Mədə-bağırsaq Əməliyyatında Ştaplerin Seçilməsi və Rasional İstifadəsi

Mədə-bağırsaq Əməliyyatında Ştaplerin Seçilməsi və Rasional İstifadəsi
Chen Lin, Bian Shibo

Son illərdə cərrahi alətlərin inkişafı müasir cərrahiyyənin inkişafına böyük təkan verdi.Mədə-bağırsaq cərrahiyyəsi sahəsində staplerlərin yaranması və populyarlaşması mədə-bağırsaq anastomozunu yeni mərhələyə qaldırdı.Ənənəvi əl tikişi ilə müqayisədə staplerlərin tətbiqi Həyata keçirilən həzm sisteminin rekonstruksiyası əməliyyat müddətini əhəmiyyətli dərəcədə qısalda bilər, toxuma zədələnməsini və qanaxmanı xeyli azalda bilər və bununla da xəstəxanaya yerləşdirmənin orta müddətini azalda bilər. klinik iş.Bununla belə, mədə-bağırsaq cərrahiyyəsində anastomoz Mədə-bağırsaq anastomozuna təsir edən üç əsas amildən biri kimi cərrahın özü staplerin seçilməsində və əməliyyat texnikasının başa düşülməsində mühüm rol oynayır və anastomozun müvəffəqiyyəti də bununla bağlıdır.Yaxından əlaqəli 2 Bu məqalə mədə və kolorektal cərrahiyyə üçün ümumi cərrahi prosedurlarda staplerlərin seçilməsi və rasional istifadəsi ilə bağlı öz fikirlərimdən danışacaq.
1. Ştapellərin təsnifatı
İş prinsipinə görə sıxışdırıcı tipə və ştapel tipinə bölünə bilən bir çox növ ştapel var.Ştapelin formasına görə onu düz kəsilmiş zımbalayıcı, dairəvi kəsikli zımbalayıcı, qövslə kəsilmiş zımbalayıcı, düyməşəkilli zımbalayıcı və kağız klipşəkilli zımbalayıcıya bölmək olar.
2. Laparotomiyada staplerlərin istifadəsi
(1) Mədə cərrahiyyəsində staplerlərin seçilməsi və tətbiqi
1. Proksimal qastrektomiya: Dairəvi stapler (CDH25) ümumiyyətlə özofaqoqastrik anastomoz üçün, xətti kəsici stapler (TLC10) isə mədə anastomozu üçün istifadə olunur.Tədqiqatlar göstərdi ki, yemək borusu və mədə-bağırsaq anastomozları üçün 25 mm-lik staplerin istifadəsi əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların baş verməsini azalda bilər 3 Lakin bu, mütləq deyil.Operator qida borusunun daxili diametrinə uyğun olaraq stapler növünü müəyyən etməlidir.Anastomoz qanamasını azaltmaq üçün toxumanın formalaşdırılması Ştapler çəkildikdə, xüsusilə kəsik natamam olduqda, asanlıqla anastomoz toxumasının avulsiyasına səbəb ola bilər.
Qida borusunun dərin anatomik mövqeyinə görə intraoperativ görmə sahəsi zəifdir, anastomoz çətinləşir, qida borusunun qırıq ucu asanlıqla qoparılır, anastomoz sızması halları yüksəkdir.Bununla belə, bu mübahisəli olub.Teorik olaraq, tikişin möhkəmləndirilməsi anastomozu daha tam edə və əməliyyatdan sonrakı anastomoz sızmasının baş verməsini azalda bilər.Asanlıqla formalaşan anastomoz stenozu Müəllifin təcrübəsi ondan ibarətdir ki, seçim əməliyyat zamanı anastomoz vəziyyətinə uyğun aparılmalıdır.Anastomoz zamanı görmə sahəsi aydın olarsa, yemək borusu sərbəstdirsə, hemostaz tamdırsa və anastomoz effekti qənaətbəxşdirsə, tikişin möhkəmləndirilməsi tələb olunmur;əməliyyat zamanı anastomozun natamamlığı və ya anastomoz qanaxması aşkar edilərsə, tikişi möhkəmləndirmək üçün Seromuskulyar təbəqə tikişindən istifadə oluna bilər.Ümumiyyətlə, sorulan tikiş (tip 3-0 və ya 4-0) seçilir.İpək anastomozunda yad cisim reaksiyasının çox olması səbəbindən anastomozda xora ödemi və qanaxma əmələ gəlmək asandır[4] İpək sapı, 3-0 və ya 1-lik teldən istifadə etmək olar.
