Skavotāja izvēle un racionāla izmantošana kuņģa-zarnu trakta darbībā

Skavotāja izvēle un racionāla izmantošana kuņģa-zarnu trakta darbībā
Čens Lins, Bjans Šibo

Pēdējos gados ķirurģisko instrumentu attīstība ir ievērojami veicinājusi mūsdienu ķirurģijas attīstību.Kuņģa-zarnu trakta ķirurģijas jomā skavotāju parādīšanās un popularizēšana ir pacēlusi kuņģa-zarnu trakta anastomozi jaunā stadijā.Salīdzinot ar tradicionālajām manuālajām šuvēm, skavotāju pielietošana Veiktā gremošanas trakta rekonstrukcija var būtiski saīsināt operācijas laiku, ievērojami samazināt audu bojājumus un asiņošanu, tādējādi samazinot vidējo hospitalizācijas ilgumu “Šobrīd arvien vairāk ķirurgu izvēlas mehānisko anastomozi. klīniskais darbs.Tomēr anastomoze kuņģa-zarnu trakta ķirurģijā Kā viens no trim galvenajiem faktoriem, kas ietekmē kuņģa-zarnu trakta anastomozi, ķirurgam pašam ir būtiska loma skavotāja izvēlē un operācijas tehnikas izpratnē, un ar to ir saistīta arī anastomozes veiksme.Cieši saistīti 2 Šajā rakstā tiks runāts par maniem uzskatiem par skavotāju izvēli un racionālu izmantošanu parastajās kuņģa un kolorektālās ķirurģijas procedūrās.
1. Skavotāju klasifikācija
Ir daudz veidu skavotāju, kurus pēc darbības principa var iedalīt presējamā un skavotā tipa.Atbilstoši skavotāja formai to var iedalīt taisnā griezuma skavotājā, apļveida skavotājā, lokveida skavotājā, pogas formas skavotājā un saspraudes formas skavotājā.
2. Skavotāju izmantošana laparotomijā
(1) Skavotāju izvēle un pielietošana kuņģa ķirurģijā
1. Proksimālā gastrektomija: apļveida skavotājs (CDH25) parasti tiek izmantots barības vada anastomozei, un lineārās griešanas skavotājs (TLC10) tiek izmantots kuņģa anastomozei.Pētījumi ir parādījuši, ka 25 mm skavotāja izmantošana barības vada un kuņģa-zarnu trakta anastomozei var samazināt pēcoperācijas komplikāciju rašanos 3 Taču tas nav absolūts.Operatoram ir jānosaka skavotāja veids atbilstoši barības vada iekšējam diametram.Audu veidošana, lai samazinātu anastomotisku asiņošanu Nevelciet stipri, kad skavotājs izvelkas, it īpaši, ja griezums ir nepilnīgs, tas var viegli izraisīt anastomotisku audu izsitumus.
Barības vada dziļā anatomiskā stāvokļa dēļ intraoperatīvais redzes lauks ir slikts, anastomoze ir apgrūtināta, lauztais barības vada gals ir viegli noplēšams, kā arī augsts anastomozes noplūdes biežums.Tomēr tas ir bijis pretrunīgs.Teorētiski šuvju pastiprināšana var padarīt anastomozi pilnīgāku un samazināt pēcoperācijas anastomozes noplūdes rašanos.Viegli veidojama anastomotiskā stenoze Autores pieredze liecina, ka izvēle jāizdara atbilstoši anastomotiskajai situācijai operācijas laikā.Ja anastomozes laikā redzes lauks ir skaidrs, barības vads ir brīvs, hemostāze ir pilnīga un anastomozes efekts ir apmierinošs, šuvju pastiprināšana nav nepieciešama;ja operācijas laikā tiek konstatēta anastomotiska nepabeigtība vai anastomotiska asiņošana, šuves nostiprināšanai var izmantot seromuskulārā slāņa šuvi.Parasti tiek izvēlēta absorbējama šuve (tips 3-0 vai 4-0).Tā kā zīda anastomozes gadījumā ir liela svešķermeņu reakcijas biežums, anastomozē ir viegli veidoties čūlas tūska un asiņošana[4] Var izmantot zīda pavedienu, vai nu 3-0, vai 1 gabarīta stiepli.
