Pemilihan dan Penggunaan Rasional Stapler dalam Operasi Gastrointestinal

Pemilihan dan Penggunaan Rasional Stapler dalam Operasi Gastrointestinal
Chen Lin, Bian Shibo

Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan instrumen bedah telah sangat mendorong perkembangan bedah modern.Di bidang bedah gastrointestinal, munculnya dan mempopulerkan stapler telah mengangkat anastomosis gastrointestinal ke tahap baru.Dibandingkan dengan jahitan manual tradisional, penerapan stapler Rekonstruksi saluran pencernaan yang dilakukan dapat mempersingkat waktu operasi secara signifikan, sangat mengurangi kerusakan jaringan dan pendarahan, sehingga mengurangi lama rata-rata rawat inap. “Saat ini, semakin banyak ahli bedah yang memilih anastomosis mekanik di kerja klinis.Namun, anastomosis dalam operasi gastrointestinal Sebagai salah satu dari tiga faktor utama yang mempengaruhi anastomosis gastrointestinal, ahli bedah itu sendiri memainkan peran penting dalam pemilihan stapler dan pemahaman teknik operasi, dan keberhasilan anastomosis juga terkait dengannya.Terkait erat 2 Artikel ini akan berbicara tentang pandangan saya sendiri tentang pemilihan dan penggunaan stapler yang rasional dalam prosedur bedah umum untuk bedah lambung dan kolorektal.
1. Klasifikasi stapler
Ada banyak jenis stapler, yang dapat dibagi menjadi tipe press-fit dan tipe stapler sesuai dengan prinsip kerjanya.Menurut bentuknya, stapler dapat dibagi menjadi stapler berpotongan lurus, stapler berpotongan bundar, stapler berpotongan busur, stapler berbentuk kancing, dan stapler berbentuk penjepit kertas.
2. Penggunaan stapler pada laparotomi
(1) Pemilihan dan penerapan stapler dalam operasi lambung
1. Gastrektomi proksimal: Stapler melingkar (CDH25) umumnya digunakan untuk anastomosis esofagogastrik, dan stapler pemotongan linier (TLC10) digunakan untuk anastomosis lambung.Studi telah menunjukkan bahwa penggunaan stapler 25mm untuk esofagus dan anastomosis gastrointestinal dapat mengurangi terjadinya komplikasi pasca operasi 3 Tapi ini tidak mutlak.Operator harus menentukan jenis stapler sesuai dengan diameter bagian dalam kerongkongan.Pembentukan jaringan untuk mengurangi perdarahan anastomosis Jangan menarik kuat-kuat saat stapler ditarik, terutama jika sayatan tidak lengkap, karena dapat dengan mudah menyebabkan avulsi jaringan anastomosis.
Karena posisi anatomi esofagus yang dalam, bidang visual intraoperatif buruk, anastomosis sulit, ujung esofagus yang patah mudah robek, dan kejadian kebocoran anastomosis tinggi.Namun, hal ini telah menjadi kontroversi.Secara teoritis, penguatan jahitan dapat membuat anastomosis lebih lengkap dan mengurangi terjadinya kebocoran anastomosis pasca operasi.Stenosis anastomosis mudah terbentuk Pengalaman penulis adalah bahwa pilihan harus dibuat sesuai dengan situasi anastomosis selama operasi.Jika bidang visual jelas selama anastomosis, kerongkongan bebas, hemostasis selesai, dan efek anastomosis memuaskan, penguatan jahitan tidak diperlukan;jika ketidaklengkapan anastomosis atau perdarahan anastomosis ditemukan selama operasi, jahitan lapisan seromuskular dapat digunakan untuk memperkuat jahitan.Umumnya, jahitan yang dapat diserap (tipe 3-0 atau 4-0) dipilih.Karena tingginya insiden reaksi benda asing pada anastomosis sutera, mudah terbentuk ulkus, edema, dan perdarahan pada anastomosis. [4] Benang sutera, baik kawat 3-0 atau 1-gauge dapat digunakan
Meskipun refluks lambung terjadi dari waktu ke waktu setelah anastomosis esofagogastrik, yang memengaruhi kualitas hidup pasien, namun sebagian besar pasien tidak memiliki gejala yang jelas, sehingga operasi ini masih sering digunakan dalam praktik klinis[5]
2. Gastrektomi distal: Bi-type gastroduodenal end-to-side atau end-to-end anastomosis Gastrojejunostomy Bi-type II dan Roux-en-Y gastrojejunostomy terutama digunakan.
