الاختيار والاستخدام الرشيد للدباسة في عمليات الجهاز الهضمي

الاختيار والاستخدام الرشيد للدباسة في عمليات الجهاز الهضمي
تشن لين ، بيان شيبو

في السنوات الأخيرة ، أدى تقدم الأدوات الجراحية إلى تعزيز تطور الجراحة الحديثة بشكل كبير.في مجال جراحة الجهاز الهضمي ، أدى ظهور الدباسات وانتشارها إلى رفع مفاغرة الجهاز الهضمي إلى مرحلة جديدة.مقارنة بالخياطة اليدوية التقليدية ، فإن استخدام الدباسات يمكن أن تقصر عملية إعادة بناء الجهاز الهضمي بشكل كبير من وقت العملية ، وتقلل بشكل كبير من تلف الأنسجة والنزيف ، وبالتالي تقليل متوسط ​​طول فترة الاستشفاء "في الوقت الحالي ، يفضل المزيد والمزيد من الجراحين اختيار المفاغرة الميكانيكية في العمل السريري.ومع ذلك ، فإن المفاغرة في جراحة الجهاز الهضمي كواحد من العوامل الرئيسية الثلاثة التي تؤثر على مفاغرة الجهاز الهضمي ، يلعب الجراح نفسه دورًا حيويًا في اختيار الدباسة وفهم تقنية العملية ، ويرتبط نجاح المفاغرة أيضًا بها.وثيقة الصلة 2 ستتحدث هذه المقالة عن آرائي الخاصة حول الاختيار والاستخدام الرشيد للكباسات في العمليات الجراحية الشائعة لجراحة المعدة والقولون.
1. تصنيف الكباسات
هناك العديد من أنواع الدباسات ، والتي يمكن تقسيمها إلى نوع مناسب للضغط ونوع أساسي وفقًا لمبدأ العمل.وفقًا لشكل الدباسة ، يمكن تقسيمها إلى دباسة بقطع مستقيم ، دباسة بقطع دائري ، دباسة بقطع قوس ، دباسة على شكل زر ودباسة على شكل مشبك ورق.
2. استخدام الدباسات في فتح البطن
(1) اختيار واستخدام الدباسات في جراحة المعدة
1. استئصال المعدة القريب: تستخدم دباسة دائرية (CDH25) بشكل عام في مفاغرة المريء ، وتستخدم دباسة القطع الخطي (TLC10) في مفاغرة المعدة.أظهرت الدراسات أن استخدام دباسة مقاس 25 مم لمفاغرة المريء والجهاز الهضمي يمكن أن يقلل من حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة 3 ولكن هذا ليس مطلقًا.يجب على المشغل تحديد نوع الدباسة وفقًا للقطر الداخلي للمريء.تشكيل الأنسجة للحد من النزيف التفاغري. لا تسحب بقوة عندما تنسحب الدباسة ، خاصة عندما يكون الشق غير مكتمل ، فقد يتسبب بسهولة في خلع الأنسجة المفاغرة.
