Асқазан-ішек жолдарының операциясында степлерді таңдау және ұтымды пайдалану

Асқазан-ішек жолдарының операциясында степлерді таңдау және ұтымды пайдалану
Чен Лин, Биан Шибо

Соңғы жылдары хирургиялық құралдардың дамуы заманауи хирургияның дамуына үлкен ықпал етті.Асқазан-ішек хирургиясы саласында степлерлердің пайда болуы және танымал болуы асқазан-ішек анастомозын жаңа кезеңге көтерді.Дәстүрлі қолмен тігіспен салыстырғанда, степлерлерді қолдану Орындалған ас қорыту жолын қалпына келтіру операция уақытын айтарлықтай қысқартады, тіндердің зақымдалуын және қан кетуді айтарлықтай азайтады, осылайша госпитализацияның орташа ұзақтығын қысқартады «Қазіргі уақытта көбірек хирургтар механикалық анастомозды таңдауды қалайды. клиникалық жұмыс.Дегенмен, асқазан-ішек хирургиясындағы анастомоз Асқазан-ішек анастомозына әсер ететін үш негізгі фактордың бірі ретінде хирургтың өзі степлерді таңдауда және операция техникасын түсінуде маңызды рөл атқарады және анастомоздың сәттілігі де соған байланысты.Тығыз байланысты 2 Бұл мақалада асқазан және тік ішек хирургиясы үшін жалпы хирургиялық процедураларда степлерлерді таңдау және ұтымды пайдалану туралы менің жеке көзқарасым туралы айтылады.
1. Степлерлердің классификациясы
Жұмыс принципі бойынша степлерлердің көптеген түрлері бар.Степлер пішіні бойынша оны түзу кескіш, дөңгелек кескіш, доғалы қапсырма, түйме тәрізді қапсырма және қағаз қыстырғыш тәріздес деп бөлуге болады.
2. Лапаротомияда степлерлерді қолдану
(1) Асқазан хирургиясында степлерлерді таңдау және қолдану
1. Проксимальды гастрэктомия: Циркулярлы степлер (CDH25) әдетте өңештің анастомозы үшін, ал сызықты кескіш степлер (TLC10) асқазан анастомозы үшін қолданылады.Зерттеулер өңеш пен асқазан-ішек анастомозы үшін 25 мм степлерді қолдану операциядан кейінгі асқынулардың пайда болуын азайтуы мүмкін екенін көрсетті 3 Бірақ бұл абсолютті емес.Оператор степлердің түрін өңештің ішкі диаметріне сәйкес анықтауы керек.Анастомотикалық қан кетуді азайту үшін тіндерді пішіндеу Степлер тартылған кезде қатты тартпаңыз, әсіресе кесу толық емес болса, бұл анастомотикалық тіннің авульсиясын оңай тудыруы мүмкін.
Өңештің терең анатомиялық орналасуына байланысты интраоперациялық көру өрісі нашар, анастомоз қиын, өңештің сынған ұшы оңай жыртылады, анастомотикалық ағып кету жиілігі жоғары.Дегенмен, бұл даулы болды.Теориялық тұрғыдан, тігісті күшейту анастомозды толық етеді және операциядан кейінгі анастомотикалық ағып кетуді азайтады.Оңай қалыптасатын анастомотикалық стеноз Автордың тәжірибесі операция кезінде анастомотикалық жағдайға сәйкес таңдау жасау керек.Егер анастомоз кезінде көру аймағы анық болса, өңеш бос, қан тоқтатылуы толық және анастомотикалық әсері қанағаттанарлық болса, тігісті күшейту қажет емес;операция кезінде анастомоздың толық болмауы немесе анастомотикалық қан кету анықталса, тігісті күшейту үшін серомоскулярлы қабат тігісін қолдануға болады.Әдетте, сіңірілетін тігіс (3-0 немесе 4-0 түрі) таңдалады.Жібек анастомозында бөгде дененің реакциясы жиі болатындықтан, анастомозда ойық жара ісінуі және қан кету оңай болады[4] Жібек жіп, 3-0 немесе 1-габаритті сымды қолдануға болады.
Науқастардың өмір сүру сапасына әсер ететін өңештік анастомоздан кейін асқазан рефлюксі мезгіл-мезгіл пайда болғанымен, бірақ пациенттердің көпшілігінде айқын белгілер жоқ, сондықтан бұл операция әлі де клиникалық тәжірибеде жиі қолданылады[5]
2. Дистальды гастрэктомия: Би-типті гастродуоденальды ұш-жақ немесе ұш-ұшты анастомоз Би-типті II гастроеюностомия және Ру-эн-Y гастроеюностомиясы негізінен қолданылады.
