消化道手術吻合器的選擇與合理使用

消化道手術吻合器的選擇與合理使用
陳琳、邊世博

近年來，手術器械的進步極大地推動了現代外科的發展。在胃腸外科領域，吻合器的出現和普及，將胃腸吻合術提升到一個新的階段。與傳統的手工縫合相比，應用吻合器進行消化道重建可以顯著縮短手術時間，大大減少組織損傷和出血，從而縮短平均住院時間。”臨床工作。然而，胃腸手術中的吻合術作為影響胃腸吻合術的三大因素之一，術者本身對吻合器的選擇和操作技術的掌握起著至關重要的作用，吻合術的成功與否也與其相關。密切相關2 本文就胃結直腸外科常見手術中吻合器的選擇和合理使用談一下自己的看法。
一、訂書機的分類
訂書機的種類很多，按工作原理可分為壓接式和訂書釘式。按訂書機的形狀可分為直切訂書機、圓切訂書機、弧切訂書機、鈕扣形訂書機和回形針形訂書機。
2.吻合器在剖腹手術中的使用
(一)胃外科吻合器的選擇與應用
1.近端胃切除術：食管胃吻合一般採用圓形吻合器（CDH25），胃吻合採用線形切割吻合器（TLC10）。研究表明，使用25mm吻合器進行食管胃腸吻合可以減少術後並發症的發生3，但這並不是絕對的。操作者必鬚根據食管內徑確定吻合器的型號。組織整形減少吻合口出血 吻合器退出時不要用力拉扯，尤其是切口不完整時，容易造成吻合口組織撕脫。
由於食管解剖位置深，術中視野差，吻合困難，食管斷端易撕裂，吻合口漏發生率高。然而，這一直是有爭議的。理論上，縫線加固可以使吻合更加完整，減少術後吻合口漏的發生。容易形成吻合口狹窄筆者的經驗是術中應根據吻合口情況選擇。如果吻合時視野清晰，食管游離，止血完全，吻合效果滿意，則無需縫合加固；術中如發現吻合口不全或吻合口出血，可用漿肌層縫合加固縫合。一般選用可吸收線（3-0型或4-0型）。由於絲線吻合異物反應發生率高，吻合處易形成潰瘍水腫和出血[4] 絲線，可使用3-0號或1號線
雖然食管胃吻合術後不時發生胃反流,影響患者的生活質量,但大多數患者無明顯症狀,因此臨床仍常採用該手術[5]
2.遠端胃切除術：Bi型胃十二指腸端側吻合或端端吻合主要採用Bi型Ⅱ型胃空腸吻合術和Roux-en-Y胃空腸吻合術。
Bi I型採用圓形吻合器（CDH25）和直線切割吻合器（TLC10）進行吻合。有學者建議胃十二指腸端端吻合，吻合口張力要小[6]，如果吻合口張力過大，會增加術後吻合口漏的風險[7]，筆者認為，雖然手術端端吻合術複雜，只要保證血供充足，吻合無張力，兩種吻合方式術後並發症的發生率是相同的。無顯著差異。
BiⅡ型一般採用圓形吻合器（CDH25）進行吻合，也可採用直線切割吻合器。筆者習慣用後者完成胃空腸吻合。內窺鏡直線切割吻合器（6TB45）可用於切割十二指腸。該吻合器共有6排吻合釘，縫合止血功能好，術後不易形成十二指腸殘端瘻管和出血。若十二指腸殘端水腫，可採用手工縫合，再用6TB45完成胃空腸側側吻合，注意空腸腸系膜緣及殘胃胃壁。不要將腸系膜組織帶入吻合口。對於Ⅱ型吻合後的並發症，可在此基礎上加裝空腸側側吻合術（布勞恩吻合術）。Ⅲ型吻合後常易發生鹼性反流性胃炎和吻合口炎，故筆者採用Bi-I或Roux-en-Y吻合。
胃空腸Roux-en-Y吻合可採用兩台圓形吻合器（CDH25）完成空腸與胃空腸的吻合，也可採用直線切割吻合器通過結腸前面。注意遠端空腸殘端方向朝上，空腸側側吻合時近端空腸殘端方向也應朝上。空腸斷端的腸系膜撕裂可用 3-0 絲線縫合。
