Përzgjedhja dhe përdorimi racional i staplerit në operacionin gastrointestinal

Përzgjedhja dhe përdorimi racional i staplerit në operacionin gastrointestinal
Chen Lin, Bian Shibo

Vitet e fundit, avancimi i instrumenteve kirurgjikale ka nxitur shumë zhvillimin e kirurgjisë moderne.Në fushën e kirurgjisë gastrointestinale, shfaqja dhe popullarizimi i staplerëve e ka ngritur anastomozën gastrointestinale në një fazë të re.Krahasuar me suturën tradicionale manuale, aplikimi i staplerëve Rindërtimi i traktit tretës i kryer mund të shkurtojë ndjeshëm kohën e operacionit, të zvogëlojë ndjeshëm dëmtimin e indeve dhe gjakderdhjen, duke reduktuar kështu kohëzgjatjen mesatare të shtrimit në spital. puna klinike.Megjithatë, anastomoza në kirurgjinë gastrointestinale Si një nga tre faktorët kryesorë që ndikojnë në anastomozën gastrointestinale, vetë kirurgu luan një rol jetik në zgjedhjen e staplerit dhe kapjen e teknikës së operacionit, dhe suksesi i anastomozës lidhet gjithashtu me të.I lidhur ngushtë 2 Ky artikull do të flasë për pikëpamjet e mia për zgjedhjen dhe përdorimin racional të staplerëve në procedurat e zakonshme kirurgjikale për kirurgjinë gastrike dhe kolorektal.
1. Klasifikimi i staplerëve
Ka shumë lloje staplerësh, të cilët sipas parimit të punës mund të ndahen në tip të shtypjes dhe të tipit kapëse.Sipas formës së stapler-it, ai mund të ndahet në stapler me prerje të drejtë, stapler me prerje rrethore, stapler me prerje me hark, stapler në formë butoni dhe stapler në formë kapëse letre.
2. Përdorimi i staplerave në laparotomi
(1) Përzgjedhja dhe aplikimi i staplerëve në kirurgjinë gastrike
1. Gastrektomia proksimale: Kapëse rrethore (CDH25) përdoret përgjithësisht për anastomozën ezofagogastrike, dhe stapler me prerje lineare (TLC10) përdoret për anastomozë gastrike.Studimet kanë treguar se përdorimi i staplerit 25 mm për ezofagun dhe anastomozën gastrointestinale mund të zvogëlojë shfaqjen e komplikimeve postoperative 3 Por kjo nuk është absolute.Operatori duhet të përcaktojë llojin e staplerit sipas diametrit të brendshëm të ezofagut.Formimi i indeve për të reduktuar gjakderdhjen anastomotike Mos e tërhiqni fort kur stapleri tërhiqet, veçanërisht kur prerja është jo e plotë, mund të shkaktojë lehtësisht avulsion të indit anastomotik.
Për shkak të pozicionit të thellë anatomik të ezofagut, fusha vizuale intraoperative është e dobët, anastomoza është e vështirë, fundi i thyer i ezofagut është i lehtë për t'u shkëputur dhe incidenca e rrjedhjes anastomotike është e lartë.Megjithatë, kjo ka qenë e diskutueshme.Teorikisht, përforcimi i qepjeve mund ta bëjë anastomozën më të plotë dhe të zvogëlojë shfaqjen e rrjedhjes anastomotike pas operacionit.Lehtë për t'u formuar stenozë anastomotike Përvoja e autorit është se zgjedhja duhet bërë sipas situatës anastomotike gjatë operacionit.Nëse fusha vizuale është e qartë gjatë anastomozës, ezofag është i lirë, hemostaza është e plotë dhe efekti anastomotik është i kënaqshëm, nuk kërkohet përforcimi i qepjes;nëse gjatë operacionit konstatohet paplotësi anastomotike ose gjakderdhje anastomotike, sutura e shtresës seromuskulare mund të përdoret për të përforcuar suturën.Në përgjithësi, zgjidhet sutura e absorbueshme (tipi 3-0 ose 4-0).Për shkak të incidencës së lartë të reaksionit të trupit të huaj në anastomozën e mëndafshit, është e lehtë të formohet edemë ulçere dhe gjakderdhje në anastomozë.
Edhe pse refluksi gastrik ndodh herë pas here pas anastomozës ezofagogastrike, e cila ndikon në cilësinë e jetës së pacientëve, por shumica e pacientëve nuk kanë simptoma të dukshme, kështu që ky operacion ende përdoret shpesh në praktikën klinike[5]
2. Gastrektomia distale: Përdoret kryesisht anastomoza gastroduodenale nga skaji në anë ose nga fundi në fund, gastrojejunostomy e tipit II dhe gastrojejunostomia Roux-en-Y.