Lai gan pēc esophagogastrālās anastomozes ik pa laikam rodas kuņģa reflukss, kas ietekmē pacientu dzīves kvalitāti, tomēr lielākajai daļai pacientu nav izteiktu simptomu, tāpēc šī operācija joprojām tiek bieži izmantota klīniskajā praksē[5]
2. Distālā gastrektomija. Galvenokārt tiek izmantota divu veidu gastroduodenāla anastomoze no gala līdz sāniem vai no gala līdz galam Divu tipa II gastrojejunostomija un Roux-en-Y gastrojejunostomija.
Bi I tipam anastomozei izmanto riņķveida skavotāju (CDH25) un lineāro griešanas skavotāju (TLC10).Daži zinātnieki iesaka veikt gastroduodenum anastomozi no gala līdz galam, lai anastomozes spriegums būtu mazs[6] Ja anastomozes spriegums ir pārāk Palielināsies pēcoperācijas anastomozes noplūdes risks [7] Autors uzskata, ka, lai gan operācija end-to-end anastomoze ir sarežģīta, ja tiek nodrošināta pietiekama asins piegāde un bez spriedzes anastomoze, pēcoperācijas komplikāciju biežums abām anastomozes metodēm ir vienāds.Nav būtiskas atšķirības.
Bi II tipam anastomozei parasti izmanto riņķveida skavotāju (CDH25), un var izmantot arī lineārās griešanas skavotāju.Autore ir pieradusi izmantot pēdējo, lai pabeigtu gastrojejunum anastomozi.Endoskopisko lineāro griešanas skavotāju (6TB45) var izmantot divpadsmitpirkstu zarnas griešanai.Skavotājā kopā ir 6 skavu rindas, un šuvju hemostāzes funkcija ir laba, un pēc operācijas nav viegli izveidot divpadsmitpirkstu zarnas celma fistulu un asiņošanu.Ja divpadsmitpirkstu zarnas celms ir tūskas, var izmantot manuālo šuvi, un pēc tam var izmantot 6TB45, lai pabeigtu gastrojejunālo pusi Laterālās anastomozes gadījumā uzmanība jāpievērš tukšās zarnas mezenteriālajai robežai un kuņģa atlikuma kuņģa sieniņai.Neievietojiet mezenteriskos audus anastomozē.Komplikācijām pēc II tipa anastomozes, pamatojoties uz to, var pievienot sānu tukšās zarnas anastomozi (Brauna anastomozi).Pēc III tipa anastomozes bieži var rasties sārmaina refluksa gastrīts un anastomotiskais stomatīts, tāpēc autore izmanto Bi-I vai Roux-en-Y anastomozi.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomozei var izmantot divus apļveida skavotājus (CDH25), lai pabeigtu anastomozi starp tukšo zarnu un gastrojejunum, vai izmantot lineāro griešanas skavotāju, lai veiktu distālās tukšās zarnas un atlikušā kuņģa anastomozi no vienas puses uz otru. resnās zarnas priekšpuse.Ņemiet vērā, ka tukšās zarnas sānu anastomozes laikā tukšās zarnas distālās celma virziens ir vērsts uz augšu, un proksimālā tukšās zarnas celma virzienam jābūt arī uz augšu.Mezenterisko plīsumu tukšās zarnas lauztajā galā var aizvērt ar 3-0 zīda šuvi.
3. Pilnīga gastrektomija: ezofagojejunostomija, kuņģa tukšās zarnas nomaiņa, kuņģa resnās zarnas un esophagojejunum Roux-en-Y?Smaga, slikta pacientu dzīves kvalitāte Kuņģa nomaiņa var būtiski uzlabot pacientu dzīves kvalitāti, bet ķirurģiskā operācija ir sarežģīta Barības vada-jejunum Roux-en-Y anastomoze ir vidēji sarežģīta un var uzlabot refluksa simptomus Lai izvēlētos piemērotu rekonstrukcijas metodi, autore iesaka veikt barības vada un tukšās zarnas Roux-en-Y anastomozi.Apļveida skavotāju (CDH25) var izmantot, lai pabeigtu priekšējā barības vada un tukšās zarnas anastomozi no gala uz sāniem, un lineāro griešanas skavotāju (piemēram, 6TB45) var izmantot, lai pabeigtu proksimālā anastomozi no vienas puses uz otru. un distālā tukšā zarna.Tukšā zarnas celms tika slēgts ar 6TB45.
