastritis en anastomotiese stomatitis dikwels geneig om te voorkom, dus gebruik die skrywer Bi-I of Roux-en-Y anastomose.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomose kan twee sirkelvormige krammetjies (CDH25) gebruik om die anastomose tussen die jejunum en die gastrojejunum te voltooi, of 'n lineêre sny krammasjien gebruik om kant-tot-kant anastomose van die distale jejunum en die oorblywende maag deur die voor die kolon.Let daarop dat die rigting van die distale jejunumstomp opwaarts is, en die rigting van die proksimale jejunumstomp moet ook opwaarts wees tydens die kant-tot-kant anastomose van die jejunum.Die mesenteriese skeur aan die gebreekte punt van die jejunum kan toegemaak word met 3-0 syhegting.
3. Totale gastrektomie: Esophagojejunostomie, jejunum vervanging van maag, kolon vervanging van maag en esophagojejunum Roux-en-Y?Ernstige, swak lewenskwaliteit van pasiënte Maagvervanging kan die lewenskwaliteit van pasiënte aansienlik verbeter, maar die chirurgiese operasie is kompleks Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomose is matig moeilik en kan refluksimptome verbeter Om 'n geskikte rekonstruksiemetode te kies, die skrywer beveel Roux-en-Y anastomose van die slukderm en jejunum aan.Die sirkelvormige krammasjien (CDH25) kan gebruik word om die end-tot-kant anastomose van die anterior slukderm en jejunum te voltooi, en die lineêre sny krammasjien (soos 6TB45) kan gebruik word om die kant-tot-kant anastomose van die proksimale en distale jejunum.Die jejunumstomp is toegemaak met 6TB45.
Die toepassing van sirkulêre kramers in gastrojejunostomie en esophagojejunostomie is wyd aanvaar, en die meeste chirurge verkies om sirkelvormige kramers in oop chirurgie te gebruik [8-9] Inaba et al.!Daar word gerapporteer dat die effek van gastrojejunale anastomose met behulp van lineêre krammasjien onder laparoskopie goed is.Die skrywer verkies lineêre krammasjien of selfs krammasjien onder laparoskopiese chirurgie vir spysverteringskanaalrekonstruksie in laparotomie.
want:
(1) Hierdie tipe toestel is gerieflik en maklik om te bedryf, en vermy die omslagtige operasiestappe soos die inbring van die beursie hegtingaambeeld en die sirkelvormige krammasjien wat deur die dermholte gaan;
(2) Die anastomose word nie beperk deur die lumen deursnee nie;
(3) Daar is minder bloeding tydens die anastomose, en dit is nie maklik om weefselskeurskade of onvolledige anastomose tydens anastomose te veroorsaak nie;
(4) Verkort die operasietyd:
(5) In vergelyking met die sirkelvormige krammasjien, hoef die lineêre krammasjien slegs die krampatroon te vervang wanneer dit verskeie kere tydens die operasie gebruik word, wat die operasiekoste verminder.In vergelyking met die sirkelvormige krammasjien, of dit die voorkoms van postoperatiewe komplikasies kan verminder, moet verdere kliniese validering nog gedoen word.
(2) Seleksie en toepassing van krammasjiene in kolorektale chirurgie
1. End-tot-kant anastomose van die ileokolon na regter hemikolektomie: 'n sirkelvormige krammasjien (CDH29 of 33) kan gebruik word om die end-tot-kant anastomose van die ileocolon te voltooi, en 'n reguitlyn sluiting (TL60 of TLC75) kan ook gebruik word om die stomp van die dwars kolon toe te maak.(TLC75) Kant-tot-kant anastomose van die transversale kolon van die ileum In die end-to-kant anastomose tussen die transversale kolon of linker hemikolektomie kolon, moet 'n sirkelvormige krammasjien (CDH29 of 33) in die proksimale dermlumen geplaas word.
2. End-tot-end anastomose van kolorektum (anale kanaal) na sigmoïed of rektale reseksie: dubbele anastomose tegniek is die mees gebruikte metode in beide laparotomie en laparoskopiese rekonstruksie van die spysverteringskanaal [11] hier word hoofsaaklik dubbele anastomose bekendgestel. Transanale benadering vir spysverteringskanaal rekonstruksie.
Die proksimale dermkanaal word in 'n sirkelvormige krammasjien aambeeld geplaas, en die distale voorsny van die gewas word toegemaak met 'n reguit of boogvormige snykrammasjien.Die voorkant van die krammasjien moet met jodiumoplossing bedek word voordat dit na die anale kanaal gestuur word vir smeer en ontsmetting.Die liggaam van die toestel moet stadig in die anale kanaal gevorder word totdat die voorkant van die toestel liggies aan die binnekant van die rektale stomp raak.