Bi I типінде анастомоз үшін дөңгелек степлер (CDH25) және сызықты кескіш степлер (TLC10) қолданылады.Кейбір ғалымдар анастомоздың кернеуі аз болуы үшін гастродуоденумның ұшынан ұшына анастомоз жасауды ұсынады[6] Егер анастомоздың кернеуі тым жоғары болса Операциядан кейінгі анастомоздың ағып кету қаупі артады [7] Автор операция болғанымен ұшты-ұшты анастомозды жүргізу қиын, егер жеткілікті қанмен қамтамасыз етілсе және кернеусіз анастомоз болса, екі анастомотикалық әдістің операциядан кейінгі асқынуларының жиілігі бірдей.Айтарлықтай айырмашылық жоқ.
Bi II типінде дөңгелек степлер (CDH25) әдетте анастомоз үшін пайдаланылады, сонымен қатар сызықты кескіш степлер де қолданылуы мүмкін.Автор соңғысын гастроежунум анастомозын аяқтау үшін қолдануға дағдыланған.Он екі елі ішекті кесу үшін эндоскопиялық сызықты кескіш степлерді (6TB45) пайдалануға болады.Степлерде барлығы 6 қатар степлер бар, тігістің гемостаз қызметі жақсы, он екі елі ішек діңгегінің фистуласының пайда болуы және операциядан кейін қан кету оңай емес.Он екі елі ішектің діңгегі ісінген болса, қолмен тігісті қолдануға болады, содан кейін 6TB45 гастроежунальды жағын аяқтауға болады Бүйірлік анастомоз үшін ішектің мезентериялық шекарасына және қалдық асқазанның асқазан қабырғасына назар аудару керек.Мезентериальды тіндерді анастомозға әкелмеңіз.II типті анастомоздан кейінгі асқынулар үшін осы негізде бүйірлік жеюнум анастомозы (Браун анастомозы) қосылуы мүмкін.III типті анастомоздан кейін сілтілі рефлюксті гастрит және анастомотикалық стоматит жиі пайда болады, сондықтан автор Bi-I немесе Roux-en-Y анастомозын қолданады.
Gastrojejunum Roux-en-Y анастомозы екі айналмалы степлерді (CDH25) иеюнум мен гастроежунум арасындағы анастомозды аяқтау үшін пайдалана алады немесе дистальды иеюнум мен қалдық асқазанның бүйірлік анастомозын орындау үшін сызықты кескіш степлерді қолдана алады. тоқ ішектің алдыңғы бөлігі.Жеюнумның бүйірлік анастомозы кезінде дистальды жеюнум діңінің бағыты жоғары, ал проксимальды иеюнум діңінің бағыты да жоғары болуы керек екенін ескеріңіз.Жеюнумның сынған ұшындағы мезентериальды жырты 3-0 жібек тігісімен жабуға болады.
3. Толық гастрэктомия: эзофагоеюностомия, асқазанның иеюнумын ауыстыру, асқазан мен өңештің тоқ ішекті ауыстыру Ру-ан-Й?Науқастардың ауыр, нашар өмір сүру сапасы Асқазанды ауыстыру пациенттердің өмір сүру сапасын айтарлықтай жақсартуы мүмкін, бірақ хирургиялық операция күрделі Eophagus-jejunum Roux-en-Y анастомозы орташа қиын және рефлюкс белгілерін жақсарта алады Сәйкес реконструкция әдісін таңдау үшін, автор өңеш пен иеунумның Ру-ен-Й анастомозын ұсынады.Дөңгелек степлерді (CDH25) алдыңғы өңештің және иеюнумның шеткі анастомозын аяқтау үшін пайдалануға болады, ал сызықты кескіш степлерді (мысалы, 6TB45) проксимальды сүйектің бүйірлік анастомозын аяқтау үшін пайдалануға болады. және дистальды иеюнум.Jejunum діңі 6TB45-пен жабылды.
Гастроеюностомия мен эзофагоеюностомияда айналмалы степлерлерді қолдану кеңінен мақұлданды және хирургтардың көпшілігі ашық хирургияда дөңгелек степлерлерді қолдануды қалайды [8-9] Inaba et al.!Лапароскопия кезінде желілік степлерді қолданатын гастроежунальды анастомоздың әсері жақсы екені хабарланады.Автор лапаротомияда ас қорыту жолдарын қалпына келтіру үшін лапароскопиялық хирургия кезінде сызықтық степлерді немесе тіпті степлерді артық көреді.
