Izbor i racionalna upotreba heftalice u radu gastrointestinalnog trakta

Izbor i racionalna upotreba heftalice u radu gastrointestinalnog trakta
Chen Lin, Bian Shibo

Posljednjih godina, napredak hirurških instrumenata uvelike je potaknuo razvoj moderne hirurgije.U području gastrointestinalne kirurgije, pojava i popularizacija spajalica podigla je gastrointestinalnu anastomozu na novu fazu.U poređenju sa tradicionalnim ručnim šavom, primenom heftalica Izvedena rekonstrukcija digestivnog trakta može značajno skratiti vreme operacije, značajno smanjiti oštećenje tkiva i krvarenje, čime se smanjuje prosečna dužina hospitalizacije „Trenutno, sve više hirurga radije bira mehaničku anastomozu u klinički rad.Međutim, anastomoza u gastrointestinalnoj kirurgiji Kao jedan od tri glavna faktora koji utječu na gastrointestinalnu anastomozu, sam kirurg igra vitalnu ulogu u odabiru heftalice i razumijevanju tehnike operacije, a uspjeh anastomoze je također povezan s tim.Usko povezano 2 Ovaj članak će govoriti o mojim vlastitim stavovima o odabiru i racionalnoj upotrebi spajalica u uobičajenim kirurškim zahvatima za želučanu i kolorektalnu kirurgiju.
1. Klasifikacija spajalica
Postoji mnogo vrsta spajalica, koje se prema principu rada mogu podijeliti na tipove za spajanje i spajalice.Prema obliku heftalice, može se podijeliti na heftalicu ravnog reza, heftalicu kružnog reza, heftalicu s lukom, heftalicu u obliku dugmeta i spajalicu u obliku spajalice.
2. Upotreba spajalica u laparotomiji
(1) Izbor i primjena spajalica u gastričnoj hirurgiji
1. Proksimalna gastrektomija: kružna spajalica (CDH25) se općenito koristi za ezofagogastričnu anastomozu, a linearna spajalica za rezanje (TLC10) se koristi za želučanu anastomozu.Istraživanja su pokazala da upotreba 25 mm spajalice za jednjak i gastrointestinalnu anastomozu može smanjiti pojavu postoperativnih komplikacija 3 Ali to nije apsolutno.Operater mora odrediti vrstu heftalice prema unutrašnjem prečniku jednjaka.Oblikovanje tkiva za smanjenje anastomotskog krvarenja Nemojte snažno povlačiti kada se heftalica povlači, posebno kada je rez nepotpun, to može lako uzrokovati avulziju anastomotskog tkiva.
Zbog dubokog anatomskog položaja jednjaka, intraoperativno vidno polje je loše, anastomoza je otežana, slomljeni kraj jednjaka se lako otkine, a učestalost curenja anastomoze je velika.Međutim, ovo je bilo kontroverzno.Teoretski, pojačanje šavova može učiniti anastomozu potpunijom i smanjiti pojavu postoperativnog curenja anastomoze.Lako formiranje anastomotske stenoze Iskustvo autora je da izbor treba vršiti prema anastomotskoj situaciji tokom operacije.Ako je vidno polje za vrijeme anastomoze čisto, jednjak slobodan, hemostaza potpuna, a anastomotski učinak zadovoljavajući, nije potrebno pojačanje šavom;ako se tokom operacije otkrije nepotpunost anastomoze ili anastomotsko krvarenje, za učvršćivanje šava može se koristiti seromuskularni sloj.Općenito, odabire se apsorbirajući šav (tip 3-0 ili 4-0).Zbog visoke učestalosti reakcije stranog tijela u svilenoj anastomozi, lako je stvoriti edem ulkusa i krvarenje na anastomozi[4] Svileni konac, može se koristiti žica 3-0 ili 1-gauge
Iako se gastrični refluks javlja s vremena na vrijeme nakon esophagogastrične anastomoze, što utječe na kvalitetu života pacijenata, ali većina pacijenata nema očigledne simptome, pa se ova operacija još uvijek često koristi u kliničkoj praksi[5]
2. Distalna gastrektomija: Bi-tip gastroduodenalna anastomoza end-to-side ili end-to-end anastomoza Bi-tip II gastrojejunostomija i Roux-en-Y gastrojejunostomija se uglavnom koriste.
