Segiklio pasirinkimas ir racionalus naudojimas virškinimo trakto operacijoms

Segiklio pasirinkimas ir racionalus naudojimas virškinimo trakto operacijoms
Chen Lin, Bian Shibo

Pastaraisiais metais chirurginių instrumentų pažanga labai paskatino šiuolaikinės chirurgijos vystymąsi.Virškinimo trakto chirurgijos srityje atsiradę ir išpopuliarėję segtukai virškinimo trakto anastomozę pakėlė į naują etapą.Lyginant su tradiciniu rankiniu siūlu, segtukų taikymas Atlikta virškinamojo trakto rekonstrukcija gali žymiai sutrumpinti operacijos laiką, žymiai sumažinti audinių pažeidimus ir kraujavimą, tuo sutrumpinti vidutinę hospitalizacijos trukmę „Šiuo metu vis daugiau chirurgų renkasi mechaninę anastomozę. klinikinis darbas.Tačiau anastomozė virškinimo trakto chirurgijoje Kaip vienas iš trijų pagrindinių virškinimo trakto anastomozei įtakos turinčių veiksnių, pats chirurgas vaidina itin svarbų vaidmenį renkantis segiklį ir suvokiant operacijos techniką, su tuo susijusi ir anastomozės sėkmė.Glaudžiai susiję 2 Šiame straipsnyje papasakosiu apie mano požiūrį į segtukų pasirinkimą ir racionalų naudojimą atliekant įprastas skrandžio ir storosios žarnos chirurgijos chirurgines procedūras.
1. Segėjų klasifikacija
Yra daug rūšių segtuvų, kuriuos pagal veikimo principą galima suskirstyti į prispaudžiamus ir susegtus.Pagal segiklio formą jį galima suskirstyti į tiesiojo kirpimo segtuką, apskrito kirpimo segiklį, lankinio kirpimo segiklį, sagos formos segiklį ir sąvaržėlės formos segiklį.
2. Segtukų naudojimas laparotomijoje
(1) Plaukų parinkimas ir taikymas skrandžio chirurgijoje
1. Proksimalinė gastrektomija: Apvalus segiklis (CDH25) paprastai naudojamas stemplės ir skrandžio anastomozei, o linijinis pjovimo segiklis (TLC10) – skrandžio anastomozei.Tyrimai parodė, kad stemplės ir virškinimo trakto anastomozės atveju naudojant 25 mm segtuką galima sumažinti pooperacinių komplikacijų atsiradimą 3 Tačiau tai nėra absoliuti.Operatorius turi nustatyti segiklio tipą pagal vidinį stemplės skersmenį.Audinių formavimas, siekiant sumažinti anastomozinį kraujavimą Netraukite stipriai, kai segiklis atsitraukia, ypač kai pjūvis nebaigtas, nes tai gali lengvai sukelti anastominio audinio avulsiją.
Dėl gilios anatominės stemplės padėties prastas intraoperacinis regėjimo laukas, sunki anastomozė, lengvai atplėšiamas lūžęs stemplės galas, didelis anastomozės nutekėjimo dažnis.Tačiau tai buvo prieštaringa.Teoriškai sutvirtinant siūlus, anastomozė gali būti išsamesnė ir sumažėja pooperacinio anastomozės nutekėjimo tikimybė.Lengvai formuojama anastomozinė stenozė Autoriaus patirtis rodo, kad rinktis reikia pagal anastomozinę situaciją operacijos metu.Jei anastomozės metu regėjimo laukas aiškus, stemplė laisva, hemostazė baigta, o anastomozinis poveikis patenkinamas, siūlų sutvirtinimas nereikalingas;jei operacijos metu nustatomas anastominis neužbaigtumas ar anastominis kraujavimas, siūlei sustiprinti galima naudoti seromumeninio sluoksnio siūlą.Paprastai pasirenkamas absorbuojamas siūlas (3-0 arba 4-0 tipas).Dėl didelio svetimkūnių reakcijų dažnumo sergant šilko anastomoze, anastomozėje lengvai susidaro opinė edema ir kraujavimas[4] Galima naudoti šilko siūlą, 3-0 arba 1 dydžio vielą.
Nors po stemplės skrandžio anastomozės karts nuo karto pasireiškia skrandžio refliuksas, kuris turi įtakos pacientų gyvenimo kokybei, tačiau daugumai pacientų nėra ryškių simptomų, todėl ši operacija vis dar dažnai taikoma klinikinėje praktikoje[5]
2. Distalinė gastrektomija. Daugiausia naudojama dviejų tipų gastrodvylikapirštės žarnos galas į šoną arba galas į galą anastomozė II tipo gastrojejunostomija ir Roux-en-Y gastrojejunostomija.
