Selectie en rationeel gebruik van nietmachine bij gastro-intestinale operaties
Chen Lin, Bian Shibo
In de afgelopen jaren heeft de vooruitgang van chirurgische instrumenten de ontwikkeling van moderne chirurgie enorm bevorderd.Op het gebied van gastro-intestinale chirurgie hebben de opkomst en popularisering van nietmachines gastro-intestinale anastomose naar een nieuw stadium gebracht.Vergeleken met traditionele handmatige hechting, kan de toepassing van nietmachines. De uitgevoerde reconstructie van het spijsverteringskanaal kan de operatietijd aanzienlijk verkorten, weefselbeschadiging en bloedingen aanzienlijk verminderen, waardoor de gemiddelde opnameduur wordt verkort. "Momenteel kiezen steeds meer chirurgen voor mechanische anastomose in klinisch werk.Echter, anastomose bij gastro-intestinale chirurgie Als een van de drie belangrijkste factoren die gastro-intestinale anastomose beïnvloeden, speelt de chirurg zelf een cruciale rol bij de selectie van de nietmachine en het beheersen van de operatietechniek, en het succes van de anastomose is er ook mee verbonden.Nauw verwant 2 Dit artikel gaat over mijn eigen opvattingen over de selectie en het rationele gebruik van nietmachines bij gebruikelijke chirurgische ingrepen voor maag- en darmchirurgie.
1. Classificatie van nietmachines
Er zijn veel soorten nietmachines, die kunnen worden onderverdeeld in perspassingtype en niettype volgens het werkingsprincipe.Afhankelijk van de vorm van de nietmachine, kan deze worden onderverdeeld in een nietmachine met rechte snede, een nietmachine met cirkelvormige snede, een nietmachine met boogsnede, een knoopvormige nietmachine en een paperclipvormige nietmachine.
2. Het gebruik van nietmachines bij laparotomie
(1) Selectie en toepassing van nietmachines bij maagchirurgie
1. Proximale gastrectomie: Circulaire nietmachine (CDH25) wordt over het algemeen gebruikt voor oesofagogastrische anastomose, en lineair snijdende nietmachine (TLC10) wordt gebruikt voor maaganastomose.Studies hebben aangetoond dat het gebruik van een nietmachine van 25 mm voor slokdarm en gastro-intestinale anastomose het optreden van postoperatieve complicaties kan verminderen 3 Maar dit is niet absoluut.De operator moet het type nietmachine bepalen op basis van de binnendiameter van de slokdarm.Weefselvorming om anastomosebloedingen te verminderen Trek niet hard wanneer de nietmachine terugtrekt, vooral wanneer de incisie onvolledig is, dit kan gemakkelijk avulsie van anastomoseweefsel veroorzaken.
Vanwege de diepe anatomische positie van de slokdarm is het intraoperatieve gezichtsveld slecht, is de anastomose moeilijk, is het gebroken uiteinde van de slokdarm gemakkelijk af te scheuren en is de incidentie van naadlekkage hoog.Dit is echter omstreden.Theoretisch kan hechtdraadversterking de anastomose completer maken en het optreden van postoperatieve naadlekkage verminderen.Gemakkelijk te vormen anastomosestenose De ervaring van de auteur is dat de keuze tijdens de operatie moet worden gemaakt aan de hand van de anastomosesituatie.Als het gezichtsveld tijdens de anastomose vrij is, de slokdarm vrij is, de hemostase volledig is en het anastomose-effect bevredigend is, is hechtdraadversterking niet vereist;als tijdens de operatie onvolledigheid van de naad of naadbloeding wordt gevonden, kan een seromusculaire laaghechting worden gebruikt om de hechting te versterken.Over het algemeen wordt resorbeerbare hechtdraad (type 3-0 of 4-0) gekozen.Vanwege de hoge incidentie van reacties op een vreemd lichaam bij zijden anastomose, is het gemakkelijk om zweeroedeem en bloedingen bij de anastomose te vormen [4] Zijden draad, ofwel 3-0 of 1-gauge draad kan worden gebruikt
Hoewel maagreflux van tijd tot tijd optreedt na oesofagogastrische anastomose, wat de kwaliteit van leven van patiënten beïnvloedt, hebben de meeste patiënten geen duidelijke symptomen, dus deze operatie wordt nog steeds vaak gebruikt in de klinische praktijk [5]
2. Distale gastrectomie: Bi-type gastroduodenale end-to-side of end-to-end anastomose Bi-type II gastrojejunostomie en Roux-en-Y gastrojejunostomie worden voornamelijk gebruikt.
