Selektado kaj Racia Uzo de Stapler en Gastrointesta Operacio

Selektado kaj Racia Uzo de Stapler en Gastrointesta Operacio
Chen Lin, Bian Shibo

En la lastaj jaroj, la progresigo de kirurgiaj instrumentoj multe antaŭenigis la evoluon de moderna kirurgio.En la kampo de gastrointestina kirurgio, la apero kaj popularigo de agrafiloj altigis gastrointestinalan anastomozon al nova stadio.Kompare kun tradicia mana suturo, la aplikado de agrafiloj La rekonstruo de digesta vojo farita povas signife mallongigi la operaciotempon, multe redukti histajn damaĝojn kaj sangadon, tiel reduktante la averaĝan daŭron de enhospitaligo "Nuntempe, pli kaj pli da kirurgoj preferas elekti mekanikan anastomozon en klinika laboro.Tamen, anastomozo en gastro-intesta kirurgio Kiel unu el la tri ĉefaj faktoroj influantaj gastro-intestan anastomozon, la kirurgo mem ludas esencan rolon en la elekto de la agrafisto kaj la teno de la operacia tekniko, kaj la sukceso de la anastomozo ankaŭ rilatas al ĝi.Proksime rilata 2 Ĉi tiu artikolo parolos pri miaj propraj opinioj pri la elekto kaj racia uzo de agrafiloj en oftaj kirurgiaj proceduroj por stomaka kaj kolorekta kirurgio.
1. Klasifiko de agrafiloj
Estas multaj specoj de agrafiloj, kiuj povas esti dividitaj en gazetajn tipojn kaj agrafajn tipojn laŭ la funkcia principo.Laŭ la formo de la agrafigilo, ĝi povas esti dividita en rektan tranĉitan agrafilon, cirklan-tranĉan agrafigilon, ark-tranĉitan agrafigilon, butonforman agrafilon kaj paperclip-forman agrafilon.
2. La uzo de agrafiloj en laparotomio
(1) Elekto kaj aplikado de agrafiloj en stomaka kirurgio
1. Proksimuma gastrektomio: Cirkla agrafisto (CDH25) estas ĝenerale uzata por esofagogastra anastomozo, kaj lineara tranĉa agrafo (TLC10) estas uzata por stomaka anastomozo.Studoj montris, ke la uzo de 25mm agrafigilo por ezofago kaj gastrointestina anastomozo povas Redukti la aperon de postoperaciaj komplikaĵoj 3 Sed ĉi tio ne estas absoluta.La funkciigisto devas determini la specon de agrafisto laŭ la interna diametro de la ezofago.Formado de histoj por redukti anastomotan sangadon Ne tiri forte kiam la agrafisto retiriĝas, precipe kiam la incizo estas nekompleta, ĝi povas facile kaŭzi anastomotan histan avulsion.
Pro la profunda anatomia pozicio de la ezofago, la intraoperacia vida kampo estas malbona, la anastomozo estas malfacila, la rompita fino de la ezofago estas facile forŝirebla, kaj la efiko de anastomoza elfluo estas alta.Tamen, ĉi tio estis polemika.Teorie, sutura plifortikigo povas igi la anastomozon pli kompleta kaj redukti la okazon de postoperacia anastomoza elfluo.Facile formi anastomotan stenozon La sperto de la aŭtoro estas, ke la elekto estu farita laŭ la anastomota situacio dum la operacio.Se la vida kampo estas klara dum la anastomozo, la ezofago estas libera, la hemostazo estas kompleta, kaj la anastomoza efiko estas kontentiga, ne necesas plifortigo de suturo;se anastomota nekompleteco aŭ anastomota sangado estas trovitaj dum la operacio, Seromuskola tavolsuturo povas esti uzita por plifortikigi la suturon.Ĝenerale, absorbebla suturo (tipo 3-0 aŭ 4-0) estas elektita.Pro la alta incidenco de fremdkorpa reago en silka anastomozo, estas facile formi ulceredemon kaj sangadon ĉe la anastomozo[4] Silkfadeno, aŭ 3-0 aŭ 1-mezurila drato povas esti uzata.