Bi I tipo atveju anastomozei naudojamas apskritas segiklis (CDH25) ir linijinio pjovimo segiklis (TLC10).Kai kurie mokslininkai siūlo atlikti gastrodvylikapirštės žarnos anastomozę nuo galo iki galo, kad anastomozės įtempimas būtų mažas[6] Jei anastomozės įtempimas per didelis Didės pooperacinio anastomozės nutekėjimo rizika [7] Autorius mano, kad nors operacija End-to-end anastomozė yra komplikuota, jei užtikrinamas pakankamas kraujo tiekimas ir anastomozė be įtampos, abiejų anastomozės metodų pooperacinių komplikacijų dažnis yra vienodas.Nėra reikšmingo skirtumo.
Bi II tipo atveju anastomozei paprastai naudojamas apskritas segiklis (CDH25), taip pat gali būti naudojamas linijinio pjovimo segiklis.Pastarąjį autorius įpratęs naudoti gastrojejunum anastomozei užbaigti.Dvylikapirštės žarnos pjovimui galima naudoti endoskopinį linijinio pjovimo segtuką (6TB45).Segtuve iš viso yra 6 kabių eilės, o siūlų hemostazės funkcija yra gera, po operacijos nėra lengva suformuoti dvylikapirštės žarnos kelmo fistulę ir kraujavimą.Jei dvylikapirštės žarnos kelmas yra edemiškas, galima naudoti rankinį siūlą, o po to 6TB45 galima užbaigti gastrojejunalinę pusę. Esant šoninei anastomozei, reikia atkreipti dėmesį į tuščiosios žarnos mezenterinę sienelę ir likusio skrandžio skrandžio sienelę.Neneškite mezenterinio audinio į anastomozę.Dėl komplikacijų po II tipo anastomozės šiuo pagrindu gali būti pridedama šoninė tuščiosios žarnos anastomozė (Braun anastomosis).Po III tipo anastomozės dažnai gali pasireikšti šarminis refliuksinis gastritas ir anastomozinis stomatitas, todėl autorius naudoja Bi-I arba Roux-en-Y anastomozę.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomozėje galima naudoti du apskritus segiklius (CDH25), kad užbaigtų anastomozę tarp tuščiosios žarnos ir skrandžio, arba linijinį pjovimo segiklį, kad būtų atlikta distalinės tuščiosios žarnos ir likusio skrandžio anastomozė iš šono į šoną. dvitaškis priekyje.Atkreipkite dėmesį, kad tuščiosios žarnos anastomozės metu tuščiosios žarnos distalinio kelmo kryptis yra aukštyn, o proksimalinio tuščiosios žarnos kelmo kryptis taip pat turėtų būti aukštyn.Mezenterinis plyšimas lūžusiame tuščiosios žarnos gale gali būti uždarytas 3-0 šilko siūlu.
3. Visiška gastrektomija: ezofagojejunostomija, skrandžio tuščiosios žarnos pakeitimas, skrandžio storosios žarnos ir stemplės pakeitimas Roux-en-Y?Sunki, bloga pacientų gyvenimo kokybė Skrandžio pakeitimas gali ženkliai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, tačiau chirurginė operacija yra sudėtinga Stemplės ir tuščiosios žarnos Roux-en-Y anastomozė yra vidutiniškai sunki ir gali pagerinti refliukso simptomus Norint pasirinkti tinkamą rekonstrukcijos metodą, autorius rekomenduoja Roux-en-Y stemplės ir tuščiosios žarnos anastomozę.Apvalus segiklis (CDH25) gali būti naudojamas priekinės stemplės ir tuščiosios žarnos anastomozei užbaigti, o linijinis pjovimo segiklis (pvz., 6TB45) gali būti naudojamas proksimalinės anastomozės iš vienos pusės į kitą užbaigimui. ir distalinė tuščioji žarna.Tuščiosios žarnos kelmas buvo uždarytas 6TB45.
