Вибір і раціональне використання степлера при операціях на шлунково-кишковому тракті

Вибір і раціональне використання степлера при операціях на шлунково-кишковому тракті
Чень Лінь, Бянь Шибо

В останні роки розвиток хірургічних інструментів значно сприяв розвитку сучасної хірургії.У галузі шлунково-кишкової хірургії поява та популяризація степлерів підняли шлунково-кишкові анастомози на новий етап.Порівняно з традиційним ручним швом, застосування степлерів. Виконана реконструкція травного тракту може значно скоротити час операції, значно зменшити пошкодження тканин і кровотечу, тим самим зменшивши середню тривалість госпіталізації «В даний час все більше хірургів віддають перевагу механічному анастомозу в клінічна робота.Проте анастомоз у шлунково-кишковій хірургії Як один із трьох основних факторів, що впливають на шлунково-кишковий анастомоз, сам хірург відіграє життєво важливу роль у виборі степлера та розумінні техніки операції, і успіх анастомозу також пов’язаний з цим.Тісно пов’язане 2 У цій статті я розповім про мої власні погляди на вибір та раціональне використання степлерів у звичайних хірургічних процедурах шлунка та колоректальної хірургії.
1. Класифікація степлерів
Існує багато видів степлерів, які за принципом роботи можна розділити на затискні та степлери.За формою степлер можна розділити на степлер з прямим зрізом, степлер з круговим зрізом, степлер з дугою, степлер у формі кнопки та степлер у формі скріпки.
2. Застосування степлерів при лапаротомії
(1) Вибір і застосування степлерів в хірургії шлунка
1. Проксимальна гастректомія: циркулярний степлер (CDH25) зазвичай використовується для езофагогастрального анастомозу, а лінійний степлер (TLC10) використовується для шлункового анастомозу.Дослідження показали, що використання 25-мм степлера для стравоходу та шлунково-кишкового анастомозу може зменшити виникнення післяопераційних ускладнень 3 Але це не є абсолютним.За внутрішнім діаметром стравоходу оператор повинен визначити тип степлера.Формування тканини для зменшення кровотечі анастомозу Не тягніть сильно, коли степлер витягується, особливо коли розріз неповний, це може легко спричинити відрив анастомозу.
Через глибоке анатомічне розташування стравоходу інтраопераційне поле зору погане, анастомоз утруднений, відламаний кінець стравоходу легко відірвати, і частота негерметичності анастомозу висока.Однак це викликало суперечки.Теоретично, зміцнення швів може зробити анастомоз більш повним і зменшити виникнення післяопераційного розриву анастомозу.Легко формувати стеноз анастомозу Досвід автора показує, що вибір слід робити відповідно до ситуації анастомозу під час операції.Якщо під час накладання анастомозу поле зору чисте, стравохід вільний, гемостаз повний, ефект анастомозу задовільний, зміцнення швів не потрібно;якщо під час операції виявлена ​​неповнота анастомозу або кровотеча анастомозу, для зміцнення шва можна використовувати серозно-м’язовий шов.Зазвичай вибирають нитку, що розсмоктується (тип 3-0 або 4-0).Через високу частоту реакції на чужорідне тіло в шовковому анастомозі легко сформувати набряк виразки та кровотечу в анастомозі[4]. Можна використовувати шовкову нитку, дріт калібру 3-0 або 1
Хоча шлунковий рефлюкс час від часу виникає після стравохідно-шлункового анастомозу, що впливає на якість життя пацієнтів, але у більшості пацієнтів немає явних симптомів, тому ця операція все ще часто використовується в клінічній практиці [5].
2. Дистальна резекція шлунка: шлунково-дуоденальний анастомоз «кінець у бік» або «кінець у кінець» двотипового типу. В основному використовуються гастроеюностомія II типу Bi та гастроеюностомія Roux-en-Y.
У типі Bi I для анастомозу використовуються циркулярний степлер (CDH25) і лінійний ріжучий степлер (TLC10).Деякі вчені пропонують анастомозувати гастродуоденальний анастомоз «кінець в кінець», щоб натяг анастомозу був невеликим [6] Якщо натяг анастомозу занадто великий, ризик післяопераційного негерметичності анастомозу збільшиться [7] Автор вважає, що, хоча операція накладання анастомозу «кінець в кінець» є складним, якщо забезпечено достатнє кровопостачання та анастомоз без натягу, частота післяопераційних ускладнень при обох методах анастомозу однакова.Немає істотної різниці.
