Val och rationell användning av häftapparat vid gastrointestinal operation

Val och rationell användning av häftapparat vid gastrointestinal operation
Chen Lin, Bian Shibo

Under de senaste åren har utvecklingen av kirurgiska instrument i hög grad främjat utvecklingen av modern kirurgi.Inom området för gastrointestinal kirurgi har framväxten och populariseringen av häftapparater lyft gastrointestinal anastomos till ett nytt stadium.Jämfört med traditionell manuell sutur kan applicering av häftapparater. Den utförda rekonstruktionen av matsmältningskanalen avsevärt förkorta operationstiden, kraftigt minska vävnadsskador och blödningar, och därigenom minska den genomsnittliga längden på sjukhusvistelse ”För närvarande föredrar fler och fler kirurger att välja mekanisk anastomos i kliniskt arbete.Men anastomos vid gastrointestinal kirurgi Som en av de tre huvudsakliga faktorerna som påverkar gastrointestinal anastomos, spelar kirurgen själv en avgörande roll i valet av häftapparat och greppet om operationstekniken, och framgången för anastomosen är också relaterad till det.Närbesläktad 2 Den här artikeln kommer att tala om mina egna åsikter om val och rationell användning av häftapparater i vanliga kirurgiska ingrepp för mag- och kolorektalkirurgi.
1. Klassificering av häftapparater
Det finns många typer av häftapparater, som kan delas in i presspassningstyp och häftklammertyp enligt arbetsprincipen.Beroende på formen på häftapparaten kan den delas in i rak häftapparat, cirkulärt skuren häftapparat, bågskuren häftapparat, knappformad häftapparat och gem-formad häftapparat.
2. Användning av häftapparater vid laparotomi
(1) Val och tillämpning av häftapparater vid magkirurgi
1. Proximal gastrectomy: Cirkulär häftapparat (CDH25) används vanligtvis för esophagogastrisk anastomos, och linjär skärande häftapparat (TLC10) används för gastrisk anastomos.Studier har visat att användningen av 25 mm häftapparat för matstrupe och gastrointestinal anastomos kan minska förekomsten av postoperativa komplikationer 3 Men detta är inte absolut.Operatören måste bestämma typen av häftapparat enligt matstrupens innerdiameter.Vävnadsformning för att minska anastomotisk blödning Dra inte hårt när häftapparaten dras ut, särskilt när snittet är ofullständigt, det kan lätt orsaka anastomotisk vävnadsavulsion.
På grund av matstrupens djupa anatomiska position är det intraoperativa synfältet dåligt, anastomosen är svår, den trasiga änden av matstrupen är lätt att riva av och förekomsten av anastomotiskt läckage är hög.Detta har dock varit kontroversiellt.Teoretiskt kan suturförstärkning göra anastomosen mer komplett och minska förekomsten av postoperativt anastomotiskt läckage.Lätt att bilda anastomotisk stenos Författarens erfarenhet är att valet bör göras efter anastomotisk situation under operationen.Om synfältet är klart under anastomosen, matstrupen är fri, hemostasen är fullständig och den anastomotiska effekten är tillfredsställande, krävs ingen suturförstärkning;om anastomotisk ofullständighet eller anastomotisk blödning upptäcks under operationen, kan seromuskulär skiktsutur användas för att förstärka suturen.I allmänhet väljs absorberbar sutur (typ 3-0 eller 4-0).På grund av den höga incidensen av främmande kroppsreaktioner vid silkesanastomos är det lätt att bilda sårödem och blödningar vid anastomosen[4] Silkestråd, antingen 3-0 eller 1-gauge tråd kan användas
Även om gastrisk reflux uppstår då och då efter esofagogastrisk anastomos, vilket påverkar patienternas livskvalitet, men de flesta patienter har inga uppenbara symtom, så denna operation används fortfarande ofta i klinisk praxis[5]
2. Distal gastrectomy: Bi-typ gastroduodenal end-to-side eller end-to-end anastomos Bi-typ II gastrojejunostomi och Roux-en-Y gastrojejunostomi används huvudsakligen.
I Bi I-typen används cirkulär häftapparat (CDH25) och linjär skärande häftapparat (TLC10) för anastomos.Vissa forskare föreslår end-to-end anastomos av gastroduodenum, så att spänningen i anastomosen är liten[6] Om spänningen i anastomosen är för Risken för postoperativt anastomotiskt läckage kommer att öka [7] Författaren menar att även om operationen av end-to-end anastomos är komplicerat, så länge som tillräcklig blodtillförsel och spänningsfri anastomos säkerställs, är förekomsten av postoperativa komplikationer av de två anastomotiska metoderna densamma.Ingen signifikant skillnad.