Xəstələrin həyat keyfiyyətinə təsir edən özofaqoqastrik anastomozdan sonra zaman-zaman mədə reflü baş versə də, xəstələrin əksəriyyətində aşkar simptomlar müşahidə olunmur, ona görə də bu əməliyyat hələ də klinik praktikada tez-tez istifadə olunur[5].
2. Distal qastrektomiya: Əsasən iki tipli qastroduodenal uç-yan və ya uç-uca anastomoz Bi-tip II qastrojeyunostomiya və Roux-en-Y qastrojeyunostomiyadan istifadə edilir.
Bi I tipində anastomoz üçün dairəvi zımbalayıcı (CDH25) və xətti kəsici stapler (TLC10) istifadə olunur.Bəzi alimlər qastroduodenumun ucdan-uca anastomozunu təklif edirlər ki, anastomozun gərginliyi kiçik olsun[6] Əgər anastomozun gərginliyi çox olarsa, əməliyyatdan sonrakı anastomoz sızması riski artacaq [7] Müəllif hesab edir ki, əməliyyat olsa da. ucdan uca anastomozun aparılması mürəkkəbdir, kifayət qədər qan tədarükü və gərginliksiz anastomoz təmin olunduqca, iki anastomoz metodunun əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalarının tezliyi eynidir.Əhəmiyyətli fərq yoxdur.
Bi II tipində dairəvi stapler (CDH25) ümumiyyətlə anastomoz üçün istifadə olunur və xətti kəsici stapler də istifadə edilə bilər.Müəllif gastrojejunum anastomozunu tamamlamaq üçün sonuncudan istifadə etməyə alışır.Endoskopik xətti kəsici stapler (6TB45) onikibarmaq bağırsağı kəsmək üçün istifadə edilə bilər.Ştapeldə cəmi 6 sıra ştapel var və tikişin hemostaz funksiyası yaxşıdır, əməliyyatdan sonra duodenal kötük fistulasının əmələ gəlməsi və qanaxması asan deyil.Əgər duodenal kötük ödemlidirsə, əl tikişindən istifadə oluna bilər, sonra isə mədə-jejunal tərəfi tamamlamaq üçün 6TB45 istifadə edilə bilər Yanal anastomoz üçün jejunumun mezenterik sərhədinə və qalıq mədənin mədə divarına diqqət yetirilməlidir.Mezenterik toxumanı anastomoza gətirməyin.II tip anastomozdan sonrakı ağırlaşmalar üçün bu əsasda yan-yana jejunum anastomozu (Braun anastomozu) əlavə edilə bilər.III tip anastomozdan sonra qələvi reflü qastrit və anastomoz stomatit tez-tez baş verməyə meyllidir, buna görə də müəllif Bi-I və ya Roux-en-Y anastomozundan istifadə edir.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomozu, jejunum və qastrojejunum arasındakı anastomozu tamamlamaq üçün iki dairəvi staplerdən (CDH25) istifadə edə bilər və ya distal jejunum və qalıq mədənin yan-yana anastomozunu yerinə yetirmək üçün xətti kəsici staplerdən istifadə edə bilər. kolonun önü.Nəzərə alın ki, jejunumun yan-yana anastomozu zamanı distal jejunum kötüyünün istiqaməti yuxarı, proksimal jejunum kötüyünün istiqaməti də yuxarı olmalıdır.Jejunumun qırıq ucundakı mezenterik yırtığı 3-0 ipək tikişi ilə bağlamaq olar.