In het Bi I-type worden de ronde nietmachine (CDH25) en de lineair snijdende nietmachine (TLC10) gebruikt voor anastomose.Sommige wetenschappers suggereren end-to-end anastomose van gastroduodenum, zodat de spanning van de anastomose klein is[6] Als de spanning van de anastomose te groot is, zal het risico op postoperatieve naadlekkage toenemen [7] De auteur is van mening dat hoewel de operatie van end-to-end anastomose is gecompliceerd, zolang voldoende bloedtoevoer en spanningsvrije anastomose zijn verzekerd, is de incidentie van postoperatieve complicaties van de twee anastomosemethoden hetzelfde.Geen significant verschil.
In het Bi II-type wordt meestal de ronde nietmachine (CDH25) gebruikt voor anastomose, en de lineair snijdende nietmachine kan ook worden gebruikt.De auteur is gewend om de laatste te gebruiken om de gastrojejunum-anastomose te voltooien.De endoscopische lineair snijdende nietmachine (6TB45) kan worden gebruikt om de twaalfvingerige darm door te snijden.De nietmachine heeft in totaal 6 rijen nietjes en de hemostasefunctie van de hechtingen is goed, en het is niet gemakkelijk om duodenale stompfistels en bloedingen na de operatie te vormen.Als de stomp van de twaalfvingerige darm oedemateus is, kan handmatige hechting worden gebruikt en vervolgens kan 6TB45 worden gebruikt om de gastrojejunale zijde te voltooien. Bij laterale anastomose moet aandacht worden besteed aan de mesenteriale rand van het jejunum en de maagwand van de resterende maag.Breng het mesenteriale weefsel niet in de anastomose.Voor complicaties na type II anastomose kan op basis hiervan side-to-side jejunum anastomose (Braun anastomose) worden toegevoegd.Na type III-anastomose treden vaak alkalische refluxgastritis en anastomose-stomatitis op, dus gebruikt de auteur Bi-I- of Roux-en-Y-anastomose.
Gastrojejunum Roux-en-Y-anastomose kan twee cirkelvormige nietmachines (CDH25) gebruiken om de anastomose tussen het jejunum en het gastrojejunum te voltooien, of een lineair snijdende nietmachine gebruiken om zij-aan-zij anastomose van het distale jejunum en het resterende deel van de maag uit te voeren door de voorkant van de dikke darm.Merk op dat de richting van de distale jejunumstomp naar boven is en dat de richting van de proximale jejunumstomp ook naar boven moet zijn tijdens de side-to-side anastomose van het jejunum.De mesenteriale scheur aan het gebroken uiteinde van het jejunum kan worden gesloten met 3-0 zijden hechtdraad.
3. Totale gastrectomie: slokdarmjejunostomie, jejunumvervanging van maag, colonvervanging van maag en slokdarmjejunum Roux-en-Y?Ernstige, slechte kwaliteit van leven van patiënten Maagvervanging kan de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk verbeteren, maar de chirurgische ingreep is complex Slokdarm-jejunum Roux-en-Y anastomose is matig moeilijk en kan refluxsymptomen verbeteren de auteur beveelt Roux-en-Y-anastomose van de slokdarm en het jejunum aan.De circulaire nietmachine (CDH25) kan worden gebruikt om de end-to-side anastomose van de anterieure slokdarm en het jejunum te voltooien, en de lineair snijdende nietmachine (zoals 6TB45) kan worden gebruikt om de side-to-side anastomose van de proximale en distaal jejunum.De jejunumstomp werd gesloten met 6TB45.