У типі Bi II для анастомозу зазвичай використовується циркулярний степлер (CDH25), а також можна використовувати степлер з лінійним різанням.Останній автор звик використовувати для завершення шлунково-кишкового анастомозу.Степлер ендоскопічний лінійний ріжучий (6TB45) можна використовувати для розрізання дванадцятипалої кишки.Степлер має загалом 6 рядів скоб, і функція гемостазу шва хороша, і після операції нелегко сформувати норицю кукси дванадцятипалої кишки та кровотечу.Якщо кукса дванадцятипалої кишки набрякла, можна застосувати ручний шов, а потім 6TB45 можна використати для завершення гастроеюнальної сторони. Для бічного анастомозу слід звернути увагу на межу брижі порожньої кишки та стінку шлунка залишкового шлунка.Не вводьте мезентеріальну тканину в анастомоз.При ускладненнях після анастомозу II типу на цій основі можна додати анастомоз порожньої кишки збоку в бік (анастомоз Брауна).Після анастомозу ІІІ типу часто схильні до виникнення лужного рефлюкс-гастриту та анастомозного стоматиту, тому автор використовує анастомоз Bi-I або Roux-en-Y.
Для анастомозу Gastrojejunum Roux-en-Y можна використовувати два циркулярні степлери (CDH25) для завершення анастомозу між порожньою кишкою та шлунково-кишковою кишкою або використовувати степлер з лінійним різанням для виконання анастомозу з боку в бік дистального відділу порожньої кишки та залишку шлунка через передня частина товстої кишки.Зауважте, що напрямок дистальної кукси порожньої кишки спрямований вгору, а напрямок проксимальної кукси порожньої кишки також має бути спрямований вгору під час анастомозу порожньої кишки збоку в бік.Розрив брижі на зламаному кінці порожньої кишки можна закрити шовковим швом 3-0.
3. Тотальна резекція шлунка: езофагоеюностомія, заміна порожньої кишки шлунка, заміна товстої кишки шлунка та езофагоеюностомія Roux-en-Y?Важка, низька якість життя пацієнтів. Заміна шлунка може значно покращити якість життя пацієнтів, але хірургічна операція є складною. Стравохідно-порожній анастомоз Roux-en-Y помірно складний і може покращити симптоми рефлюксу. Щоб вибрати відповідний метод реконструкції, автор рекомендує анастомоз Roux-en-Y стравоходу та порожньої кишки.Циркулярний степлер (CDH25) можна використовувати для завершення анастомозу «кінець у бік» передньої частини стравоходу та порожньої кишки, а степлер з лінійним різанням (наприклад, 6TB45) можна використовувати для завершення анастомозу «кінець у бік» проксимального відділу і дистальний відділ порожньої кишки.Кукса порожньої кишки була закрита 6TB45.
Застосування циркулярних степлерів у гастроеюностомії та езофагоеюностомії було широко прийнято, і більшість хірургів вважають за краще використовувати циркулярні степлери у відкритій хірургії [8-9] Inaba et al.!Повідомляється, що ефект гастроеюнального анастомозу за допомогою лінійного степлера при лапароскопії хороший.Автор віддає перевагу лінійному степлеру або навіть степлеру при лапароскопічних операціях для реконструкції травного тракту при лапаротомії.
оскільки:
(1) Цей тип пристрою є зручним і простим в експлуатації, уникаючи громіздких операцій, таких як вставлення кисетного шва та циркулярного степлера, що проходить через кишкову порожнину;
(2) Анастомоз не обмежений діаметром просвіту;
(3) Під час анастомозу кровотеча менша, і під час анастомозу важко спричинити розрив тканини або неповний анастомоз;
(4) Скоротіть час роботи:
(5) У порівнянні з круглим степлером, лінійний степлер потребує лише заміни картриджа зі скобами, коли він використовується кілька разів під час операції, що зменшує вартість операції.Порівняно з циркулярним степлером, чи може він зменшити частоту післяопераційних ускладнень, подальше клінічне підтвердження ще не зроблено.
(2) Вибір та застосування степлерів у колоректальній хірургії
1. Анастомоз клубово-ободкової кишки «кінець у бік» після правої геміколектомії: для завершення анастомозу клубово-ободкової кишки «кінець у бік» можна використовувати циркулярний степлер (CDH29 або 33), а для закриття прямої лінії (TL60 або TLC75) можна також використовувати для закриття кукси поперечно-ободової кишки.(TLC75) Анастомоз поперечної ободової кишки збоку в бік. У анастомозі «кінець у бік» між поперечною ободовою кишкою або лівою геміколектомованою ободовою кишкою циркулярний степлер (CDH29 або 33) слід помістити в проксимальний просвіт кишки.
