Selectarea și utilizarea rațională a capsatorului în operația gastrointestinală

Selectarea și utilizarea rațională a capsatorului în operația gastrointestinală
Chen Lin, Bian Shibo

În ultimii ani, progresul instrumentelor chirurgicale a promovat foarte mult dezvoltarea chirurgiei moderne.În domeniul chirurgiei gastrointestinale, apariția și popularizarea capsatoarelor au ridicat anastomoza gastrointestinală la o nouă etapă.În comparație cu sutura manuală tradițională, aplicarea capsatoarelor. Reconstrucția tractului digestiv efectuată poate scurta semnificativ timpul de operare, poate reduce considerabil afectarea țesuturilor și sângerarea, reducând astfel durata medie de spitalizare „În prezent, tot mai mulți chirurgi preferă să aleagă anastomoza mecanică în munca clinica.Cu toate acestea, anastomoza în chirurgia gastrointestinală Fiind unul dintre cei trei factori majori care afectează anastomoza gastrointestinală, chirurgul însuși joacă un rol vital în selectarea capsatorului și în înțelegerea tehnicii de operare, iar succesul anastomozei este, de asemenea, legat de aceasta.Strâns legat 2 Acest articol va vorbi despre propriile mele opinii cu privire la selecția și utilizarea rațională a capsatoarelor în procedurile chirurgicale comune pentru chirurgia gastrică și colorectală.
1. Clasificarea capsatoarelor
Există multe tipuri de capsatoare, care pot fi împărțite în tipul prin presare și tipul cu capse conform principiului de funcționare.În funcție de forma capsatorului, acesta poate fi împărțit în capsator cu tăietură dreaptă, capsator cu tăietură circulară, capsator cu tăiere arc, capsator în formă de buton și capsator în formă de agrafă.
2. Utilizarea capsatoarelor în laparotomie
(1) Selectarea și aplicarea capsatoarelor în chirurgia gastrică
1. Gastrectomie proximală: Capsatorul circular (CDH25) este utilizat în general pentru anastomoza esofagogastrică, iar capsatorul cu tăiere liniară (TLC10) este utilizat pentru anastomoza gastrică.Studiile au arătat că utilizarea capsatorului de 25 mm pentru esofag și anastomoză gastrointestinală poate Reduce apariția complicațiilor postoperatorii 3 Dar acest lucru nu este absolut.Operatorul trebuie să determine tipul de capsator în funcție de diametrul interior al esofagului.Modelarea țesuturilor pentru a reduce sângerarea anastomotică Nu trageți cu putere când capsatorul se retrage, mai ales când incizia este incompletă, poate provoca cu ușurință avulsia țesutului anastomotic.
Datorită poziției anatomice profunde a esofagului, câmpul vizual intraoperator este slab, anastomoza este dificilă, capătul rupt al esofagului este ușor de rupt, iar incidența scurgerilor anastomotice este mare.Cu toate acestea, acest lucru a fost controversat.Teoretic, întărirea suturii poate face anastomoza mai completă și poate reduce apariția scurgerii anastomotice postoperatorii.Stenoză anastomotică ușor de format Experiența autorului este că alegerea trebuie făcută în funcție de situația anastomotică din timpul operației.Dacă câmpul vizual este clar în timpul anastomozei, esofagul este liber, hemostaza este completă, iar efectul anastomotic este satisfăcător, nu este necesară întărirea suturii;dacă în timpul operației se constată incompletitudinea anastomotică sau sângerare anastomotică, se poate folosi sutura stratului seromuscular pentru întărirea suturii.În general, este selectată sutura absorbabilă (tip 3-0 sau 4-0).Datorită incidenței ridicate a reacției la corp străin în anastomoza de mătase, este ușor să se formeze edem ulcer și sângerare la anastomoză[4] Se poate folosi fir de mătase, fie 3-0, fie 1-gauge.
