Výběr a racionální použití sešívačky v gastrointestinálním provozu

Výběr a racionální použití sešívačky v gastrointestinálním provozu
Chen Lin, Bian Shibo

V posledních letech pokrok chirurgických nástrojů výrazně podpořil rozvoj moderní chirurgie.V oblasti gastrointestinální chirurgie povýšil vznik a popularizace staplerů gastrointestinální anastomózu do nové fáze.Ve srovnání s tradiční ruční suturou aplikace staplerů Provedená rekonstrukce trávicího traktu může výrazně zkrátit dobu operace, výrazně snížit poškození tkáně a krvácení, a tím zkrátit průměrnou délku hospitalizace „V současné době stále více chirurgů volí raději mechanickou anastomózu v klinická práce.Avšak anastomóza v chirurgii trávicího traktu Jako jeden ze tří hlavních faktorů ovlivňujících anastomózu trávicího traktu hraje zásadní roli při výběru stapleru a uchopení techniky operace chirurg sám a s tím souvisí i úspěšnost anastomózy.Úzce související 2 Tento článek bude hovořit o mých vlastních názorech na výběr a racionální použití staplerů při běžných chirurgických výkonech pro žaludeční a kolorektální chirurgii.
1. Klasifikace sešívaček
Existuje mnoho druhů sešívaček, které lze podle principu činnosti rozdělit na typ lisovaného a sponkovacího typu.Podle tvaru sešívačky ji lze rozdělit na sešívačku rovného řezu, sešívačku kruhového řezu, sešívačku s obloukovým řezem, sešívačku ve tvaru knoflíku a sešívačku ve tvaru kancelářské sponky.
2. Použití staplerů v laparotomii
(1) Výběr a aplikace staplerů v žaludeční chirurgii
1. Proximální gastrektomie: Cirkulární stapler (CDH25) se obecně používá pro ezofagogastrickou anastomózu a lineární řezací stapler (TLC10) se používá pro anastomózu žaludku.Studie ukázaly, že použití 25mm stapleru pro jícen a gastrointestinální anastomózu může snížit výskyt pooperačních komplikací 3 Ale není to absolutní.Operátor musí určit typ stapleru podle vnitřního průměru jícnu.Tvarování tkáně ke snížení anastomotického krvácení Při vytahování stapleru netahejte silně, zvláště když řez není úplný, může to snadno způsobit avulzi anastomotické tkáně.
Vzhledem k hluboké anatomické poloze jícnu je intraoperační zorné pole špatné, anastomóza obtížná, zlomený konec jícnu snadno odtržitelný a výskyt úniku anastomózy je vysoký.To však bylo kontroverzní.Teoreticky může zesílení sutury učinit anastomózu kompletnější a snížit výskyt pooperačního úniku anastomózy.Snadno se tvoří anastomotická stenóza Zkušenost autorky je taková, že výběr by měl být proveden podle anastomotické situace během operace.Pokud je zorné pole během anastomózy čisté, jícen je volný, hemostáza dokončena a anastomotický efekt je uspokojivý, není nutné zesílení stehem;pokud je během operace zjištěna nekompletnost anastomózy nebo krvácení z anastomózy, lze k zesílení stehu použít séromuskulární suturu.Obecně se volí vstřebatelný steh (typ 3-0 nebo 4-0).Vzhledem k vysokému výskytu reakce na cizí těleso v hedvábné anastomóze je snadné vytvořit edém vředu a krvácení v anastomóze[4] Lze použít hedvábnou nit, buď 3-0 nebo 1-gauge drát
Po ezofagogastrické anastomóze sice čas od času dochází k žaludečnímu refluxu, který ovlivňuje kvalitu života pacientů, ale většina pacientů nemá zjevné příznaky, proto je tato operace stále často využívána v klinické praxi[5].
2. Distální gastrektomie: Bi-typ gastroduodenální end-to-side nebo end-to-end anastomóza Bi-typ II gastrojejunostomie a Roux-en-Y gastrojejunostomie.
U typu Bi I se k anastomóze používá kruhový stapler (CDH25) a lineární řezací stapler (TLC10).Někteří vědci navrhují end-to-end anastomózu gastroduodena, takže napětí anastomózy je malé[6] Pokud je napětí anastomózy příliš Riziko pooperačního úniku anastomózy se zvýší [7] Autor se domnívá, že ačkoli operace end-to-end anastomózy je komplikovaná, pokud je zajištěno dostatečné prokrvení a anastomóza bez napětí, je výskyt pooperačních komplikací u obou anastomotických metod stejný.Žádný významný rozdíl.