Kod Bi I tipa za anastomozu se koriste kružni klamerica (CDH25) i linearna klamerica (TLC10).Neki naučnici predlažu end-to-end anastomozu gastroduodenuma, tako da je napetost anastomoze mala[6] Ako je napetost anastomoze prevelika, rizik od postoperativnog curenja anastomoze će se povećati [7] Autor smatra da iako operacija anastomoza end-to-end je komplikovana, sve dok je osigurana dovoljna opskrba krvlju i anastomoza bez napetosti, učestalost postoperativnih komplikacija dvije anastomotske metode je ista.Nema značajne razlike.
Kod tipa Bi II, kružna heftalica (CDH25) se uglavnom koristi za anastomozu, a može se koristiti i linearna heftalica.Autor je navikao da koristi ovu drugu za kompletiranje gastrojejunumske anastomoze.Endoskopska linearna heftalica (6TB45) može se koristiti za rezanje duodenuma.Spajalica ima ukupno 6 redova spajalica, a funkcija hemostaze šava je dobra, a nije lako formirati duodenalnu fistulu i krvarenje nakon operacije.Ako je duodenalni patrljak edematozan, može se koristiti ručni šav, a zatim se 6TB45 može koristiti za kompletiranje gastrojejunalne strane. Za lateralnu anastomozu treba obratiti pažnju na mezenteričnu ivicu jejunuma i želučanu stijenku ostatka želuca.Nemojte unositi mezenterično tkivo u anastomozu.Za komplikacije nakon anastomoze tipa II, na osnovu toga se može dodati bočna anastomoza jejunuma (Braunova anastomoza).Nakon anastomoze tipa III, često su skloni nastanku alkalnog refluksnog gastritisa i anastomotskog stomatitisa, pa autor koristi Bi-I ili Roux-en-Y anastomozu.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomoza može koristiti dvije kružne spajalice (CDH25) za završetak anastomoze između jejunuma i gastrojejunuma, ili koristiti linearnu klamericu za rezanje za izvođenje bočne anastomoze distalnog jejunuma i ostatka želuca kroz prednji deo debelog creva.Imajte na umu da je smjer distalnog patrljka jejunuma prema gore, a smjer proksimalnog patrljka jejunuma također treba biti prema gore tokom bočne anastomoze jejunuma.Mezenterični rascjep na slomljenom kraju jejunuma može se zatvoriti svilenim šavom 3-0.
3. Totalna gastrektomija: Ezofagojejunostomija, zamjena jejunuma želuca, zamjena debelog crijeva želuca i ezofagojejunuma Roux-en-Y?Teška, loša kvaliteta života pacijenata Zamjena želuca može značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata, ali je kirurška operacija složena Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomoza je umjereno teška i može poboljšati simptome refluksa. Za odabir odgovarajuće metode rekonstrukcije, autor preporučuje Roux-en-Y anastomozu jednjaka i jejunuma.Kružna klamerica (CDH25) se može koristiti za završetak anastomoze end-to-side prednjeg jednjaka i jejunuma, a linearna klamerica (kao što je 6TB45) se može koristiti za završetak anastomoze sa strane na stranu proksimalnog i distalni jejunum.Patrljak jejunuma je zatvoren sa 6TB45.