Apļveida skavotāju pielietošana gastrojejunostomijā un ezofagojejunostomijā ir plaši atzīta, un lielākā daļa ķirurgu dod priekšroku apļveida skavotāju izmantošanai atklātā ķirurģijā [8-9] Inaba et al.!Tiek ziņots, ka gastrojejunālās anastomozes efekts, izmantojot lineāro skavotāju laparoskopijā, ir labs.Autore dod priekšroku lineāram skavotājam vai pat skavotājam laparoskopiskās operācijas laikā gremošanas trakta rekonstrukcijai laparotomijā.
jo:
(1) Šāda veida ierīces ir ērti un vienkārši lietojamas, izvairoties no apgrūtinošām darbības darbībām, piemēram, maka auklas šuvju laktas ievietošanas un apļveida skavotāja, kas iet cauri zarnu dobumam;
(2) anastomozi neierobežo lūmena diametrs;
(3) anastomozes laikā ir mazāka asiņošana, un anastomozes laikā nav viegli izraisīt audu plīsuma bojājumus vai nepilnīgu anastomozi;
(4) Samaziniet darbības laiku:
(5) Salīdzinot ar apļveida skavotāju, lineārajam skavotājam skavu kasetne ir jānomaina tikai tad, ja tā tiek izmantota vairākas reizes darbības laikā, kas samazina darbības izmaksas.Salīdzinot ar apļveida skavotāju, vai tas var samazināt pēcoperācijas komplikāciju biežumu, vēl ir jāveic turpmāka klīniskā validācija.
(2) Skavotāju izvēle un pielietojums kolorektālajā ķirurģijā
1. Ileokolona anastomoze no vienas puses uz otru pēc labās hemikolektomijas: var izmantot apļveida skavotāju (CDH29 vai 33), lai pabeigtu ileokolona anastomozi no gala līdz sāniem, un taisnu līniju (TL60 vai TLC75) var izmantot. var izmantot arī, lai aizvērtu šķērseniskās resnās zarnas celmu.(TLC75) Ileuma šķērsvirziena resnās zarnas sānu anastomoze No gala līdz sāniem anastomozē starp šķērsenisko kolu vai kreiso hemikolektomijas resnās zarnas proksimālajā zarnu lūmenā jāievieto apļveida skavotājs (CDH29 vai 33).
2. Kolorektuma (anālā kanāla) anastomoze no gala līdz galam pēc sigmoidālās vai taisnās zarnas rezekcijas: dubultās anastomozes tehnika ir visbiežāk izmantotā metode gan laparotomijā, gan laparoskopiskā gremošanas trakta rekonstrukcijā [11] šeit galvenokārt tiek ieviesta dubultā anastomoze. Transanālā pieeja gremošanas trakta rekonstrukcija.
Proksimālais zarnu kanāls tiek ievietots apļveida skavotāja laktā, un audzēja distālais iepriekšējais griezums tiek noslēgts ar taisnu vai loka formas griešanas skavotāju.Skavotāja priekšpuse jāpārklāj ar joda šķīdumu, pirms to nosūta anālajā kanālā eļļošanai un dezinfekcijai.Ierīces korpuss ir lēnām jāvirza uz priekšu anālajā kanālā, līdz ierīces priekšējais gals maigi pieskaras taisnās zarnas celma iekšpusei.
Piezīme: (1) Skavotāja pievilkšanas laikā novērsiet proksimālās zarnas sagriešanos, pretējā gadījumā mezangiālie asinsvadi tiks saspiesti:
(2) Apzarnis abos anastomozes galos nedrīkst būt brīvs pārāk ilgi, lai nodrošinātu pietiekamu asins piegādi zarnām;
(3) Taukaudi abos zarnu caurules galos anastomozes vietā ir jānoņem, lai novērstu nepilnīgu anastomozi, ko izraisa pārāk daudz audu, kas iegulti anastomozes laikā, taču vislabāk ir nepārsniegt 2 cm diapazonu, pretējā gadījumā tas ietekmēs zarnu caurules asins piegāde anastomozē;
(4) Anastomozes laikā ir jānovērš citu nebūtisku audu iegulšana skavotājā, jo īpaši sieviešu sieviešu maksts aizmugurējā sienā.Maksts aizmugurējās sienas pozīcija ir jāapstiprina pirms skavotāja palaišanas, un maksts izpēti var veikt pēc anastomozes pabeigšanas;
(5) Pēc anastomozes pabeigšanas vislabāk ir pārbaudīt, vai anastomoze ir pabeigta, veicot “uzpūšanas testu” vai injicējot metilēnzilo šķīdumu caur anālo atveri, un pārbaudīt anastomozi ar digitālo izmeklēšanu pēc operācijas.