себебі:
(1) Құрылғының бұл түрі ыңғайлы және оңай жұмыс істейді, мысалы, әмиян жіпті тігіс анвилін және ішек қуысы арқылы өтетін дөңгелек степлерді енгізу сияқты ауыр операция қадамдарынан аулақ;
(2) Анастомоз люмен диаметрімен шектелмейді;
(3) Анастомоз кезінде қан кету аз болады және анастомоз кезінде тіннің жыртылуы немесе толық емес анастомозды тудыруы оңай емес;
(4) Жұмыс уақытын қысқарту:
(5) Дөңгелек степлермен салыстырғанда, желілік қапсырма картриджді операция кезінде бірнеше рет пайдаланған кезде ғана ауыстыруы керек, бұл операция құнын азайтады.Дөңгелек степлермен салыстырғанда, ол операциядан кейінгі асқынулардың жиілігін азайта ала ма, одан әрі клиникалық тексеру әлі жасалмаған.
(2) Колоректальды хирургияда степлерлерді таңдау және қолдану
1. Оң жақ гемиколэктомиядан кейін ішек-тоқ ішектің шеткі анастомозы: айналмалы степлер (CDH29 немесе 33) ішек-тоқ ішектің шетінен анастомозын аяқтау үшін қолданылуы мүмкін, ал түзу сызықты жабу (TL60 немесе TLC75) мүмкін. көлденең тоқ ішектің діңін жабу үшін де қолданылады.(TLC75) Шажырқайдың көлденең тоқ ішектің бүйірлік анастомозы Көлденең тоқ ішек немесе сол жақ гемиколэктомия арасындағы ұшты-жақ анастомозда ішектің проксимальды люменіне айналмалы степлер (CDH29 немесе 33) салынуы керек.
2. Сигма тәрізді немесе тік ішек резекциясынан кейін тік ішектің (анальды каналдың) ұшына анастомозы: қос анастомоз әдісі ас қорыту жолын лапаротомияда да, лапароскопиялық реконструкциялауда да ең жиі қолданылатын әдіс [11] мұнда негізінен қос анастомоз үшін Трансанальды тәсілді енгізеді. ас қорыту жолдарын қалпына келтіру.
Проксимальды ішек каналы дөңгелек степлер анвиліне орналастырылады, ал ісіктің дистальды алдын ала кесілген жері түзу немесе доға тәрізді кескіш степлермен жабылады.Майлау және дезинфекциялау үшін анальды каналға жіберер алдында степлердің алдыңғы ұшын йод ерітіндісімен жабу керек.Құрылғының алдыңғы ұшы тік ішек діңінің ішкі жағына жайлап тигенше құрылғының корпусы аналь каналында баяу алға жылжуы керек.
Ескертпе: (1) Степлерді қатайту кезінде проксимальды ішектің бұралуын болдырмаңыз, әйтпесе мезангиальды тамырлар қысылады:
(2) Анастомоздың екі шетіндегі мезентерия ішектің жеткілікті қанмен қамтамасыз етілуін қамтамасыз ету үшін тым ұзақ бос болмауы керек;
(3) Анастомоз кезінде тіндердің тым көп қондырылуынан туындаған толық емес анастомоздың алдын алу үшін анастомоз кезіндегі ішек түтігінің екі шетіндегі май тінін алып тастау керек, бірақ 2 см-ден аспаған дұрыс, әйтпесе ол анастомозға әсер етеді. анастомоз кезінде ішек түтігін қанмен қамтамасыз ету;
(4) Анастомоз кезінде басқа маңызды емес тіндердің степлерге, әсіресе әйелдер пациенттерінің артқы қынап қабырғасына енуіне жол бермеу қажет.Қынаптың артқы қабырғасының позициясын степлерді іске қоспас бұрын растау керек, ал қынапты зерттеуді анастомоз аяқталғаннан кейін жүргізуге болады;
(5) Анастомоз аяқталғаннан кейін анастомоздың аяқталғанын «үлдеу сынағы» немесе анус арқылы метилен көк ерітіндісін енгізу арқылы тексеру және операциядан кейін анастомозды цифрлық зерттеу арқылы тексеру жақсы.