U typu Bi II se k anastomóze obecně používá kruhový stapler (CDH25) a lze použít i stapler s lineárním řezem.Poslední jmenovaný je autor zvyklý používat k dokončení anastomózy gastrojejunum.Endoskopický lineární řezací stapler (6TB45) lze použít k řezání duodena.Sponkovačka má celkem 6 řad svorek, funkce hemostázy stehů je dobrá a není snadné vytvořit píštěl na dvanácterníkovém pahýlu a krvácení po operaci.Pokud je pahýl duodena edematózní, lze použít ruční suturu a poté lze použít 6TB45 k dokončení gastrojejunální strany U laterální anastomózy je třeba věnovat pozornost mezenterické hranici jejuna a žaludeční stěně zbytku žaludku.Nezavádějte mezenterickou tkáň do anastomózy.U komplikací po anastomóze typu II lze na tomto základě přidat side-to-side anastomózu jejuna (Braun anastomosis).Po anastomóze III. typu jsou často náchylné k alkalické refluxní gastritidě a anastomotické stomatitidě, proto autor používá anastomózu Bi-I nebo Roux-en-Y.
Anastomóza Gastrojejunum Roux-en-Y může použít dva kruhové staplery (CDH25) k dokončení anastomózy mezi jejunem a gastrojejunem nebo použít lineární řezací stapler k provedení side-to-side anastomózy distálního jejuna a zbytku žaludku přes přední části tlustého střeva.Všimněte si, že směr distálního pahýlu jejuna je nahoru a směr proximálního pahýlu jejuna by měl být také nahoru během anastomózy jejuna ze strany na stranu.Mezenteriální trhlina na zlomeném konci jejuna může být uzavřena hedvábným stehem 3-0.
3. Totální gastrektomie: Ezofagojejunostomie, náhrada jejuna žaludku, náhrada tlustého střeva žaludku a esophagojejunum Roux-en-Y?Těžká, špatná kvalita života pacientů Náhrada žaludku může výrazně zlepšit kvalitu života pacientů, ale chirurgický výkon je složitý Anastomóza Esophagus-jejunum Roux-en-Y je středně obtížná a může zlepšit příznaky refluxu Volba vhodné rekonstrukční metody, autor doporučuje Roux-en-Y anastomózu jícnu a jejuna.Kruhový stapler (CDH25) může být použit k dokončení end-to-side anastomózy předního jícnu a jejuna a lineární řezací stapler (jako je 6TB45) může být použit k dokončení side-to-side anastomózy proximálního a distální jejunum.Pahýl jejuna byl uzavřen 6TB45.
Aplikace cirkulárních staplerů při gastrojejunostomii a esofagojejunostomii byla široce akceptována a většina chirurgů dává přednost použití cirkulárních staplerů v otevřené operaci [8-9] Inaba et al.!Uvádí se, že efekt gastrojejunální anastomózy pomocí lineárního stapleru při laparoskopii je dobrý.Při rekonstrukci trávicího traktu v laparotomii autor preferuje lineární stapler nebo dokonce stapler pod laparoskopickou operací.
protože:
(1) Tento typ zařízení je pohodlný a snadno ovladatelný, přičemž se vyhýbá těžkopádným operacím, jako je vkládání kovadliny pro šití peněženky a kruhový stapler procházející střevní dutinou;
(2) Anastomóza není omezena průměrem lumen;
(3) Během anastomózy je menší krvácení a není snadné způsobit poškození tkáně nebo neúplnou anastomózu během anastomózy;
(4) Zkraťte dobu provozu:
(5) Ve srovnání s kruhovou sešívačkou potřebuje lineární sešívačka vyměnit kazetu svorek pouze při opakovaném použití během operace, což snižuje provozní náklady.Zda může ve srovnání s cirkulárním staplerem snížit výskyt pooperačních komplikací, je třeba ještě provést další klinické ověření.
(2) Výběr a aplikace staplerů v kolorektální chirurgii
1. End-to-side anastomóza ileokolonu po pravostranné hemikolektomii: cirkulární stapler (CDH29 nebo 33) lze použít k dokončení end-to-side anastomózy ileokolonu a přímý uzávěr (TL60 nebo TLC75) lze také použít k uzavření pahýlu příčného tračníku.(TLC75) Side-to-side anastomóza transverzálního tračníku ilea V end-to-side anastomóze mezi transverzálním tračníkem nebo levým hemikolektomickým tračníkem by měl být do proximálního střevního lumen umístěn kruhový stapler (CDH29 nebo 33).
2. End-to-end anastomóza kolorekta (análního kanálu) po resekci sigmatu nebo rekta: technika dvojité anastomózy je nejčastěji používanou metodou jak při laparotomii, tak při laparoskopické rekonstrukci trávicího traktu [11] zde představuje především dvojitou anastomózu Transanální přístup pro rekonstrukce trávicího traktu.