بسبب الوضع التشريحي العميق للمريء ، فإن المجال البصري أثناء العملية ضعيف ، والتفاغر صعب ، ونهاية المريء المكسورة سهلة التمزق ، ونسبة حدوث تسرب تفاغر عالية.ومع ذلك ، كان هذا مثيرًا للجدل.من الناحية النظرية ، يمكن أن يجعل تقوية الخيط المفاغرة أكثر اكتمالًا ويقلل من حدوث تسرب التفاغر بعد الجراحة.من السهل تشكيل تضيق مفاغري تجربة المؤلف هي أن الاختيار يجب أن يتم وفقًا لحالة التفاغر أثناء العملية.إذا كان المجال البصري واضحًا أثناء المفاغرة ، يكون المريء حراً ، ويكون الإرقاء كاملاً ، ويكون التأثير التفاغري مرضيًا ، ولا يلزم تقوية الخيط ؛إذا تم العثور على عدم اكتمال تفاغر أو نزيف تفاغر أثناء العملية ، يمكن استخدام خياطة الطبقة العضلية المصلية لتقوية الخيط.بشكل عام ، يتم اختيار الخيوط القابلة للامتصاص (النوع 3-0 أو 4-0).نظرًا لارتفاع معدل تفاعل الجسم الغريب في مفاغرة الحرير ، فمن السهل تكوين وذمة قرحة ونزيف عند المفاغرة [4] يمكن استخدام خيط الحرير ، إما سلك 3-0 أو 1 مقياس
على الرغم من أن ارتجاع المعدة يحدث من وقت لآخر بعد مفاغرة المريء المعدي ، مما يؤثر على نوعية حياة المرضى ، إلا أن معظم المرضى لا تظهر عليهم أعراض واضحة ، لذلك لا تزال هذه العملية تُستخدم غالبًا في الممارسة السريرية [5]
2. استئصال المعدة القاصي: يستخدم بشكل رئيسي مفاغرة معدية صائمية ثنائية النوع من طرف إلى جانب أو من طرف إلى طرف.
في النوع Bi I ، يتم استخدام دباسة دائرية (CDH25) ودباسة قطع خطية (TLC10) للتفاغرة.يقترح بعض العلماء مفاغرة من طرف إلى طرف للمعدة ، بحيث يكون توتر المفاغرة صغيرًا [6] إذا كان توتر المفاغرة شديدًا ، فإن خطر حدوث تسرب تفاغر بعد العملية الجراحية سيزداد [7] ويعتقد المؤلف أنه على الرغم من العملية من المفاغرة من طرف إلى طرف أمر معقد ، طالما تم ضمان إمداد دم كافٍ ومفاغرة خالية من التوتر ، فإن حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة لطريقتين مفاغرة هو نفسه.لا يوجد اختلاف جذري.
في النوع Bi II ، تُستخدم الدباسة الدائرية (CDH25) عمومًا للتفاغرة ، ويمكن أيضًا استخدام دباسة القطع الخطية.اعتاد المؤلف على استخدام الأخير لإكمال مفاغرة المعدة.يمكن استخدام دباسة القطع الخطي بالمنظار (6TB45) لقطع الاثني عشر.تحتوي الدباسة على 6 صفوف من الدبابيس ، ووظيفة الإرقاء للخياطة جيدة ، وليس من السهل تكوين ناسور جذع الاثني عشر والنزيف بعد العملية.إذا كان جذع الاثني عشر متورمًا ، فيمكن استخدام خياطة يدوية ، ومن ثم يمكن استخدام 6 تيرابايت 45 لإكمال الجانب المعدي الصائمي للتفاغر الجانبي ، يجب الانتباه إلى الحد المساريقي للصائم وجدار المعدة للمعدة المتبقية.لا تحضر النسيج المساريقي في المفاغرة.بالنسبة للمضاعفات بعد مفاغرة النوع الثاني ، يمكن إضافة مفاغرة الصائم جنبًا إلى جنب (مفاغرة براون) على هذا الأساس.بعد مفاغرة من النوع الثالث ، غالبًا ما يكون التهاب المعدة القلوي والتهاب الفم التفاغري عرضة للحدوث ، لذلك يستخدم المؤلف Bi-I أو Roux-en-Y anastomosis.
يمكن لمفاغرة Gastrojejunum Roux-en-Y استخدام دباسين دائريين (CDH25) لإكمال المفاغرة بين الصائم والمعدة الصائمية ، أو استخدام دباسة قطع خطية لإجراء مفاغرة جنبًا إلى جنب للصائم البعيدة والمعدة المتبقية من خلال أمام القولون.لاحظ أن اتجاه جذع الصائم البعيدة هو اتجاه تصاعدي ، ويجب أيضًا أن يكون اتجاه جذع الصائم القريب لأعلى أثناء مفاغرة الصائم جنبًا إلى جنب.يمكن إغلاق التمزق المساريقي في نهاية الصائم المكسور بخياطة الحرير 3-0.