3. Total gastrektomiya: Ezofaqojejunostomiya, mədənin jejunum dəyişdirilməsi, mədə və özofagojejunum Roux-en-Y-nin kolon dəyişdirilməsi?Xəstələrin ağır, keyfiyyətsiz həyat keyfiyyəti Mədənin dəyişdirilməsi xəstələrin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdıra bilər, lakin cərrahi əməliyyat mürəkkəbdir Özofagus-jejunum Roux-en-Y anastomozu orta dərəcədə çətindir və reflü simptomlarını yaxşılaşdıra bilər Uyğun rekonstruksiya metodunu seçmək üçün, müəllif özofagus və jejunumun Roux-en-Y anastomozunu tövsiyə edir.Dairəvi stapler (CDH25) anterior özofagus və jejunumun uç-yan anastomozunu tamamlamaq üçün istifadə edilə bilər və xətti kəsici stapler (məsələn, 6TB45) proksimal hissənin yan-yan anastomozunu tamamlamaq üçün istifadə edilə bilər. və distal jejunum.Jejunum kötüyü 6TB45 ilə bağlandı.
Qastroyeyunostomiya və ezofaqojeyunostomiyada dairəvi staplerlərin tətbiqi geniş şəkildə qəbul edilmişdir və əksər cərrahlar açıq cərrahiyyədə dairəvi staplerlərdən istifadə etməyə üstünlük verirlər [8-9] İnaba et al.!Bildirilir ki, laparoskopiya altında xətti staplerdən istifadə etməklə mədə-bağırsaq anastomozunun effekti yaxşıdır.Müəllif laparotomiyada həzm sisteminin rekonstruksiyası üçün laparoskopik cərrahiyyə altında xətti stapler və ya hətta staplerə üstünlük verir.
çünki:
(1) Bu tip cihaz bağırsaq boşluğundan keçən pul kisəsi ipinin tikiş anvilinin və dairəvi staplerin daxil edilməsi kimi çətin əməliyyat addımlarından qaçaraq rahat və sadədir;
(2) Anastomoz lümen diametri ilə məhdudlaşmır;
(3) Anastomoz zamanı qanaxma daha az olur və anastomoz zamanı toxuma yırtılmasına və ya natamam anastomoza səbəb olmaq asan deyil;
(4) Əməliyyat müddətini qısaltın:
(5) Dairəvi zımbalayıcı ilə müqayisədə, xətti ştapel yalnız əməliyyat zamanı bir neçə dəfə istifadə edildikdə ştapel kartuşunu dəyişdirməlidir, bu da əməliyyat xərclərini azaldır.Dairəvi stapler ilə müqayisədə, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların tezliyini azalda bilərmi, əlavə klinik yoxlama hələ aparılmamışdır.
(2) Kolorektal cərrahiyyədə staplerlərin seçilməsi və tətbiqi
1. Sağ hemikolektomiyadan sonra ileokolonun uç-yan anastomozu: ileokolonun uç-yan anastomozunu tamamlamaq üçün dairəvi stapler (CDH29 və ya 33) və düz xətt bağlanması (TL60 və ya TLC75) istifadə edilə bilər. həm də eninə bağırsağın kötükünü bağlamaq üçün istifadə olunur.(TLC75) Yan bağırsağın eninə kolonunun yan-yana anastomozu Eninə kolon və ya sol hemikolektomiya kolon arasında uç-yan anastomozda bağırsağın proksimal lümeninə dairəvi stapler (CDH29 və ya 33) yerləşdirilməlidir.
2. Siqmoid və ya rektal rezeksiyadan sonra kolorektumun (anal kanalın) uç-uca anastomozu: ikiqat anastomoz texnikası həm laparotomiyada, həm də həzm sisteminin laparoskopik rekonstruksiyasında ən çox istifadə edilən üsuldur [11] burada əsasən ikiqat anastomoz üçün Transanal yanaşma təqdim olunur. həzm sisteminin yenidən qurulması.
