Uteuzi na Matumizi Bora ya Stapler katika Uendeshaji wa Utumbo

Uteuzi na Matumizi Bora ya Stapler katika Uendeshaji wa Utumbo
Chen Lin, Bian Shibo

Katika miaka ya hivi karibuni, maendeleo ya vyombo vya upasuaji yamekuza sana maendeleo ya upasuaji wa kisasa.Katika uwanja wa upasuaji wa utumbo, kuibuka na umaarufu wa staplers kumeinua anastomosis ya utumbo kwa hatua mpya.Ikilinganishwa na mshono wa kitamaduni wa mwongozo, utumiaji wa staplers Urekebishaji wa njia ya utumbo unaofanywa unaweza kufupisha muda wa operesheni, kupunguza sana uharibifu wa tishu na kutokwa na damu, na hivyo kupunguza urefu wa wastani wa kulazwa hospitalini "Kwa sasa, madaktari wa upasuaji zaidi na zaidi wanapendelea kuchagua anastomosis ya mitambo. kazi ya kliniki.Hata hivyo, anastomosis katika upasuaji wa utumbo Kama moja ya sababu kuu tatu zinazoathiri anastomosis ya utumbo, daktari wa upasuaji mwenyewe ana jukumu muhimu katika uteuzi wa stapler na kufahamu mbinu ya operesheni, na mafanikio ya anastomosis pia yanahusiana nayo.Inayohusiana kwa karibu 2 Nakala hii itazungumza juu ya maoni yangu mwenyewe juu ya uteuzi na utumiaji wa busara wa viboreshaji katika njia za kawaida za upasuaji wa upasuaji wa tumbo na tumbo.
1. Uainishaji wa staplers
Kuna aina nyingi za staplers, ambazo zinaweza kugawanywa katika aina ya vyombo vya habari-fit na kikuu kulingana na kanuni ya kazi.Kwa mujibu wa sura ya stapler, inaweza kugawanywa katika stapler ya kukata moja kwa moja, stapler ya kukata-mviringo, stapler ya kukata arc, stapler ya umbo la kifungo na stapler ya umbo la paperclip.
2. Matumizi ya staplers katika laparotomy
(1) Uchaguzi na matumizi ya staplers katika upasuaji wa tumbo
1. Upasuaji wa Upasuaji wa Karibu: Kidhibiti cha mduara (CDH25) kwa ujumla hutumiwa kwa anastomosis ya esophagogastric, na stapler ya kukata mstari (TLC10) hutumiwa kwa anastomosis ya tumbo.Uchunguzi umeonyesha kuwa matumizi ya 25mm stapler kwa umio na anastomosis ya utumbo inaweza Kupunguza tukio la matatizo ya baada ya kazi 3 Lakini hii sio kabisa.Opereta lazima aamue aina ya stapler kulingana na kipenyo cha ndani cha umio.Uundaji wa tishu ili kupunguza damu ya anastomotiki Usivute kwa nguvu wakati stapler inapojiondoa, hasa wakati mkato haujakamilika, inaweza kusababisha mshtuko wa tishu za anastomotiki kwa urahisi.
