Lựa Chọn Và Sử Dụng Hợp Lý Stapler Trong Hoạt Động Tiêu Hóa

Lựa Chọn Và Sử Dụng Hợp Lý Stapler Trong Hoạt Động Tiêu Hóa
Chen Lin, Bian Shibo

Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của các dụng cụ phẫu thuật đã thúc đẩy mạnh mẽ sự phát triển của phẫu thuật hiện đại.Trong lĩnh vực phẫu thuật đường tiêu hóa, sự xuất hiện và phổ biến của kim bấm đã nâng quá trình nối đường tiêu hóa lên một giai đoạn mới.So với khâu thủ công truyền thống, việc áp dụng kim bấm Việc tái tạo đường tiêu hóa được thực hiện có thể rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật, giảm đáng kể tổn thương mô và chảy máu, do đó giảm thời gian nằm viện trung bình “Hiện nay, ngày càng có nhiều bác sĩ phẫu thuật thích chọn phương pháp nối cơ học trong công việc lâm sàng.Tuy nhiên, khâu nối trong phẫu thuật đường tiêu hóa Là một trong ba yếu tố chính ảnh hưởng đến việc nối thông đường tiêu hóa, bản thân bác sĩ phẫu thuật đóng vai trò sống còn trong việc lựa chọn kim bấm và nắm bắt kỹ thuật mổ, và sự thành công của việc nối thông cũng liên quan đến nó.Liên quan mật thiết 2 Bài viết này sẽ nói về quan điểm của bản thân tôi trong việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kim bấm trong các quy trình phẫu thuật thông thường là phẫu thuật dạ dày và đại trực tràng.
1. Phân loại kim bấm
Có nhiều loại kim bấm, có thể được chia thành loại phù hợp với máy ép và loại kim bấm theo nguyên tắc làm việc.Theo hình dạng của kim bấm, có thể chia thành kim bấm thẳng, kim bấm hình tròn, kim bấm hình vòng cung, kim bấm hình cúc áo và kim bấm hình kẹp giấy.
2. Công dụng của kim bấm trong phẫu thuật nội soi
(1) Lựa chọn và ứng dụng kim bấm trong phẫu thuật dạ dày
1. Cắt đoạn gần dạ dày: Kim bấm tròn (CDH25) thường được sử dụng để nối thực quản dạ dày, và kim bấm cắt thẳng (TLC10) được sử dụng cho nối dạ dày.Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng kim bấm 25 mm cho vết nối thực quản và đường tiêu hóa có thể Giảm sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật 3 Nhưng điều này không phải là tuyệt đối.Người vận hành phải xác định loại kim bấm theo đường kính trong của thực quản.Tạo hình mô để giảm chảy máu vết nối Không kéo mạnh khi kim bấm rút ra, đặc biệt khi vết rạch chưa hoàn thiện, có thể dễ dàng làm bung mô nối.
Do vị trí giải phẫu sâu của thực quản, thị trường trong phẫu thuật kém, việc nối khó khăn, đoạn cuối thực quản bị đứt dễ rách và tỷ lệ rò rỉ miệng nối cao.Tuy nhiên, điều này đã gây tranh cãi.Về mặt lý thuyết, khâu gia cố có thể làm cho vết nối hoàn thiện hơn và giảm sự xuất hiện của rò rỉ vết nối sau phẫu thuật.Dễ hình thành hẹp miệng nối Kinh nghiệm của tác giả là việc lựa chọn nên được thực hiện theo tình hình miệng nối trong quá trình phẫu thuật.Nếu trường thị giác rõ ràng trong quá trình nối, thực quản tự do, quá trình cầm máu hoàn tất và hiệu quả nối đạt yêu cầu, thì không cần gia cố đường khâu;nếu phát hiện vết nối không hoàn thiện hoặc chảy máu vết nối trong quá trình phẫu thuật, có thể sử dụng chỉ khâu lớp cơ để gia cố chỉ khâu.Nói chung, chỉ khâu tự tiêu (loại 3-0 hoặc 4-0) được chọn.Do tỷ lệ phản ứng dị vật cao trong vết nối bằng tơ, nên rất dễ hình thành vết loét phù nề và chảy máu ở vết nối[4] Có thể sử dụng chỉ tơ, dây 3-0 hoặc 1 thước
Mặc dù trào ngược dạ dày thỉnh thoảng xảy ra sau khi nối thực quản-dạ dày, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhưng hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng nên thủ thuật này vẫn thường được sử dụng trong lâm sàng[5]
2. Cắt đoạn xa dạ dày: Thông nối dạ dày hai bên hoặc đầu cuối dạ dày hai loại Bi-type II Bi-type II và nối dạ dày hỗng tràng Roux-en-Y được sử dụng chủ yếu.