Pada tipe Bi I, stapler melingkar (CDH25) dan stapler pemotong linier (TLC10) digunakan untuk anastomosis.Beberapa sarjana menyarankan end-to-end anastomosis gastroduodenum, sehingga ketegangan anastomosis kecil [6] Jika ketegangan anastomosis terlalu Risiko kebocoran anastomosis pasca operasi akan meningkat [7] Penulis percaya bahwa meskipun operasi anastomosis end-to-end rumit, selama pasokan darah yang cukup dan anastomosis bebas ketegangan dipastikan, kejadian komplikasi pasca operasi dari kedua metode anastomosis adalah sama.Tidak ada perbedaan yang signifikan.
Pada tipe Bi II, stapler melingkar (CDH25) umumnya digunakan untuk anastomosis, dan stapler pemotongan linier juga dapat digunakan.Penulis terbiasa menggunakan yang terakhir untuk menyelesaikan anastomosis gastrojejunum.Stapler pemotongan linier endoskopik (6TB45) dapat digunakan untuk memotong duodenum.Stapler memiliki total 6 baris staples, dan fungsi hemostasis jahitannya bagus, dan tidak mudah membentuk fistula tunggul duodenum dan pendarahan setelah operasi.Jika puntung duodenum mengalami edema, jahitan manual dapat digunakan, dan kemudian 6TB45 dapat digunakan untuk menyelesaikan sisi gastrojejunal. Untuk anastomosis lateral, perhatian harus diberikan pada batas mesenterika jejunum dan dinding lambung sisa lambung.Jangan membawa jaringan mesenterika ke dalam anastomosis.Untuk komplikasi setelah anastomosis tipe II, anastomosis jejunum side-to-side (Braun anastomosis) dapat ditambahkan atas dasar ini.Setelah anastomosis tipe III, gastritis refluks alkali dan stomatitis anastomosis sering rentan terjadi, sehingga penulis menggunakan anastomosis Bi-I atau Roux-en-Y.
Anastomosis Gastrojejunum Roux-en-Y dapat menggunakan dua stapler melingkar (CDH25) untuk menyelesaikan anastomosis antara jejunum dan gastrojejunum, atau menggunakan stapler pemotongan linier untuk melakukan anastomosis sisi ke sisi dari jejunum distal dan perut sisa melalui depan usus besar.Perhatikan bahwa arah tunggul jejunum distal adalah ke atas, dan arah tunggul jejunum proksimal juga harus ke atas selama anastomosis jejunum dari sisi ke sisi.Robekan mesenterika pada ujung jejunum yang patah dapat ditutup dengan jahitan sutera 3-0.
3. Gastrektomi total: Esophagojejunostomy, penggantian jejunum lambung, penggantian usus besar lambung dan esophagojejunum Roux-en-Y?Parah, kualitas hidup pasien yang buruk Penggantian lambung dapat meningkatkan kualitas hidup pasien secara signifikan, tetapi operasi bedahnya rumit Anastomosis Esofagus-jejunum Roux-en-Y cukup sulit dan dapat memperbaiki gejala refluks Untuk memilih metode rekonstruksi yang sesuai, penulis merekomendasikan Roux-en-Y anastomosis esofagus dan jejunum.Stapler melingkar (CDH25) dapat digunakan untuk menyelesaikan anastomosis end-to-side esofagus anterior dan jejunum, dan stapler pemotongan linier (seperti 6TB45) dapat digunakan untuk menyelesaikan anastomosis sisi-ke-sisi dari proksimal dan jejunum distal.Tunggul jejunum ditutup dengan 6TB45.