Let wel: (1) Verhoed dat die proksimale derm draai tydens die vasdraai van die krammasjien, anders sal die mesangiale vate saamgepers word:
(2) Die mesenterium aan beide kante van die anastomose moet nie te lank vry wees om voldoende bloedtoevoer na die ingewande te verseker nie;
(3) Die vetweefsel aan beide kante van die dermbuis by die anastomose moet verwyder word om onvolledige anastomose te voorkom wat veroorsaak word deur te veel weefsel wat ingebed is tydens die anastomose, maar dit is die beste om nie die omvang van 2 cm te oorskry nie, anders sal dit die bloedtoevoer van die dermbuis by die anastomose;
(4) Tydens anastomose is dit nodig om te verhoed dat ander irrelevante weefsels in die krammasjien ingebed word, veral die posterior vaginale wand van vroulike pasiënte.Die posisie van die posterior vaginale wand moet bevestig word voordat die krammasjien afgevuur word, en die vaginale eksplorasie kan uitgevoer word nadat die anastomose voltooi is;
(5) Nadat die anastomose voltooi is, is dit die beste om te kontroleer of die anastomose voltooi is deur "opblaastoets" of metileenblou-oplossing deur die anus te spuit, en die anastomose na operasie deur digitale ondersoek na te gaan.
Tydens anastomose moet die oorvleueling van sirkelvormige en lineêre krammasjien-anastomotiese lyne vermy word, anders sal die bloedtoevoer by die anastomose swak wees, en anastomose-lekkasie sal maklik na operasie plaasvind.Wanneer jy hoëfrekwensie elektriese mes gebruik, vermy skade aan die rektum en vaginale wand.Alhoewel dit wyd gebruik word, is daar steeds 'n paar defekte.Byvoorbeeld, die kramlyn van die sirkelvormige krammasjien en die lineêre krammasjien is maklik om tydens die operasie te oorvleuel[12].Dit is die veelvuldige toepassing van die lineêre snysluiting tydens die operasie, wat die oorvleueling van die anastomotiese lyn sal veroorsaak en die risiko van anastomotiese lekkasie sal verhoog[13].Beide die stomp en die distale rektum is met beursies toegewerk, wat die nadele van die dubbele anastomose-tegniek kan vermy.
3. Rektale reseksie en kolorektale (anale kanaal) end-tot-kant anastomose: Die krammasjienliggaam kan voltooi word deur die abdominale of anale benadering.Die belangrikheid van die gebruik van sirkelvormige krammasjien (CDH33 of 29) en lineêre krammasjien Dit vorm 'n "J"-vormige lus van die dikderm, wat die ontlasting stoorkapasiteit van die rektum verhoog en die risiko van postoperatiewe anastomose-lekkasie verminder.Brisinda et al.[16] het gevind dat kant-tot-kant anastomose veilig en haalbaar is.Die voorkoms van anastomose-lekkasie is laer, maar die steekproefgrootte van hierdie toets is te klein, en grootskaalse kliniese proewe is steeds nodig vir verifikasie.
Kolonsak-rektale (anale kanaal) anastomose kan ook gebruik word deur 'n lineêre sny krammasjien te gebruik om 'n 6-7cm J-vou by die vrye kolon punt te maak en 'n sirkelvormige krammasjien (CDH29 of 33) bo-op te plaas om die spyker te anker 'n Meta-analise het getoon dat, in vergelyking met kant-tot-kant anastomose, daar geen statisties betekenisvolle verskil in postoperatiewe komplikasietempo, mortaliteit en ontlastingfunksie tussen die kolonsak [15] was nie, maar die werking van die kolonsak was ingewikkeld en duur Dit is aan die chirurg om te besluit watter metode om te kies.
In onlangse jare het geboë snykrammasjiene geleidelik gewild geword in die kliniese praktyk.Sommige geleerdes glo dat in die reseksie van lae rektale kanker, geboë krammetjies makliker is om in die bekkenholte binne te dring as lineêre kramers, en die anastomose effek is beter[16].Elke tipe krammasjien het sy eie eienskappe en aanduidings.Vir pasiënte met bekkenstenose en gewasse wat in 'n lae posisie geleë is en wie se distale dermkanaal nie genoeg met 'n lineêre krammasjien gesny kan word nie, kan 'n boogsnyende krammasjien oorweeg word.Maak nie saak watter krammasjien jy kies nie, jy moet Die beginsel van TME moet gevolg word, die anatomie moet duidelik wees tydens die operasie, en 'n goeie chirurgiese gesigsveld moet verseker word.