De toepassing van ronde nietmachines bij gastrojejunostomie en slokdarmjejunostomie is algemeen aanvaard, en de meeste chirurgen geven de voorkeur aan ronde nietmachines bij open chirurgie [8-9] Inaba et al.!Er is gemeld dat het effect van gastrojejunale anastomose met behulp van een lineaire nietmachine onder laparoscopie goed is.De auteur geeft de voorkeur aan een lineaire nietmachine of zelfs een nietmachine onder laparoscopische chirurgie voor reconstructie van het spijsverteringskanaal bij laparotomie.
omdat:
(1) Dit type apparaat is handig en eenvoudig te bedienen, waarbij de omslachtige bedieningsstappen worden vermeden, zoals het inbrengen van het aambeeld van de portemonneekoordhechting en de cirkelvormige nietmachine die door de darmholte gaat;
(2) De anastomose wordt niet beperkt door de lumendiameter;
(3) Er is minder bloeding tijdens de anastomose en het is niet gemakkelijk om weefselscheurschade of onvolledige anastomose te veroorzaken tijdens anastomose;
(4) Verkort de gebruikstijd:
(5) Vergeleken met de ronde nietmachine hoeft de lineaire nietmachine alleen de nietcassette te vervangen wanneer deze tijdens de operatie meerdere keren wordt gebruikt, wat de bedrijfskosten verlaagt.Vergeleken met de circulaire nietmachine, of het de incidentie van postoperatieve complicaties kan verminderen, moet verdere klinische validatie nog plaatsvinden.
(2) Selectie en toepassing van nietmachines bij colorectale chirurgie
1. End-to-side anastomose van het ileocolon na hemicolectomie rechts: een circulaire nietmachine (CDH29 of 33) kan worden gebruikt om de end-to-side anastomose van het ileocolon te voltooien, en een rechte lijnsluiting (TL60 of TLC75) kan ook worden gebruikt om de stomp van het transversale colon te sluiten.(TLC75) Side-to-side anastomose van het colon transversum van het ileum Bij de end-to-side anastomose tussen het colon transversum of de linker hemicolectomie colon moet een ronde nietmachine (CDH29 of 33) in het proximale darmlumen worden geplaatst.
2. End-to-end anastomose van colorectum (anaal kanaal) na sigmoïd- of rectumresectie: dubbele anastomosetechniek is de meest gebruikte methode bij zowel laparotomie als laparoscopische reconstructie van het spijsverteringskanaal [11] introduceert hier voornamelijk dubbele anastomose Transanale benadering voor reconstructie van het spijsverteringskanaal.
Het proximale darmkanaal wordt in een cirkelvormig nietmachine-aambeeld geplaatst en de distale voorgesneden tumor wordt gesloten met een rechte of boogvormige snijdende nietmachine.Het voorste uiteinde van de nietmachine moet worden gecoat met een jodiumoplossing voordat het in het anale kanaal wordt gestuurd voor smering en desinfectie.Het lichaam van het apparaat moet langzaam in het anale kanaal worden voortbewogen totdat de voorkant van het apparaat zachtjes de binnenkant van de rectumstomp raakt.
Opmerking: (1) Voorkom tijdens het aandraaien van de nietmachine dat de proximale darm draait, anders worden de mesangiale vaten samengedrukt:
(2) Het mesenterium aan beide uiteinden van de anastomose mag niet te lang vrij zijn om voldoende bloedtoevoer naar de darm te verzekeren;
(3) Het vetweefsel aan beide uiteinden van de darmbuis bij de anastomose moet worden verwijderd om onvolledige anastomose te voorkomen die wordt veroorzaakt door te veel weefsel dat is ingebed tijdens de anastomose, maar het is het beste om het bereik van 2 cm niet te overschrijden, anders heeft dit invloed op de bloedtoevoer van de darmbuis bij de anastomose;
(4) Tijdens anastomose moet worden voorkomen dat andere irrelevante weefsels in de nietmachine worden ingebed, met name de achterste vaginale wand van vrouwelijke patiënten.De positie van de achterste vaginale wand moet worden bevestigd voordat de nietmachine wordt afgevuurd en de vaginale exploratie kan worden uitgevoerd nadat de anastomose is voltooid;
(5) Nadat de anastomose is voltooid, is het het beste om te controleren of de anastomose volledig is door "opblaastest" of methyleenblauwoplossing door de anus te injecteren, en controleer de anastomose door digitaal onderzoek na de operatie.