Ở loại Bi I, kim bấm tròn (CDH25) và kim bấm cắt thẳng (TLC10) được sử dụng để nối.Một số học giả đề xuất nối tận cùng của dạ dày tá tràng, do đó sức căng của chỗ nối nhỏ[6] Nếu độ căng của chỗ nối quá lớn Nguy cơ rò chỗ nối sau phẫu thuật sẽ tăng lên [7] Tác giả tin rằng mặc dù cuộc mổ nối tận cùng rất phức tạp, chỉ cần đảm bảo cung cấp đủ máu và nối thông không bị căng thì tỷ lệ biến chứng sau mổ của hai phương pháp nối là như nhau.Không có sự khác biệt đáng kể.
Ở loại Bi II, kim bấm tròn (CDH25) thường được sử dụng để nối và cũng có thể sử dụng kim bấm cắt tuyến tính.Tác giả đã quen với việc sử dụng cái sau để hoàn thành nối dạ dày-hỗng tràng.Kim bấm cắt tuyến tính nội soi (6TB45) có thể được sử dụng để cắt tá tràng.Kim bấm có tổng cộng 6 hàng ghim, chức năng cầm máu của vết khâu tốt, không dễ hình thành lỗ rò gốc tá tràng và chảy máu sau khi mổ.Nếu gốc tá tràng bị phù nề, có thể dùng chỉ khâu thủ công, sau đó có thể dùng 6TB45 để hoàn tất mặt dạ dày-hỗng tràng Đối với nối bên, cần chú ý đến bờ mạc treo của hỗng tràng và thành dạ dày của phần còn lại của dạ dày.Không đưa mô mạc treo vào chỗ nối.Đối với các biến chứng sau khi nối loại II, có thể thêm nối hỗng tràng hai bên (thông nối Braun) trên cơ sở này.Sau khi nối thông loại III, thường dễ xảy ra viêm dạ dày trào ngược kiềm và viêm miệng nối nên tác giả sử dụng phương pháp nối thông Bi-I hoặc Roux-en-Y.
Nối hỗng tràng Roux-en-Y có thể sử dụng hai kim bấm hình tròn (CDH25) để hoàn thành nối hỗng tràng và dạ dày hỗng tràng, hoặc sử dụng kim bấm cắt tuyến tính để thực hiện nối hai bên của hỗng tràng đoạn xa và phần còn lại của dạ dày thông qua trước đại tràng.Lưu ý rằng hướng của gốc hỗng tràng xa hướng lên trên và hướng của gốc hỗng tràng gần cũng phải hướng lên trong quá trình nối hỗng tràng từ bên này sang bên kia.Vết rách mạc treo ở đầu hỗng tràng bị đứt có thể được đóng lại bằng chỉ khâu lụa 3-0.
3. Cắt toàn bộ dạ dày: Cắt thực quản hỗng tràng, thay dạ dày hỗng tràng, thay đại tràng thay dạ dày và thực quản hỗng tràng Roux-en-Y?Nặng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân kém Thay thế dạ dày có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhưng phẫu thuật phức tạp Thực quản-hỗng tràng Khâu nối Roux-en-Y có độ khó vừa phải và có thể cải thiện triệu chứng trào ngược Để lựa chọn phương pháp tái tạo phù hợp, tác giả khuyến cáo nối Roux-en-Y thực quản và hỗng tràng.Kim bấm tròn (CDH25) có thể được sử dụng để hoàn thành nối từ đầu này sang bên kia của thực quản trước và hỗng tràng, và kim bấm cắt tuyến tính (chẳng hạn như 6TB45) có thể được sử dụng để hoàn thành nối hai bên của phần gần. và hỗng tràng xa.Cuống hỗng tràng được đóng lại bằng 6TB45.