Apvalių segtukų taikymas gastrojejunostomijoje ir ezofagojejunostomijoje buvo plačiai priimtas, o dauguma chirurgų atviroje chirurgijoje mieliau naudoja žiedinius segiklius [8-9] Inaba ir kt.!Pranešama, kad gastrojejunalinės anastomozės, naudojant linijinį segiklį laparoskopijos metu, poveikis yra geras.Autorius teikia pirmenybę linijiniam segtuvui ar net segikliui, atliekant laparoskopinę operaciją virškinimo trakto rekonstrukcijai atliekant laparotomiją.
nes:
(1) Šio tipo prietaisą patogu ir paprasta naudoti, todėl nereikia atlikti sudėtingų veiksmų, pvz., rankinės siuvimo priekalo įkišimo ir apskrito segiklio, einančio per žarnyno ertmę;
(2) anastomozės neriboja spindžio skersmuo;
(3) Anastomozės metu kraujavimas yra mažesnis, o anastomozės metu nelengva sukelti audinių plyšimą ar nepilną anastomozę;
(4) Sutrumpinkite veikimo laiką:
(5) Palyginti su apskritu segtuku, linijinio segiklio kasetę reikia pakeisti tik tada, kai ji naudojama kelis kartus operacijos metu, todėl sumažėja operacijos sąnaudos.Palyginti su žiediniu segtuku, ar jis gali sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį, dar reikia atlikti tolesnį klinikinį patvirtinimą.
(2) Segėjų parinkimas ir taikymas storosios žarnos chirurgijoje
1. Istorinės žarnos anastomozė iš galo į šoną po dešiniosios hemikolektomijos: žiedinį segiklį (CDH29 arba 33) galima naudoti norint užbaigti klubinės žarnos anastomozę iš galo į šoną, o tiesios linijos uždarymą (TL60 arba TLC75) taip pat gali būti naudojamas uždaryti skersinės storosios žarnos kelmą.(TLC75) Šoninė klubinės žarnos skersinės gaubtinės žarnos anastomozė Atliekant anastomozę iš galo į šoną tarp skersinės gaubtinės žarnos arba kairiosios gaubtinės žarnos hemikolektomijos, į proksimalinį žarnyno spindį reikia įdėti apskritą segiklį (CDH29 arba 33).
2. Kolorektinės (išangės kanalo) anastomozė nuo galo iki galo po sigmoidinės arba tiesiosios žarnos rezekcijos: dvigubos anastomozės metodas yra dažniausiai naudojamas metodas tiek atliekant laparotomiją, tiek atliekant laparoskopinę virškinamojo trakto rekonstrukciją [11] čia daugiausia pristatoma dviguba anastomozė. Transanalinis metodas virškinamojo trakto rekonstrukcija.
Proksimalinis žarnyno kanalas dedamas į apskritą segiklio priekalą, o distalinis išankstinis naviko pjūvis uždaromas tiesiu arba lanko formos pjovimo segtuku.Priekinis segiklio galas turi būti padengtas jodo tirpalu prieš siunčiant jį į analinį kanalą sutepti ir dezinfekuoti.Prietaiso korpusas turi būti lėtai judinamas į priekį išangės kanale, kol priekinis prietaiso galas švelniai palies tiesiosios žarnos kelmo vidinę pusę.
Pastaba: (1) Priverždami segiklį, neleiskite proksimalinei žarnai susisukti, kitaip bus suspaustos mezangialinės kraujagyslės:
(2) Abiejuose anastomozės galuose esantis mezenteris neturėtų būti laisvas per ilgai, kad būtų užtikrintas pakankamas kraujo tiekimas į žarnyną;
(3) Riebalinis audinys abiejuose žarnyno vamzdelio galuose anastomozės metu turi būti pašalintas, kad būtų išvengta nepilnos anastomozės, kurią sukelia per anastomozės metu įterptas per daug audinių, tačiau geriausia neviršyti 2 cm diapazono, kitaip tai turės įtakos žarnyno vamzdelio aprūpinimas krauju anastomozės metu;
(4) Anastomozės metu būtina užkirsti kelią kitų nereikšmingų audinių įterpimui į segiklį, ypač moterų užpakalinėje makšties sienelėje.Užpakalinės makšties sienelės padėtis turi būti patvirtinta prieš paleidžiant segiklį, o makšties tyrimą galima atlikti po anastomozės;
(5) Baigus anastomozę, geriausia patikrinti, ar anastomozė baigta, atliekant „išpūtimo testą“ arba suleidžiant metileno mėlynojo tirpalo per išangę, o po operacijos anastomozę patikrinti skaitmeniniu tyrimu.