Proximální střevní kanál se umístí do kruhové kovadliny stapleru a distální předřez nádoru se uzavře přímým nebo obloukovým řezacím staplerem.Přední konec stapleru by měl být potažen roztokem jódu před odesláním do análního kanálu k lubrikaci a dezinfekci.Tělo zařízení se musí pomalu posouvat v análním kanálu, dokud se přední konec zařízení jemně nedotkne vnitřní strany pahýlu konečníku.
Poznámka: (1) Během utahování stapleru zabraňte zkroucení proximálního střeva, jinak budou mezangiální cévy stlačeny:
(2) Mesenterium na obou koncích anastomózy by nemělo být volné příliš dlouho, aby bylo zajištěno dostatečné prokrvení střeva;
(3) Tuková tkáň na obou koncích střevní trubice v anastomóze by měla být odstraněna, aby se zabránilo neúplné anastomóze způsobené příliš velkým množstvím tkáně usazené během anastomózy, ale je nejlepší nepřekračovat rozsah 2 cm, jinak to ovlivní prokrvení střevní trubice v anastomóze;
(4) Při anastomóze je nutné zabránit zalévání dalších irelevantních tkání do stapleru, zejména zadní poševní stěny pacientek.Poloha zadní poševní stěny by měla být potvrzena před vystřelením stapleru a vaginální průzkum lze provést po dokončení anastomózy;
(5) Po dokončení anastomózy je nejlepší zkontrolovat, zda je anastomóza úplná, „nafukovacím testem“ nebo injekcí roztoku methylenové modři přes řitní otvor a po operaci zkontrolovat anastomózu digitálním vyšetřením.
Během anastomózy je třeba se vyvarovat překrývání cirkulárních a lineárních anastomotických linií stapleru, jinak bude krevní zásobení v anastomóze špatné a po operaci snadno dojde k úniku anastomózy.Při použití vysokofrekvenčního elektrického nože se vyvarujte poškození konečníku a poševní stěny.Přestože je široce používán, stále existují některé vady.Například linie sešívačky kruhové a lineární sešívačky se během operace snadno překrývají[12].Právě vícenásobná aplikace lineárního řezného uzávěru během operace způsobí překrytí anastomotické linie a zvýší riziko úniku anastomózy[13].Pahýl i distální rektum byly sešity provázky, čímž se lze vyhnout nevýhodám techniky dvojité anastomózy.
3. Resekce konečníku a kolorektální (anální kanál) end-to-side anastomóza: Tělo stapleru lze dokončit abdominálním nebo análním přístupem.Význam použití cirkulárního stapleru (CDH33 nebo 29) a lineárního stapleru Tvoří kličku tlustého střeva ve tvaru „J“, která zvyšuje zásobní kapacitu trusu v konečníku a snižuje riziko pooperačního úniku anastomózy.Brisinda a kol.[16] zjistili, že end-to-side anastomóza je bezpečná a proveditelná.Výskyt úniku z anastomózy je nižší, ale velikost vzorku tohoto testu je příliš malá a pro ověření jsou stále zapotřebí rozsáhlé klinické studie.
Lze také použít anastomózu tlustého střeva a konečníku (anální kanál), pomocí lineárního řezacího stapleru vytvořte 6-7 cm J-záhyb na volném konci tlustého střeva a nahoře umístěte kruhový stapler (CDH29 nebo 33) pro ukotvení hřebu Metaanalýza ukázala, že ve srovnání s end-to-side anastomózou nebyl statisticky významný rozdíl v míře pooperačních komplikací, mortalitě a funkci defekace mezi tlustým střevem [15], ale operace tlustého střeva byla komplikovaná a nákladné Je na rozhodnutí chirurga, kterou metodu zvolí.
V posledních letech se v klinické praxi postupně prosazují zakřivené řezací staplery.Někteří odborníci se domnívají, že při resekci nízkého karcinomu rekta pronikají zakřivené staplery do pánevní dutiny snadněji než staplery lineární a anastomotický efekt je lepší[16].Každý typ sešívačky má své vlastní vlastnosti a indikace.U pacientů s pánevní stenózou a nádory, které se nacházejí v nízké poloze a jejichž distální střevní trakt nelze dostatečně přeříznout lineárním staplerem, lze zvážit použití stapleru pro řezání obloukem.Bez ohledu na to, jaký stapler si vyberete, musíte dodržovat zásadu TME, během operace by měla být jasná anatomie a mělo by být zajištěno dobré chirurgické zorné pole.