Desi refluxul gastric apare din cand in cand dupa anastomoza esofagogastrica, ceea ce afecteaza calitatea vietii pacientilor, insa majoritatea pacientilor nu prezinta simptome evidente, asa ca aceasta operatie este inca des folosita in practica clinica[5]
2. Gastrectomie distală: se utilizează în principal anastomoză gastroduodenală de tip Bi, cap la cap sau cap la capăt.
În tipul Bi I, pentru anastomoză se utilizează capsator circular (CDH25) și capsator cu tăiere liniară (TLC10).Unii cercetători sugerează anastomoza cap la cap a gastroduodenului, astfel încât tensiunea anastomozei este mică[6] Dacă tensiunea anastomozei este prea mare Riscul de scurgere anastomotică postoperatorie va crește [7] Autorul consideră că, deși operația a anastomozei end-to-end este complicată, atâta timp cât se asigură un aport suficient de sânge și o anastomoză fără tensiune, incidența complicațiilor postoperatorii ale celor două metode anastomotice este aceeași.Nicio diferență semnificativă.
La tipul Bi II, capsatorul circular (CDH25) este utilizat în general pentru anastomoză, iar capsatorul cu tăiere liniară poate fi, de asemenea, utilizat.Autorul este obișnuit să-l folosească pe acesta din urmă pentru a finaliza anastomoza gastrojejunului.Capsatorul endoscopic cu tăiere liniară (6TB45) poate fi utilizat pentru tăierea duodenului.Capsatorul are un total de 6 rânduri de capse, iar funcția de hemostază a suturii este bună și nu este ușor să se formeze fistula ciotului duodenal și sângerare după operație.Dacă ciotul duodenal este edemat, se poate folosi sutura manuală, iar apoi se poate folosi 6TB45 pentru a completa partea gastrojejunală Pentru anastomoza laterală, trebuie acordată atenție marginii mezenterice a jejunului și peretelui gastric al restului de stomac.Nu aduceți țesutul mezenteric în anastomoză.Pentru complicațiile după anastomoza de tip II, se poate adăuga pe această bază anastomoza jejunală laterală (anastomoza Braun).După anastomoza de tip III, gastrita de reflux alcalin și stomatita anastomotică sunt adesea predispuse să apară, așa că autorul folosește anastomoza Bi-I sau Roux-en-Y.
Anastomoza Roux-en-Y gastro-jejun poate utiliza două capsatoare circulare (CDH25) pentru a finaliza anastomoza dintre jejun și gastrojejun, sau poate utiliza un capsator cu tăiere liniară pentru a efectua anastomoza laterală a jejunului distal și a restului de stomac prin fata colonului.Rețineți că direcția bontului jejunului distal este în sus, iar direcția bontului jejunului proximal ar trebui să fie, de asemenea, în sus în timpul anastomozei laterale a jejunului.Ruptura mezenterică de la capătul rupt al jejunului poate fi închisă cu sutură de mătase 3-0.
3. Gastrectomie totală: esofagojejunostomie, înlocuirea jejunului de stomac, înlocuirea colonului de stomac și esofagojejunos Roux-en-Y?Calitatea vieții severă, slabă a pacienților Înlocuirea gastrică poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților, dar operația chirurgicală este complexă Esofag-jejun Anastomoza Roux-en-Y este moderat dificilă și poate îmbunătăți simptomele de reflux Pentru a alege o metodă de reconstrucție adecvată, autorul recomandă anastomoza Roux-en-Y a esofagului și jejunului.Capsatorul circular (CDH25) poate fi folosit pentru a finaliza anastomoza cap la cap a esofagului și jejunului anterior, iar capsatorul cu tăiere liniară (cum ar fi 6TB45) poate fi folosit pentru a finaliza anastomoza laterală a proximalului. și jejunul distal.Bontul de jejun a fost închis cu 6TB45.