I Bi II-typen används vanligen den cirkulära häftapparaten (CDH25) för anastomos, och den linjära skärande häftapparaten kan också användas.Författaren är van att använda den senare för att fullborda gastrojejunum-anastomos.Den endoskopiska linjära skärhäftapparaten (6TB45) kan användas för att klippa tolvfingertarmen.Häftapparaten har totalt 6 häftklammerrader och suturhemostasfunktionen är bra och det är inte lätt att bilda duodenal stumpfistel och blödning efter operation.Om tolvfingertarmens stump är ödematös kan manuell sutur användas och sedan kan 6TB45 användas för att komplettera den gastrojejunala sidan. Vid lateral anastomos bör man vara uppmärksam på jejunums mesenteriska gräns och magsäcksväggen i den kvarvarande magsäcken.För inte in mesenterialvävnaden i anastomosen.För komplikationer efter typ II anastomos kan sida till sida jejunum anastomos (Braun anastomos) läggas till på denna grund.Efter typ III anastomos är alkalisk reflux gastrit och anastomotisk stomatit ofta benägna att uppstå, så författaren använder Bi-I eller Roux-en-Y anastomos.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomos kan använda två cirkulära häftapparater (CDH25) för att fullborda anastomosen mellan jejunum och gastrojejunum, eller använda en linjär skärande häftapparat för att utföra sid-till-sida anastomos av den distala jejunum och den kvarvarande magen genom framsidan av tjocktarmen.Observera att riktningen för den distala jejunumstumpen är uppåt, och riktningen för den proximala jejunumstumpen bör också vara uppåt under anastomosen från sida till sida av jejunum.Den mesenteriska revan vid den brutna änden av jejunum kan förslutas med 3-0 silkessutur.
3. Total gastrectomy: Esophagojejunostomi, jejunumersättning av magsäck, kolonersättning av magsäck och esophagojejunum Roux-en-Y?Allvarlig, dålig livskvalitet hos patienter Gastrisk ersättning kan avsevärt förbättra patienternas livskvalitet, men den kirurgiska operationen är komplex Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomos är måttligt svår och kan förbättra refluxsymptomen Att välja en lämplig rekonstruktionsmetod, författaren rekommenderar Roux-en-Y anastomos i matstrupen och jejunum.Den cirkulära häftapparaten (CDH25) kan användas för att slutföra ände-till-sida anastomos av främre matstrupen och jejunum, och den linjära skärande häftapparaten (såsom 6TB45) kan användas för att slutföra sida-till-sida anastomos av den proximala och distala jejunum.Jejunumstubben stängdes med 6TB45.
Användningen av cirkulära häftapparater vid gastrojejunostomi och esofagojejunostomi har blivit allmänt accepterad, och de flesta kirurger föredrar att använda cirkulära häftapparater vid öppen kirurgi [8-9] Inaba et al.!Det rapporteras att effekten av gastrojejunal anastomos med linjär häftapparat under laparoskopi är god.Författaren föredrar linjär häftapparat eller till och med häftapparat under laparoskopisk kirurgi för rekonstruktion av mag-tarmkanalen vid laparotomi.
därför att:
(1) Denna typ av anordning är bekväm och enkel att använda och undviker de besvärliga operationsstegen såsom införandet av handväskans suturstäd och den cirkulära häftapparaten som passerar genom tarmhålan;
(2) Anastomosen begränsas inte av lumendiametern;
(3) Det är mindre blödning under anastomosen, och det är inte lätt att orsaka vävnadsrivskador eller ofullständig anastomos under anastomos;
(4) Förkorta drifttiden:
(5) Jämfört med den cirkulära häftapparaten behöver den linjära häftapparaten bara byta ut häftkassetten när den används flera gånger under operationen, vilket minskar driftskostnaden.Jämfört med den cirkulära häftapparaten, om den kan minska förekomsten av postoperativa komplikationer, återstår ytterligare klinisk validering.
(2) Val och tillämpning av häftapparater vid kolorektal kirurgi
1. End-to-side anastomos av ileocolon efter höger hemikolektomi: en cirkulär häftapparat (CDH29 eller 33) kan användas för att slutföra end-to-side anastomos av ileocolon, och en rak linjeförslutning (TL60 eller TLC75) kan även användas för att stänga stubben på den tvärgående tjocktarmen.(TLC75) Side-to-side anastomos av transversal colon av ileum I end-to-side anastomos mellan transversal colon eller vänster hemikolektomi colon ska en cirkulär häftapparat (CDH29 eller 33) placeras i den proximala tarmlumen.
2. End-to-end anastomos av kolorektum (analkanalen) efter sigmoid eller rektal resektion: dubbel anastomosteknik är den vanligaste metoden vid både laparotomi och laparoskopisk rekonstruktion av matsmältningskanalen [11] här introduceras främst dubbel anastomos Transanal metod för återuppbyggnad av matsmältningskanalen.