Kwa sababu ya nafasi ya kina ya anatomiki ya umio, uwanja wa kuona wa ndani ya upasuaji ni duni, anastomosis ni ngumu, mwisho uliovunjika wa umio ni rahisi kurarua, na matukio ya kuvuja kwa anastomotic ni ya juu.Hata hivyo, hii imekuwa na utata.Kinadharia, uimarishaji wa mshono unaweza kufanya anastomosis kuwa kamili zaidi na kupunguza tukio la kuvuja kwa anastomotic baada ya upasuaji.Rahisi kuunda stenosis ya anastomotic Uzoefu wa mwandishi ni kwamba uchaguzi unapaswa kufanywa kulingana na hali ya anastomotic wakati wa operesheni.Ikiwa uwanja wa kuona ni wazi wakati wa anastomosis, esophagus ni bure, hemostasis imekamilika, na athari ya anastomotic ni ya kuridhisha, uimarishaji wa suture hauhitajiki;ikiwa upungufu wa anastomotic au kutokwa na damu ya anastomotic hupatikana wakati wa operesheni, suture ya safu ya Seromuscular inaweza kutumika kuimarisha mshono.Kwa ujumla, mshono unaoweza kufyonzwa (aina 3-0 au 4-0) huchaguliwa.Kwa sababu ya matukio mengi ya athari ya mwili wa kigeni katika anastomosi ya hariri, ni rahisi kuunda uvimbe wa kidonda na kutokwa na damu kwenye anastomosis[4] Uzi wa hariri, waya 3-0 au 1-geji inaweza kutumika
Ingawa reflux ya tumbo hutokea mara kwa mara baada ya anastomosis ya esophagogastric, ambayo huathiri ubora wa maisha ya wagonjwa, lakini wagonjwa wengi hawana dalili za wazi, hivyo operesheni hii bado hutumiwa mara nyingi katika mazoezi ya kliniki [5]
2. Utoaji wa njia ya utumbo (distal gastrectomy): Aina mbili za gastroduodenal end-to-side au end-to-end anastomosis Bi-type II gastrojejunostomy na Roux-en-Y gastrojejunostomy hutumiwa hasa.
Katika aina ya Bi I, stapler ya mviringo (CDH25) na stapler ya kukata mstari (TLC10) hutumiwa kwa anastomosis.Baadhi ya wasomi wanapendekeza anastomosis ya mwisho hadi mwisho ya gastroduodenum, ili mvutano wa anastomosis ni mdogo[6] Ikiwa mvutano wa anastomosis ni mno Hatari ya kuvuja kwa anastomotiki baada ya upasuaji itaongezeka [7] Mwandishi anaamini kwamba ingawa operesheni hiyo inafanywa. ya anastomosis ya mwisho hadi mwisho ni ngumu, mradi tu ugavi wa kutosha wa damu na anastomosis isiyo na mvutano inahakikishwa, matukio ya matatizo ya baada ya kazi ya mbinu mbili za anastomotic ni sawa.Hakuna tofauti kubwa.
Katika aina ya Bi II, stapler ya mviringo (CDH25) kwa ujumla hutumiwa kwa anastomosis, na stapler ya kukata mstari pia inaweza kutumika.Mwandishi hutumiwa kutumia mwisho kukamilisha anastomosis ya gastrojejunum.Kifaa cha kukata laini cha endoscopic (6TB45) kinaweza kutumika kukata duodenum.Stapler ina jumla ya safu 6 za kikuu, na kazi ya hemostasis ya mshono ni nzuri, na si rahisi kuunda fistula ya kisiki cha duodenal na kutokwa damu baada ya operesheni.Ikiwa kisiki cha duodenal ni edematous, suture ya mwongozo inaweza kutumika, na kisha 6TB45 inaweza kutumika kukamilisha upande wa gastrojejunal Kwa anastomosis ya upande, tahadhari inapaswa kulipwa kwa mpaka wa mesenteric wa jejunamu na ukuta wa tumbo la tumbo la mabaki.Usilete tishu za mesenteric kwenye anastomosis.Kwa matatizo baada ya aina ya pili ya anastomosis, jejunum anastomosis ya upande kwa upande (Braun anastomosis) inaweza kuongezwa kwa msingi huu.Baada ya aina ya III ya anastomosis, gastritis ya reflux ya alkali na stomatitis ya anastomotic mara nyingi huwa na uwezekano wa kutokea, hivyo mwandishi hutumia Bi-I au Roux-en-Y anastomosis.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosis inaweza kutumia staplers mbili za duara (CDH25) kukamilisha anastomosis kati ya jejunamu na gastrojejunamu, au kutumia mstari wa kukata stapler kufanya anastomosis ya ubavu kwa upande ya jejunamu ya distali na tumbo la masalio kupitia mbele ya koloni.Kumbuka kwamba mwelekeo wa kisiki cha jejunamu cha distali uko juu, na mwelekeo wa kisiki cha jejunamu iliyo karibu unapaswa pia kuwa juu wakati wa anastomosi ya ubavu hadi upande ya jejunamu.Machozi ya mesenteric kwenye mwisho uliovunjika wa jejunamu inaweza kufungwa na suture ya hariri 3-0.