Primjena kružnih spajalica u gastrojejunostomiji i ezofagojejunostomiji je široko prihvaćena, a većina kirurga radije koristi kružne spajalice u otvorenoj hirurgiji [8-9] Inaba et al.!Izvještava se da je učinak gastrojejunalne anastomoze primjenom linearnog spajalica pod laparoskopijom dobar.Za rekonstrukciju probavnog trakta u laparotomiji autor preferira linearni klamericu ili čak klapalicu pod laparoskopskom hirurgijom.
jer:
(1) Ovaj tip uređaja je zgodan i jednostavan za rukovanje, izbjegavajući glomazne operativne korake kao što je umetanje nakovnja za šavove torbice i kružno spajanje koje prolazi kroz crijevnu šupljinu;
(2) Anastomoza nije ograničena prečnikom lumena;
(3) Manje je krvarenja tokom anastomoze i nije lako izazvati oštećenje tkiva ili nepotpunu anastomozu tokom anastomoze;
(4) Skratite vrijeme rada:
(5) U poređenju sa kružnim spajalicama, linearna heftalica treba samo da zameni kertridž za klamericu kada se koristi više puta tokom operacije, što smanjuje troškove rada.U poređenju sa kružnim heftačem, da li može da smanji učestalost postoperativnih komplikacija, dalja klinička validacija tek treba da se uradi.
(2) Izbor i primena heftalica u kolorektalnoj hirurgiji
1. End-to-side anastomoza ileokolona nakon desne hemikolektomije: kružni klamerica (CDH29 ili 33) može se koristiti za završetak end-to-side anastomoze ileokolona, ​​a pravolinijsko zatvaranje (TL60 ili TLC75) može se također se koristi za zatvaranje patrljka poprečnog kolona.(TLC75) Side-to-side anastomoza poprečnog kolona ileuma U anastomozi end-to-side između poprečnog kolona ili lijevog hemikolektomskog kolona, ​​kružnu klamericu (CDH29 ili 33) treba postaviti u proksimalni lumen crijeva.
2. End-to-end anastomoza kolorektuma (analni kanal) nakon sigmoidne ili rektalne resekcije: tehnika dvostruke anastomoze je najčešće korištena metoda i u laparotomiji i u laparoskopskoj rekonstrukciji digestivnog trakta [11] ovdje uglavnom uvodi dvostruku anastomozu Transanalni pristup za rekonstrukcija digestivnog trakta.
Proksimalni intestinalni kanal se postavlja u kružni nakovanj heftalice, a distalni predrez tumora se zatvara ravnom ili lučnom heftaljkom.Prednji kraj heftalice treba premazati rastvorom joda pre nego što se pošalje u analni kanal na podmazivanje i dezinfekciju.Tijelo uređaja mora se polako pomicati u analni kanal sve dok prednji kraj uređaja ne dotakne nežno unutrašnju stranu patrljka rektuma.
Napomena: (1) Prilikom zatezanja heftalice, spriječite uvijanje proksimalnog crijeva, inače će se mezangijalni sudovi stisnuti:
(2) Mezenterij na oba kraja anastomoze ne bi trebao biti predugo slobodan da bi se osigurala dovoljna opskrba crijeva krvlju;
(3) Masno tkivo na oba kraja crijevne cijevi na anastomozi treba ukloniti kako bi se spriječila nepotpuna anastomoza uzrokovana previše tkiva ugrađenim tokom anastomoze, ali je najbolje ne prelaziti raspon od 2 cm, inače će utjecati na opskrba krvlju crijevne cijevi na anastomozi;
(4) Prilikom anastomoze potrebno je spriječiti ugradnju drugih nebitnih tkiva u heftalicu, posebno stražnjeg vaginalnog zida pacijentica.Položaj stražnjeg vaginalnog zida treba potvrditi prije puštanja heftalice, a vaginalna eksploracija se može izvršiti nakon završetka anastomoze;
(5) Nakon što je anastomoza završena, najbolje je provjeriti da li je anastomoza potpuna “testom naduvavanja” ili ubrizgavanjem otopine metilen plavog kroz anus, a nakon operacije provjeriti anastomozu digitalnim pregledom.
