Gastrointestinal operatsiyada staplerni tanlash va undan oqilona foydalanish

Gastrointestinal operatsiyada staplerni tanlash va undan oqilona foydalanish
Chen Lin, Bian Shibo

So'nggi yillarda jarrohlik asboblarining rivojlanishi zamonaviy jarrohlikning rivojlanishiga katta yordam berdi.Oshqozon-ichak jarrohligi sohasida staplerlarning paydo bo'lishi va ommalashishi oshqozon-ichak anastomozini yangi bosqichga ko'tardi.An'anaviy qo'lda tikuv bilan solishtirganda, staplerlarni qo'llash amalga oshirilgan ovqat hazm qilish traktining rekonstruksiyasi operatsiya vaqtini sezilarli darajada qisqartirishi, to'qimalarning shikastlanishi va qon ketishini sezilarli darajada kamaytirishi va shu bilan kasalxonaga yotqizishning o'rtacha davomiyligini qisqartirishi mumkin "Hozirgi vaqtda tobora ko'proq jarrohlar mexanik anastomozni tanlashni afzal ko'rishmoqda. klinik ish.Shu bilan birga, oshqozon-ichak jarrohligida anastomoz Gastrointestinal anastomozga ta'sir qiluvchi uchta asosiy omildan biri sifatida jarrohning o'zi shtapel tanlashda va operatsiya texnikasini tushunishda muhim rol o'ynaydi va anastomozning muvaffaqiyati ham shu bilan bog'liq.Yaqindan bog'liq 2 Ushbu maqolada me'da va kolorektal jarrohlik uchun umumiy jarrohlik muolajalarida staplerlarni tanlash va ulardan oqilona foydalanish bo'yicha o'z qarashlarim haqida so'z boradi.
1. Staplerlarning tasnifi
Ko'p turdagi shtapellar mavjud bo'lib, ular ish printsipiga ko'ra press-fit turiga va shtapel turiga bo'linishi mumkin.Shtapelning shakliga ko'ra, uni to'g'ridan-to'g'ri kesilgan stapler, dumaloq kesimli shtapel, yoysimon stapler, tugma shaklidagi shtapel va qog'oz qisqichi shaklidagi staplerga bo'lish mumkin.
2. Laparotomiyada staplerlardan foydalanish
(1) Oshqozon jarrohligida staplerlarni tanlash va qo'llash
1. Proksimal gastrektomiya: Dairesel stapler (CDH25) odatda qizilo'ngach-gastrik anastomoz uchun ishlatiladi va chiziqli kesuvchi stapler (TLC10) oshqozon anastomozi uchun ishlatiladi.Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, qizilo'ngach va oshqozon-ichak trakti anastomozlari uchun 25 mm shtapeldan foydalanish operatsiyadan keyingi asoratlarning paydo bo'lishini kamaytirishi mumkin 3 Lekin bu mutlaq emas.Operator qizilo'ngachning ichki diametriga qarab stapler turini aniqlashi kerak.Anastomoz qon ketishini kamaytirish uchun to'qimalarni shakllantirish Shtapler tortilganda qattiq tortmang, ayniqsa kesma to'liq bo'lmasa, bu anastomoz to'qimalarining avulsiyasiga olib kelishi mumkin.
Qizilo'ngachning chuqur anatomik joylashuvi tufayli intraoperativ ko'rish maydoni yomon, anastomoz qiyin, qizilo'ngachning singan uchini yirtib tashlash oson, anastomoz oqishi tez-tez uchraydi.Biroq, bu munozarali bo'ldi.Nazariy jihatdan, tikuvlarni mustahkamlash anastomozni to'liqroq qilish va operatsiyadan keyingi anastomoz oqishi paydo bo'lishini kamaytirishi mumkin.Oson shakllanadigan anastomoz stenoz Muallifning tajribasi shundan iboratki, tanlov operatsiya vaqtida anastomoz holatiga qarab amalga oshirilishi kerak.Agar anastomoz paytida ko'rish maydoni aniq bo'lsa, qizilo'ngach erkin, gemostaz to'liq va anastomoz ta'siri qoniqarli bo'lsa, tikuvni mustahkamlash talab qilinmaydi;operatsiya vaqtida anastomozning to'liq bo'lmasligi yoki anastomozdan qon ketishi aniqlansa, tikuvni mustahkamlash uchun seromushkulyar qatlam choki qo'llanilishi mumkin.Odatda, so'rilishi mumkin bo'lgan tikuv (3-0 yoki 4-0 turi) tanlanadi.Ipak anastomozida begona jismning reaktsiyasi yuqori bo'lganligi sababli, anastomozda yara shishi va qon ketishi oson kechadi[4] Ipak ipdan 3-0 yoki 1 o'lchovli simdan foydalanish mumkin.