Tijdens anastomose moet de overlapping van cirkelvormige en lineaire nietmachine-anastomoselijnen worden vermeden, anders zal de bloedtoevoer bij de anastomose slecht zijn en zal na de operatie gemakkelijk lekkage van de anastomose optreden.Vermijd schade aan het rectum en de vaginale wand bij gebruik van een hoogfrequent elektrisch mes.Hoewel het veel wordt gebruikt, zijn er nog enkele gebreken.Zo kunnen de nietlijn van de ronde nietmachine en de lineaire nietmachine elkaar gemakkelijk overlappen tijdens de operatie[12].Het is de meervoudige toepassing van de lineaire snijdende sluiting tijdens de operatie, die de overlapping van de anastomoselijn zal veroorzaken en het risico op naadlekkage zal vergroten[13].Zowel de stomp als het distale rectum werden gehecht met buidelkoorden, waardoor de nadelen van de dubbele anastomosetechniek kunnen worden vermeden.
3. Rectale resectie en colorectale (anale kanaal) end-to-side anastomose: Het lichaam van de nietmachine kan worden voltooid via de abdominale of anale benadering.Het belang van het gebruik van een circulaire nietmachine (CDH33 of 29) en een lineaire nietmachine Het vormt een "J"-vormige lus van de dikke darm, waardoor de fecesopslagcapaciteit van het rectum toeneemt en het risico op postoperatieve naadlekkage wordt verminderd.Brisinda et al.[16] ontdekte dat end-to-side anastomose veilig en haalbaar is.De incidentie van naadlekkage is lager, maar de steekproefomvang van deze test is te klein en er zijn nog grootschalige klinische onderzoeken nodig voor verificatie.
Darmzak-rectale (anale kanaal) anastomose kan ook worden gebruikt, met behulp van een lineair snijdende nietmachine om een J-vouw van 6-7 cm te maken aan het vrije einde van de dikke darm en een cirkelvormige nietmachine (CDH29 of 33) bovenop te plaatsen om de nagel te verankeren Een meta-analyse toonde aan dat er, vergeleken met end-to-side anastomose, geen statistisch significant verschil was in postoperatief aantal complicaties, mortaliteit en ontlastingsfunctie tussen de colon pouch [15], maar de werking van de colon pouch was gecompliceerd en kostbaar Het is aan de chirurg om te beslissen welke methode hij kiest.
In de afgelopen jaren zijn gebogen nietmachines geleidelijk aan populair geworden in de klinische praktijk.Sommige geleerden zijn van mening dat gebogen nietmachines bij de resectie van lage endeldarmkanker gemakkelijker in de bekkenholte kunnen worden gepenetreerd dan lineaire nietmachines, en dat het anastomose-effect beter is [16].Elk type nietmachine heeft zijn eigen kenmerken en aanduidingen.Voor patiënten met bekkenstenose en tumoren die zich in een lage positie bevinden en bij wie het distale darmkanaal niet voldoende kan worden doorgesneden met een lineaire nietmachine, kan een boogsnijdende nietmachine worden overwogen.Welke nietmachine u ook kiest, u moet het principe van TME volgen, de anatomie moet duidelijk zijn tijdens de operatie en er moet voor een goed chirurgisch gezichtsveld worden gezorgd.
3. Het gebruik van nietmachines bij laparoscopische en da Vinci-robotchirurgie
1. Gastro-intestinale reconstructie van laparoscopische gastro-intestinale chirurgie: onderverdeeld in volledige laparoscopische reconstructie van het spijsverteringskanaal, kleine incisie-ondersteunde reconstructie van het spijsverteringskanaal en met de hand ondersteunde laparoscopische reconstructie van het spijsverteringskanaal.Volledige laparoscopische operatie maakt gebruik van verschillende lineair snijdende nietmachines en nietmachines Of circulaire nietmachine volledige laparoscopische anastomose met kleine chirurgische incisie en duidelijk gezichtsveld voor patiënten met snel herstel, maar vanwege de smalle operatieruimte, hoge technische vereisten voor de chirurg, hoge chirurgische kosten, en momenteel is er geen standaard chirurgische methode om te verkrijgen De klinisch erkende kleine incisie-geassisteerde operatie is om het te anastomose weefsel uit de buikholte te slepen, de reconstructie in vitro te voltooien of een nietmachine in te brengen met behulp van een kleine incisie voor anastomose .De operatiemethode is vergelijkbaar met die van laparotomie.Momenteel wordt handgeassisteerde laparoscopie veel gebruikt.Reconstructie van het spijsverteringskanaal is het uitstrekken van de hand in de buikholte door een kleine incisie in de buikwand om te helpen bij de anastomose-operatie.De hand in de buikholte beïnvloedt echter vaak het gezichtsveld van de laparoscopische operatie en het anastomose-effect is slecht, dus het wordt zelden gebruikt.