Kvankam stomaka refluo okazas de tempo al tempo post ezofagogastra anastomozo, kiu influas la vivokvaliton de pacientoj, sed plej multaj pacientoj ne havas evidentajn simptomojn, do ĉi tiu operacio estas ankoraŭ ofte uzata en klinika praktiko[5]
2. Distala gastrektomio: Bi-tipa gastroduodenal fino-al-flanka aŭ fin-al-fina anastomozo Bi-tipo II-gastrojejunostomio kaj Roux-en-Y gastrojejunostomio estas ĉefe uzataj.
En la Bi I-speco, cirkla agrafo (CDH25) kaj linia tranĉa agrafo (TLC10) estas uzataj por anastomozo.Kelkaj akademiuloj sugestas fin-al-finan anastomozon de gastroduodeno, tiel ke la streĉiĝo de la anastomozo estas malgranda[6] Se la streĉiĝo de la anastomozo estas tro La risko de postoperacia anastomoza elfluo pliiĝos [7] La ​​verkinto kredas ke kvankam la operacio de fino-al-fina anastomozo estas komplika, kondiĉe ke sufiĉa sangoprovizo kaj senstreĉa anastomozo estas certigitaj, la efiko de postoperaciaj komplikaĵoj de la du anastomozaj metodoj estas la sama.Neniu grava diferenco.
En la tipo Bi II, la cirkla agrafisto (CDH25) estas ĝenerale uzata por anastomozo, kaj la lineara tranĉa agrafo ankaŭ povas esti uzata.La aŭtoro kutimas uzi ĉi-lastan por kompletigi la gastrojejunan anastomozon.La endoskopa lineara tranĉa agrafo (6TB45) povas esti uzata por tranĉi la duodenon.La agrafisto havas entute 6 vicojn da agrafoj, kaj la sutura hemostaza funkcio estas bona, kaj ne estas facile formi duodenan stumpfistulon kaj sangadon post operacio.Se la duodena stumpo estas edema, oni povas uzi manan suturon, kaj tiam 6TB45 povas esti uzata por kompletigi la gastrojejunan flankon Por flanka anastomozo, oni devas atenti la mezenteran limon de la jejuno kaj la stomaka muro de la restaĵo de stomako.Ne enportu la mezenteran histon en la anastomozon.Por komplikaĵoj post tipo II anastomozo, flanka jejunuma anastomozo (Braun anastomozo) povas esti aldonita sur tiu bazo.Post anastomozo de tipo III, alkala reflua gastrito kaj anastomoza stomatito ofte emas okazi, do la aŭtoro uzas anastomozon Bi-I aŭ Roux-en-Y.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomozo povas uzi du cirklajn agrafojn (CDH25) por kompletigi la anastomozon inter la jejunumo kaj la gastrojejuno, aŭ uzi linearan tranĉan agrafon por fari flanken-al-flankan anastomozon de la dista jejuno kaj la reststomako tra la. antaŭ la dupunkto.Notu ke la direkto de la distala jejunumstumpeto estas supren, kaj la direkto de la proksimala jejunumstumpeto ankaŭ devus esti supren dum la flanka-al-flanka anastomozo de la jejunum.La mezentera ŝiro ĉe la rompita fino de la jejuno povas esti fermita per 3-0 silka suturo.
3. Tuta gastrektomio: Esophagojejunostomy, jejunum-anstataŭigo de stomako, dupunkto-anstataŭigo de stomako kaj esophagojejuno Roux-en-Y?Severa, malbona vivokvalito de pacientoj Gasta anstataŭigo povas signife plibonigi la vivokvaliton de pacientoj, sed la kirurgia operacio estas kompleksa Ezofago-jejunum Roux-en-Y anastomozo estas modere malfacila kaj povas plibonigi refluo-simptomojn Elekti taŭgan rekonstruan metodon, la aŭtoro rekomendas Roux-en-Y anastomozon de la ezofago kaj jejunumo.La cirkla agrafisto (CDH25) povas esti uzata por kompletigi la fin-al-flankan anastomozon de la antaŭa ezofago kaj jejunumo, kaj la lineara tranĉa agrafisto (kiel ekzemple 6TB45) povas esti uzata por kompletigi la flankan anastomozon de la proksimala. kaj distala jejunumo.La jejunumstumpeto estis fermita kun 6TB45.