Penerapan stapler sirkular pada gastrojejunostomi dan esofagojejunostomi telah diterima secara luas, dan sebagian besar ahli bedah lebih suka menggunakan stapler sirkular pada operasi terbuka [8-9] Inaba et al.!Dilaporkan bahwa efek anastomosis gastrojejunal menggunakan stapler linier di bawah laparoskopi adalah baik.Penulis lebih memilih stapler linier atau bahkan stapler di bawah operasi laparoskopi untuk rekonstruksi saluran pencernaan pada laparotomi.
Karena:
(1) Jenis perangkat ini nyaman dan mudah dioperasikan, menghindari langkah-langkah operasi yang rumit seperti penyisipan anvil jahitan tali dompet dan stapler melingkar yang melewati rongga usus;
(2) Anastomosis tidak dibatasi oleh diameter lumen;
(3) Ada lebih sedikit perdarahan selama anastomosis, dan tidak mudah menyebabkan kerusakan robekan jaringan atau anastomosis tidak lengkap selama anastomosis;
(4) Mempersingkat waktu operasi:
(5) Dibandingkan dengan stapler bundar, stapler linier hanya perlu mengganti kartrid staples saat digunakan beberapa kali selama pengoperasian, yang mengurangi biaya pengoperasian.Dibandingkan dengan stapler sirkular, apakah dapat mengurangi kejadian komplikasi pasca operasi, validasi klinis lebih lanjut masih harus dilakukan.
(2) Pemilihan dan penerapan stapler dalam operasi kolorektal
1. Anastomosis ujung ke sisi ileokolon setelah hemikolektomi kanan: stapler melingkar (CDH29 atau 33) dapat digunakan untuk menyelesaikan anastomosis ujung ke sisi ileokolon, dan penutupan garis lurus (TL60 atau TLC75) dapat juga digunakan untuk menutup tunggul usus besar melintang.(TLC75) Anastomosis sisi ke sisi dari kolon transversal ileum Pada anastomosis ujung ke sisi antara kolon transversal atau kolon hemikolektomi kiri, stapler melingkar (CDH29 atau 33) harus ditempatkan di lumen usus proksimal.
2. End-to-end anastomosis kolorektum (saluran anus) setelah reseksi sigmoid atau rektal: teknik anastomosis ganda adalah metode yang paling umum digunakan dalam rekonstruksi laparotomi dan laparoskopi saluran pencernaan [11] di sini terutama memperkenalkan anastomosis ganda Pendekatan transanal untuk rekonstruksi saluran pencernaan.
Kanal usus proksimal ditempatkan di landasan stapler melingkar, dan pre-cut tumor distal ditutup dengan stapler pemotongan lurus atau berbentuk busur.Ujung depan stapler harus dilapisi dengan larutan yodium sebelum dikirim ke lubang anus untuk pelumasan dan desinfeksi.Badan alat harus dimajukan secara perlahan di saluran anus sampai ujung depan alat menyentuh bagian dalam tunggul dubur dengan lembut.
Catatan: (1) Selama pengencangan stapler, cegah usus bagian proksimal terpelintir, jika tidak, pembuluh mesangial akan terkompresi:
(2) Mesenterium pada kedua ujung anastomosis tidak boleh bebas terlalu lama untuk memastikan suplai darah yang cukup ke usus;
(3) Jaringan adiposa di kedua ujung tabung usus pada anastomosis harus dihilangkan untuk mencegah anastomosis tidak lengkap yang disebabkan oleh terlalu banyak jaringan tertanam selama anastomosis, tetapi sebaiknya tidak melebihi kisaran 2cm, jika tidak maka akan mempengaruhi suplai darah dari tabung usus di anastomosis;
(4) Selama anastomosis, perlu untuk mencegah jaringan lain yang tidak relevan tertanam ke dalam stapler, terutama dinding posterior vagina pasien wanita.Posisi dinding posterior vagina harus dipastikan sebelum stapler ditembakkan, dan eksplorasi vagina dapat dilakukan setelah anastomosis selesai;
(5) Setelah anastomosis selesai, yang terbaik adalah memeriksa apakah anastomosis selesai dengan "tes inflasi" atau menyuntikkan larutan biru metilen melalui anus, dan periksa anastomosis dengan pemeriksaan digital setelah operasi.