Garchi oshqozon reflyuksi vaqti-vaqti bilan bemorlarning hayot sifatiga ta'sir qiladigan qizilo'ngach anastomozidan keyin paydo bo'lsa-da, lekin ko'pchilik bemorlarda aniq alomatlar yo'q, shuning uchun bu operatsiya hali ham tez-tez klinik amaliyotda qo'llaniladi[5]
2. Distal gastrektomiya: Bi-tipli gastroduodenal end-to-yon yoki end-to-end anastomoz Bi-tip II gastrojejunostomiya va Roux-en-Y gastrojejunostomiya asosan qo'llaniladi.
Bi I turida anastomoz uchun dumaloq stapler (CDH25) va chiziqli kesuvchi stapler (TLC10) ishlatiladi.Ba'zi olimlar gastroduodenumning uchidan uchiga anastomoz qo'yishni taklif qiladilar, shunda anastomozning kuchlanishi kichik bo'ladi[6] Agar anastomozning tarangligi juda yuqori bo'lsa, operatsiyadan keyingi anastomoz oqish xavfi ortadi [7] Muallifning fikriga ko'ra, operatsiya bo'lsa ham. uchdan uchiga anastomoz qo'yish murakkablashadi, agar etarli qon ta'minoti va kuchlanishsiz anastomoz ta'minlansa, ikkita anastomoz usulining operatsiyadan keyingi asoratlari bir xil bo'ladi.Muhim farq yo'q.
Bi II turida aylana stapler (CDH25) odatda anastomoz uchun ishlatiladi va chiziqli kesuvchi stapler ham ishlatilishi mumkin.Muallif gastrojejunum anastomozini yakunlash uchun ikkinchisidan foydalanishga odatlangan.Endoskopik chiziqli kesish stapler (6TB45) o'n ikki barmoqli ichakni kesish uchun ishlatilishi mumkin.Shtapelda jami 6 qator shtapel mavjud va tikuvning gemostaz funktsiyasi yaxshi va o'n ikki barmoqli ichak oqmasining shakllanishi va operatsiyadan keyin qon ketishi oson emas.Agar o'n ikki barmoqli ichak bo'shlig'i shishgan bo'lsa, qo'lda tikuv qo'llanilishi mumkin, keyin esa 6TB45 gastrojejunal tomonni to'ldirish uchun ishlatilishi mumkin Yanal anastomoz uchun jejunumning tutqich chegarasiga va qoldiq oshqozonning oshqozon devoriga e'tibor berish kerak.Mezenterik to'qimalarni anastomozga olib kelmang.II turdagi anastomozdan keyingi asoratlar uchun shu asosda yonma-yon jejunum anastomozi (Braun anastomozi) qo'shilishi mumkin.III turdagi anastomozdan so'ng, ishqoriy reflyuksli gastrit va anastomoz stomatit ko'pincha yuzaga keladi, shuning uchun muallif Bi-I yoki Roux-en-Y anastomozidan foydalanadi.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomozi jejunum va gastrojejunum o'rtasidagi anastomozni yakunlash uchun ikkita dumaloq staplerdan (CDH25) foydalanishi yoki distal jejunum va qoldiq oshqozonning yonma-yon anastomozini bajarish uchun chiziqli kesuvchi staplerdan foydalanishi mumkin. yo'g'on ichakning old qismi.E'tibor bering, yon ichakning distal dumining yo'nalishi yuqoriga, proksimal jejunum dumining yo'nalishi esa yonma-yon anastomoz paytida ham yuqoriga qarab turishi kerak.Jejunumning singan uchidagi tutqich yirtig'i 3-0 ipak tikuv bilan yopilishi mumkin.