Aplicarea capsatoarelor circulare în gastrojejunostomie și esofagojejunostomie a fost larg acceptată, iar majoritatea chirurgilor preferă să folosească capsatoarele circulare în chirurgia deschisă [8-9] Inaba și colab.!Se raportează că efectul anastomozei gastrojejunale folosind capsatorul liniar sub laparoscopie este bun.Autorul preferă capsatorul liniar sau chiar capsatorul sub intervenția chirurgicală laparoscopică pentru reconstrucția tractului digestiv în laparotomie.
deoarece:
(1) Acest tip de dispozitiv este convenabil și simplu de operat, evitând pașii greoi de operare, cum ar fi introducerea nicovalei de sutură a șnurului de poșetă și capsatorul circular care trece prin cavitatea intestinală;
(2) Anastomoza nu este limitată de diametrul lumenului;
(3) Există mai puține sângerări în timpul anastomozei și nu este ușor să provocați leziuni tisulare sau anastomoză incompletă în timpul anastomozei;
(4) Scurtați timpul de funcționare:
(5) În comparație cu capsatorul circular, capsatorul liniar trebuie doar să înlocuiască cartușul de capse atunci când este utilizat de mai multe ori în timpul operațiunii, ceea ce reduce costul de funcționare.În comparație cu capsatorul circular, dacă poate reduce incidența complicațiilor postoperatorii, validarea clinică ulterioară este încă de făcut.
(2) Selectarea și aplicarea capsatoarelor în chirurgia colorectală
1. Anastomoză cap la cap a ileocolonului după hemicolectomia dreaptă: se poate folosi un capsator circular (CDH29 sau 33) pentru a finaliza anastomoza cap la cap a ileocolonului, iar o închidere în linie dreaptă (TL60 sau TLC75) poate fi utilizată. se folosește și pentru a închide ciotul colonului transvers.(TLC75) Anastomoza laterală a colonului transvers al ileonului În anastomoza capului în lateral dintre colonul transvers sau colonul hemicolectomie stâng, trebuie plasat un capsator circular (CDH29 sau 33) în lumenul intestinal proximal.
2. Anastomoză cap la cap a colorectului (canal anal) după rezecția sigmoidă sau rectală: tehnica anastomozei duble este cea mai frecvent utilizată metodă atât în ​​laparotomie, cât și în reconstrucția laparoscopică a tractului digestiv [11] aici introduce în principal anastomoza dublă Abordarea transanală pentru reconstrucția tractului digestiv.
Canalul intestinal proximal este plasat într-o nicovală de capsare circulară, iar pretăierea distală a tumorii este închisă cu un capsator de tăiere drept sau în formă de arc.Capătul frontal al capsatorului trebuie acoperit cu soluție de iod înainte de a fi trimis în canalul anal pentru lubrifiere și dezinfecție.Corpul dispozitivului trebuie avansat lent în canalul anal până când capătul din față al dispozitivului atinge ușor partea interioară a ciotului rectal.
Notă: (1) În timpul strângerii capsatorului, împiedicați răsucirea intestinului proximal, altfel vasele mezangiale vor fi comprimate:
(2) Mezenterul de la ambele capete ale anastomozei nu trebuie să fie liber prea mult pentru a asigura un aport suficient de sânge a intestinului;
(3) Țesutul adipos de la ambele capete ale tubului intestinal de la anastomoză trebuie îndepărtat pentru a preveni anastomoza incompletă cauzată de prea mult țesut încorporat în timpul anastomozei, dar este mai bine să nu depășiți intervalul de 2 cm, altfel va afecta alimentarea cu sânge a tubului intestinal la anastomoză;
(4) În timpul anastomozei, este necesar să se prevină ca alte țesuturi irelevante să fie încorporate în capsator, în special peretele posterior vaginal al pacientelor de sex feminin.Poziția peretelui posterior vaginal trebuie confirmată înainte de tragerea capsatorului, iar explorarea vaginală poate fi efectuată după finalizarea anastomozei;
(5) După finalizarea anastomozei, cel mai bine este să verificați dacă anastomoza este completă prin „test de umflare” sau injectând soluție de albastru de metilen prin anus și verificați anastomoza prin examinare digitală după operație.