Në tipin Bi I, stapler rrethor (CDH25) dhe stapler linear prerës (TLC10) përdoren për anastomozë.Disa studiues sugjerojnë anastomozë nga fundi në fund të gastroduodenit, kështu që tensioni i anastomozës është i vogël[6] Nëse tensioni i anastomozës është shumë Rreziku i rrjedhjes anastomotike pas operacionit do të rritet [7] Autori beson se megjithëse operacioni e anastomozës nga fundi në fund është e ndërlikuar, për sa kohë që sigurohet furnizim i mjaftueshëm me gjak dhe anastomozë pa tension, incidenca e komplikimeve postoperative të dy metodave anastomotike është e njëjtë.Asnjë ndryshim domethënës.
Në tipin Bi II, kapëse rrethore (CDH25) përdoret përgjithësisht për anastomozë dhe mund të përdoret edhe stapleri me prerje lineare.Autori është mësuar ta përdorë këtë të fundit për të përfunduar anastomozën gastrojejunum.Kapëse lineare endoskopike e prerjes (6TB45) mund të përdoret për prerjen e duodenit.Kapëse ka gjithsej 6 rreshta kapëse dhe funksioni i hemostazës së qepjeve është i mirë dhe nuk është e lehtë të formohet fistula e trungut duodenal dhe gjakderdhja pas operacionit.Nëse trungu duodenal është edematoz, mund të përdoret sutura manuale dhe më pas mund të përdoret 6TB45 për të kompletuar anën gastrojejunale. Për anastomozën anësore, duhet t'i kushtohet vëmendje kufirit mezenterik të jejunumit dhe murit gastrik të stomakut të mbetur.Mos e futni indin mezenterik në anastomozë.Për komplikimet pas anastomozës së tipit II, mbi këtë bazë mund të shtohet anastomoza jejunum anash (anastomosis Braun).Pas anastomozës së tipit III, gastriti i refluksit alkalin dhe stomatiti anastomotik shpesh janë të prirur të shfaqen, kështu që autori përdor anastomozën Bi-I ose Roux-en-Y.
Anastomoza Gastrojejunum Roux-en-Y mund të përdorë dy staplerë rrethorë (CDH25) për të përfunduar anastomozën midis jejunumit dhe gastrojejunumit, ose të përdorë një stapler linear prerës për të kryer anastomozë anash të jejunumit distal dhe stomakut të mbetur përmes para zorrës së trashë.Vini re se drejtimi i trungut distal të jejunumit është lart, dhe drejtimi i trungut proksimal të jejunumit duhet të jetë gjithashtu lart gjatë anastomozës anësore të jejunumit.Grisja mezenterike në skajin e thyer të jejunumit mund të mbyllet me suturë mëndafshi 3-0.
3. Gastrektomia totale: Ezofagojejunostomia, zëvendësimi i jejunumit të stomakut, zëvendësimi i zorrës së trashë të stomakut dhe ezofagojejunum Roux-en-Y?Cilësia e rëndë dhe e dobët e jetës së pacientëve Zëvendësimi i stomakut mund të përmirësojë ndjeshëm cilësinë e jetës së pacientëve, por operacioni kirurgjik është kompleks Anastomoza e ezofagut-jejunum Roux-en-Y është mesatarisht e vështirë dhe mund të përmirësojë simptomat e refluksit Për të zgjedhur një metodë të përshtatshme rindërtimi, autori rekomandon anastomozën Roux-en-Y të ezofagut dhe jejunumit.Stapleri rrethor (CDH25) mund të përdoret për të përfunduar anastomozën nga skaji në anë të ezofagut të përparmë dhe të jejunumit, dhe stapleri me prerje lineare (siç është 6TB45) mund të përdoret për të përfunduar anastomozën anësore të pjesës proksimale. dhe jejunum distal.Trungu i jejunumit u mbyll me 6TB45.