3. Jumla ya upasuaji wa tumbo: Esophagojejunostomia, uingizwaji wa jejunamu ya tumbo, uingizwaji wa koloni ya tumbo na esophagojejunum Roux-en-Y?Ukali, ubora duni wa maisha ya wagonjwa Uingizwaji wa tumbo unaweza kuboresha kwa kiasi kikubwa ubora wa maisha ya wagonjwa, lakini operesheni ya upasuaji ni ngumu ya Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis ni ngumu kiasi na inaweza kuboresha dalili za reflux Ili kuchagua njia inayofaa ya ujenzi, mwandishi anapendekeza Roux-en-Y anastomosis ya umio na jejunamu.Stapler ya mduara (CDH25) inaweza kutumika kukamilisha anastomosis ya mwisho hadi upande ya umio wa mbele na jejunamu, na stapler ya kukata mstari (kama vile 6TB45) inaweza kutumika kukamilisha anastomosis ya upande hadi upande ya proximal. na jejunum ya mbali.Kisiki cha jejunum kilifungwa kwa 6TB45.
Utumiaji wa viambata vya mduara katika gastrojejunostomia na esophagojejunostomia umekubaliwa na wengi, na madaktari wengi wa upasuaji wanapendelea kutumia vidhibiti vya mviringo katika upasuaji wa wazi [8-9] Inaba et al.!Inaripotiwa kuwa athari ya anastomosis ya gastrojejunal kwa kutumia stapler ya mstari chini ya laparoscopy ni nzuri.Mwandishi anapendelea stapler linear au hata stapler chini ya upasuaji laparoscopic kwa ajili ya ujenzi wa njia ya utumbo katika laparotomi.
kwa sababu:
(1) Aina hii ya kifaa ni rahisi na rahisi kufanya kazi, ikiepuka hatua ngumu za operesheni kama vile kuingizwa kwa tundu la mshono wa mshono wa mkoba na stapler ya duara inayopita kwenye patiti ya utumbo;
(2) Anastomosis haizuiliwi na kipenyo cha lumen;
(3) Kuna damu kidogo wakati wa anastomosis, na si rahisi kusababisha uharibifu wa machozi ya tishu au anastomosis isiyo kamili wakati wa anastomosis;
(4) Kufupisha muda wa operesheni:
(5) Ikilinganishwa na stapler ya mviringo, stapler ya mstari inahitaji tu kuchukua nafasi ya cartridge kuu inapotumiwa mara nyingi wakati wa operesheni, ambayo hupunguza gharama ya uendeshaji.Ikilinganishwa na stapler ya mviringo, iwe inaweza kupunguza matukio ya matatizo ya baada ya upasuaji, Uthibitishaji zaidi wa kliniki bado haujafanywa.
(2) Uchaguzi na matumizi ya staplers katika upasuaji wa colorectal
1. Anastomosis ya mwisho kwa upande ya ileocolon baada ya hemicolectomy ya kulia: stapler ya mviringo (CDH29 au 33) inaweza kutumika kukamilisha anastomosis ya mwisho hadi upande ya ileocolon, na kufungwa kwa mstari wa moja kwa moja (TL60 au TLC75) kunaweza. pia hutumika kufunga kisiki cha koloni inayovuka.(TLC75) Anastomosis ya upande hadi upande ya koloni inayopita ya ileamu Katika anastomosis ya mwisho hadi upande kati ya koloni ya transverse au koloni ya hemicolectomy ya kushoto, stapler ya mviringo (CDH29 au 33) inapaswa kuwekwa kwenye lumen ya utumbo iliyo karibu.
2. Anastomosisi ya mwisho hadi mwisho ya colorectum (mfereji wa mkundu) baada ya sigmoid au rectal resection: mbinu ya anastomosi mara mbili ndiyo njia inayotumika sana katika laparotomia na uundaji upya wa laparoscopic wa njia ya usagaji chakula [11] hapa hasa inaleta mbinu ya anastomosi mbili ya Transanal kwa urekebishaji wa njia ya utumbo.