Selama anastomosis, garis anastomosis stapler melingkar dan linier yang tumpang tindih harus dihindari, jika tidak, suplai darah pada anastomosis akan buruk, dan kebocoran anastomosis akan mudah terjadi setelah operasi.Saat menggunakan pisau listrik frekuensi tinggi, hindari kerusakan pada rektum dan dinding vagina.Meskipun banyak digunakan, masih ada beberapa cacat.Misalnya, garis staples stapler bundar dan stapler linier mudah tumpang tindih selama pengoperasian[12].Ini adalah beberapa penerapan penutupan pemotongan linier selama operasi, yang akan menyebabkan tumpang tindih garis anastomosis dan meningkatkan risiko kebocoran anastomosis[13].Tunggul dan distal rektum dijahit dengan purse string, yang dapat menghindari kerugian dari teknik anastomosis ganda.
3. Reseksi rektal dan anastomosis end-to-side kolorektal (saluran anus): Badan stapler dapat diselesaikan melalui pendekatan perut atau anal.Pentingnya penggunaan stapler sirkular (CDH33 atau 29) dan stapler linier Ini membentuk loop usus besar berbentuk "J", yang meningkatkan kapasitas penyimpanan feses di rektum dan mengurangi risiko kebocoran anastomosis pasca operasi.Brisinda dkk.[16] menemukan bahwa anastomosis end-to-side aman dan layak.Insiden kebocoran anastomosis lebih rendah, tetapi ukuran sampel tes ini terlalu kecil, dan uji klinis skala besar masih diperlukan untuk verifikasi.
Anastomosis kantong-rektal kolon (saluran anus) juga dapat digunakan, menggunakan stapler pemotong linier untuk membuat lipatan J 6-7cm pada ujung usus besar yang bebas dan menempatkan stapler melingkar (CDH29 atau 33) di bagian atas untuk menahan kuku. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan anastomosis end-to-side, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat komplikasi pasca operasi, kematian, dan fungsi buang air besar antara kantong kolon [15], tetapi operasi kantong kolon rumit dan mahal Terserah ahli bedah untuk memutuskan metode mana yang akan dipilih.
Dalam beberapa tahun terakhir, stapler pemotong melengkung secara bertahap menjadi populer dalam praktik klinis.Beberapa sarjana percaya bahwa dalam reseksi kanker rektum rendah, stapler melengkung lebih mudah menembus ke dalam rongga panggul daripada stapler linier, dan efek anastomosisnya lebih baik [16].Setiap jenis stapler memiliki ciri dan indikasinya masing-masing.Untuk pasien dengan stenosis panggul dan tumor yang terletak di posisi rendah dan yang saluran usus distalnya tidak dapat dipotong cukup dengan stapler linier, stapler pemotong busur dapat dipertimbangkan.Tidak peduli stapler mana yang Anda pilih, Anda harus Prinsip TME harus diikuti, anatomi harus jelas selama operasi, dan bidang pandang bedah yang baik harus dipastikan.
3. Penggunaan stapler dalam operasi robotik laparoskopi dan da Vinci
1. Rekonstruksi gastrointestinal dari operasi gastrointestinal laparoskopi: dibagi menjadi rekonstruksi saluran pencernaan laparoskopi lengkap, rekonstruksi saluran pencernaan dengan sayatan kecil dan rekonstruksi saluran pencernaan laparoskopi dengan bantuan tangan.Operasi laparoskopi lengkap menggunakan berbagai stapler dan stapler pemotong linier Atau stapler melingkar menyelesaikan anastomosis laparoskopi dengan sayatan bedah kecil dan bidang pandang yang jelas untuk pasien dengan pemulihan cepat, tetapi karena ruang operasi yang sempit, persyaratan teknis yang tinggi untuk ahli bedah, biaya bedah yang tinggi, dan saat ini tidak ada metode bedah standar untuk mendapatkan Operasi dengan bantuan sayatan kecil yang diakui secara klinis adalah dengan menarik jaringan untuk menjadi anastomosis keluar dari rongga perut, menyelesaikan rekonstruksi in vitro atau memasukkan stapler di bawah bantuan sayatan kecil untuk anastomosis .Metode operasinya mirip dengan laparotomi.Saat ini, laparoskopi dengan bantuan tangan banyak digunakan.Rekonstruksi saluran pencernaan adalah dengan memasukkan tangan ke dalam rongga perut melalui sayatan kecil di dinding perut untuk membantu operasi anastomosis.Namun, tangan di rongga perut sering memengaruhi bidang pandang operasi laparoskopi, dan efek anastomosisnya buruk, sehingga jarang digunakan.