3. استئصال المعدة الكلي: فغر Esophagojejunostomy واستبدال الصائم للمعدة واستبدال القولون للمعدة والمريء Roux-en-Y؟نوعية الحياة الحادة والضعيفة للمرضى يمكن أن يؤدي استبدال المعدة إلى تحسين نوعية حياة المرضى بشكل كبير ، ولكن العملية الجراحية معقدة المريء الصائم Roux-en-Y مفاغرة صعبة إلى حد ما ويمكن أن تحسن أعراض الارتجاع لاختيار طريقة إعادة البناء المناسبة ، يوصي المؤلف بـ Roux-en-Y anastomosis للمريء والصائم.يمكن استخدام الدباسة الدائرية (CDH25) لإكمال مفاغرة من طرف إلى جانب للمريء الأمامي والصائم ، ويمكن استخدام دباسة القطع الخطية (مثل 6TB45) لإكمال مفاغرة من جانب إلى جانب للمفاغرة القريبة والصائم البعيدة.تم إغلاق جذع الصائم بـ 6TB45.
لقد تم قبول استخدام الدباسات الدائرية في فغر المعدة والأمعاء والمريء الصائغي على نطاق واسع ، ويفضل معظم الجراحين استخدام الدباسات الدائرية في الجراحة المفتوحة [8-9] Inaba et al.!يذكر أن تأثير مفاغرة معدية صائمية باستخدام دباسة خطية تحت تنظير البطن جيد.يفضل المؤلف دباسة خطية أو حتى دباسة تحت الجراحة بالمنظار لإعادة بناء الجهاز الهضمي في فتح البطن.
لأن:
(1) هذا النوع من الأجهزة مريح وسهل التشغيل ، متجنبًا خطوات التشغيل المرهقة مثل إدخال سندان خياطة سلسلة المحفظة والدباسة الدائرية التي تمر عبر تجويف الأمعاء ؛
(2) لا يقتصر المفاغرة على قطر التجويف ؛
(3) هناك نزيف أقل أثناء المفاغرة ، وليس من السهل التسبب في تلف الأنسجة المسيل للدموع أو تفاغر غير كامل أثناء المفاغرة ؛
(4) تقصير وقت العملية:
(5) بالمقارنة مع الدباسة الدائرية ، فإن الدباسة الخطية تحتاج فقط إلى استبدال خرطوشة الدبابيس عند استخدامها عدة مرات أثناء العملية ، مما يقلل من تكلفة التشغيل.بالمقارنة مع الدباسة الدائرية ، ما إذا كان بإمكانها تقليل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة ، فلا يزال يتعين إجراء المزيد من التحقق السريري.
(2) اختيار واستخدام الدباسات في جراحة القولون والمستقيم
1. مفاغرة من طرف إلى جانب للقولون اللفائفي بعد استئصال النصف الأيمن: يمكن استخدام دباسة دائرية (CDH29 أو 33) لإكمال مفاغرة من طرف إلى جانب للقولون اللفائفي ، ويمكن إغلاق الخط المستقيم (TL60 أو TLC75) يستخدم أيضًا لإغلاق جذع القولون المستعرض.(TLC75) مفاغرة من جانب إلى جانب للقولون المستعرض للدقاق في مفاغرة من طرف إلى جانب بين القولون المستعرض أو القولون الأيسر لاستئصال القولون النصفي ، يجب وضع دباسة دائرية (CDH29 أو 33) في تجويف الأمعاء القريب.
2. مفاغرة من طرف إلى طرف للقولون والمستقيم (القناة الشرجية) بعد استئصال السيني أو استئصال المستقيم: تقنية المفاغرة المزدوجة هي الطريقة الأكثر شيوعًا في كل من شق البطن وإعادة البناء بالمنظار للجهاز الهضمي [11] هنا تقدم بشكل أساسي طريقة المفاغرة المزدوجة عبر الشرج من أجل إعادة بناء الجهاز الهضمي.