Proksimal bağırsaq kanalı dairəvi zımbalı anvildə yerləşdirilir və şişin distal əvvəlcədən kəsilmiş hissəsi düz və ya qövsvari kəsici ştapel ilə bağlanır.Yağlama və dezinfeksiya üçün anal kanala göndərilməzdən əvvəl zımbanın ön ucu yod məhlulu ilə örtülməlidir.Cihazın gövdəsi cihazın ön ucu rektal kötükün daxili tərəfinə yumşaq bir şəkildə toxunana qədər anal kanalda yavaş-yavaş irəlilədilməlidir.
Qeyd: (1) Ştapelin bərkidilməsi zamanı proksimal bağırsağın burulmasının qarşısını alın, əks halda mezangial damarlar sıxılacaq:
(2) Bağırsağa kifayət qədər qan tədarükünü təmin etmək üçün anastomozun hər iki ucundakı mezenteriya çox uzun müddət sərbəst qalmamalıdır;
(3) Anastomoz zamanı bağırsaq borusunun hər iki ucundakı piy toxuması anastomoz zamanı çoxlu toxuma daxil olması nəticəsində yaranan natamam anastomozun qarşısını almaq üçün çıxarılmalıdır, lakin ən yaxşısı 2 sm-i keçməməkdir, əks halda bu, anastomozda bağırsaq borusunun qan təchizatı;
(4) Anastomoz zamanı digər uyğun olmayan toxumaların staplerə, xüsusən də qadın xəstələrin arxa vaginal divarına yapışmasının qarşısını almaq lazımdır.Vaginal divarın posterior divarının vəziyyəti stapler işə salınmazdan əvvəl təsdiqlənməlidir və anastomoz tamamlandıqdan sonra vaginal eksplorasiya aparıla bilər;
(5) Anastomoz başa çatdıqdan sonra “şişirmə testi” və ya anusdan metilen mavisi məhlulunun yeridilməsi ilə anastomozun tam olub-olmadığını yoxlamaq və əməliyyatdan sonra rəqəmsal müayinə ilə anastomozu yoxlamaq daha yaxşıdır.
Anastomoz zamanı dairəvi və xətti stapler anastomoz xətlərinin üst-üstə düşməsindən qaçınmaq lazımdır, əks halda anastomozda qan təchizatı zəif olacaq və əməliyyatdan sonra asanlıqla anastomoz sızması baş verəcək.Yüksək tezlikli elektrik bıçağı istifadə edərkən düz bağırsağa və vaginal divara zərər verməyin.Geniş istifadə olunsa da, hələ də bəzi çatışmazlıqlar var.Məsələn, dairəvi zımbalayıcının ştapel xətti və xətti zımbalayıcı əməliyyat zamanı asanlıqla üst-üstə düşür[12].Əməliyyat zamanı xətti kəsici bağlamanın çoxlu tətbiqi anastomoz xəttinin üst-üstə düşməsinə səbəb olacaq və anastomoz sızması riskini artıracaqdır[13].Həm kötük, həm də rektumun distal hissəsi pul kisəsi ipləri ilə tikilmişdir ki, bu da ikiqat anastomoz texnikasının mənfi cəhətlərini aradan qaldıra bilər.
3. Rektumun rezeksiyası və kolorektal (anal kanal) uç-yan anastomoz: Ştapler gövdəsi abdominal və ya anal yanaşma ilə tamamlana bilər.Dairəvi stapler (CDH33 və ya 29) və xətti staplerdən istifadənin əhəmiyyəti O, düz bağırsağın nəcis saxlama qabiliyyətini artıran və əməliyyatdan sonrakı anastomoz sızması riskini azaldan yoğun bağırsağın “J” formalı ilgəsini əmələ gətirir.Brisinda və başqaları.[16] uç-yan anastomozun təhlükəsiz və mümkün olduğunu müəyyən etdi.Anastomoz sızması halları daha azdır, lakin bu testin nümunə ölçüsü çox kiçikdir və doğrulama üçün hələ də geniş miqyaslı klinik sınaqlara ehtiyac var.