În timpul anastomozei, trebuie evitată suprapunerea liniilor anastomotice circulare și liniare ale capsatorului, altfel aportul de sânge la anastomoză va fi slab, iar scurgerea anastomotică va apărea cu ușurință după operație.Când utilizați un cuțit electric de înaltă frecvență, evitați deteriorarea rectului și a peretelui vaginal.Deși este utilizat pe scară largă, există încă unele defecte.De exemplu, linia de capsare a capsatorului circular și a capsatorului liniar sunt ușor de suprapus în timpul operației[12].Este aplicarea multiplă a închiderii de tăiere liniară în timpul operației, care va determina suprapunerea liniei anastomotice și va crește riscul de scurgere anastomotică[13].Atât ciotul cât și rectul distal au fost suturați cu șnururi de poșetă, ceea ce poate evita dezavantajele tehnicii dublei anastomoze.
3. Rezectie rectala si anastomoza colorectala (canal anal) cap la cap: corpul capsatorului poate fi completat prin abord abdominal sau anal.Semnificația utilizării capsatorului circular (CDH33 sau 29) și a capsatorului liniar Formează o buclă în formă de „J” a colonului, care crește capacitatea de stocare a fecalelor a rectului și reduce riscul de scurgere anastomotică postoperatorie.Brisinda și colab.[16] au descoperit că anastomoza end-to-side este sigură și fezabilă.Incidența scurgerilor anastomotice este mai mică, dar dimensiunea eșantionului acestui test este prea mică, iar studiile clinice la scară largă sunt încă necesare pentru verificare.
Se poate folosi și anastomoza pungă-rectal (canal anal), folosind un capsator cu tăiere liniară pentru a face o pliu în J de 6-7 cm la capătul liber al colonului și plasând un capsator circular (CDH29 sau 33) în partea de sus pentru a ancora unghiei. O meta-analiză a arătat că, în comparație cu anastomoza end-to-side, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în rata complicațiilor postoperatorii, mortalitatea și funcția de defecare între punga colonică [15], dar funcționarea pungii colonice a fost complicată și costisitoare Rămâne la latitudinea chirurgului să decidă ce metodă să aleagă.
În ultimii ani, capsatoarele cu tăiere curbă au devenit treptat populare în practica clinică.Unii savanți consideră că în rezecția cancerului rectal inferior, capsatoarele curbate sunt mai ușor de pătruns în cavitatea pelviană decât capsatoarele liniare, iar efectul anastomotic este mai bun[16].Fiecare tip de capsator are propriile caracteristici și indicații.Pentru pacienții cu stenoză pelvină și tumori care sunt situate într-o poziție joasă și al căror tract intestinal distal nu poate fi tăiat suficient cu un capsator liniar, poate fi luată în considerare un capsator cu tăiere arc.Indiferent de capsatorul pe care îl alegeți, trebuie să urmați principiul TME, anatomia trebuie să fie clară în timpul operației și trebuie asigurat un bun câmp vizual chirurgical.
3. Utilizarea capsatoarelor în chirurgia laparoscopică și robotică da Vinci
1. Reconstrucția gastro-intestinală a chirurgiei gastro-intestinale laparoscopice: împărțită în reconstrucție completă a tractului digestiv laparoscopic, reconstrucție a tractului digestiv asistată cu incizii mici și reconstrucție a tractului digestiv laparoscopic asistată manual.Operația laparoscopică completă folosește diverse capsatoare și capsatoare cu tăiere liniară Sau capsator circular anastomoză laparoscopică completă cu incizie chirurgicală mică și câmp vizual clar pentru pacienții cu recuperare rapidă, dar datorită spațiului de operare îngust, cerințe tehnice ridicate pentru chirurg, cost chirurgical ridicat, și în prezent nu există o metodă chirurgicală standard pentru a obține. Operația asistată de incizie mică recunoscută clinic este de a trage țesutul pentru a fi anastomotic din cavitatea abdominală, de a finaliza reconstrucția in vitro sau de a introduce un capsator sub asistența unei mici incizii pentru anastomoză. .Metoda operației este similară cu cea a laparotomiei.În prezent, laparoscopia asistată manual este utilizată pe scară largă.Reconstrucția tractului digestiv constă în extinderea mâinii în cavitatea abdominală printr-o mică incizie în peretele abdominal pentru a ajuta la operația de anastomoză.Cu toate acestea, mâna în cavitatea abdominală afectează adesea câmpul vizual al operației laparoscopice, iar efectul anastomotic este slab, deci este rar folosit.