Анастомоз кезінде айналмалы және сызықты степлер анастомотикалық сызықтарының қабаттасуына жол бермеу керек, әйтпесе анастомозда қанмен қамтамасыз ету нашар болады және операциядан кейін анастомоздың ағуы оңай болады.Жоғары жиілікті электр пышағын пайдаланған кезде тік ішек пен қынап қабырғасының зақымдалуын болдырмаңыз.Ол кеңінен қолданылғанымен, әлі де кемшіліктер бар.Мысалы, дөңгелек степлердің қапсырма сызығы мен сызықты степлердің жұмыс кезінде қабаттасуы оңай[12].Бұл операция кезінде анастомотикалық сызықтың қабаттасуын тудыратын және анастомотикалық ағып кету қаупін арттыратын сызықты кесу жабуды көп рет қолдану[13].Тік ішек пен дистальды тік ішекті әмиян жіптерімен тігіп қойды, бұл қос анастомоз техникасының кемшіліктерін болдырмайды.
3. Ректальды резекция және колоректальды (анальды канал) ұшты-жақ анастомозы: Степлер денесі абдоминальды немесе анальды тәсіл арқылы аяқталуы мүмкін.Дөңгелек степлерді (CDH33 немесе 29) және сызықты степлерді пайдаланудың маңыздылығы тоқ ішектің «J» тәрізді ілмегін құрайды, бұл тік ішектің нәжіс сақтау қабілетін арттырады және операциядан кейінгі анастомотикалық ағып кету қаупін азайтады.Brisinda және т.б.[16] ұшты анастомоздың қауіпсіз және мүмкін екенін анықтады.Анастомотикалық ағып кету жиілігі төмен, бірақ бұл сынақтың үлгі өлшемі тым кішкентай және тексеру үшін әлі де ауқымды клиникалық сынақтар қажет.
Тоқ ішектің тік ішектің (анальды арна) анастомозын да қолдануға болады, сызықты кескіш степлерді пайдаланып, тоқ ішектің ұшында 6-7 см J-бүктеуді жасау және тырнақты бекіту үшін үстіңгі жағына дөңгелек степлерді (CDH29 немесе 33) қою. Мета-анализ тоқ ішек қапшығы арасындағы операциядан кейінгі асқынулардың, өлім-жітім мен дефекация функциясында [15], ұштық анастомозбен салыстырғанда статистикалық маңызды айырмашылық жоқ екенін көрсетті [15], бірақ тоқ ішек қалтасының операциясы күрделі және қымбат. Қай әдісті таңдау керектігін хирург шешеді.
Соңғы жылдары қисық кескіш степлерлер клиникалық тәжірибеде біртіндеп танымал бола бастады.Кейбір ғалымдар тік ішектің төменгі ісігі резекциясында сызықты степлерлерге қарағанда қисық степлерлер жамбас қуысына оңай енеді және анастомотикалық әсер жақсырақ деп есептейді[16].Степлердің әрбір түрінің өзіндік сипаттамалары мен көрсеткіштері бар.Жамбас стенозы және төменгі позицияда орналасқан және дистальды ішек жолын сызықтық степлермен жеткілікті түрде кесуге болмайтын ісіктері бар науқастар үшін доғаны кесетін степлер қарастырылуы мүмкін.Қандай степлерді таңдасаңыз да, сіз TME принципін сақтауыңыз керек, операция кезінде анатомия анық болуы керек және жақсы хирургиялық көзқарасты қамтамасыз ету керек.
3. Лапароскопиялық және да Винчи роботтық хирургиясында степлерлерді қолдану
1. Лапароскопиялық асқазан-ішек хирургиясының асқазан-ішек реконструкциясы: толық лапароскопиялық ас қорыту жолын қалпына келтіру, шағын кесу арқылы ас қорыту жолдарын қалпына келтіру және қолмен лапароскопиялық ас қорыту жолдарын қалпына келтіру болып бөлінеді.Толық лапароскопиялық операцияда әртүрлі сызықты кескіш степлерлер мен степлер қолданылады немесе дөңгелек степлер шағын хирургиялық кесумен толық лапароскопиялық анастомоз және тез сауығып кететін науқастар үшін айқын көру аймағы, бірақ операциялық кеңістіктің тар болуына, хирургқа қойылатын жоғары техникалық талаптарға, хирургиялық шығындардың жоғары болуына байланысты, және қазіргі уақытта алудың стандартты хирургиялық әдісі жоқ. Клиникалық тұрғыдан танылған шағын кесу көмегімен жасалған операция анастомотикалық болатын тінді құрсақ қуысынан сүйреп шығару, реконструкцияны in vitro аяқтау немесе анастомозға арналған кішкене тілік көмегімен степлерді енгізу болып табылады. .Операция әдісі лапаротомияға ұқсас.Қазіргі уақытта қолмен лапароскопия кеңінен қолданылады.Асқорыту жолын қалпына келтіру - анастомоз операциясына көмектесу үшін құрсақ қабырғасындағы кішкене тілік арқылы қолды құрсақ қуысына шығару.Бірақ іш қуысындағы қол жиі лапароскопиялық операцияның көру аймағына әсер етеді, ал анастомотикалық әсері нашар, сондықтан оны сирек қолданады.