3. Total gastrektomiya: esophagojejunostomiya, oshqozonni jejunumni almashtirish, oshqozon va qizilo'ngachni yo'g'on ichakni almashtirish Roux-en-Y?Bemorlarning og'ir, yomon hayot sifati Oshqozonni almashtirish bemorlarning hayot sifatini sezilarli darajada yaxshilashi mumkin, ammo jarrohlik operatsiyasi murakkab Qizilo'ngach-jejunum Roux-en-Y anastomozi o'rtacha qiyin va reflyuks belgilarini yaxshilashi mumkin. Tegishli rekonstruksiya usulini tanlash uchun, muallif qizilo'ngach va jejunumning Roux-en-Y anastomozini tavsiya qiladi.Dumaloq stapler (CDH25) oldingi qizilo'ngach va jejunumning uchidan yonma anastomozini yakunlash uchun ishlatilishi mumkin va chiziqli kesuvchi stapler (masalan, 6TB45) proksimalning yonma-yon anastomozini yakunlash uchun ishlatilishi mumkin. va distal jejunum.Jejunum dumi 6TB45 bilan yopildi.
Gastrojeyunostomiya va ezofagojeyunostomiyada dairesel staplerlarni qo'llash keng qabul qilingan va ko'pchilik jarrohlar ochiq jarrohlikda dairesel staplerlardan foydalanishni afzal ko'rishadi [8-9] Inaba va boshqalar!Xabar qilinishicha, laparoskopiya ostida chiziqli stapler yordamida gastrojejunal anastomozning ta'siri yaxshi.Muallif laparotomiyada ovqat hazm qilish traktini rekonstruksiya qilish uchun laparoskopik jarrohlik ostida chiziqli stapler yoki hatto staplerni afzal ko'radi.
chunki:
(1) Ushbu turdagi qurilmani ishlatish qulay va sodda bo'lib, ichak bo'shlig'idan o'tuvchi hamyon torli tikuv anvilini va dumaloq staplerni kiritish kabi mashaqqatli operatsiya bosqichlaridan qochadi;
(2) Anastomoz lümen diametri bilan cheklanmaydi;
(3) Anastomoz paytida qon ketishi kamroq bo'ladi va anastomoz paytida to'qimalarning yirtilishiga yoki to'liq bo'lmagan anastomozga olib kelishi oson emas;
(4) Operatsion vaqtini qisqartiring:
(5) Dairesel zımba bilan solishtirganda, chiziqli stapler faqat operatsiya davomida bir necha marta ishlatilganda shtapel kartrijni almashtirishi kerak, bu esa operatsiya xarajatlarini kamaytiradi.Dairesel stapler bilan solishtirganda, u operatsiyadan keyingi asoratlarni kamaytirishi mumkinmi, qo'shimcha klinik tekshirish hali amalga oshirilmagan.
(2) Kolorektal jarrohlikda staplerlarni tanlash va qo'llash
1. O'ng hemikolektomiyadan so'ng ileokolonning uchdan yonma anastomozi: aylana shtapler (CDH29 yoki 33) bilanokolonning uchdan yonga anastomozini yakunlash uchun ishlatilishi mumkin va to'g'ri chiziqli yopish (TL60 yoki TLC75) mumkin. ko'ndalang yo'g'on ichakning dumini yopish uchun ham qo'llaniladi.(TLC75) Yo'g'on ichakning ko'ndalang bo'shlig'ining yonma-yon anastomozi Ko'ndalang yo'g'on ichak yoki chap hemikolektomiya o'rtasidagi uchdan yonma anastomozda proksimal ichak bo'shlig'iga dumaloq stapler (CDH29 yoki 33) o'rnatilishi kerak.
2. Sigmasimon yoki rektal rezektsiyadan so'ng yo'g'on ichakning (anal kanal) uchidan uchiga anastomozi: ikki tomonlama anastomoz usuli ovqat hazm qilish traktining laparotomiya va laparoskopik rekonstruktsiyasida eng ko'p qo'llaniladigan usuldir [11] bu erda asosan ikki tomonlama anastomoz uchun Transanal yondashuv joriy etiladi. ovqat hazm qilish tizimini qayta qurish.