Mfereji wa karibu wa matumbo huwekwa kwenye tundu la mviringo la stapler, na sehemu ya kabla ya kukata ya tumor imefungwa na stapler ya kukata moja kwa moja au ya umbo la arc.Mwisho wa mbele wa stapler unapaswa kuvikwa na ufumbuzi wa iodini kabla ya kutumwa kwenye mfereji wa mkundu kwa ajili ya kulainisha na kuua vijidudu.Mwili wa kifaa lazima uendelezwe polepole kwenye mfereji wa mkundu hadi ncha ya mbele ya kifaa iguse kwa upole upande wa ndani wa kisiki cha puru.
Kumbuka: (1) Wakati wa kukaza kwa stapler, zuia utumbo wa karibu usijisonge, vinginevyo vyombo vya mesangial vitabanwa:
(2) Mesentery katika ncha zote mbili za anastomosis haipaswi kuwa huru kwa muda mrefu sana ili kuhakikisha ugavi wa kutosha wa damu kwenye utumbo;
(3) Tishu za mafuta kwenye ncha zote mbili za mrija wa matumbo kwenye anastomosis zinapaswa kuondolewa ili kuzuia anastomosis isiyokamilika inayosababishwa na tishu nyingi zilizopachikwa wakati wa anastomosis, lakini ni bora isizidi safu ya 2cm, vinginevyo itaathiri usambazaji wa damu wa bomba la matumbo kwenye anastomosis;
(4) Wakati wa anastomosis, ni muhimu kuzuia tishu nyingine zisizo na maana zisiingizwe kwenye stapler, hasa ukuta wa nyuma wa uke wa wagonjwa wa kike.Msimamo wa ukuta wa nyuma wa uke unapaswa kuthibitishwa kabla ya stapler kufutwa, na uchunguzi wa uke unaweza kufanywa baada ya anastomosis kukamilika;
(5) Baada ya anastomosis kukamilika, ni bora kuangalia ikiwa anastomosis imekamilika kwa "mtihani wa inflating" au kuingiza ufumbuzi wa bluu wa methylene kupitia anus, na uangalie anastomosis kwa uchunguzi wa digital baada ya operesheni.
Wakati wa anastomosis, kuingiliana kwa mistari ya anastomotic ya mviringo na ya mstari inapaswa kuepukwa, vinginevyo ugavi wa damu kwenye anastomosis utakuwa duni, na uvujaji wa anastomotic utatokea kwa urahisi baada ya operesheni.Unapotumia kisu cha umeme cha masafa ya juu, epuka uharibifu wa rectum na ukuta wa uke.Ingawa hutumiwa sana, bado kuna kasoro fulani.Kwa mfano, mstari mkuu wa stapler ya mviringo na stapler ya mstari ni rahisi kupishana wakati wa operesheni[12].Ni utumiaji mwingi wa kufungwa kwa mstari wa kukata wakati wa operesheni, ambayo itasababisha mwingiliano wa laini ya anastomotiki na kuongeza hatari ya kuvuja kwa anastomotiki[13].Kisiki na rektamu ya mbali zilishonwa na kamba za mfuko, ambazo zinaweza kuzuia ubaya wa mbinu ya anastomosis mara mbili.
3. Rectal resection na colorectal (mfereji wa mkundu) anastomosis ya mwisho kwa upande: Mwili wa stapler unaweza kukamilika kwa njia ya tumbo au mkundu.Umuhimu wa kutumia stapler ya mviringo (CDH33 au 29) na stapler ya mstari Inaunda kitanzi cha umbo la "J" cha koloni, ambacho huongeza uwezo wa kuhifadhi kinyesi cha rektamu na kupunguza hatari ya kuvuja kwa anastomotic baada ya upasuaji.Brisinda et al.[16] iligundua kuwa anastomosis ya kutoka upande hadi upande ni salama na inawezekana.Matukio ya kuvuja kwa anastomotiki ni ya chini, lakini saizi ya sampuli ya jaribio hili ni ndogo sana, na majaribio ya kimatibabu ya kiwango kikubwa bado yanahitajika ili kuthibitishwa.