يتم وضع القناة المعوية القريبة في سندان دباسة دائرية ، ويتم إغلاق القطع المسبق البعيد للورم باستخدام دباسة قطع مستقيمة أو على شكل قوس.يجب تغطية الواجهة الأمامية للدباسة بمحلول اليود قبل إرسالها إلى القناة الشرجية للتشحيم والتطهير.يجب أن يتقدم جسم الجهاز ببطء في القناة الشرجية حتى تلامس النهاية الأمامية للجهاز الجانب الداخلي من جذع المستقيم برفق.
ملحوظة: (1) أثناء شد الدباسة ، منع الأمعاء القريبة من الالتواء ، وإلا سيتم ضغط الأوعية ميسانجيل:
(2) لا ينبغي أن تكون المساريق على طرفي المفاغرة خالية لفترة طويلة لضمان إمداد الدم الكافي للأمعاء ؛
(3) يجب إزالة الأنسجة الدهنية في طرفي الأنبوب المعوي في المفاغرة لمنع التفاغر الناقص الناجم عن الكثير من الأنسجة المتضمنة أثناء المفاغرة ، ولكن من الأفضل عدم تجاوز نطاق 2 سم ، وإلا فإنه سيؤثر على إمداد الدم من الأنبوب المعوي عند المفاغرة ؛
(4) أثناء المفاغرة ، من الضروري منع الأنسجة الأخرى غير ذات الصلة من الاندماج في الدباسة ، وخاصة جدار المهبل الخلفي للمريضات.يجب تأكيد موضع جدار المهبل الخلفي قبل إطلاق الدباسة ، ويمكن إجراء الاستكشاف المهبلي بعد اكتمال المفاغرة ؛
(5) بعد اكتمال المفاغرة ، من الأفضل التحقق مما إذا كانت المفاغرة قد اكتملت عن طريق "اختبار النفخ" أو حقن محلول الميثيلين الأزرق من خلال فتحة الشرج ، والتحقق من التفاغر عن طريق الفحص الرقمي بعد العملية.
أثناء المفاغرة ، يجب تجنب التداخل بين خطوط التفاغر الدائرية والخطية ، وإلا فإن إمداد الدم عند المفاغرة سيكون ضعيفًا ، وسيحدث التسرب التفاغر بسهولة بعد العملية.عند استخدام سكين كهربائي عالي التردد ، تجنب تلف المستقيم وجدار المهبل.على الرغم من استخدامه على نطاق واسع ، لا تزال هناك بعض العيوب.على سبيل المثال ، من السهل تداخل الخط الأساسي للدباسة الدائرية والدباسة الخطية أثناء العملية [12].إنه التطبيق المتعدد لإغلاق القطع الخطي أثناء العملية ، والذي سيؤدي إلى تداخل الخط التفاغري ويزيد من خطر التسرب التفاغري [13].تم خياطة كل من الجذع والمستقيم البعيد عن طريق خيوط المحفظة ، والتي يمكن أن تتجنب عيوب تقنية المفاغرة المزدوجة.
3. استئصال المستقيم ومفاغرة القولون والمستقيم (القناة الشرجية) من طرف إلى جانب: يمكن إكمال جسم الدباسة من خلال نهج البطن أو الشرج.أهمية استخدام دباسة دائرية (CDH33 أو 29) ودباسة خطية فهي تشكل حلقة على شكل "J" من القولون ، مما يزيد من سعة تخزين البراز في المستقيم ويقلل من خطر التسرب التفاغر بعد الجراحة.بريسيندا وآخرون.[16] وجد أن المفاغرة من طرف إلى جانب آمنة وممكنة.معدل حدوث التسرب التفاغري أقل ، لكن حجم عينة هذا الاختبار صغير جدًا ، ولا تزال هناك حاجة لإجراء تجارب سريرية واسعة النطاق للتحقق.