Việc áp dụng kim bấm tròn trong phẫu thuật mở thông dạ dày-hỗng tràng và thực quản đã được chấp nhận rộng rãi, và hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thích sử dụng kim bấm tròn trong phẫu thuật mở [8-9] Inaba et al.!Người ta báo cáo rằng hiệu quả của việc nối dạ dày-hỗng tràng bằng cách sử dụng kim tuyến tính dưới nội soi ổ bụng là tốt.Tác giả thích kim bấm tuyến tính hoặc thậm chí kim bấm trong phẫu thuật nội soi để tái tạo đường tiêu hóa trong phẫu thuật nội soi.
bởi vì:
(1) Loại thiết bị này vận hành thuận tiện và đơn giản, tránh được các bước vận hành rườm rà như đưa đe khâu dây ví và kim bấm tròn đi qua khoang ruột;
(2) Sự thông nối không bị giới hạn bởi đường kính lòng mạch;
(3) Ít chảy máu trong quá trình nối, và không dễ gây tổn thương rách mô hoặc nối không hoàn toàn trong quá trình nối;
(4) Rút ngắn thời gian hoạt động:
(5) So với kim bấm tròn, kim bấm tuyến tính chỉ cần thay thế hộp dập ghim khi nó được sử dụng nhiều lần trong quá trình vận hành, giúp giảm chi phí vận hành.So với kim bấm tròn, liệu nó có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật hay không, vẫn chưa được xác nhận lâm sàng thêm.
(2) Lựa chọn và ứng dụng kim bấm trong phẫu thuật đại trực tràng
1. Khâu nối tận-bên hồi tràng sau khi cắt bỏ nửa đại tràng phải: có thể sử dụng kim bấm hình tròn (CDH29 hoặc 33) để hoàn thành việc nối hồi-đại tràng từ đầu đến bên, và có thể sử dụng một đường đóng thẳng (TL60 hoặc TLC75) cũng được dùng để đóng gốc đại tràng ngang.(TLC75) Nối đại tràng ngang của hồi tràng từ bên này sang bên kia Trong phương pháp nối kết từ bên này sang bên kia giữa đại tràng ngang hoặc đại tràng cắt nửa đại tràng trái, nên đặt một kim bấm hình tròn (CDH29 hoặc 33) vào lòng đoạn gần của ruột.
2. Nối tận cùng của đại trực tràng (ống hậu môn) sau khi cắt bỏ đại tràng sigma hoặc trực tràng: kỹ thuật nối đôi là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất trong cả phẫu thuật nội soi và tái tạo nội soi đường tiêu hóa [11] ở đây chủ yếu giới thiệu phương pháp nối đôi xuyên qua hậu môn cho tái tạo đường tiêu hóa.
Đoạn gần của ống ruột được đặt trong một cái đe dập ghim hình tròn, và phần cắt trước của khối u được đóng lại bằng một cái dập ghim cắt thẳng hoặc hình vòng cung.Mặt trước của kim bấm phải được phủ dung dịch i-ốt trước khi đưa vào ống hậu môn để bôi trơn và khử trùng.Phần thân của thiết bị phải được đưa từ từ vào trong ống hậu môn cho đến khi đầu trước của thiết bị chạm nhẹ vào mặt trong của gốc trực tràng.
Lưu ý: (1) Trong quá trình siết chặt kim bấm, tránh xoắn phần ruột gần nhất, nếu không các mạch trung mô sẽ bị nén:
(2) Mạc treo ở cả hai đầu của chỗ nối không được tự do quá lâu để đảm bảo cung cấp đủ máu cho ruột;
(3) Nên loại bỏ mô mỡ ở cả hai đầu của ống ruột tại chỗ nối để tránh quá trình nối không hoàn chỉnh do quá nhiều mô dính vào trong quá trình nối, nhưng tốt nhất là không vượt quá phạm vi 2 cm, nếu không sẽ ảnh hưởng đến cung cấp máu cho ống ruột ở chỗ nối;
(4) Trong quá trình nối, cần ngăn không cho các mô không liên quan khác dính vào kim bấm, đặc biệt là thành sau âm đạo của bệnh nhân nữ.Vị trí của thành sau âm đạo phải được xác nhận trước khi bắn kim bấm và việc thăm dò âm đạo có thể được thực hiện sau khi quá trình thông nối hoàn tất;
(5) Sau khi hoàn thành nối thông, tốt nhất là kiểm tra xem thông nối đã hoàn tất hay chưa bằng cách “thử nghiệm thổi phồng” hoặc tiêm dung dịch xanh methylene qua hậu môn, và kiểm tra thông nối bằng cách kiểm tra kỹ thuật số sau khi phẫu thuật.