2. Анастомоз колоректу (анального каналу) «кінець в кінець» після резекції сигмовидної або прямої кишки: техніка подвійного анастомозу є найбільш часто використовуваним методом як при лапаротомії, так і при лапароскопічній реконструкції травного тракту [11], тут переважно вводиться подвійний анастомоз. Трансанальний доступ для реконструкція травного тракту.
Проксимальний кишковий канал поміщають у ковадло циркулярного степлера, а дистальний попередній зріз пухлини закривають прямим або дугоподібним ріжучим степлером.Перед відправкою в анальний канал передній кінець степлера необхідно покрити розчином йоду для змащування та дезінфекції.Корпус пристрою необхідно повільно просувати в анальний канал, доки передній кінець пристрою обережно не торкнеться внутрішньої сторони кукси прямої кишки.
Примітка: (1) Під час затягування степлера не допускайте скручування проксимального відділу кишки, інакше мезангіальні судини будуть стиснуті:
(2) Брижа на обох кінцях анастомозу не повинна бути занадто довго вільною, щоб забезпечити достатнє кровопостачання кишечника;
(3) Слід видалити жирову тканину на обох кінцях кишкової трубки в місці анастомозу, щоб запобігти неповному анастомозу, спричиненому занадто великою кількістю тканини, вбудованої під час анастомозу, але найкраще не перевищувати діапазон 2 см, інакше це вплине на кровопостачання кишкової трубки в місці анастомозу;
(4) Під час анастомозу необхідно запобігти впровадженню інших невідповідних тканин у степлер, особливо задньої стінки піхви у пацієнтів.Положення задньої стінки піхви має бути підтверджено перед тим, як стріляти степлером, а вагінальне дослідження можна виконати після завершення анастомозу;
(5) Після завершення анастомозу найкраще перевірити, чи повний анастомоз, за ​​допомогою «тесту на роздування» або впорскування розчину метиленового синього через задній прохід, а також перевірити анастомоз за допомогою пальцевого дослідження після операції.
Під час анастомозу слід уникати перекриття циркулярних і лінійних степлерних ліній анастомозу, інакше кровопостачання в анастомозі буде поганим, і після операції легко виникне розрив анастомозу.При використанні високочастотного електроножа уникайте пошкодження прямої кишки та стінки піхви.Хоча він широко використовується, все ж є деякі недоліки.Наприклад, лінію зшивання кругового степлера та лінійного степлера легко перекривати під час операції[12].Саме багаторазове застосування лінійного розрізу під час операції спричинить перекриття лінії анастомозу та збільшить ризик негерметичності анастомозу [13].І кукса, і дистальний відділ прямої кишки були зшиті кисетними нитками, що дозволяє уникнути недоліків техніки подвійного анастомозу.
3. Ректальна резекція та колоректальний (анальний канал) анастомоз «кінець у бік»: тіло степлера може бути завершено через абдомінальний або анальний доступ.Значення використання циркулярного степлера (CDH33 або 29) і лінійного степлера Він формує «J»-подібну петлю товстої кишки, що збільшує здатність прямої кишки зберігати кал і зменшує ризик післяопераційного розриву анастомозу.Brisinda та ін.[16] встановили, що анастомоз «кінець у бік» безпечний і здійсненний.Частота негерметичності анастомозу нижча, але розмір вибірки цього тесту занадто малий, і для перевірки все ще потрібні масштабні клінічні випробування.
Можна також використати анастомоз товстої кишки та прямої кишки (анального каналу), використовуючи степлер з лінійним різанням, щоб зробити J-подібну складку на 6-7 см на вільному кінці товстої кишки та розмістити циркулярний степлер (CDH29 або 33) зверху, щоб зафіксувати цвях Метааналіз показав, що порівняно з анастомозом «кінець у бік» не було статистично значущої різниці в частоті післяопераційних ускладнень, смертності та функції дефекації між товстокишковим мішком [15], але операція товстокишкового мішка була складною та дорогий. Який метод вибрати, вирішує хірург.
Останніми роками в клінічній практиці поступово набувають популярності степлери з криволінійним різанням.Деякі вчені вважають, що при резекції нижнього раку прямої кишки вигнуті степлери легше проникають у порожнину малого таза, ніж лінійні, і анастомотичний ефект є кращим [16].Кожен вид степлера має свої особливості та показання.Для пацієнтів зі стенозом тазових органів і пухлинами, які розташовані в нижньому положенні та дистальний кишковий тракт яких не можна достатньо розрізати за допомогою лінійного степлера, можна розглянути можливість застосування дугорізного степлера.Незалежно від того, який степлер ви виберете, ви повинні дотримуватися принципу ТМЕ, анатомія повинна бути чіткою під час операції, а також має бути забезпечене хороше хірургічне поле зору.