Aplikimi i staplerëve rrethor në gastrojejunostomy dhe ezofagojejunostomi është pranuar gjerësisht dhe shumica e kirurgëve preferojnë të përdorin staplerë rrethorë në kirurgjinë e hapur [8-9] Inaba et al.!Është raportuar se efekti i anastomozës gastrojejunale duke përdorur stapler linear nën laparoskopi është i mirë.Autori preferon stapler linear apo edhe stapler nën kirurgjinë laparoskopike për rindërtimin e traktit digjestiv në laparotomi.
sepse:
(1) Ky lloj pajisjeje është i përshtatshëm dhe i thjeshtë për t'u përdorur, duke shmangur hapat e mundimshëm të funksionimit si futja e kudhës së qepjes së çantës dhe kapëses rrethore që kalon nëpër zgavrën e zorrëve;
(2) Anastomoza nuk kufizohet nga diametri i lumenit;
(3) Ka më pak gjakderdhje gjatë anastomozës dhe nuk është e lehtë të shkaktohet dëmtim i çarjes së indeve ose anastomozë jo e plotë gjatë anastomozës;
(4) Shkurtoni kohën e funksionimit:
(5) Krahasuar me staplerin rrethor, stapler linear duhet të zëvendësojë vetëm fishekun e kapëses kur përdoret shumë herë gjatë operimit, gjë që redukton koston e funksionimit.Krahasuar me staplerin rrethor, nëse ai mund të zvogëlojë incidencën e komplikimeve pas operacionit, nuk është bërë ende një vërtetim i mëtejshëm klinik.
(2) Përzgjedhja dhe aplikimi i staplerëve në kirurgjinë kolorektal
1. Anastomoza nga skaji në anë të ileokolonit pas hemikolektomisë së djathtë: një stapler rrethor (CDH29 ose 33) mund të përdoret për të përfunduar anastomozën nga skaji në anë të ileokolonit dhe një mbyllje me vijë të drejtë (TL60 ose TLC75) mund të përdoret gjithashtu për mbylljen e trungut të zorrës së trashë.(TLC75) Anastomoza krah për krah të kolonit transversal të ileumit Në anastomozën skaj më anë midis kolonit transversal ose kolonit të hemikoktomisë së majtë, duhet të vendoset një stapler rrethor (CDH29 ose 33) në lumenin proksimal të zorrëve.
2. Anastomoza nga fundi në fund të kolorektumit (kanali anal) pas rezeksionit sigmoid ose rektal: teknika e anastomozës së dyfishtë është metoda më e përdorur si në laparotomi ashtu edhe në rindërtimin laparoskopik të traktit tretës [11] këtu kryesisht prezanton anastomozën e dyfishtë Qasja transanale për rindërtimi i traktit të tretjes.
Kanali proksimal intestinal vendoset në një kudhër rrethore me stapler dhe prerja distale e tumorit mbyllet me një stapler prerës të drejtë ose në formë harku.Pjesa e përparme e staplerit duhet të lyhet me tretësirë ​​jodi përpara se të dërgohet në kanalin anal për lubrifikim dhe dezinfektim.Trupi i pajisjes duhet të avancohet ngadalë në kanalin anal derisa pjesa e përparme e pajisjes të prekë butësisht anën e brendshme të trungut rektal.
Shënim: (1) Gjatë shtrëngimit të staplerit, parandaloni përdredhjen e zorrëve proksimale, përndryshe enët mesangial do të kompresohen:
(2) Mesenteria në të dy skajet e anastomozës nuk duhet të jetë e lirë për një kohë të gjatë për të siguruar furnizim të mjaftueshëm me gjak në zorrë;
(3) Indi dhjamor në të dy skajet e tubit të zorrëve në anastomozë duhet të hiqet për të parandaluar anastomozën jo të plotë të shkaktuar nga shumë inde të ngulitura gjatë anastomozës, por është mirë që të mos tejkalohet diapazoni prej 2 cm, përndryshe do të ndikojë në furnizimi me gjak i tubit të zorrëve në anastomozë;
(4) Gjatë anastomozës, është e nevojshme të parandalohet futja e indeve të tjera të parëndësishme në stapler, veçanërisht në murin vaginal të pasmë të pacientëve femra.Pozicioni i murit vaginal të pasmë duhet të konfirmohet përpara se të ndizet stapleri, dhe eksplorimi vaginal mund të kryhet pas përfundimit të anastomozës;
(5) Pas përfundimit të anastomozës, është mirë që të kontrollohet nëse anastomoza është e plotë me "provë fryrjeje" ose me injektim të tretësirës blu të metilenit përmes anusit dhe të kontrollohet anastomoza me ekzaminim dixhital pas operacionit.