Trong quá trình nối, nên tránh sự chồng chéo của các đường nối kim tuyến tính và hình tròn, nếu không, nguồn cung cấp máu tại chỗ nối sẽ kém và dễ xảy ra rò rỉ miệng nối sau khi phẫu thuật.Khi sử dụng dao điện cao tần tránh làm tổn thương trực tràng và thành âm đạo.Mặc dù nó được sử dụng rộng rãi nhưng vẫn còn một số khiếm khuyết.Ví dụ, đường dập ghim của máy dập ghim tròn và dập ghim tuyến tính rất dễ chồng lên nhau trong quá trình vận hành[12].Việc áp dụng nhiều lần đóng cắt tuyến tính trong quá trình phẫu thuật sẽ gây ra sự chồng chéo của đường nối và làm tăng nguy cơ rò rỉ miệng nối [13].Cả gốc trực tràng và đoạn xa trực tràng đều được khâu bằng dây ví, điều này có thể tránh được những nhược điểm của kỹ thuật nối đôi.
3. Cắt bỏ trực tràng và nối đầu cuối đại trực tràng (ống hậu môn): Phần thân kim ghim có thể được hoàn thành thông qua đường tiếp cận bụng hoặc hậu môn.Tầm quan trọng của việc sử dụng kim bấm tròn (CDH33 hoặc 29) và kim bấm thẳng Nó tạo thành một vòng hình chữ “J” của đại tràng, làm tăng khả năng chứa phân của trực tràng và giảm nguy cơ rò rỉ hậu phẫu.Brisinda và cộng sự.[16] nhận thấy rằng nối tận-bên là an toàn và khả thi.Tỷ lệ rò rỉ miệng nối thấp hơn, nhưng cỡ mẫu của thử nghiệm này quá nhỏ và vẫn cần thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn để xác minh.
Cũng có thể nối túi đại tràng-trực tràng (ống hậu môn), dùng kim bấm cắt thẳng tạo nếp gấp chữ J 6-7cm ở đầu đại tràng tự do và đặt kim bấm tròn (CDH29 hoặc 33) lên trên để cố định đinh Một phân tích tổng hợp cho thấy, so với phương pháp nối tận-bên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong và chức năng đại tiện giữa các túi đại tràng [15], nhưng quá trình mổ túi đại tràng phức tạp và khó khăn hơn. tốn kém Việc quyết định lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào bác sĩ phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, kim bấm cắt cong đã dần trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng.Một số học giả tin rằng trong việc cắt bỏ ung thư trực tràng thấp, kim ghim cong dễ xâm nhập vào khoang chậu hơn so với kim ghim tuyến tính và hiệu quả nối tốt hơn [16].Mỗi loại kim bấm có những đặc điểm và chỉ định riêng.Đối với những bệnh nhân bị hẹp vùng chậu và khối u nằm ở vị trí thấp và không thể cắt đủ đoạn ruột phía xa bằng kim bấm tuyến tính, có thể cân nhắc sử dụng kim bấm cắt vòng cung.Cho dù bạn chọn máy dập ghim nào, bạn phải tuân theo Nguyên tắc của TME, giải phẫu phải rõ ràng trong quá trình phẫu thuật và phải đảm bảo tầm nhìn phẫu thuật tốt.
3. Việc sử dụng kim bấm trong phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot da Vinci
1. Tái tạo đường tiêu hóa trong phẫu thuật nội soi đường tiêu hóa: được chia thành tái tạo đường tiêu hóa nội soi toàn bộ, tái tạo đường tiêu hóa có hỗ trợ vết rạch nhỏ và tái tạo đường tiêu hóa nội soi có hỗ trợ bằng tay.Phẫu thuật nội soi hoàn chỉnh sử dụng các loại kim bấm cắt tuyến tính và kim bấm Hoặc kim bấm tròn Phẫu thuật nội soi hoàn chỉnh với đường mổ nhỏ và tầm nhìn rõ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, nhưng do không gian mổ hẹp, yêu cầu kỹ thuật cao đối với phẫu thuật viên, chi phí phẫu thuật cao, và hiện tại không có phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn nào để đạt được. Phẫu thuật hỗ trợ vết rạch nhỏ được công nhận lâm sàng là kéo mô cần nối ra khỏi khoang bụng, hoàn thành việc tái tạo trong ống nghiệm hoặc chèn kim bấm dưới sự hỗ trợ của một vết mổ nhỏ để nối .Phương pháp phẫu thuật tương tự như phẫu thuật nội soi.Hiện nay, nội soi ổ bụng có hỗ trợ bằng tay được sử dụng rộng rãi.Tái tạo đường tiêu hóa là đưa tay vào khoang bụng thông qua một vết rạch nhỏ ở thành bụng để hỗ trợ thao tác nối.Tuy nhiên, tay trong khoang bụng thường ảnh hưởng đến tầm nhìn của phẫu thuật nội soi và hiệu quả nối kém nên ít được sử dụng.