La apliko de cirklaj agrafiloj en gastrojejunostomio kaj ezofagojejunostomio estis vaste akceptita, kaj la plej multaj kirurgoj preferas uzi cirkulajn agrafojn en malferma kirurgio [8-9] Inaba et al.!Estas raportite, ke la efiko de gastrojejunala anastomozo uzanta linearan agrafilon sub laparoskopio estas bona.La aŭtoro preferas linearan agrafilon aŭ eĉ agrafilon sub laparoskopa kirurgio por rekonstruo de digesta vojo en laparotomio.
ĉar:
(1) Ĉi tiu tipo de aparato estas oportuna kaj simpla por funkcii, evitante la maloportunajn operaciajn paŝojn kiel la enmeton de la monujo-ŝnuro sutura amboso kaj la cirkla agrafisto trapasanta la intestan kavon;
(2) La anastomozo ne estas limigita de la lumena diametro;
(3) Estas malpli da sangado dum la anastomozo, kaj ne estas facile kaŭzi damaĝon de ŝtofo aŭ nekompleta anastomozo dum anastomozo;
(4) Mallongigi la operaciotempon:
(5) Kompare kun la cirkla stapler, la lineara agrafisto nur bezonas anstataŭigi la bazkartoĉon kiam ĝi estas uzata plurfoje dum la operacio, kio reduktas la operaciokoston.Kompare kun la cirkla stapler, ĉu ĝi povas redukti la efikon de postoperaciaj komplikaĵoj, Plia klinika validigo ankoraŭ estas farota.
(2) Elekto kaj aplikado de agrafiloj en kolorekta kirurgio
1. Fin-al-flanka anastomozo de la ileocolon post dekstra hemicolektomio: cirkla agrafisto (CDH29 aŭ 33) povas esti uzata por kompletigi la fin-al-flankan anastomozon de la ileocolon, kaj rektlinia fermo (TL60 aŭ TLC75) povas ankaŭ esti uzata por fermi la stumpeton de la transversa dupunkto.(TLC75) Flank-al-flanka anastomozo de la transversa kolono de la ileo En la fin-al-flanka anastomozo inter la transversa kolono aŭ maldekstra hemicolektomia dupunkto, cirkla stapler (CDH29 aŭ 33) devus esti metita en la proksimalan intestan lumenon.
2. Fin-al-fina anastomozo de kolorekto (anusa kanalo) post sigmoida aŭ rektala resekcio: duobla anastomozo-tekniko estas la plej ofte uzata metodo en kaj laparotomio kaj laparoskopa rekonstruo de la digesta vojo [11] ĉi tie ĉefe enkondukas duoblan anastomozon Transanala aliro por rekonstruo de digesta vojo.
La proksima intesta kanalo estas metita en cirklan agrafan amboson, kaj la distala antaŭtranĉo de la tumoro estas fermita per rekta aŭ arkforma tranĉa agrafisto.La antaŭa fino de la agrafisto devas esti kovrita per joda solvaĵo antaŭ ol esti sendita en la anusan kanalon por lubrikado kaj desinfektado.La korpo de la aparato devas esti malrapide antaŭenirita en la anusa kanalo ĝis la antaŭa finaĵo de la aparato milde tuŝas la internan flankon de la rektala stumpeto.
Noto: (1) Dum la streĉado de la agrafo, malhelpu la proksiman inteston tordi, alie la mezangiaj vazoj estos kunpremitaj:
(2) La mezentero ĉe ambaŭ finoj de la anastomozo ne estu libera tro longe por certigi sufiĉan sangoprovizon al la intesto;
(3) La adipoza histo ĉe ambaŭ finoj de la intesta tubo ĉe la anastomozo devas esti forigita por malhelpi nekompletan anastomozon kaŭzitan de tro da histo enigita dum la anastomozo, sed estas plej bone ne superi la gamon de 2cm, alie ĝi influos la. sangoprovizo de la intesta tubo ĉe la anastomozo;
(4) Dum anastomozo, estas necese malhelpi aliajn palajn histojn esti enigitaj en la agrafilon, precipe la malantaŭan vaginan muron de inaj pacientoj.La pozicio de la malantaŭa vagina muro devas esti konfirmita antaŭ ol la agrafisto estas pafita, kaj la vagina esplorado povas esti farita post kiam la anastomozo estas kompletigita;
(5) Post kiam la anastomozo estas finita, estas plej bone kontroli ĉu la anastomozo estas kompleta per "ŝveligado de provo" aŭ injektado de metilenblua solvo tra la anuso, kaj kontroli la anastomozon per cifereca ekzameno post operacio.