3. 全胃切除術：食管空腸吻合術、空腸置換胃、結腸置換胃和食管空腸Roux-en-Y？嚴重，患者生活質量差 胃置換術可顯著改善患者生活質量，但手術操作複雜 食管-空腸 Roux-en-Y 吻合術難度中等，可改善反流症狀 選擇合適的重建方法，作者推薦食管空腸Roux-en-Y吻合。圓形吻合器（CDH25）可用於完成食管前段和空腸的端側吻合，直線切割吻合器（如6TB45）可用於完成近端的側側吻合和遠端空腸。空腸殘端用 6TB45 封閉。
圓形吻合器在胃空腸吻合術和食管空腸吻合術中的應用已被廣泛接受，大多數外科醫生更喜歡在開放手術中使用圓形吻合器 [8-9] Inaba et al.!據報導，腹腔鏡下直線吻合器胃空腸吻合效果良好。對於開腹手術中的消化道重建，作者更喜歡腹腔鏡手術下的線性吻合器甚至吻合器。
因為：
(1)該類裝置操作方便、簡單，避免了荷包縫合砧插入、圓形吻合器穿過腸腔等繁瑣的操作步驟；
(2)吻合不受管腔直徑的限制；
(3)吻合時出血少，吻合時不易造成組織撕裂損傷或吻合不全；
(4)縮短手術時間：
(5)與圓形吻合器相比，直線型吻合器在手術中多次使用時只需更換釘倉，降低了手術成本。與圓形吻合器相比，是否能降低術後並發症的發生率，還有待進一步的臨床驗證。
（二）結直腸手術吻合器的選擇與應用
1. 右半結腸切除術後回結腸端側吻合：可用環形吻合器（CDH29或33）完成回結腸端側吻合，直線閉合器（TL60或TLC75）可也可用於閉合橫結腸的殘端。(TLC75) 迴腸橫結腸側端吻合 橫結腸或左半結腸切除結腸端側吻合時，應在近端腸腔放置圓形吻合器（CDH29 或 33）。
2. 乙狀結腸或直腸切除術後結直腸（肛管）端端吻合術：雙吻合技術是開腹手術和腹腔鏡消化道重建中最常用的方法[11]，這裡主要介紹雙吻合經肛門入路用於消化道重建。
近端腸管置入圓形吻合器砧座，遠端預切腫瘤用直形或弧形切割吻合器閉合。吻合器前端在送入肛管前應塗上碘液潤滑消毒。裝置的主體必須在肛管中緩慢推進，直到裝置的前端輕輕接觸直腸殘端的內側。
注意事項：（1）在吻合器擰緊過程中，防止近端腸管扭曲，否則會壓迫系膜血管：
(2)吻合口兩端腸系膜游離時間不宜過長，以保證腸道有足夠的血液供應；
(3)吻合處腸管兩端脂肪組織應去除，防止吻合時組織嵌入過多造成吻合不全，但最好不要超過2cm範圍，否則會影響吻合處腸管的血液供應；
(4)吻合時，要防止其他無關組織嵌入吻合器，尤其是女性患者的陰道後壁。吻合器擊發前應確定陰道後壁位置，吻合完成後可進行陰道探查；
(5)吻合完成後，最好通過“充氣試驗”或經肛門注入亞甲藍溶液檢查吻合是否完整，術後用指檢檢查吻合情況。
吻合時應避免圓形和直線型吻合器吻合線重疊，否則吻合處血供不暢，術後易發生吻合口漏。使用高頻電刀時，要避免損傷直腸和陰道壁。雖然它被廣泛使用，但仍然存在一些缺陷。例如，圓形吻合器和直線型吻合器的吻合線在操作過程中很容易重疊[12]。正是術中多次應用線形切割縫合,會造成吻合線重疊,增加吻合口漏的風險[13]。殘端和遠端直腸均採用荷包縫合，避免了雙吻合技術的缺點。
3、直腸切除及結直腸（肛管）端側吻合術：吻合器本體可經腹部或肛門入路完成。使用圓形吻合器（CDH33或29）和直線吻合器的意義 形成結腸的“J”形環，增加直腸的糞便儲存量，降低術後吻合口漏的風險。布里辛達等人。[16] 發現端側吻合是安全可行的。吻合口漏發生率較低，但本試驗樣本量太小，仍需大規模臨床試驗驗證。