Den proximala tarmkanalen placeras i ett cirkulärt häftapparatstäd, och tumörens distala försnitt stängs med en rak eller bågformad skärhäftapparat.Den främre änden av häftapparaten bör beläggas med jodlösning innan den skickas in i analkanalen för smörjning och desinfektion.Enhetens kropp måste sakta föras fram i analkanalen tills den främre änden av enheten försiktigt nuddar insidan av rektalstumpen.
Obs: (1) Under åtdragningen av häftapparaten, förhindra att den proximala tarmen vrider sig, annars kommer de mesangiala kärlen att komprimeras:
(2) Mesenteriet i båda ändarna av anastomosen bör inte vara fritt för länge för att säkerställa tillräcklig blodtillförsel till tarmen;
(3) Fettvävnaden i båda ändarna av tarmröret vid anastomosen bör avlägsnas för att förhindra ofullständig anastomos orsakad av för mycket vävnad inbäddad under anastomosen, men det är bäst att inte överskrida intervallet 2 cm, annars kommer det att påverka blodtillförsel av tarmröret vid anastomosen;
(4) Under anastomos är det nödvändigt att förhindra att andra irrelevanta vävnader bäddas in i häftapparaten, särskilt den bakre vaginalväggen hos kvinnliga patienter.Placeringen av den bakre slidväggen bör bekräftas innan häftapparaten avfyras, och vaginalutforskningen kan utföras efter att anastomosen är avslutad;
(5) Efter att anastomosen är klar är det bäst att kontrollera om anastomosen är fullständig genom att "uppblåsningstest" eller injicera metylenblåttlösning genom anus, och kontrollera anastomosen genom digital undersökning efter operationen.
Under anastomos bör överlappning av cirkulära och linjära anastomotiska linjer från häftapparaten undvikas, annars blir blodtillförseln vid anastomosen dålig och anastomotiskt läckage uppstår lätt efter operation.Vid användning av högfrekvent elektrisk kniv, undvik skador på ändtarmen och slidväggen.Även om det används flitigt finns det fortfarande några defekter.Till exempel är häftlinjen på den cirkulära häftapparaten och den linjära häftapparaten lätta att överlappa under operationen[12].Det är den multipla appliceringen av den linjära skärförslutningen under operationen som kommer att orsaka överlappning av anastomotisk linje och öka risken för anastomotiskt läckage[13].Både stumpen och den distala ändtarmen suturerades med handväskor, vilket kan undvika nackdelarna med dubbel anastomosteknik.
3. Rektal resektion och kolorektal (analkanal) ände-till-sida anastomos: Häftapparatkroppen kan kompletteras genom buken eller anal tillvägagångssätt.Betydelsen av att använda cirkulär häftapparat (CDH33 eller 29) och linjär häftapparat. Den bildar en "J"-formad ögla av tjocktarmen, vilket ökar lagringskapaciteten för avföring i ändtarmen och minskar risken för postoperativt anastomotiskt läckage.Brisinda et al.[16] fann att anastomos från ände till sida är säker och genomförbar.Incidensen av anastomotiskt läckage är lägre, men provstorleken för detta test är för liten, och storskaliga kliniska prövningar behövs fortfarande för verifiering.
Kolonpåse-rektal (analkanal) anastomos kan också användas genom att använda en linjär skärande häftapparat för att göra ett 6-7 cm J-veck vid den fria kolonänden och placera en cirkulär häftapparat (CDH29 eller 33) på toppen för att förankra nageln En metaanalys visade att det, jämfört med anastomos från ände till sida, inte fanns någon statistiskt signifikant skillnad i postoperativ komplikationsfrekvens, mortalitet och avföringsfunktion mellan kolonpåsen [15], men operationen av kolonpåsen var komplicerad och kostsamt Det är upp till kirurgen att bestämma vilken metod som ska väljas.
Under de senaste åren har böjda skärande häftapparater gradvis blivit populära i klinisk praxis.Vissa forskare tror att vid resektion av låg rektalcancer är krökta häftapparater lättare att penetrera i bäckenhålan än linjära häftapparater, och den anastomotiska effekten är bättre[16].Varje typ av häftapparat har sina egna egenskaper och indikationer.För patienter med bäckenstenos och tumörer som ligger i en låg position och vars distala tarmkanal inte kan skäras tillräckligt med en linjär häftapparat kan en bågskärande häftapparat övervägas.Oavsett vilken häftapparat du väljer måste du. Principen för TME ska följas, anatomin ska vara tydlig under operationen och ett bra kirurgiskt synfält ska säkerställas.