Anastomozes laikā jāizvairās no apļveida un lineārā skavotāja anastomozes līniju pārklāšanās, pretējā gadījumā anastomozes vietā būs slikta asins apgāde, un pēc operācijas var viegli rasties anastomozes noplūde.Izmantojot augstfrekvences elektrisko nazi, izvairieties no taisnās zarnas un maksts sieniņu bojājumiem.Lai gan tas tiek plaši izmantots, joprojām ir daži defekti.Piemēram, apļveida skavotāja un lineārā skavotāja skavošanas līnija ir viegli pārklājama darbības laikā[12].Tā ir vairākkārtēja lineārās griešanas aizdares pielietošana operācijas laikā, kas izraisīs anastomozes līnijas pārklāšanos un palielinās anastomozes noplūdes risku[13].Gan celms, gan distālā taisnās zarnas tika sašūtas ar maka aukliņām, kas ļauj izvairīties no dubultās anastomozes tehnikas trūkumiem.
3. Taisnās zarnas rezekcija un kolorektālā (anālā kanāla) anastomoze no gala uz sāniem: skavotāja korpusu var pabeigt, izmantojot vēdera vai anālo pieeju.Apļveida skavotāja (CDH33 vai 29) un lineārā skavotāja izmantošanas nozīme Tas veido “J” formas resnās zarnas cilpu, kas palielina taisnās zarnas fekāliju uzglabāšanas spēju un samazina pēcoperācijas anastomozes noplūdes risku.Brisinda et al.[16] atklāja, ka pilnīga anastomoze ir droša un iespējama.Anastomozes noplūdes biežums ir mazāks, taču šī testa izlases lielums ir pārāk mazs, un verifikācijai joprojām ir nepieciešami liela mēroga klīniskie pētījumi.
Var izmantot arī resnās zarnas maisiņa-taisnās zarnas (anālā kanāla) anastomozi, izmantojot lineāro griešanas skavotāju, lai brīvajā resnās zarnas galā izveidotu 6–7 cm J kroku, un augšpusē novietojot apļveida skavotāju (CDH29 vai 33), lai noenkurotu nagu. Metaanalīze parādīja, ka, salīdzinot ar anastomozi no gala līdz sāniem, pēcoperācijas komplikāciju biežumā, mirstībā un defekācijas funkcijās starp resnās zarnas maisiņu nebija statistiski nozīmīgas atšķirības [15], bet resnās zarnas maisiņa darbība bija sarežģīta un dārgi. Ķirurga ziņā ir izlemt, kuru metodi izvēlēties.
Pēdējos gados izliektas griešanas skavotāji pakāpeniski ir kļuvuši populāri klīniskajā praksē.Daži zinātnieki uzskata, ka zemas taisnās zarnas vēža rezekcijas gadījumā izliektie skavotāji vieglāk iekļūst iegurņa dobumā nekā lineāri skavotāji, un anastomozes efekts ir labāks[16].Katram skavotāja veidam ir savas īpašības un norādes.Pacientiem ar iegurņa stenozi un audzējiem, kas atrodas zemā stāvoklī un kuru distālo zarnu traktu nevar pietiekami pārgriezt ar lineāro skavotāju, var apsvērt lokveida skavotāju.Neatkarīgi no tā, kuru skavotāju izvēlaties, jums ir jāievēro TME princips, operācijas laikā jābūt skaidrai anatomijai un jānodrošina labs ķirurģiskais redzes lauks.
3. Skavotāju izmantošana laparoskopiskajā un da Vinči robotiskajā ķirurģijā
1. Laparoskopiskās kuņģa-zarnu trakta ķirurģijas kuņģa-zarnu trakta rekonstrukcija: sadalīta pilnīgā laparoskopiskā gremošanas trakta rekonstrukcijā, maza griezuma gremošanas trakta rekonstrukcijā un ar roku laparoskopiskā gremošanas trakta rekonstrukcijā.Pilnīgai laparoskopiskai operācijai tiek izmantoti dažādi lineārās griešanas skavotāji un skavotāji Vai apļveida skavotājs pilnīga laparoskopiskā anastomoze ar nelielu ķirurģisku griezumu un skaidru redzes lauku pacientiem ar ātru atveseļošanos, bet šaurās operācijas telpas dēļ, augstās tehniskās prasības ķirurgam, augstas operācijas izmaksas, un pašlaik nav standarta ķirurģiskas metodes, kā iegūt. Klīniski atzīta operācija ar mazu griezumu ir anastomozes audu izvilkšana no vēdera dobuma, rekonstrukcijas pabeigšana in vitro vai skavotāja ievietošana ar neliela griezuma palīdzību anastomozei. .Operācijas metode ir līdzīga laparotomijas metodei.Pašlaik plaši tiek izmantota rokas laparoskopija.Gremošanas trakta rekonstrukcija ir rokas stiepšana vēdera dobumā caur nelielu iegriezumu vēdera sienā, lai palīdzētu anastomozes operācijā.Tomēr roka vēdera dobumā bieži ietekmē laparoskopiskās operācijas redzeslauku, un anastomotiskais efekts ir vājš, tāpēc to lieto reti.