也可採用結腸儲袋-直腸（肛管）吻合術，用直線切割吻合器在游離結腸端做6-7cm的J形折疊，並在頂部放置圓形吻合器（CDH29或33）錨釘一項薈萃分析表明，與端側吻合相比，結腸儲袋術在術後並發症發生率、病死率、排便功能等方面無統計學差異[15]，但結腸儲袋術操作複雜，昂貴 由外科醫生決定選擇哪種方法。
近年來，弧形切割吻合器在臨床上逐漸普及。有學者認為,在低位直腸癌切除術中,弧形吻合器比直線吻合器更容易深入盆腔,吻合效果更好[16]。每種訂書機都有自己的特點和適應症。對於盆腔狹窄和腫瘤位置較低，直線型吻合器不能充分切割遠端腸道的患者，可考慮採用弧形切割吻合器。無論選擇哪種吻合器，都必須遵循TME的原則，在操作過程中要解剖清晰，並保證良好的手術視野。
3.吻合器在腹腔鏡及達芬奇機器人手術中的應用
1.腹腔鏡胃腸外科胃腸道重建：分為完全腹腔鏡消化道重建、小切口輔助消化道重建和手助腹腔鏡消化道重建。完全腹腔鏡手術採用各種直線切割吻合器、吻合器或圓形吻合器進行完全腹腔鏡吻合，手術切口小，視野清晰，患者恢復快，但由於手術空間狹小，對術者技術要求高，手術費用高，目前尚無標準的手術方法 臨床公認的小切口輔助手術是將需要吻合的組織拖出腹腔，在體外完成重建或在小切口的輔助下插入吻合器進行吻合.手術方法與剖腹手術相似。目前，手助腹腔鏡應用廣泛。消化道重建是通過腹壁小切口將手伸入腹腔內，輔助吻合操作。但腹腔內手常影響腹腔鏡手術視野，吻合效果差，故很少採用。
2、達芬奇機器人胃腸手術中消化道重建：與傳統腹腔鏡消化道重建手術一樣，分為小切口輔助吻合和全腹腔鏡吻合。
四、訂書機的合理使用注意事項：
吻合器雖然給臨床醫生帶來了各種便利，但仍然存在嚴重的術後並發症，嚴重影響胃腸道的正常功能 [17] 吻合口漏、吻合口狹窄和吻合口出血是比較常見的術後並發症 為了減少並發症的發生，筆者認為應注意以下幾點：
(1)操作人員必須精通訂書機的工作原理和使用方法，並嚴格按照正常的操作步驟進行；
(2)術中需仔細檢查吻合口吻合是否完整，環是否完整，吻合處有無輕微出血。一旦發現吻合不全，應立即手工縫合修補或切除原吻合口腸段再次重建消化道。這個時候，不要冒險。筆者在進行手法吻合時，一般採用雙層間斷縫合法。單層縫合法雖然操作簡單，手術時間短，但強度高，不易形成吻合口漏；連續縫合法連續縫合後易形成吻合口狹窄，故採用間斷縫合；
(3) 適當的訂書機必鬚根據器官的大小和患者的生理狀況來選擇。使用訂書機前，必須確認訂書機完好無缺，無缺釘、缺件；
(4) 術者必須掌握手工縫合最基本的操作技術，因為有些情況可能不適合機械吻合；
(5)保證吻合口無張力，血供良好。同時，吻合口周圍血管的腸系膜緣血管應充分結紮，否則易發生術後出血；
(6)吻合器吻合失敗常發生在食管與胃或小腸吻合及直腸低位吻合。多數是由於手術時視野差、操作空間狹窄所致。因此，手術時必須做到清掃、準確切除、充分止血。，縫線牢固。
目前,吻合器幾乎可以完成所有胃腸吻合,最新的薈萃分析也表明,在胃腸手術的消化道重建中,機械吻合具有手工縫合無法比擬的優勢[18],但機械吻合只是一種胃吻合術 腸吻合術的方法之一，不能完全替代手工縫合。臨床醫生只有遵循手術的基本原則，掌握規範的操作步驟，才能獲得滿意的手術效果，造福患者。

來源：百度文庫