3. Použití staplerů v laparoskopické a da Vinci robotické chirurgii
1. Gastrointestinální rekonstrukce laparoskopické chirurgie trávicího traktu: rozdělena na kompletní laparoskopickou rekonstrukci trávicího traktu, rekonstrukci trávicího traktu asistovanou malým řezem a ručně asistovanou laparoskopickou rekonstrukci trávicího traktu.Kompletní laparoskopická operace využívá různé lineární řezací staplery a staplery Nebo kruhový stapler kompletní laparoskopická anastomóza s malým chirurgickým řezem a čistým zorným polem pro pacienty s rychlou rekonvalescencí, ale vzhledem k úzkému operačnímu prostoru, vysokým technickým nárokům na operatéra, vysoké operační ceně, a v současné době neexistuje žádná standardní chirurgická metoda, kterou by bylo možné získat. Klinicky uznávanou operací asistovanou malým řezem je vytažení tkáně, která má být anastomotická, z dutiny břišní, dokončení rekonstrukce in vitro nebo zavedení stapleru za pomoci malého řezu pro anastomózu .Operační metoda je podobná jako u laparotomie.V současné době je široce používána ruční laparoskopie.Rekonstrukce trávicího traktu spočívá v protažení ruky do břišní dutiny malým řezem v břišní stěně, aby se napomohlo operaci anastomózy.Ruka v dutině břišní však často ovlivňuje zorné pole laparoskopické operace a anastomotický efekt je slabý, proto se používá zřídka.
2. Rekonstrukce trávicího kanálu v robotické gastrointestinální chirurgii da Vinci: stejně jako tradiční laparoskopickou operaci pro rekonstrukci trávicího traktu lze rozdělit na asistovanou malou incizi a plnou laparoskopickou anastomózu.
4. Opatření pro rozumné použití sešívačky:
Přestože stapler přinesl klinikům různé vymoženosti, stále existují závažné pooperační komplikace, které vážně ovlivňují normální funkci gastrointestinálního traktu [17] Únik anastomózy, stenóza anastomózy a krvácení z anastomózy jsou poměrně časté Pooperační komplikace S cílem snížit výskyt komplikací , autor se domnívá, že je třeba věnovat pozornost následujícím bodům:
(1) Obsluha musí být zběhlá v principu práce a způsobu použití sešívačky a musí přísně dodržovat běžné provozní kroky;
(2) Při operaci je nutné pečlivě kontrolovat, zda je anastomotická anastomóza kompletní, prstenec úplný a zda nedochází k mírnému krvácení v místě anastomózy.Jakmile je nalezena neúplná anastomóza, měla by být okamžitě opravena ruční suturou nebo by měl být původní anastomotický střevní segment vyříznut pro další rekonstrukci trávicího traktu.V tuto chvíli neriskujte.Při provádění manuální anastomózy autor obecně používá dvouvrstvou metodu přerušovaného stehu.Přestože operační doba jednovrstvé sutury je jednoduchá a operační doba je krátká Vysoká pevnost, není snadné vytvořit anastomotický únik Metoda kontinuální sutury snadno vytvoří anastomotickou stenózu po kontinuální sutuře, proto se používá přerušovaná sutura;
(3) Vhodnésešívačkamusí být vybrány podle velikosti orgánu a fyziologického stavu pacienta.Před použitím sešívačky se musíte ujistit, že je neporušená a nechybí žádné sponky ani chybějící části;
(4) Chirurg musí ovládat nejzákladnější operační techniku ​​ručního šití, protože některé situace nemusí být vhodné pro mechanickou anastomózu;
(5) Ujistěte se, že v anastomóze není žádné napětí a že je dobré krevní zásobení.Cévy na mezenterickém okraji cév kolem anastomózy by přitom měly být plně podvázány, jinak snadno dojde k pooperačnímu krvácení;
(6) Selhání staplerové anastomózy se často vyskytuje u anastomózy jícnu a žaludku nebo tenkého střeva a nízké anastomózy rekta.Většina z nich je způsobena špatným zorným polem a úzkým operačním prostorem během provozu.Proto musí být během operace provedena jasná disekce, přesná resekce a dostatečná hemostáza., steh je pevný.
V současnosti staplery dokážou absolvovat téměř všechny gastrointestinální anastomózy a nejnovější metaanalýza také ukazuje, že při rekonstrukci trávicího traktu při gastrointestinální chirurgii má mechanická anastomóza výhody, které nelze srovnávat s manuální suturou[18], ale mechanická anastomóza je pouze anastomóza žaludku Jedna z metod střevní anastomózy nemůže zcela nahradit ruční šití.Pouze dodržováním základních principů chirurgie a zvládnutím standardizovaných operačních kroků mohou kliničtí lékaři získat uspokojivé chirurgické výsledky a být přínosem pro pacienty.

Zdroj: Baidu Library