يمكن أيضًا استخدام مفاغرة كيس القولون والمستقيم (القناة الشرجية) ، باستخدام دباسة قطع خطية لعمل طية J مقاس 6-7 سم في نهاية القولون الحر ووضع دباسة دائرية (CDH29 أو 33) في الجزء العلوي لتثبيت الظفر أظهر التحليل التلوي أنه ، بالمقارنة مع المفاغرة من طرف إلى جانب ، لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في معدل المضاعفات بعد العملية الجراحية ، والوفيات ، ووظيفة التغوط بين كيس القولون [15] ، ولكن عملية كيس القولون كانت معقدة و مكلف الأمر متروك للجراح ليقرر الطريقة التي يختارها.
في السنوات الأخيرة ، أصبحت دباسات القطع المنحنية شائعة بشكل تدريجي في الممارسة السريرية.يعتقد بعض العلماء أنه في استئصال سرطان المستقيم المنخفض ، يسهل اختراق الكباسات المنحنية في تجويف الحوض مقارنة بالدباسات الخطية ، ويكون التأثير التفاغري أفضل [16].كل نوع من أنواع الدباسة له خصائصه ومؤشراته.بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تضيق الحوض والأورام الموجودة في وضع منخفض والذين لا يمكن قطع القناة المعوية البعيدة بشكل كافٍ باستخدام دباسة خطية ، يمكن النظر في دباسة قطع القوس.بغض النظر عن الدباسة التي تختارها ، يجب اتباع مبدأ TME ، ويجب أن يكون التشريح واضحًا أثناء العملية ، ويجب ضمان مجال رؤية جراحي جيد.
3. استخدام الدباسات في الجراحة الروبوتية بالمنظار وجراحة دافنشي
1. إعادة بناء الجهاز الهضمي لجراحة الجهاز الهضمي بالمنظار: مقسمة إلى إعادة بناء كاملة للجهاز الهضمي بالمنظار ، وشق صغير بمساعدة ترميم الجهاز الهضمي ، وإعادة بناء الجهاز الهضمي بالمنظار بمساعدة اليد.تستخدم العملية الكاملة بالمنظار دباسات ودباسات قطع خطية مختلفة أو دباسة دائرية مفاغرة كاملة بالمنظار مع شق جراحي صغير ومجال رؤية واضح للمرضى الذين يعانون من الشفاء السريع ، ولكن بسبب مساحة التشغيل الضيقة والمتطلبات الفنية العالية للجراح والتكلفة الجراحية العالية ، وفي الوقت الحالي لا توجد طريقة جراحية قياسية للحصول على العملية الجراحية الصغيرة المعترف بها سريريًا والتي تتم بمساعدة شق صغير وهي سحب الأنسجة لتكون مفاغرة خارج تجويف البطن أو إكمال إعادة البناء في المختبر أو إدخال دباسة تحت مساعدة شق صغير للتفاغرة .طريقة العملية مشابهة لطريقة فتح البطن.حاليًا ، يتم استخدام تنظير البطن بمساعدة اليد على نطاق واسع.إعادة بناء الجهاز الهضمي هو مد اليد إلى تجويف البطن من خلال شق صغير في جدار البطن للمساعدة في عملية المفاغرة.ومع ذلك ، غالبًا ما تؤثر اليد الموجودة في التجويف البطني على مجال رؤية العملية بالمنظار ، ويكون تأثيرها التفاغري ضعيفًا ، لذلك نادرًا ما يتم استخدامها.
2. إعادة بناء القناة الهضمية في جراحة الجهاز الهضمي الروبوتية دافنشي: مثل الجراحة التقليدية بالمنظار لإعادة بناء القناة الهضمية ، يمكن تقسيمها إلى شق صغير بمساعدة شق صغير ومفاغرة كاملة بالمنظار.