Proksimal ichak kanali dumaloq stapler anvilga joylashtiriladi va o'simtaning distal oldindan kesilgan qismi tekis yoki yoy shaklidagi kesuvchi shtapel bilan yopiladi.Anal kanalga moylash va dezinfeksiya qilish uchun yuborishdan oldin staplerning old qismi yod eritmasi bilan qoplanishi kerak.Qurilmaning old uchi rektum dumining ichki tomoniga yumshoq tegmaguncha, qurilma tanasi asta-sekin anal kanalga o'rnatilishi kerak.
Eslatma: (1) Shtapelni mahkamlash paytida proksimal ichakning burilishiga yo'l qo'ymaslik kerak, aks holda mezangial tomirlar siqiladi:
(2) Anastomozning har ikki uchidagi tutqich ichakning qon bilan ta'minlanishini ta'minlash uchun juda uzoq vaqt bo'sh qolmasligi kerak;
(3) Anastomoz paytida ichak trubasining har ikki uchidagi yog 'to'qimasini to'liq bo'lmagan anastomozni oldini olish uchun olib tashlash kerak, bu esa anastomoz paytida juda ko'p to'qimalarning ko'milganligi tufayli yuzaga keladi, lekin 2 sm dan oshmagan ma'qul, aks holda bu yog 'to'qimalariga ta'sir qiladi. anastomozda ichak naychasini qon bilan ta'minlash;
(4) Anastomoz paytida boshqa ahamiyatsiz to'qimalarning shtapelga, ayniqsa ayol bemorlarning orqa vaginal devoriga kiritilishining oldini olish kerak.Qinning orqa devorining joylashuvi stapler ishga tushirilgunga qadar tasdiqlanishi kerak va anastomoz tugagandan so'ng vaginal ekspluatatsiya qilinishi mumkin;
(5) Anastomoz tugallangandan so'ng, anastomozning tugallanganligini anus orqali "inflyatsiya testi" yoki metilen ko'k eritmasini yuborish orqali tekshirish va operatsiyadan keyin raqamli tekshirish orqali anastomozni tekshirish yaxshidir.
Anastomoz paytida dumaloq va chiziqli stapler anastomoz chiziqlarining bir-birining ustiga chiqishiga yo'l qo'ymaslik kerak, aks holda anastomozda qon ta'minoti yomon bo'ladi va operatsiyadan keyin anastomozning oqishi osonlikcha sodir bo'ladi.Yuqori chastotali elektr pichoqni ishlatganda, to'g'ri ichak va vaginal devorga zarar yetkazmaslik kerak.U keng tarqalgan bo'lsa-da, hali ham ba'zi kamchiliklar mavjud.Masalan, dumaloq stapler va chiziqli shtapelning shtapel chizig'i ish paytida osongina bir-biriga yopishadi[12].Bu operatsiya davomida chiziqli kesishning ko'p marta qo'llanilishi bo'lib, bu anastomoz chizig'ining bir-biriga yopishishiga olib keladi va anastomoz oqish xavfini oshiradi[13].To'g'ri ichakning ham, to'g'ri ichakning ham distal qismi hamyon iplari bilan tikiladi, bu esa qo'shaloq anastomoz texnikasining kamchiliklarini oldini oladi.
3. To'g'ri ichak rezektsiyasi va kolorektal (anal kanal) uchidan yonma-yon anastomoz: stapler tanasi qorin bo'shlig'i yoki anal yondashuv orqali yakunlanishi mumkin.Dumaloq stapler (CDH33 yoki 29) va chiziqli shtaplerdan foydalanishning ahamiyati U yo'g'on ichakning "J" shaklidagi halqasini hosil qiladi, bu to'g'ri ichakning najasni saqlash hajmini oshiradi va operatsiyadan keyingi anastomoz oqish xavfini kamaytiradi.Brisinda va boshqalar.[16] uchdan yonma anastomoz xavfsiz va amalga oshirilishi mumkinligini aniqladi.Anastomoz oqishi chastotasi pastroq, ammo bu testning namunasi juda kichik va tekshirish uchun hali ham keng ko'lamli klinik sinovlar talab qilinadi.