2. Rekonstruksi saluran pencernaan dalam operasi gastrointestinal robotik da Vinci: sama seperti operasi laparoskopi tradisional untuk rekonstruksi saluran pencernaan, dapat dibagi menjadi bantuan sayatan kecil dan anastomosis laparoskopi penuh.
4. Tindakan pencegahan untuk penerapan stapler yang wajar:
Meskipun stapler telah membawa berbagai kemudahan bagi dokter, masih ada komplikasi pasca operasi serius yang secara serius memengaruhi fungsi normal saluran pencernaan [17] Kebocoran anastomosis, stenosis anastomosis, dan perdarahan anastomosis relatif umum terjadi. Komplikasi pasca operasi Untuk mengurangi kejadian komplikasi , penulis berpendapat bahwa hal-hal berikut harus diperhatikan:
(1) Operator harus mahir dalam prinsip kerja dan menggunakan metode stapler, dan secara ketat mengikuti langkah-langkah operasi normal;
(2) Selama operasi, perlu untuk hati-hati memeriksa apakah anastomosis anastomosis selesai, apakah cincin sudah lengkap, dan apakah ada sedikit perdarahan di lokasi anastomosis.Setelah anastomosis tidak lengkap ditemukan, harus segera diperbaiki dengan jahitan manual atau segmen usus anastomosis asli harus dipotong untuk rekonstruksi saluran pencernaan lainnya.Saat ini, jangan ambil risiko.Saat melakukan anastomosis manual, penulis umumnya menggunakan metode jahitan terputus lapis ganda.Meskipun waktu operasi metode jahitan satu lapis sederhana dan waktu operasi pendek Kekuatan tinggi, tidak mudah untuk membentuk kebocoran anastomosis Metode jahitan terus menerus mudah untuk membentuk stenosis anastomosis setelah jahitan terus menerus, sehingga jahitan terputus digunakan;
(3) Yang sesuaistaplerharus dipilih sesuai dengan ukuran organ dan kondisi fisiologis pasien.Sebelum menggunakan stapler, harus dipastikan utuh dan tidak ada staples yang hilang atau bagian yang hilang;
(4) Ahli bedah harus menguasai teknik operasi penjahitan manual yang paling mendasar, karena beberapa situasi mungkin tidak cocok untuk anastomosis mekanis;
(5) Pastikan tidak ada tegangan pada anastomosis dan suplai darah baik.Pada saat yang sama, pembuluh darah di perbatasan mesenterika pembuluh darah di sekitar anastomosis harus diikat sepenuhnya, jika tidak, perdarahan pasca operasi akan mudah terjadi;
(6) Kegagalan anastomosis stapler sering terjadi pada anastomosis esofagus dan lambung atau usus halus dan anastomosis rektal bawah.Sebagian besar disebabkan oleh bidang visual yang buruk dan ruang operasi yang sempit selama operasi.Oleh karena itu, diseksi yang jelas, reseksi yang akurat, dan hemostasis yang memadai harus dilakukan selama operasi., jahitannya kencang.
Saat ini, stapler dapat menyelesaikan hampir semua anastomosis gastrointestinal, dan meta-analisis terbaru juga menunjukkan bahwa dalam rekonstruksi saluran pencernaan operasi gastrointestinal, anastomosis mekanik memiliki keunggulan yang tidak dapat dibandingkan dengan jahitan manual [18], tetapi anastomosis mekanik hanyalah sebuah anastomosis lambung Salah satu metode anastomosis usus tidak dapat sepenuhnya menggantikan penjahitan manual.Hanya dengan mengikuti prinsip-prinsip dasar pembedahan dan menguasai langkah-langkah operasi standar, dokter dapat memperoleh hasil pembedahan yang memuaskan dan bermanfaat bagi pasien.

Sumber: Perpustakaan Baidu