Atliekant anastomozę, reikėtų vengti žiedinių ir linijinių segtukų anastomozinių linijų persidengimo, nes anastomozės vietoje bus prastas aprūpinimas krauju, o po operacijos lengvai atsiras anastomozės nutekėjimas.Naudodami aukšto dažnio elektrinį peilį, nepažeiskite tiesiosios žarnos ir makšties sienelių.Nors jis plačiai naudojamas, vis dar yra tam tikrų defektų.Pavyzdžiui, apskrito segiklio ir linijinio segiklio susegimo linijas lengva persidengti operacijos metu[12].Tai yra daugkartinis linijinio pjovimo uždarymo taikymas operacijos metu, dėl kurio anastomozės linija persidengs ir padidės anastomozės nutekėjimo rizika[13].Tiek kelmas, tiek distalinė tiesioji žarna buvo susiuvamos piniginėmis, todėl galima išvengti dvigubos anastomozės technikos trūkumų.
3. Tiesiosios žarnos rezekcija ir gaubtinės ir tiesiosios žarnos (išangės kanalo) galas į šoną anastomozė: segiklio korpusą galima užbaigti pilvo arba analiniu būdu.Apvalaus segiklio (CDH33 arba 29) ir linijinio segiklio naudojimo reikšmė Sudaro „J“ formos gaubtinės žarnos kilpą, kuri padidina tiesiosios žarnos išmatų kaupimo talpą ir sumažina pooperacinio anastominio nutekėjimo riziką.Brisinda ir kt.[16] nustatė, kad anastomozė iš galo į šoną yra saugi ir įmanoma.Anastomozės nutekėjimo dažnis yra mažesnis, tačiau šio tyrimo imties dydis yra per mažas, todėl norint patikrinti, vis dar reikia didelio masto klinikinių tyrimų.
Taip pat galima naudoti storosios žarnos maišelio ir tiesiosios žarnos (išangės kanalo) anastomozę, naudojant linijinio pjovimo segiklį, kad laisvajame dvitaškio gale būtų padaryta 6–7 cm J raukšlė, ir ant viršaus uždedant apskritą segiklį (CDH29 arba 33), kad pritvirtintumėte nagą. Metaanalizė parodė, kad, palyginti su anastomoze iš galo į šoną, nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pooperacinių komplikacijų dažnio, mirtingumo ir tuštinimosi funkcijos tarp storosios žarnos maišelio [15], tačiau gaubtinės žarnos maišelio operacija buvo sudėtinga ir brangus. Kurį metodą pasirinkti, turi nuspręsti chirurgas.
Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pamažu išpopuliarėjo lenkto pjovimo segtukai.Kai kurie mokslininkai mano, kad atliekant žemos tiesiosios žarnos vėžio rezekciją, lenkti segtukai lengviau įsiskverbia į dubens ertmę nei linijiniai segtukai, o anastomozinis poveikis yra geresnis[16].Kiekvienas segiklio tipas turi savo ypatybes ir indikacijas.Pacientams, sergantiems dubens stenoze ir augliais, kurie yra žemoje padėtyje ir kurių distalinio žarnyno trakto nepavyksta pakankamai perpjauti linijiniu segtuku, gali būti svarstomas lankinio pjovimo segiklis.Nesvarbu, kokį segtuką pasirinksite, turite laikytis TME principo, operacijos metu turi būti aiški anatomija ir užtikrinamas geras chirurginio matymo laukas.
3. Segėjų naudojimas laparoskopinėje ir da Vinci robotinėje chirurgijoje
1. Virškinimo trakto rekonstrukcija atliekant laparoskopinę virškinamojo trakto chirurgiją: skirstoma į pilną laparoskopinę virškinamojo trakto rekonstrukciją, mažo pjūvio virškinamojo trakto rekonstrukciją ir laparoskopinę virškinamojo trakto rekonstrukciją rankomis.Pilnai laparoskopinei operacijai atlikti naudojami įvairūs linijinio pjovimo segtukai ir segtukai arba žiedinis segiklis pilna laparoskopinė anastomozė su nedideliu chirurginiu pjūviu ir aiškus regėjimo laukas pacientams, kurie greitai atsigauna, tačiau dėl siauros operacinės erdvės, aukštų techninių reikalavimų chirurgui, didelių chirurginių išlaidų, ir šiuo metu nėra standartinio chirurginio metodo. Kliniškai pripažinta operacija su nedideliu pjūviu yra anastomozinio audinio ištraukimas iš pilvo ertmės, rekonstrukcijos užbaigimas in vitro arba segiklio įkišimas naudojant nedidelį pjūvį anastomozei. .Operacijos metodas yra panašus į laparotomiją.Šiuo metu plačiai naudojama rankinė laparoskopija.Virškinimo trakto rekonstrukcija yra ištiesti ranką į pilvo ertmę per nedidelį pjūvį pilvo sienoje, kad būtų lengviau atlikti anastomozės operaciją.Tačiau ranka pilvo ertmėje dažnai paveikia laparoskopinės operacijos matymo lauką, o anastomozinis poveikis yra menkas, todėl naudojamas retai.