Yo'g'on ichak xaltasi-rektal (anal kanal) anastomozidan ham foydalanish mumkin, bunda chiziqli kesuvchi stapler yordamida yo'g'on ichakning erkin uchida 6-7 sm J-katlama yasash va tirnoqni mahkamlash uchun tepaga dumaloq stapler (CDH29 yoki 33) qo'yish mumkin. Meta-tahlil shuni ko'rsatdiki, uchdan yonma-yon anastomoz bilan solishtirganda, yo'g'on ichak xaltasi o'rtasida operatsiyadan keyingi asoratlar darajasi, o'lim darajasi va defekatsiya funktsiyasi bo'yicha statistik jihatdan sezilarli farq yo'q edi [15], lekin yo'g'on ichak xaltasining operatsiyasi murakkab va murakkab edi. qimmat Qaysi usulni tanlashni jarroh hal qiladi.
So'nggi yillarda egri kesuvchi staplerlar klinik amaliyotda asta-sekin mashhur bo'lib kelmoqda.Ba'zi olimlarning fikriga ko'ra, past to'g'ri ichak saratoni rezektsiyasida chiziqli staplerlarga qaraganda kavisli shtapellar tos bo'shlig'iga osonroq kirib boradi va anastomoz ta'siri yaxshiroq [16].Har bir turdagi stapler o'ziga xos xususiyatlarga va ko'rsatkichlarga ega.Tos a'zolarining stenozi va past holatda joylashgan o'smalari bo'lgan va distal ichak yo'lini chiziqli stapler bilan etarlicha kesib bo'lmaydigan bemorlar uchun yoyni kesuvchi stapler ko'rib chiqilishi mumkin.Qaysi shtapelni tanlamasligingizdan qat'iy nazar, siz TME printsipiga amal qilishingiz kerak, operatsiya davomida anatomiya aniq bo'lishi kerak va yaxshi jarrohlik nuqtai nazari ta'minlanishi kerak.
3. Laparoskopik va da Vinchi robotli jarrohlikda staplerlardan foydalanish
1. Laparoskopik oshqozon-ichak jarrohligining gastrointestinal rekonstruktsiyasi: to'liq laparoskopik ovqat hazm qilish trakti rekonstruktsiyasi, kichik kesma yordamida ovqat hazm qilish traktining rekonstruktsiyasi va qo'lda laparoskopik ovqat hazm qilish tizimini qayta tiklashga bo'linadi.To'liq laparoskopik operatsiyada turli xil chiziqli kesuvchi shtapellar va staplerlar yoki dumaloq stapler to'liq laparoskopik anastomoz, kichik jarrohlik kesma va tez tiklanishi mumkin bo'lgan bemorlar uchun aniq ko'rish maydoni, ammo tor operatsiya maydoni, jarroh uchun yuqori texnik talablar, yuqori jarrohlik narxi, va hozirda olishning standart jarrohlik usuli mavjud emas. Klinik jihatdan tan olingan kichik kesma yordamida operatsiya anastomoz bo'ladigan to'qimalarni qorin bo'shlig'idan sudrab chiqarish, rekonstruksiyani in vitro yakunlash yoki anastomoz uchun kichik kesma yordamida staplerni kiritishdir. .Operatsiya usuli laparotomiyaga o'xshaydi.Hozirgi vaqtda qo'lda laparoskopiya keng qo'llaniladi.Ovqat hazm qilish traktining rekonstruksiyasi anastomoz operatsiyasiga yordam berish uchun qorin devoridagi kichik kesma orqali qo'lni qorin bo'shlig'iga cho'zishdir.Ammo qorin bo'shlig'idagi qo'l ko'pincha laparoskopik operatsiyaning ko'rish maydoniga ta'sir qiladi va anastomoz ta'siri yomon, shuning uchun u kamdan-kam qo'llaniladi.
2. Da Vinchi robotli oshqozon-ichak jarrohligida ovqat hazm qilish kanalini rekonstruksiya qilish: an'anaviy laparoskopik jarrohlik bilan ovqat hazm qilish kanalini rekonstruksiya qilish bilan bir xil, uni kichik kesma yordamida va to'liq laparoskopik anastomozga bo'lish mumkin.