2. Reconstructie van het spijsverteringskanaal bij da Vinci gerobotiseerde gastro-intestinale chirurgie: net als bij traditionele laparoscopische chirurgie voor de reconstructie van het spijsverteringskanaal, kan deze worden onderverdeeld in kleine incisie-ondersteunde en volledige laparoscopische anastomose.
4. Voorzorgsmaatregelen voor een redelijke toepassing van de nietmachine:
Hoewel de nietmachine clinici verschillende gemakken heeft gebracht, zijn er nog steeds ernstige postoperatieve complicaties die de normale functie van het maagdarmkanaal ernstig aantasten [17] Naadlekkage, naadstenose en naadbloeding komen relatief vaak voor Postoperatieve complicaties Om de incidentie van complicaties te verminderen , is de auteur van mening dat op de volgende punten gelet moet worden:
(1) De operator moet bedreven zijn in het werkingsprincipe en de gebruiksmethode van de nietmachine en de normale bedieningsstappen strikt volgen;
(2) Tijdens de operatie moet zorgvuldig worden gecontroleerd of de anastomose volledig is, of de ring compleet is en of er een lichte bloeding is op de plaats van de anastomose.Zodra een onvolledige anastomose is gevonden, moet deze onmiddellijk worden gerepareerd door handmatige hechting of moet het oorspronkelijke darmsegment van de anastomose worden weggesneden voor een nieuwe reconstructie van het spijsverteringskanaal.Neem op dit moment geen risico's.Bij het uitvoeren van handmatige anastomose gebruikt de auteur over het algemeen een dubbellaagse onderbroken hechtmethode.Hoewel de werkingstijd van de enkellaagse hechtingsmethode eenvoudig is en de werkingstijd kort is. Hoge sterkte, niet gemakkelijk om anastomoselekkage te vormen. Continue hechtingsmethode is gemakkelijk om anastomosestenose te vormen na continue hechting, dus wordt onderbroken hechting gebruikt;
(3) De juistenietmachinemoet worden geselecteerd op basis van de grootte van het orgaan en de fysiologische toestand van de patiënt.Voordat u de nietmachine gebruikt, moet worden bevestigd dat deze intact is en dat er geen nietjes of ontbrekende onderdelen zijn;
(4) De chirurg moet de meest fundamentele operatietechniek van handmatig hechten beheersen, omdat sommige situaties mogelijk niet geschikt zijn voor mechanische anastomose;
(5) Zorg ervoor dat er geen spanning is bij de anastomose en dat de bloedtoevoer goed is.Tegelijkertijd moeten de bloedvaten aan de mesenteriale rand van de vaten rond de anastomose volledig worden afgebonden, anders zal gemakkelijk postoperatieve bloeding optreden;
(6) Het falen van nietmachine-anastomose komt vaak voor bij de anastomose van slokdarm en maag of dunne darm en lage rectale anastomose.De meeste zijn te wijten aan een slecht gezichtsveld en een beperkte operatieruimte tijdens het gebruik.Daarom moeten tijdens de operatie duidelijke dissectie, nauwkeurige resectie en voldoende hemostase worden uitgevoerd., de hechting is stevig.
Momenteel kunnen nietmachines bijna alle gastro-intestinale anastomosen voltooien, en de laatste meta-analyse toont ook aan dat mechanische anastomose bij de reconstructie van het spijsverteringskanaal van gastro-intestinale chirurgie voordelen heeft die niet te vergelijken zijn met handmatige hechting[18], maar mechanische anastomose is slechts een maaganastomose Een van de methoden van darmanastomose kan handmatige hechting niet volledig vervangen.Alleen door de basisprincipes van chirurgie te volgen en gestandaardiseerde bedieningsstappen onder de knie te krijgen, kunnen clinici bevredigende chirurgische resultaten behalen en patiënten ten goede komen.
Bron: Baidu-bibliotheek
Posttijd: 18-jan-2023