Gjatë anastomozës, duhet të shmanget mbivendosja e linjave anastomotike rrethore dhe lineare të staplerit, përndryshe furnizimi me gjak në anastomozë do të jetë i dobët dhe rrjedhja anastomotike do të ndodhë lehtësisht pas operacionit.Kur përdorni thikë elektrike me frekuencë të lartë, shmangni dëmtimin e rektumit dhe murit vaginal.Edhe pse përdoret gjerësisht, ka ende disa defekte.Për shembull, linja kryesore e kapëses rrethore dhe staplerit linear janë të lehta për t'u mbivendosur gjatë operimit[12].Është aplikimi i shumëfishtë i mbylljes së prerjes lineare gjatë operacionit, i cili do të shkaktojë mbivendosje të linjës anastomotike dhe do të rrisë rrezikun e rrjedhjes anastomotike[13].Si trungu ashtu edhe rektumi distal u qepën me korda, gjë që mund të shmangë disavantazhet e teknikës së anastomozës së dyfishtë.
3. Rezeksioni rektal dhe anastomoza kolorektal (kanali anal) nga skaji në anë: Trupi i staplerit mund të kompletohet përmes qasjes abdominale ose anale.Rëndësia e përdorimit të staplerit rrethor (CDH33 ose 29) dhe staplerit linear Formon një lak në formë "J" të zorrës së trashë, i cili rrit kapacitetin e ruajtjes së fecesit të rektumit dhe zvogëlon rrezikun e rrjedhjes anastomotike pas operacionit.Brisinda etj.[16] zbuloi se anastomoza nga skaji në anë është e sigurt dhe e realizueshme.Incidenca e rrjedhjes anastomotike është më e ulët, por madhësia e kampionit të këtij testi është shumë e vogël dhe duhen ende prova klinike në shkallë të gjerë për verifikim.
Mund të përdoret gjithashtu anastomoza me qese koloni-rektal (kanal anal), duke përdorur një stapler linear prerës për të bërë një palosje J 6-7 cm në skajin e lirë të zorrës së trashë dhe duke vendosur një kapëse rrethore (CDH29 ose 33) në majë për të ankoruar gozhdën. Një meta-analizë tregoi se, krahasuar me anastomozën nga skaji në anë, nuk kishte asnjë ndryshim statistikisht domethënës në shkallën e komplikimeve postoperative, vdekshmërinë dhe funksionin e defekimit midis qeses së zorrës së trashë [15], por operacioni i qeses së zorrës së trashë ishte i ndërlikuar dhe i kushtueshëm I takon kirurgut të vendosë se cilën metodë të zgjedhë.
Vitet e fundit, staplerët me prerje të lakuar janë bërë gradualisht të njohura në praktikën klinike.Disa studiues besojnë se në resekcionin e kancerit të rektumit të ulët, staplerët e lakuar janë më të lehtë për të depërtuar në zgavrën e legenit sesa staplerët linearë dhe efekti anastomotik është më i mirë[16].Çdo lloj stapler ka karakteristikat dhe indikacionet e veta.Për pacientët me stenozë pelvike dhe tumore që janë të vendosura në një pozicion të ulët dhe trakti distal i zorrëve i të cilëve nuk mund të pritet mjaftueshëm me një stapler linear, mund të merret parasysh një stapler me prerje harku.Pavarësisht se cilin stapler zgjidhni, duhet të ndiqet parimi i TME, anatomia duhet të jetë e qartë gjatë operacionit dhe duhet të sigurohet një fushë e mirë shikimi kirurgjikale.
3. Përdorimi i staplerëve në kirurgjinë robotike laparoskopike dhe da Vinci
1. Rindërtimi gastrointestinal i kirurgjisë laparoskopike gastrointestinale: i ndarë në rindërtim të plotë laparoskopik të traktit tretës, rindërtim të traktit tretës me ndihmën e prerjeve të vogla dhe rindërtim laparoskopik të traktit tretës me ndihmën e dorës.Operacioni laparoskopik i plotë përdor staplerë dhe staplerë të ndryshëm me prerje lineare ose anastomozë të plotë laparoskopike me stapler rrethor me prerje të vogël kirurgjikale dhe fushë të qartë vizioni për pacientët me shërim të shpejtë, por për shkak të hapësirës së ngushtë operative, kërkesave të larta teknike për kirurgun, kostos së lartë kirurgjikale, dhe aktualisht nuk ka asnjë metodë standarde kirurgjikale për të marrë. Operacioni i njohur klinikisht me ndihmën e prerjes së vogël është tërheqja e indit për t'u bërë anastomotik nga zgavra e barkut, përfundimi i rindërtimit in vitro ose futja e një stapler nën ndihmën e një prerje të vogël për anastomozë. .Metoda e operacionit është e ngjashme me atë të laparotomisë.Aktualisht përdoret gjerësisht laparoskopia e asistuar me dorë.Rindërtimi i traktit tretës është shtrirja e dorës në zgavrën e barkut përmes një prerjeje të vogël në murin e barkut për të ndihmuar në operacionin e anastomozës.Megjithatë, dora në zgavrën e barkut shpesh ndikon në fushën e shikimit të operacionit laparoskopik dhe efekti anastomotik është i dobët, kështu që përdoret rrallë.