3. Використання степлерів у лапароскопічній та роботизованій хірургії
1. Реконструкція шлунково-кишкового тракту за допомогою лапароскопічної хірургії шлунково-кишкового тракту: розділена на повну лапароскопічну реконструкцію травного тракту, реконструкцію травного тракту за допомогою невеликого розрізу та ручну лапароскопічну реконструкцію травного тракту.Повна лапароскопічна операція використовує різні лінійні ріжучі степлери та степлери Або циркулярний степлер повний лапароскопічний анастомоз з невеликим хірургічним розрізом і чітким полем зору для пацієнтів із швидким відновленням, але через вузьке операційне приміщення, високі технічні вимоги до хірурга, високу вартість операції, і в даний час не існує стандартного хірургічного методу для отримання. Клінічно визнана операція з використанням невеликого розрізу полягає у витягуванні тканини, яка підлягає анастомозу, з черевної порожнини, завершенні реконструкції in vitro або вставленні степлера за допомогою невеликого розрізу для анастомозу. .Методика операції аналогічна лапаротомії.В даний час широко використовується ручна лапароскопія.Реконструкція травного тракту полягає в простягненні руки в черевну порожнину через невеликий розріз черевної стінки для допомоги в операції анастомозу.Однак рука в черевній порожнині часто впливає на поле зору лапароскопічної операції, а анастомотичний ефект слабкий, тому його використовують рідко.
2. Реконструкція травного каналу в роботизованій шлунково-кишковій хірургії da Vinci: як і традиційна лапароскопічна хірургія для реконструкції травного каналу, її можна розділити на невеликий розріз і повний лапароскопічний анастомоз.
4. Запобіжні заходи щодо розумного застосування степлера:
Незважаючи на те, що степлер приніс клініцистам різні зручності, все ще існують серйозні післяопераційні ускладнення, які серйозно впливають на нормальну функцію шлунково-кишкового тракту [17]. Витік анастомозу, стеноз анастомозу та кровотеча анастомозу є відносно поширеними. Післяопераційні ускладнення Щоб зменшити частоту ускладнень , автор вважає, що слід звернути увагу на наступні моменти:
(1) Оператор повинен володіти принципом роботи та використовувати метод степлера, а також суворо дотримуватися звичайних операцій;
(2) Під час операції необхідно ретельно перевірити, чи повний анастомозний анастомоз, чи повне кільце, чи немає незначної кровотечі в місці анастомозу.Якщо виявлено неповний анастомоз, його слід негайно відремонтувати за допомогою ручного шва або вирізати оригінальний анастомозний сегмент кишки для іншої реконструкції травного тракту.У цей час не ризикуйте.При виконанні ручного анастомозу автор, як правило, використовує метод двошарового вузлового шва.Незважаючи на те, що тривалість операції одношарового методу шва проста, а час операції короткий. Висока міцність, нелегко сформувати анастомозне витік. Метод безперервного шва легко сформувати анастомозний стеноз після безперервного шва, тому використовується вузловий шов;
(3) Відповіднийстеплернеобхідно підбирати відповідно до розміру органу та фізіологічного стану пацієнта.Перед використанням степлера необхідно переконатися, що він цілий і немає відсутніх скоб або частин;
(4) Хірург повинен оволодіти найбільш фундаментальною технікою операції ручного зшивання, тому що деякі ситуації можуть бути непридатними для механічного анастомозу;
(5) Переконайтеся, що в анастомозі немає напруги і кровопостачання є хорошим.При цьому слід повністю перев’язати кровоносні судини на мезентеріальній межі судин навколо анастомозу, інакше легко виникне післяопераційна кровотеча;
(6) Неспроможність степлерного анастомозу часто виникає в анастомозі стравоходу та шлунка або тонкої кишки та нижньому ректальному анастомозі.Більшість із них викликані поганим полем зору та вузьким робочим простором під час операції.Тому під час операції необхідно виконати чітку дисекцію, точну резекцію та достатній гемостаз., шов міцний.
Наразі за допомогою степлерів можна виконати майже всі шлунково-кишкові анастомози, а останній мета-аналіз також показує, що при реконструкції травного тракту під час хірургії шлунково-кишкового тракту механічний анастомоз має переваги, які неможливо порівняти з ручним швом [18], але механічний анастомоз є лише шлунковий анастомоз Один із методів кишкового анастомозу не може повністю замінити ручне ушивання.Лише дотримуючись основних принципів хірургії та володіючи стандартизованими операційними етапами, клініцисти можуть отримати задовільні хірургічні результати та принести користь пацієнтам.

Джерело: бібліотека Baidu