4. Staplerni oqilona qo'llash bo'yicha ehtiyot choralari:
Shtapler klinisyenlarga turli qulayliklar keltirgan bo'lsa-da, oshqozon-ichak traktining normal faoliyatiga jiddiy ta'sir ko'rsatadigan operatsiyadan keyingi jiddiy asoratlar hali ham mavjud [17] Anastomoz oqishi, anastomoz stenozi va anastomoz qon ketishi nisbatan keng tarqalgan operatsiyadan keyingi asoratlar Asoratlarni kamaytirish uchun. , muallif quyidagi fikrlarga e'tibor berish kerak deb hisoblaydi:
(1) Operator staplerning ishlash printsipi va foydalanish usuli bo'yicha malakali bo'lishi va normal ishlash bosqichlariga qat'iy rioya qilishi kerak;
(2) Operatsiya vaqtida anastomoz anastomozi to'liq yoki to'liq emasligini, halqaning to'liqligini va anastomoz joyida ozgina qon ketishini diqqat bilan tekshirish kerak.To'liq bo'lmagan anastomoz aniqlangandan so'ng, uni darhol qo'lda tikuv bilan tuzatish kerak yoki ovqat hazm qilish traktining boshqa rekonstruktsiyasi uchun asl anastomoz ichak segmentini kesib tashlash kerak.Bu vaqtda tavakkal qilmang.Qo'lda anastomoz o'tkazishda muallif odatda ikki qavatli kesilgan tikuv usulidan foydalanadi.Bir qatlamli tikuv usulining operatsiya vaqti oddiy bo'lsa-da va operatsiya muddati qisqa bo'lsa-da, yuqori quvvat, anastomoz qochqinning shakllanishi oson emas Uzluksiz tikuv usuli uzluksiz tikuvdan keyin anastomoz stenozini shakllantirish oson, shuning uchun uzilgan tikuv ishlatiladi;
(3) Tegishlistaplerorganning o'lchamiga va bemorning fiziologik holatiga qarab tanlanishi kerak.Zımbani ishlatishdan oldin, uning buzilmaganligi va etishmayotgan shtapellar yoki etishmayotgan qismlar yo'qligi tasdiqlanishi kerak;
(4) Jarroh qo'lda tikishning eng asosiy operatsiya texnikasini o'zlashtirishi kerak, chunki ba'zi holatlar mexanik anastomoz uchun mos kelmasligi mumkin;
(5) Anastomozda keskinlik yo'qligi va qon ta'minoti yaxshi ekanligiga ishonch hosil qiling.Shu bilan birga, anastomoz atrofidagi tomirlarning tutqich chegarasidagi qon tomirlari to'liq bog'langan bo'lishi kerak, aks holda operatsiyadan keyingi qon ketish oson bo'ladi;
(6) Stapler anastomozining etishmovchiligi ko'pincha qizilo'ngach va oshqozon yoki ingichka ichak anastomozida va pastki rektal anastomozda sodir bo'ladi.Ularning aksariyati yomon ko'rish maydoni va ish paytida tor operatsiya maydoni bilan bog'liq.Shuning uchun operatsiya vaqtida aniq diseksiyon, aniq rezektsiya va etarli gemostaz amalga oshirilishi kerak., tikuv mustahkam.
Hozirgi vaqtda staplerlar deyarli barcha oshqozon-ichak anastomozlarini yakunlashlari mumkin va so'nggi meta-tahlil shuni ko'rsatadiki, oshqozon-ichak jarrohligining ovqat hazm qilish traktini qayta tiklashda mexanik anastomoz qo'lda tikuv bilan solishtirib bo'lmaydigan afzalliklarga ega[18], lekin mexanik anastomoz faqat oshqozon anastomozi Ichak anastomozining usullaridan biri qo'lda tikuvni to'liq almashtira olmaydi.Faqatgina jarrohlikning asosiy tamoyillariga rioya qilish va standartlashtirilgan operatsiya bosqichlarini o'zlashtirish orqali klinisyenlar qoniqarli jarrohlik natijalarini olishlari va bemorlarga foyda keltirishi mumkin.

Manba: Baidu kutubxonasi