4. احتياطات للتطبيق المعقول للدباسة:
على الرغم من أن الدباسة قد جلبت العديد من وسائل الراحة للأطباء ، إلا أنه لا تزال هناك مضاعفات خطيرة بعد الجراحة تؤثر بشكل خطير على الوظيفة الطبيعية للجهاز الهضمي [17] التسرب التفاغري والتضيق التفاغري والنزيف التفاغري شائعة نسبيًا مضاعفات ما بعد الجراحة من أجل تقليل حدوث المضاعفات يعتقد المؤلف أنه يجب الانتباه إلى النقاط التالية:
(1) يجب أن يكون المشغل ماهرًا في مبدأ العمل وطريقة استخدام الدباسة ، وأن يتبع بدقة خطوات التشغيل العادية ؛
(2) أثناء العملية ، من الضروري التحقق بعناية مما إذا كانت مفاغرة التفاغر كاملة ، وما إذا كانت الحلقة كاملة ، وما إذا كان هناك نزيف طفيف في موقع التفاغر.بمجرد العثور على مفاغرة غير مكتملة ، يجب إصلاحها بالخياطة اليدوية على الفور أو يجب استئصال الجزء المعوي الأصلي التفاغري لإعادة بناء الجهاز الهضمي مرة أخرى.في هذا الوقت ، لا تجازف.عند إجراء مفاغرة يدوية ، يستخدم المؤلف عمومًا طريقة خياطة متقطعة مزدوجة الطبقة.على الرغم من أن وقت تشغيل طريقة خياطة الطبقة الواحدة بسيط ووقت العملية قصير ، قوة عالية ، ليس من السهل تشكيل تسرب تفاغر ، طريقة الخيط المستمر سهلة لتشكيل تضيق مفاغرة بعد خياطة مستمرة ، لذلك يتم استخدام خياطة متقطعة ؛
(3) المناسبكابسة ورقيجب أن يتم اختياره وفقًا لحجم العضو والحالة الفسيولوجية للمريض.قبل استخدام الدباسة ، يجب التأكد من أنها سليمة ولا توجد دبابيس أو أجزاء مفقودة ؛
(4) يجب أن يتقن الجراح تقنية التشغيل الأساسية للخياطة اليدوية ، لأن بعض الحالات قد لا تكون مناسبة للتفاغر الميكانيكي ؛
(5) تأكد من عدم وجود توتر في المفاغرة وأن إمدادات الدم جيدة.في الوقت نفسه ، يجب ربط الأوعية الدموية الموجودة على الحدود المساريقية للأوعية حول المفاغرة بشكل كامل ، وإلا فسيحدث نزيف ما بعد الجراحة بسهولة ؛
(6) غالبًا ما يحدث فشل مفاغرة دباسة في مفاغرة المريء والمعدة أو الأمعاء الدقيقة ومفاغرة المستقيم المنخفضة.يرجع معظمها إلى ضعف المجال البصري ومساحة التشغيل الضيقة أثناء العملية.لذلك ، يجب إجراء تشريح واضح واستئصال دقيق وإرقاء كاف أثناء العملية.، الخيط ثابت.
في الوقت الحالي ، يمكن أن تكمل الدباسات جميع مفاغرة الجهاز الهضمي تقريبًا ، ويظهر التحليل التلوي الأخير أيضًا أنه في إعادة بناء الجهاز الهضمي لجراحة الجهاز الهضمي ، فإن المفاغرة الميكانيكية لها مزايا لا يمكن مقارنتها بالخياطة اليدوية [18] ، ولكن التفاغر الميكانيكي هو مجرد مفاغرة المعدة إحدى طرق المفاغرة المعوية لا يمكن أن تحل محل الخياطة اليدوية بالكامل.فقط من خلال اتباع المبادئ الأساسية للجراحة وإتقان خطوات التشغيل الموحدة يمكن للأطباء الحصول على نتائج جراحية مرضية وإفادة المرضى.

المصدر: مكتبة بايدو