2. Да Винчи роботтық асқазан-ішек хирургиясындағы ас қорыту каналын қалпына келтіру: ас қорыту каналын қалпына келтіруге арналған дәстүрлі лапароскопиялық хирургия сияқты, оны шағын кесу арқылы және толық лапароскопиялық анастомозға бөлуге болады.
4. Степлерді орынды қолдану бойынша сақтық шаралары:
Степлер дәрігерге әртүрлі қолайлылық әкелгенімен, асқазан-ішек жолдарының қалыпты жұмысына елеулі әсер ететін операциядан кейінгі күрделі асқынулар әлі де бар [17] Анастомотикалық ағу, анастомотикалық стеноз және анастомотикалық қан кету салыстырмалы түрде жиі кездеседі Операциядан кейінгі асқынулар Асқынуларды азайту үшін , автор келесі жайттарға назар аудару керек деп есептейді:
(1) Оператор степлердің жұмыс принципі мен пайдалану әдісін білуі және қалыпты жұмыс қадамдарын қатаң сақтауы керек;
(2) Операция кезінде анастомотикалық анастомоздың аяқталғанын, сақинаның аяқталғанын және анастомоз орнында аздаған қан кетулердің бар-жоғын мұқият тексеру керек.Толық емес анастомоз табылғаннан кейін оны дереу қолмен тігіспен жөндеу керек немесе ас қорыту жолын басқа реконструкциялау үшін бастапқы анастомотикалық ішек сегментін алып тастау керек.Бұл кезде тәуекелге бармаңыз.Қолмен анастомоз жасау кезінде автор әдетте екі қабатты үзілген тігіс әдісін қолданады.Бір қабатты тігіс әдісінің операция уақыты қарапайым және операция уақыты қысқа болғанымен, беріктігі жоғары, анастомотикалық ағып кетуді қалыптастыру оңай емес Үздіксіз тігіс әдісі үздіксіз тігістен кейін анастомотикалық стенозды қалыптастыру оңай, сондықтан үзілген тігіс қолданылады;
(3) Тиістістеплерорганның өлшеміне және науқастың физиологиялық жағдайына сәйкес таңдалуы керек.Степлерді қолданар алдында оның бүтіндігін және жетіспейтін қапсырмалардың немесе жетіспейтін бөлшектердің жоқтығын растау керек;
(4) Хирург қолмен тігудің ең негізгі операциялық техникасын меңгеруі керек, себебі кейбір жағдайлар механикалық анастомозға сәйкес келмеуі мүмкін;
(5) Анастомозда кернеудің жоқтығына және қанның жақсы қамтамасыз етілуіне көз жеткізіңіз.Бұл кезде анастомоздың айналасындағы тамырлардың мезентериальды шекарасындағы қан тамырлары толығымен байланған болуы керек, әйтпесе операциядан кейінгі қан кету оңай болады;
(6) Степлер анастомозының сәтсіздігі көбінесе өңеш пен асқазанның немесе аш ішектің анастомозында және төменгі тік ішек анастомозында кездеседі.Олардың көпшілігі көру аймағының нашарлығына және жұмыс кезінде жұмыс кеңістігінің тар болуына байланысты.Сондықтан операция кезінде анық диссекция, дәл резекция және жеткілікті гемостаз жасалуы керек., тігіс қатты.
Қазіргі уақытта степлерлер барлық дерлік асқазан-ішек анастомоздарын аяқтай алады және соңғы мета-талдау сонымен қатар асқазан-ішек хирургиясының ас қорыту жолдарын қалпына келтіруде механикалық анастомоздың қолмен тігіспен салыстыруға келмейтін артықшылықтары бар екенін көрсетеді[18], бірақ механикалық анастомоз тек қана асқазан анастомозы Ішек анастомозының әдістерінің бірі қолмен тігуді толығымен алмастыра алмайды.Хирургияның негізгі принциптерін ұстану және стандартталған операциялық қадамдарды меңгеру арқылы ғана клиникалар қанағаттанарлық хирургиялық нәтижелерге қол жеткізе алады және пациенттерге пайдалы болады.

Дереккөз: Baidu кітапханасы