Za vrijeme anastomoze treba izbjegavati preklapanje anastomotskih linija kružnih i linearnih spajalica, inače će dotok krvi u anastomozu biti loš, a curenje anastomoze lako će doći nakon operacije.Kada koristite visokofrekventni električni nož, izbjegavajte oštećenje rektuma i zida vagine.Iako se široko koristi, još uvijek ima nekih nedostataka.Na primjer, linija za klamanje kružne klamerice i linearne klamerice lako se preklapaju tokom operacije[12].Radi se o višestrukoj primjeni zatvarača linearnog rezanja tokom operacije, što će uzrokovati preklapanje anastomotske linije i povećati rizik od curenja anastomoze[13].I patrljak i distalni rektum su zašiveni torbicom, čime se mogu izbjeći nedostaci tehnike dvostruke anastomoze.
3. Rektalna resekcija i kolorektalna (analni kanal) anastomoza kraj-na-strana: Telo heftalice se može završiti abdominalnim ili analnim pristupom.Značaj upotrebe kružnog spajalica (CDH33 ili 29) i linearnog spajalica Formira petlju debelog crijeva u obliku slova „J“, što povećava kapacitet skladištenja fecesa rektuma i smanjuje rizik od postoperativnog curenja anastomoze.Brisinda et al.[16] otkrili su da je anastomoza s kraja na bok sigurna i izvodljiva.Učestalost curenja anastomoze je manja, ali je veličina uzorka ovog testa premala, a za verifikaciju su još uvijek potrebna velika klinička ispitivanja.
Rektalna anastomoza debelog crijeva (analni kanal) također se može koristiti, korištenjem linearne heftalice da se napravi J-preklop od 6-7 cm na slobodnom kraju debelog crijeva i postavljanjem kružne klamerice (CDH29 ili 33) na vrh kako bi se učvrstio nokat Meta-analiza je pokazala da, u poređenju sa anastomozom end-to-side, nije bilo statistički značajne razlike u postoperativnoj stopi komplikacija, mortalitetu i funkciji defekacije između debelog crijeva [15], ali je operacija debelog crijeva bila komplikovana i skupo Na hirurgu je da odluči koju metodu će izabrati.
Posljednjih godina, zakrivljene klamerice za rezanje postupno su postale popularne u kliničkoj praksi.Neki naučnici smatraju da je kod resekcije niskog karcinoma rektuma, zakrivljene spajalice lakše prodrijeti u karličnu šupljinu nego linearne, a anastomotski efekat je bolji[16].Svaka vrsta spajalica ima svoje karakteristike i indikacije.Za pacijente sa zdjeličnom stenozom i tumorima koji su locirani u niskom položaju i čiji se distalni crijevni trakt ne može dovoljno iseći linearnom klamericom, može se razmotriti heftalica za rezanje luka.Bez obzira koji heftalicu odaberete, morate se pridržavati principa TME, anatomija treba biti jasna tokom operacije i dobro hirurško vidno polje.
3. Upotreba spajalica u laparoskopskoj i da Vinci robotskoj hirurgiji
1. Gastrointestinalna rekonstrukcija laparoskopske gastrointestinalne kirurgije: podijeljena na potpunu laparoskopsku rekonstrukciju probavnog trakta, rekonstrukciju probavnog trakta potpomognutu malim rezovima i laparoskopsku rekonstrukciju probavnog trakta uz pomoć ruku.Kompletna laparoskopska operacija koristi razne linearne klamerice i klamerice ili kružna klamerica kompletna laparoskopska anastomoza sa malim hirurškim rezom i čistim vidnim poljem za pacijente sa brzim oporavkom, ali zbog uskog operativnog prostora, visokih tehničkih zahteva za hirurga, visokih troškova operacije, i trenutno ne postoji standardna hirurška metoda za dobijanje. Klinički priznata operacija potpomognuta malim rezom je izvlačenje tkiva za anastomozu iz trbušne šupljine, dovršetak rekonstrukcije in vitro ili umetanje heftalice uz pomoć malog reza za anastomozu .Metoda operacije je slična onoj kod laparotomije.Trenutno se široko koristi ručna laparoskopija.Rekonstrukcija digestivnog trakta je pružanje ruke u trbušnu šupljinu kroz mali rez na trbušnom zidu kako bi se pomoglo u operaciji anastomoze.Međutim, šaka u trbušnoj šupljini često utiče na vidno polje laparoskopske operacije, a anastomotski učinak je slab, pa se rijetko koristi.