2. Tái tạo ống tiêu hóa trong phẫu thuật đường tiêu hóa bằng robot da Vinci: giống như phẫu thuật nội soi truyền thống để tái tạo ống tiêu hóa, nó có thể được chia thành phẫu thuật nội soi nhỏ có hỗ trợ và phẫu thuật nội soi toàn bộ.
4. Các lưu ý khi sử dụng kim bấm hợp lý:
Mặc dù kim bấm đã mang lại nhiều tiện ích cho bác sĩ lâm sàng, nhưng vẫn có những biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bình thường của đường tiêu hóa [17] Rò miệng nối, hẹp miệng nối và chảy máu miệng nối là những biến chứng tương đối phổ biến Để giảm tỷ lệ biến chứng , tác giả cho rằng cần chú ý một số điểm sau:
(1) Người vận hành phải thành thạo nguyên tắc làm việc và phương pháp sử dụng của kim bấm, đồng thời tuân thủ nghiêm ngặt các bước vận hành thông thường;
(2) Trong quá trình phẫu thuật, cần kiểm tra cẩn thận xem khâu nối đã hoàn tất chưa, vòng đã hoàn chỉnh chưa và có chảy máu nhẹ ở vị trí nối hay không.Một khi phát hiện thấy chỗ nối không hoàn chỉnh, nó phải được sửa chữa bằng chỉ khâu thủ công ngay lập tức hoặc đoạn ruột được nối ban đầu nên được cắt bỏ để tái tạo lại đường tiêu hóa.Tại thời điểm này, không có cơ hội.Khi thực hiện nối thủ công, tác giả thường sử dụng phương pháp khâu gián đoạn hai lớp.Mặc dù thời gian phẫu thuật của phương pháp khâu một lớp đơn giản và thời gian phẫu thuật ngắn Độ bền cao, không dễ hình thành rò rỉ miệng nối Phương pháp khâu liên tục dễ hình thành hẹp miệng nối sau khi khâu liên tục nên sử dụng chỉ khâu gián đoạn;
(3) Thích hợpkim bấmphải được lựa chọn theo kích thước của cơ quan và tình trạng sinh lý của bệnh nhân.Trước khi sử dụng kim bấm, phải xác nhận rằng nó còn nguyên vẹn và không có kim bấm bị thiếu hoặc các bộ phận bị thiếu;
(4) Bác sĩ phẫu thuật phải nắm vững kỹ thuật mổ cơ bản nhất là khâu thủ công, vì một số tình huống có thể không phù hợp với nối cơ học;
(5) Đảm bảo rằng không có lực căng ở chỗ nối và nguồn cung cấp máu tốt.Đồng thời, các mạch máu ở bờ mạc treo của các mạch xung quanh chỗ nối phải được thắt hoàn toàn, nếu không sẽ dễ chảy máu sau mổ;
(6) Sự thất bại của nối kim bấm thường xảy ra trong nối thực quản và dạ dày hoặc ruột non và nối trực tràng thấp.Hầu hết trong số họ là do trường thị giác kém và không gian hoạt động hẹp trong quá trình hoạt động.Vì vậy, phải bóc tách rõ ràng, cắt bỏ chính xác và cầm máu đầy đủ trong quá trình mổ., đường may chắc chắn.
Hiện tại, máy dập ghim có thể hoàn thành hầu hết tất cả các khâu nối đường tiêu hóa và phân tích tổng hợp mới nhất cũng cho thấy rằng trong quá trình tái tạo đường tiêu hóa của phẫu thuật đường tiêu hóa, nối cơ học có những ưu điểm mà khâu thủ công không thể so sánh được [18], nhưng nối cơ học chỉ là một nối dạ dày Một trong những phương pháp nối ruột không thể thay thế hoàn toàn khâu thủ công.Chỉ bằng cách tuân theo các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật và nắm vững các bước phẫu thuật được tiêu chuẩn hóa, các bác sĩ lâm sàng mới có thể đạt được kết quả phẫu thuật như ý và mang lại lợi ích cho bệnh nhân.

Nguồn: Thư viện Baidu