3. Die gebruik van krammasjiene in laparoskopiese en da Vinci-robotchirurgie
1. Gastro-intestinale rekonstruksie van laparoskopiese gastro-intestinale chirurgie: verdeel in volledige laparoskopiese spysverteringskanaal rekonstruksie, klein insnyding geassisteerde spysverteringskanaal rekonstruksie en hand-ondersteunde laparoskopiese spysverteringskanaal rekonstruksie.Volledige laparoskopiese operasie maak gebruik van verskeie lineêre sny kramers en krammasjiene Of sirkelvormige krammasjien volledige laparoskopiese anastomose met klein chirurgiese insnyding en duidelike gesigsveld vir pasiënte met vinnige herstel, maar as gevolg van die nou operasieruimte, hoë tegniese vereistes vir die chirurg, hoë chirurgiese koste, en tans is daar geen standaard chirurgiese metode om te verkry nie. Die klinies erkende klein insnyding-ondersteunde operasie is om die weefsel om anastomoties te wees uit die buikholte te sleep, die rekonstruksie in vitro te voltooi of 'n krammasjien in te sit onder die hulp van 'n klein insnyding vir anastomose .Die operasiemetode is soortgelyk aan dié van laparotomie.Tans word handondersteunde laparoskopie wyd gebruik.Rekonstruksie van die spysverteringskanaal is om die hand in die buikholte uit te steek deur 'n klein insnyding in die buikwand om te help met die anastomose-operasie.Die hand in die buikholte beïnvloed egter dikwels die gesigsveld van die laparoskopiese operasie, en die anastomose effek is swak, dus word dit selde gebruik.
2. Spysverteringskanaalrekonstruksie in da Vinci-robotiese gastro-intestinale chirurgie: dieselfde as tradisionele laparoskopiese chirurgie vir spysverteringskanaalrekonstruksie, kan dit verdeel word in klein insnyding ondersteunde en volledige laparoskopiese anastomose.
4. Voorsorgmaatreëls vir redelike aanwending van krammasjien:
Alhoewel die krammasjien verskeie geriewe vir klinici gebring het, is daar steeds ernstige postoperatiewe komplikasies wat die normale funksie van die spysverteringskanaal ernstig beïnvloed [17] Anastomotiese lekkasie, anastomotiese stenose en anastomotiese bloeding is relatief algemeen Postoperatiewe komplikasies Ten einde die voorkoms van komplikasies te verminder , meen die skrywer dat daar aan die volgende punte aandag gegee moet word:
(1) Die operateur moet vaardig wees in die werkbeginsel en gebruiksmetode van die krammasjien, en die normale werkingstappe streng volg;
(2) Tydens die operasie is dit nodig om noukeurig na te gaan of die anastomose anastomose voltooi is, of die ring voltooi is en of daar effense bloeding by die anastomose plek is.Sodra 'n onvolledige anastomose gevind word, moet dit onmiddellik met handhegting herstel word of die oorspronklike anastomose dermsegment moet uitgesny word vir 'n ander rekonstruksie van die spysverteringskanaal.Op hierdie tydstip, moenie kanse waag nie.Wanneer manuele anastomose uitgevoer word, gebruik die skrywer gewoonlik dubbellaag-onderbroke hechtingsmetode.Alhoewel die operasietyd van enkellaag hechtingsmetode eenvoudig is en die operasietyd kort Hoë sterkte, nie maklik om anastomotiese lekkasie te vorm nie. Deurlopende hegtingsmetode is maklik om anastomotiese stenose na aaneenlopende hechting te vorm, dus word onderbroke hechting gebruik;
(3) Die toepaslikekrammasjienmoet gekies word volgens die grootte van die orgaan en die fisiologiese toestand van die pasiënt.Voordat die krammasjien gebruik word, moet bevestig word dat dit heel is en dat daar geen krammetjies of dele ontbreek nie;
(4) Die chirurg moet die mees fundamentele operasietegniek van handhegting bemeester, omdat sommige situasies dalk nie geskik is vir meganiese anastomose nie;
(5) Maak seker dat daar geen spanning by die anastomose is nie en dat die bloedtoevoer goed is.Terselfdertyd moet die bloedvate by die mesenteriese grens van die vate rondom die anastomose volledig afgebind wees, anders sal postoperatiewe bloeding maklik voorkom;
(6) Die mislukking van stapler anastomose kom dikwels voor in die anastomose van slukderm en maag of dunderm en lae rektale anastomose.Die meeste van hulle is as gevolg van swak gesigsveld en smal operasieruimte tydens operasie.Daarom moet duidelike disseksie, akkurate reseksie en voldoende hemostase tydens operasie uitgevoer word., die hechting is ferm.
Tans kan krammasjiene byna alle gastroïntestinale anastomoses voltooi, en die jongste meta-analise toon ook dat meganiese anastomose voordele inhou in die spysverteringskanaalrekonstruksie van gastroïntestinale chirurgie wat nie met handhegting vergelyk kan word nie[18], maar meganiese anastomose is slegs 'n gastriese anastomose Een van die metodes van intestinale anastomose kan nie manuele hegting heeltemal vervang nie.Slegs deur die basiese beginsels van chirurgie te volg en gestandaardiseerde operasiestappe te bemeester, kan klinici bevredigende chirurgiese resultate verkry en pasiënte bevoordeel.
Bron: Baidu-biblioteek
Postyd: Jan-18-2023