Anastomosis ya mfuko wa mkundu (mfereji wa haja kubwa) inaweza pia kutumika, kwa kutumia stapler ya kukata laini kutengeneza mkunjo wa 6-7cm kwenye ncha ya koloni huria na kuweka stapler ya duara (CDH29 au 33) juu ili kutia nanga kwenye msumari. Uchunguzi wa meta ulionyesha kuwa, ikilinganishwa na anastomosis ya mwisho hadi upande, hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika kiwango cha matatizo ya baada ya upasuaji, vifo, na utendaji wa haja kubwa kati ya mfuko wa koloni [15], lakini uendeshaji wa mfuko wa koloni ulikuwa mgumu na gharama kubwa Ni juu ya daktari wa upasuaji kuamua ni njia gani ya kuchagua.
Katika miaka ya hivi karibuni, viboreshaji vya kukata vilivyopinda vimekuwa maarufu katika mazoezi ya kliniki.Baadhi ya wasomi wanaamini kwamba katika uondoaji wa saratani ya puru ya chini, viambata vilivyojipinda ni rahisi kupenya kwenye patiti ya pelvisi kuliko viambata vya mstari, na athari ya anastomotiki ni bora zaidi[16].Kila aina ya stapler ina sifa zake na dalili.Kwa wagonjwa wenye stenosis ya pelvic na tumors ambazo ziko katika nafasi ya chini na ambao njia ya utumbo wa mbali haiwezi kupunguzwa kwa kutosha na stapler ya mstari, stapler ya kukata arc inaweza kuzingatiwa.Haijalishi ni stapler gani unayochagua, lazima Kanuni ya TME inapaswa kufuatiwa, anatomy inapaswa kuwa wazi wakati wa operesheni, na uwanja mzuri wa mtazamo wa upasuaji unapaswa kuhakikisha.
3. Matumizi ya staplers katika upasuaji wa laparoscopic na da Vinci
1. Urekebishaji wa utumbo wa upasuaji wa utumbo mparoscopic: umegawanywa katika ujenzi kamili wa njia ya utumbo ya laparoscopic, chale ndogo kusaidiwa urekebishaji wa njia ya utumbo na urekebishaji wa njia ya utumbo wa laparoscopic.Uendeshaji kamili wa laparoscopic hutumia staplers mbalimbali za kukata mstari na staplers Au stapler ya mviringo kamili ya laparoscopic anastomosis na chale ndogo ya upasuaji na uwanja wazi wa maono kwa wagonjwa wenye kupona haraka, lakini kutokana na nafasi nyembamba ya uendeshaji, mahitaji ya juu ya kiufundi kwa daktari wa upasuaji, gharama kubwa ya upasuaji, na kwa sasa hakuna njia ya kawaida ya upasuaji ya kupata Operesheni ndogo ya chale inayotambuliwa kitabibu ni kuburuta tishu kuwa anastomotic nje ya cavity ya tumbo, kukamilisha ujenzi katika vitro au kuingiza stapler chini ya usaidizi wa chale ndogo kwa anastomosis. .Njia ya operesheni ni sawa na ile ya laparotomy.Hivi sasa, laparoscopy iliyosaidiwa na mkono hutumiwa sana.Urekebishaji wa njia ya utumbo ni kunyoosha mkono ndani ya patiti ya tumbo kwa njia ya mkato mdogo kwenye ukuta wa tumbo ili kusaidia katika operesheni ya anastomosis.Hata hivyo, mkono katika cavity ya tumbo mara nyingi huathiri uwanja wa mtazamo wa operesheni ya laparoscopic, na athari ya anastomotic ni mbaya, hivyo haitumiwi mara chache.
2. Urekebishaji wa mfereji wa usagaji chakula katika upasuaji wa utumbo wa roboti wa da Vinci: sawa na upasuaji wa kitamaduni wa laparoscopic kwa ajili ya urekebishaji wa njia ya utumbo, inaweza kugawanywa katika chale ndogo iliyosaidiwa na anastomosisi kamili ya laparoscopic.