2. Rindërtimi i kanalit tretës në kirurgjinë robotike gastrointestinale të da Vinçit: njësoj si kirurgjia tradicionale laparoskopike për rindërtimin e kanalit të tretjes, ajo mund të ndahet në anastomozë të asistuar me prerje të vogël dhe të plotë laparoskopike.
4. Masat paraprake për aplikimin e arsyeshëm të staplerit:
Megjithëse stapleri ka sjellë lehtësi të ndryshme për mjekët, ka ende komplikime serioze postoperative që ndikojnë seriozisht në funksionin normal të traktit gastrointestinal [17] Rrjedhja anastomotike, stenoza anastomotike dhe gjakderdhja anastomotike janë komplikime relativisht të zakonshme pas operacionit për të reduktuar incidencën e komplikimeve. , autori beson se duhet kushtuar vëmendje pikave të mëposhtme:
(1) Operatori duhet të jetë i aftë në parimin e punës dhe metodën e përdorimit të staplerit, dhe të ndjekë në mënyrë rigoroze hapat normale të funksionimit;
(2) Gjatë operacionit, është e nevojshme të kontrollohet me kujdes nëse anastomoza anastomotike është e plotë, nëse unaza është e plotë dhe nëse ka gjakderdhje të lehtë në vendin anastomotik.Pasi të gjendet një anastomozë jo e plotë, ajo duhet të riparohet menjëherë me suturë manuale ose duhet të hiqet segmenti origjinal anastomotik i zorrëve për një rindërtim tjetër të traktit tretës.Në këtë kohë, mos rrezikoni.Gjatë kryerjes së anastomozës manuale, autori përgjithësisht përdor metodën e qepjes së ndërprerë me dy shtresa.Megjithëse koha e funksionimit të metodës së qepjes me një shtresë është e thjeshtë dhe koha e operimit është e shkurtër Fortësi e lartë, jo e lehtë për t'u formuar rrjedhje anastomotike Metoda e qepjes së vazhdueshme është e lehtë për të formuar stenozë anastomotike pas sutures së vazhdueshme, kështu që përdoret sutura e ndërprerë;
(3) E përshtatshmekapëseduhet të zgjidhet sipas madhësisë së organit dhe gjendjes fiziologjike të pacientit.Përpara përdorimit të staplerit, duhet të konfirmohet se është i paprekur dhe nuk mungojnë kapëse ose pjesë;
(4) Kirurgu duhet të zotërojë teknikën më themelore të funksionimit të qepjes manuale, sepse disa situata mund të mos jenë të përshtatshme për anastomozë mekanike;
(5) Sigurohuni që të mos ketë tension në anastomozë dhe furnizimi me gjak të jetë i mirë.Në të njëjtën kohë, enët e gjakut në kufirin mezenterik të enëve rreth anastomozës duhet të jenë plotësisht të lidhura, përndryshe gjakderdhja pas operacionit do të ndodhë lehtësisht;
(6) Dështimi i anastomozës stapler ndodh shpesh në anastomozën e ezofagut dhe stomakut ose zorrëve të vogla dhe në anastomozën e ulët rektale.Shumica e tyre janë për shkak të fushës së dobët vizuale dhe hapësirës së ngushtë të funksionimit gjatë operimit.Prandaj, gjatë operacionit duhet të kryhet diseksion i qartë, rezeksion i saktë dhe hemostazë e mjaftueshme., sutura është e fortë.
Aktualisht, staplerët mund të plotësojnë pothuajse të gjitha anastomozat gastrointestinale, dhe meta-analiza e fundit tregon gjithashtu se në rindërtimin e traktit tretës të kirurgjisë gastrointestinale, anastomoza mekanike ka avantazhe që nuk mund të krahasohen me qepjen manuale[18], por anastomoza mekanike është vetëm një anastomoza gastrike Një nga metodat e anastomozës së zorrëve nuk mund të zëvendësojë plotësisht qepjen manuale.Vetëm duke ndjekur parimet bazë të kirurgjisë dhe duke zotëruar hapat e standardizuar të operacionit, klinicistët mund të marrin rezultate të kënaqshme kirurgjikale dhe të përfitojnë pacientët.

Burimi: Biblioteka Baidu