2. Gremošanas kanāla rekonstrukcija da Vinci robotizētajā kuņģa-zarnu trakta ķirurģijā: tāpat kā tradicionālā laparoskopiskā ķirurģija gremošanas kanāla rekonstrukcijai, to var iedalīt mazā griezuma operācijā un pilnā laparoskopiskā anastomozē.
4. Piesardzības pasākumi skavotāja saprātīgai lietošanai:
Lai gan skavotājs klīnicistiem ir sniedzis dažādas ērtības, joprojām pastāv nopietnas pēcoperācijas komplikācijas, kas nopietni ietekmē normālu kuņģa-zarnu trakta darbību [17] Anastomotiska noplūde, anastomotiska stenoze un anastomotiska asiņošana ir salīdzinoši izplatītas Pēcoperācijas komplikācijas Lai samazinātu komplikāciju rašanos. , autors uzskata, ka jāpievērš uzmanība šādiem jautājumiem:
(1) Operatoram ir jāpārzina skavotāja darbības princips un lietošanas metode, kā arī stingri jāievēro parastās darbības darbības;
(2) Operācijas laikā rūpīgi jāpārbauda, ​​vai anastomozes anastomoze ir pilnīga, vai gredzens ir pilns un vai anastomozes vietā nav neliela asiņošana.Kad tiek konstatēta nepilnīga anastomoze, tā nekavējoties jāsalabo ar manuālu šuvju palīdzību vai jāizgriež sākotnējais anastomozes zarnu segments, lai veiktu citu gremošanas trakta rekonstrukciju.Šobrīd neriskējiet.Veicot manuālo anastomozi, autore parasti izmanto divslāņu pārtraukto šuvju metodi.Lai gan viena slāņa šuvju metodes darbības laiks ir vienkāršs un darbības laiks ir īss Augsta stiprība, nav viegli veidot anastomotisku noplūdi Ar nepārtrauktas šuves metodi ir viegli veidot anastomotisku stenozi pēc nepārtrauktas šuves, tāpēc tiek izmantota pārtraukta šuve;
(3) Atbilstošiskavotājsjāizvēlas atbilstoši orgāna izmēram un pacienta fizioloģiskajam stāvoklim.Pirms skavotāja lietošanas ir jāpārliecinās, ka tas ir neskarts un nav pazudušas skavas vai trūkstošās daļas;
(4) Ķirurgam jāapgūst fundamentālākā manuālās šūšanas operācijas tehnika, jo dažas situācijas var nebūt piemērotas mehāniskai anastomozei;
(5) Pārliecinieties, ka anastomozē nav sasprindzinājuma un asins apgāde ir laba.Tajā pašā laikā asinsvadi pie asinsvadu mezenteriskās robežas ap anastomozi ir pilnībā jāpārsien, pretējā gadījumā viegli parādīsies pēcoperācijas asiņošana;
(6) Skavotāja anastomozes kļūme bieži rodas barības vada un kuņģa vai tievās zarnas anastomozē un zemā taisnās zarnas anastomozē.Lielākā daļa no tām ir saistītas ar sliktu redzes lauku un šauru darbības telpu darbības laikā.Tāpēc operācijas laikā ir jāveic skaidra sadalīšana, precīza rezekcija un pietiekama hemostāze., šuve ir stingra.
Pašlaik skavotāji var pabeigt gandrīz visas kuņģa-zarnu trakta anastomozes, un arī jaunākā metaanalīze liecina, ka kuņģa-zarnu trakta ķirurģijas gremošanas trakta rekonstrukcijā mehāniskajai anastomozei ir priekšrocības, ko nevar salīdzināt ar manuālo šuvju[18], bet mehāniskā anastomoze ir tikai kuņģa anastomoze Viena no zarnu anastomozes metodēm nevar pilnībā aizstāt manuālo šūšanu.Tikai ievērojot ķirurģijas pamatprincipus un apgūstot standartizētas operācijas darbības, klīnicisti var iegūt apmierinošus operācijas rezultātus un sniegt labumu pacientiem.

Avots: Baidu bibliotēka