2. Reconstrucția canalului digestiv în chirurgia gastrointestinală robotică da Vinci: la fel ca și chirurgia laparoscopică tradițională pentru reconstrucția canalului alimentar, poate fi împărțită în anastomoză laparoscopică completă asistată cu incizie mică.
4. Precauții pentru aplicarea rezonabilă a capsatorului:
Deși capsatorul a adus diverse facilități clinicienilor, există încă complicații postoperatorii grave care afectează grav funcția normală a tractului gastrointestinal [17] Scurgerile anastomotice, stenoza anastomotică și sângerarea anastomotică sunt relativ frecvente Complicații postoperatorii Pentru a reduce incidența complicațiilor , autorul consideră că ar trebui să se acorde atenție următoarelor puncte:
(1) Operatorul trebuie să cunoască principiul de lucru și metoda de utilizare a capsatorului și să urmeze cu strictețe pașii de funcționare normale;
(2) În timpul operației, este necesar să se verifice cu atenție dacă anastomoza anastomotică este completă, dacă inelul este complet și dacă există o ușoară sângerare la locul anastomotic.Odată găsită o anastomoză incompletă, aceasta trebuie reparată imediat prin sutură manuală sau segmentul intestinal anastomotic original trebuie excizat pentru o altă reconstrucție a tractului digestiv.În acest moment, nu riscați.La efectuarea anastomozei manuale, autorul folosește în general metoda de sutură întreruptă în dublu strat.Deși timpul de funcționare al metodei de sutură cu un singur strat este simplu, iar timpul de operare este scurt Rezistență ridicată, nu este ușor de format scurgeri anastomotice Metoda de sutură continuă este ușor de format stenoză anastomotică după sutura continuă, astfel încât se utilizează sutura întreruptă;
(3) Potrivitcapsatortrebuie selectat în funcție de mărimea organului și de starea fiziologică a pacientului.Înainte de a utiliza capsatorul, trebuie să se confirme că acesta este intact și că nu lipsesc capse sau piese lipsă;
(4) Chirurgul trebuie să stăpânească cea mai fundamentală tehnică operațională a suturii manuale, deoarece unele situații pot să nu fie potrivite pentru anastomoza mecanică;
(5) Asigurați-vă că nu există tensiune la anastomoză și că alimentarea cu sânge este bună.În același timp, vasele de sânge de la marginea mezenterică a vaselor din jurul anastomozei ar trebui să fie complet ligaturate, în caz contrar, sângerarea postoperatorie va apărea cu ușurință;
(6) Eșecul anastomozei cu capsator apare adesea în anastomoza esofagului și stomacului sau intestinului subțire și anastomoza rectală joasă.Cele mai multe dintre ele se datorează câmpului vizual slab și spațiului îngust de operare în timpul funcționării.Prin urmare, în timpul operației trebuie efectuate disecție clară, rezecție precisă și hemostază suficientă., sutura este fermă.
În prezent, capsatoarele pot completa aproape toate anastomozele gastrointestinale, iar cea mai recentă metaanaliză arată, de asemenea, că în reconstrucția tractului digestiv al intervenției chirurgicale gastrointestinale, anastomoza mecanică are avantaje care nu pot fi comparate cu sutura manuală[18], dar anastomoza mecanică este doar o anastomoză gastrică Una dintre metodele de anastomoză intestinală nu poate înlocui complet sutura manuală.Doar respectând principiile de bază ale chirurgiei și stăpânind etapele operaționale standardizate, clinicienii pot obține rezultate chirurgicale satisfăcătoare și beneficiază pacienții.

Sursa: Biblioteca Baidu