4. Tahadhari kwa matumizi ya kuridhisha ya stapler:
Ingawa stapler imeleta manufaa mbalimbali kwa matabibu, bado kuna matatizo makubwa baada ya upasuaji ambayo huathiri pakubwa utendakazi wa kawaida wa njia ya utumbo [17] Uvujaji wa anastomotiki, stenosis ya anastomotiki na kutokwa damu kwa anastomotiki ni matatizo ya kawaida baada ya upasuaji Ili kupunguza matukio ya matatizo. , mwandishi anaamini kuwa mambo yafuatayo yanapaswa kuzingatiwa:
(1) Opereta lazima awe na ujuzi katika kanuni ya kufanya kazi na njia ya matumizi ya stapler, na kufuata kwa makini hatua za kawaida za uendeshaji;
(2) Wakati wa operesheni, ni muhimu kuangalia kwa makini ikiwa anastomosis ya anastomotic imekamilika, ikiwa pete imekamilika, na ikiwa kuna damu kidogo kwenye tovuti ya anastomotic.Mara tu anastomosis isiyo kamili inapatikana, inapaswa kurekebishwa kwa mshono wa mwongozo mara moja au sehemu ya awali ya matumbo ya anastomotic inapaswa kukatwa kwa ajili ya ujenzi mwingine wa njia ya utumbo.Kwa wakati huu, usichukue nafasi.Wakati wa kufanya anastomosis ya mwongozo, mwandishi kwa ujumla hutumia njia ya mshono iliyoingiliwa ya safu mbili.Ingawa wakati wa operesheni ya njia ya mshono wa safu moja ni rahisi na wakati wa operesheni ni mfupi Nguvu ya juu, si rahisi kuunda kuvuja kwa anastomotic Kuendelea kwa njia ya mshono ni rahisi kuunda stenosis ya anastomotic baada ya mshono unaoendelea, hivyo mshono ulioingiliwa hutumiwa;
(3) Inayofaastaplerlazima ichaguliwe kulingana na saizi ya chombo na hali ya kisaikolojia ya mgonjwa.Kabla ya kutumia stapler, ni lazima kuthibitishwa kuwa ni intact na hakuna kikuu kukosa au sehemu kukosa;
(4) Daktari wa upasuaji lazima ajue mbinu ya msingi zaidi ya uendeshaji wa kushona kwa mikono, kwa sababu hali zingine hazifai kwa anastomosis ya mitambo;
(5) Hakikisha kuwa hakuna mvutano katika anastomosis na ugavi wa damu ni mzuri.Wakati huo huo, mishipa ya damu kwenye mpaka wa mesenteric ya vyombo karibu na anastomosis inapaswa kuunganishwa kikamilifu, vinginevyo damu ya baada ya kazi itatokea kwa urahisi;
(6) Kushindwa kwa anastomosis ya stapler mara nyingi hutokea katika anastomosis ya umio na tumbo au utumbo mdogo na anastomosis ya chini ya rectal.Wengi wao ni kwa sababu ya uwanja duni wa kuona na nafasi nyembamba ya operesheni wakati wa operesheni.Kwa hiyo, dissection wazi, resection sahihi na hemostasis ya kutosha lazima ifanyike wakati wa operesheni., mshono ni imara.
Kwa sasa, staplers zinaweza kukamilisha takriban anastomosi zote za utumbo, na uchanganuzi wa hivi punde wa meta pia unaonyesha kuwa katika urekebishaji wa njia ya usagaji wa upasuaji wa utumbo, anastomosisi ya kimakenika ina faida ambazo haziwezi kulinganishwa na mshono wa mikono[18], lakini anastomosi ya kimakanika ni tu. anastomosis ya tumbo Moja ya njia za anastomosis ya matumbo haiwezi kabisa kuchukua nafasi ya suturing ya mwongozo.Ni kwa kufuata tu kanuni za msingi za upasuaji na kufahamu hatua za uendeshaji sanifu ndipo matabibu wanaweza kupata matokeo ya upasuaji ya kuridhisha na kuwanufaisha wagonjwa.

Chanzo: Maktaba ya Baidu