2. Virškinimo kanalo rekonstrukcija da Vinci robotinėje virškinimo trakto chirurgijoje: kaip ir tradicinė laparoskopinė virškinimo trakto rekonstrukcijos operacija, ją galima suskirstyti į mažo pjūvio pagalba ir pilną laparoskopinę anastomozę.
4. Atsargumo priemonės norint tinkamai naudoti segiklį:
Nors segiklis suteikė įvairių patogumų gydytojams, vis dar pasitaiko rimtų pooperacinių komplikacijų, kurios rimtai paveikia normalią virškinimo trakto veiklą [17] Anastominis nutekėjimas, anastominė stenozė ir anastominis kraujavimas yra gana dažni. Pooperacinės komplikacijos Siekiant sumažinti komplikacijų dažnį. , autorius mano, kad reikia atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:
(1) Operatorius turi išmanyti segiklio darbo principą ir naudojimo metodą bei griežtai laikytis įprastų veikimo veiksmų;
(2) Operacijos metu būtina atidžiai patikrinti, ar anastomozinė anastomozė baigta, ar žiedas pilnas, ar anastomozės vietoje nežymus kraujavimas.Nustačius nepilną anastomozę, ją reikia nedelsiant suremontuoti rankiniu siūlu arba iškirpti pirminį anastomozinį žarnyno segmentą, kad būtų galima atlikti kitą virškinamojo trakto rekonstrukciją.Šiuo metu nerizikuokite.Atlikdamas rankinę anastomozę, autorius dažniausiai taiko dvisluoksnės pertraukiamosios siūlės metodą.Nors vieno sluoksnio siuvimo metodo veikimo laikas yra paprastas, o operacijos laikas trumpas. Didelis stiprumas, nelengva formuoti anastomozinį nutekėjimą Nepertraukiamo siuvimo metodu lengva suformuoti anastomozinę stenozę po ištisinio susiuvimo, todėl naudojamas pertraukiamas siūlas;
(3) Tinkamassegiklisturi būti parenkami atsižvelgiant į organo dydį ir fiziologinę paciento būklę.Prieš naudodamiesi segtuku, turite įsitikinti, kad jis nepažeistas ir ar netrūksta segtukų ar dalių;
(4) Chirurgas turi įvaldyti pagrindinę rankinio susiuvimo operacijos techniką, nes kai kurios situacijos gali būti netinkamos mechaninei anastomozei;
(5) Įsitikinkite, kad anastomozėje nėra įtempimo ir kad kraujo tiekimas geras.Tuo pačiu metu kraujagyslės ties mezenterinėmis kraujagyslių sienomis aplink anastomozę turi būti visiškai perrištos, kitaip lengvai atsiras pooperacinis kraujavimas;
(6) Susegimo anastomozė dažnai sugenda esant stemplės ir skrandžio ar plonosios žarnos anastomozei bei esant žemai tiesiosios žarnos anastomozei.Dauguma jų atsiranda dėl prasto regėjimo lauko ir siauros veikimo erdvės eksploatacijos metu.Todėl operacijos metu būtina atlikti aiškią skrodimą, tikslią rezekciją ir pakankamą hemostazę., siūlas tvirtas.
Šiuo metu segikliais galima atlikti beveik visas virškinimo trakto anastomozes, o naujausia metaanalizė taip pat rodo, kad atliekant virškinimo trakto chirurgijos virškinimo trakto rekonstrukciją mechaninė anastomozė turi privalumų, kurių negalima palyginti su rankiniu siūlu[18], tačiau mechaninė anastomozė yra tik skrandžio anastomozė Vienas iš žarnyno anastomozės metodų negali visiškai pakeisti rankinio susiuvimo.Tik laikydamiesi pagrindinių chirurgijos principų ir įsisavinę standartizuotus operacijos etapus, gydytojai gali gauti patenkinamus operacijos rezultatus ir būti naudingi pacientams.

Šaltinis: Baidu biblioteka