Sərbəst bağırsağın ucunda 6-7 sm J-qat etmək üçün xətti kəsici zımbadan istifadə edərək və dırnağı bərkitmək üçün yuxarıda dairəvi zımbalayıcı (CDH29 və ya 33) yerləşdirərək kolon kisəsi-rektal (anal kanal) anastomozundan da istifadə edilə bilər. Meta-analiz göstərdi ki, uç-yan anastomozla müqayisədə kolon kisəsi [15] arasında əməliyyatdan sonrakı ağırlaşma nisbəti, ölüm nisbəti və defekasiya funksiyasında statistik əhəmiyyətli fərq yoxdur, lakin kolon kisəsinin əməliyyatı mürəkkəb və mürəkkəb olub. bahadır Hansı metodu seçəcəyinə cərrah qərar verir.
Son illərdə əyri kəsici zımbalar klinik praktikada tədricən populyarlaşdı.Bəzi alimlər hesab edirlər ki, aşağı düz bağırsağın xərçənginin rezeksiyasında əyri staplerlər xətti staplerlərə nisbətən çanaq boşluğuna daha asan nüfuz edir və anastomoz effekti daha yaxşıdır[16].Hər bir zımba növü öz xüsusiyyətlərinə və göstəricilərinə malikdir.Çanaq stenozu və aşağı mövqedə yerləşən və distal bağırsaq traktını xətti stapler ilə kifayət qədər kəsmək mümkün olmayan şişləri olan xəstələr üçün qövs kəsici stapler nəzərdə tutula bilər.Hansı stapleri seçməyinizdən asılı olmayaraq, mütləq TME prinsipinə əməl edilməli, əməliyyat zamanı anatomiya aydın olmalı və yaxşı bir cərrahi baxış sahəsi təmin edilməlidir.
3. Laparoskopik və da Vinçi robotik cərrahiyyəsində staplerlərin istifadəsi
1. Laparoskopik mədə-bağırsaq cərrahiyyəsinin mədə-bağırsaq rekonstruksiyası: tam laparoskopik həzm traktının rekonstruksiyası, kiçik kəsiklə həzm traktının rekonstruksiyası və əl ilə laparoskopik həzm sisteminin rekonstruksiyasına bölünür.Tam laparoskopik əməliyyatda müxtəlif xətti kəsici staplerlər və staplerlər və ya dairəvi stapler, kiçik cərrahi kəsikli tam laparoskopik anastomoz və tez sağalma qabiliyyəti olan xəstələr üçün aydın görmə sahəsi, lakin dar əməliyyat sahəsi, cərrah üçün yüksək texniki tələblər, yüksək cərrahi xərc, və hal-hazırda əldə etmək üçün standart cərrahi üsul yoxdur. Kliniki olaraq tanınan kiçik kəsiklə yardımlı əməliyyat, anastomoz ediləcək toxumanın qarın boşluğundan sürüklənməsi, rekonstruksiyanı in vitro tamamlaması və ya anastomoz üçün kiçik bir kəsik köməyi ilə stapler daxil edilməsidir. .Əməliyyat üsulu laparotomiyaya bənzəyir.Hazırda əllə aparılan laparoskopiyadan geniş istifadə olunur.Həzm sisteminin yenidən qurulması anastomoz əməliyyatına kömək etmək üçün qarın divarında kiçik bir kəsik vasitəsilə əli qarın boşluğuna uzatmaqdır.Lakin qarın boşluğunda olan əl tez-tez laparoskopik əməliyyatın görmə sahəsinə təsir edir və anastomoz effekti zəifdir, ona görə də nadir hallarda istifadə olunur.
2. Da Vinci robotik mədə-bağırsaq cərrahiyyəsində həzm kanalının rekonstruksiyası: həzm kanalının rekonstruksiyası üçün ənənəvi laparoskopik cərrahiyyə kimi, o, kiçik kəsik yardımlı və tam laparoskopik anastomoza bölünə bilər.