3. Användning av häftapparater vid laparoskopisk och da Vinci robotkirurgi
1. Gastrointestinal rekonstruktion av laparoskopisk gastrointestinal kirurgi: uppdelad i fullständig laparoskopisk rekonstruktion av mag-tarmkanalen, små snittassisterad rekonstruktion av mag-tarmkanalen och handassisterad laparoskopisk rekonstruktion av mag-tarmkanalen.Komplett laparoskopisk operation använder olika linjärskärande häftapparater och häftapparater Eller cirkulär häftapparat komplett laparoskopisk anastomos med litet kirurgiskt snitt och klart synfält för patienter med snabb återhämtning, men på grund av det smala operationsutrymmet, höga tekniska krav på kirurgen, höga kirurgiska kostnader, och för närvarande finns det ingen standard kirurgisk metod att erhålla. Den kliniskt erkända operationen med små snitt är att dra ut vävnaden för att vara anastomotisk ut ur bukhålan, slutföra rekonstruktionen in vitro eller sätta in en häftapparat med hjälp av ett litet snitt för anastomos .Operationsmetoden liknar den för laparotomi.För närvarande används handassisterad laparoskopi flitigt.Rekonstruktion av matsmältningskanalen är att sträcka ut handen in i bukhålan genom ett litet snitt i bukväggen för att underlätta anastomosoperationen.Men handen i bukhålan påverkar ofta synfältet för den laparoskopiska operationen, och den anastomotiska effekten är dålig, så den används sällan.
2. Rekonstruktion av matsmältningskanalen vid da Vinci robotisk gastrointestinal kirurgi: samma som traditionell laparoskopisk kirurgi för rekonstruktion av matsmältningskanalen, kan den delas in i små snittassisterad och fullständig laparoskopisk anastomos.
4. Försiktighetsåtgärder för rimlig användning av häftapparat:
Även om häftapparaten har medfört olika bekvämligheter för läkare, finns det fortfarande allvarliga postoperativa komplikationer som allvarligt påverkar den normala funktionen av mag-tarmkanalen [17] Anastomotiskt läckage, anastomotisk stenos och anastomotisk blödning är relativt vanliga postoperativa komplikationer för att minska förekomsten av komplikationer , anser författaren att följande punkter bör uppmärksammas:
(1) Operatören måste vara skicklig i häftapparatens arbetsprincip och användningsmetod och strikt följa de normala operationsstegen;
(2) Under operationen är det nödvändigt att noggrant kontrollera om anastomotisk anastomos är komplett, om ringen är komplett och om det finns en liten blödning på anastomotisk plats.När en ofullständig anastomos har hittats, ska den repareras med manuell sutur omedelbart eller så ska det ursprungliga anastomotiska tarmsegmentet skäras ut för ytterligare en rekonstruktion av matsmältningskanalen.Ta inga chanser just nu.När man utför manuell anastomos använder författaren i allmänhet dubbellagers avbruten suturmetod.Även om operationstiden för enkelskiktssuturmetoden är enkel och operationstiden kort. Hög styrka, inte lätt att bilda anastomotiskt läckage Kontinuerlig suturmetod är lätt att bilda anastomotisk stenos efter kontinuerlig sutur, så avbruten sutur används;
(3) Lämplighäftapparatmåste väljas efter organets storlek och patientens fysiologiska tillstånd.Innan du använder häftapparaten måste det bekräftas att den är intakt och att det inte finns några häftklamrar eller delar som saknas;
(4) Kirurgen måste behärska den mest grundläggande operationstekniken för manuell suturering, eftersom vissa situationer kanske inte är lämpliga för mekanisk anastomos;
(5) Se till att det inte finns några spänningar vid anastomosen och att blodtillförseln är god.Samtidigt bör blodkärlen vid kärlens mesenteriska gräns runt anastomosen vara helt ligerade, annars uppstår postoperativ blödning lätt;
(6) Misslyckandet med häftapparatanastomos uppstår ofta i anastomosen i matstrupen och magen eller tunntarmen och låg rektal anastomos.De flesta av dem beror på dåligt synfält och trångt operationsutrymme under drift.Därför måste tydlig dissektion, noggrann resektion och tillräcklig hemostas utföras under operationen., suturen är fast.
I dagsläget kan häftapparater genomföra nästan alla gastrointestinala anastomoser, och den senaste metaanalysen visar också att i mag-tarmkirurgins rekonstruktion av mag-tarmkanalen har mekanisk anastomos fördelar som inte kan jämföras med manuell sutur[18], men mekanisk anastomos är endast en gastrisk anastomos En av metoderna för intestinal anastomos kan inte helt ersätta manuell suturering.Endast genom att följa de grundläggande principerna för kirurgi och bemästra standardiserade operationssteg kan läkare erhålla tillfredsställande kirurgiska resultat och gynna patienter.

Källa: Baidu Library