2. Rekonstrukcija digestivnog kanala u da Vinci robotskoj gastrointestinalnoj hirurgiji: kao i tradicionalna laparoskopska hirurgija za rekonstrukciju probavnog kanala, može se podeliti na anastomozu uz pomoć malih rezova i punu laparoskopsku anastomozu.
4. Mjere opreza za razumnu primjenu heftalice:
Iako je klamerica donijela razne pogodnosti kliničarima, još uvijek postoje ozbiljne postoperativne komplikacije koje ozbiljno utječu na normalnu funkciju gastrointestinalnog trakta [17] Curenje anastomoze, stenoza anastomoze i krvarenje iz anastomoze su relativno česte Postoperativne komplikacije Kako bi se smanjila učestalost komplikacija , autor smatra da treba obratiti pažnju na sljedeće tačke:
(1) Operater mora biti vješt u principu rada i načinu korištenja heftalice, te striktno slijediti uobičajene korake rada;
(2) U toku operacije potrebno je pažljivo provjeriti da li je anastomotska anastomoza potpuna, da li je prsten kompletan i da li ima blagog krvarenja na mjestu anastomoze.Jednom kada se pronađe nepotpuna anastomoza, treba je odmah popraviti ručnim šavom ili originalni anastomotski intestinalni segment treba ekscidirati za drugu rekonstrukciju digestivnog trakta.U ovom trenutku, ne rizikujte.Prilikom izvođenja ručne anastomoze, autor uglavnom koristi metodu dvoslojnog prekinutog šava.Iako je vrijeme operacije jednoslojne metode šava jednostavno, a vrijeme operacije kratko. Visoka čvrstoća, curenje anastomoze nije lako formirati Metodom kontinuiranog šava lako se formira anastomotska stenoza nakon kontinuiranog šava, pa se koristi prekinuti šav;
(3) Odgovarajućeheftalicamora se odabrati prema veličini organa i fiziološkom stanju pacijenta.Prije korištenja heftalice, mora se potvrditi da je netaknuta i da nema nestalih spajalica ili dijelova koji nedostaju;
(4) Hirurg mora savladati najosnovniju operacijsku tehniku ​​ručnog šivanja, jer neke situacije možda nisu pogodne za mehaničku anastomozu;
(5) Uvjerite se da nema napetosti na anastomozi i da je opskrba krvlju dobra.Istovremeno, krvne žile na mezenteričnoj granici žila oko anastomoze treba u potpunosti ligirati, inače će lako doći do postoperativnog krvarenja;
(6) Neuspjeh anastomoze klamericom često se javlja u anastomozi jednjaka i želuca ili tankog crijeva i niskoj rektalnoj anastomozi.Većina njih je zbog lošeg vidnog polja i uskog radnog prostora tokom rada.Zbog toga se tokom operacije mora izvršiti jasna disekcija, tačna resekcija i dovoljna hemostaza., šav je čvrst.
Trenutno, spajalice mogu završiti gotovo sve gastrointestinalne anastomoze, a najnovija meta-analiza također pokazuje da u rekonstrukciji probavnog trakta gastrointestinalne kirurgije mehanička anastomoza ima prednosti koje se ne mogu porediti s ručnim šavom[18], već je mehanička anastomoza samo želučana anastomoza Jedna od metoda intestinalne anastomoze ne može u potpunosti zamijeniti ručno šivanje.Samo slijedeći osnovne principe operacije i savladavajući standardizirane operativne korake, kliničari mogu postići zadovoljavajuće kirurške rezultate i koristiti pacijentima.

Izvor: Baidu biblioteka