4. Ştapelin ağlabatan tətbiqi üçün ehtiyat tədbirləri:
Ştapler klinisyenlərə müxtəlif rahatlıqlar gətirsə də, mədə-bağırsaq traktının normal fəaliyyətinə ciddi təsir edən əməliyyatdan sonrakı ciddi fəsadlar hələ də mövcuddur [17] Anastomoz sızması, anastomoz stenozu və anastomoz qanaxması nisbətən tez-tez rast gəlinən əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalardır. , müəllif hesab edir ki, aşağıdakı məqamlara diqqət yetirilməlidir:
(1) Operator zımbalayıcının iş prinsipi və istifadə üsulunda bacarıqlı olmalı və normal əməliyyat addımlarına ciddi əməl etməlidir;
(2) Əməliyyat zamanı anastomoz anastomozunun tam olub-olmadığını, halqanın tam olub olmadığını, anastomoz yerində yüngül qanaxmanın olub-olmadığını diqqətlə yoxlamaq lazımdır.Natamam anastomoz aşkar edildikdə, dərhal əl ilə tikişlə təmir edilməli və ya həzm sisteminin başqa bir rekonstruksiyası üçün orijinal anastomoz bağırsaq seqmenti kəsilməlidir.Bu zaman riskə getməyin.Əl anastomozunu yerinə yetirərkən, müəllif ümumiyyətlə iki qatlı kəsilmiş tikiş üsulundan istifadə edir.Tək qatlı tikiş üsulunun əməliyyat müddəti sadə və əməliyyat müddəti qısa olsa da, yüksək möhkəmlik, anastomoz sızması yaratmaq asan deyil Davamlı tikiş üsulu davamlı tikişdən sonra anastomoz stenozu yaratmaq asan olduğundan, kəsilmiş tikiş istifadə olunur;
(3) Müvafiqzımbalayıcıorqanın ölçüsünə və xəstənin fizioloji vəziyyətinə uyğun seçilməlidir.Ştapeldən istifadə etməzdən əvvəl onun bütöv olduğu və çatışmayan ştapellərin və ya çatışmayan hissələrin olmadığı təsdiq edilməlidir;
(4) Cərrah əl ilə tikişin ən fundamental əməliyyat texnikasını mənimsəməlidir, çünki bəzi vəziyyətlər mexaniki anastomoz üçün uyğun olmaya bilər;
(5) Anastomozda gərginlik olmadığından və qan təchizatının yaxşı olduğundan əmin olun.Eyni zamanda, anastomoz ətrafındakı damarların mezenterik sərhədində olan qan damarları tam bağlanmalıdır, əks halda əməliyyatdan sonrakı qanaxma asanlıqla baş verəcəkdir;
(6) Ştapler anastomozunun uğursuzluğu tez-tez özofagus və mədə və ya nazik bağırsağın anastomozunda və aşağı rektal anastomozda baş verir.Onların əksəriyyəti iş zamanı zəif görmə sahəsi və dar əməliyyat sahəsi ilə bağlıdır.Buna görə də əməliyyat zamanı aydın disseksiya, dəqiq rezeksiya və kifayət qədər hemostaz aparılmalıdır., tikiş möhkəmdir.
Hal-hazırda, staplerlər demək olar ki, bütün mədə-bağırsaq anastomozlarını tamamlaya bilir və ən son meta-analiz də göstərir ki, mədə-bağırsaq cərrahiyyəsinin həzm traktının rekonstruksiyasında mexaniki anastomozun əl tikişi ilə müqayisə olunmayan üstünlükləri var[18], lakin mexaniki anastomoz yalnız mədə anastomozu Bağırsaq anastomozu üsullarından biri əl ilə tikişi tamamilə əvəz edə bilməz.Yalnız cərrahiyyənin əsas prinsiplərinə riayət etməklə və standartlaşdırılmış əməliyyat addımlarını mənimsəməklə klinisyenler qənaətbəxş cərrahi nəticələr əldə edə və xəstələrə fayda verə bilərlər.

Mənbə: Baidu Kitabxanası