Dum anastomozo, la interkovro de cirklaj kaj liniaj agrafaj anastomotaj linioj devas esti evitita, alie la sangoprovizo ĉe la anastomozo estos malbona, kaj anastomoza elfluo facile okazos post operacio.Kiam vi uzas altfrekvencan elektran tranĉilon, evitu damaĝon al la rektumo kaj vagina muro.Kvankam ĝi estas vaste uzata, ankoraŭ ekzistas iuj difektoj.Ekzemple, la agraflinio de la cirkla agrafigilo kaj la linia agrafo estas facile interkovreblaj dum la operacio[12].Ĝi estas la multobla apliko de la lineara tranĉa fermo dum la operacio, kiu kaŭzos la interkovron de la anastomota linio kaj pliigos la riskon de anastomota elfluo[13].Kaj la stumpeto kaj la distala rektumo estis suturitaj per monujoŝnuroj, kiuj povas eviti la malavantaĝojn de la duobla anastomoza tekniko.
3. Rektala resekcio kaj kolorekta (anusa kanalo) fin-al-flanka anastomozo: La staplerkorpo povas esti kompletigita per la abdomena aŭ anusa aliro.La signifo de uzado de cirkla stapler (CDH33 aŭ 29) kaj lineara stapler Ĝi formas "J"-forman buklon de la dupunkto, kiu pliigas la fekaĵkapaciton de la rektumo kaj reduktas la riskon de postoperacia anastomota elfluo.Brisinda et al.[16] trovis ke fin-al-flanka anastomozo estas sekura kaj realigebla.La incidenco de anastomota elfluo estas pli malalta, sed la specimena grandeco de ĉi tiu testo estas tro malgranda, kaj grandskalaj klinikaj provoj ankoraŭ bezonas por konfirmo.
Kolona sako-rektala (anusa kanalo) anastomozo ankaŭ povas esti uzata, uzante linearan tranĉan agrafilon por fari 6-7cm J-faldon ĉe la libera dupunkto kaj metante cirklan agrafilon (CDH29 aŭ 33) sur la supro por ankri la najlon. Metaanalizo montris ke, kompare kun fin-al-flanka anastomozo, ne estis statistike signifa diferenco en postoperacia komplikaĵofteco, morteco kaj feka funkcio inter la kolonika sako [15], sed la operacio de la kolonika sako estis komplika kaj multekosta Dependas de la kirurgo decidi kiun metodon elekti.
En la lastaj jaroj, kurbaj tranĉaj agrafiloj iom post iom populariĝis en klinika praktiko.Iuj fakuloj opinias, ke en la resekcio de malalta rekta kancero, kurbaj agrafiloj estas pli facile penetreblaj en la pelvan kavon ol liniaj agrafiloj, kaj la anastomoza efiko estas pli bona[16].Ĉiu tipo de agrafisto havas siajn proprajn karakterizaĵojn kaj indikojn.Por pacientoj kun pelva stenozo kaj tumoroj, kiuj situas en malalta pozicio kaj kies distala intesta vojo ne povas esti sufiĉe tranĉita per lineara agrafo, oni povas konsideri arktranĉan agrafilon.Ne gravas, kiun agrafilon vi elektas, vi devas La principo de TME devas esti sekvita, la anatomio devus esti klara dum la operacio, kaj bona kirurgia vidkampo devus esti certigita.
3. La uzo de agrafiloj en laparoskopa kaj da Vinci robota kirurgio
1. Gastrointestina rekonstruo de laparoskopa gastrointestina kirurgio: dividita en kompleta laparoskopa digesta vojo rekonstruo, malgranda incizo helpita digesta vojo rekonstruo kaj mane helpata laparoskopa digesta vojo rekonstruo.Kompleta laparoskopa operacio uzas diversajn liniajn tranĉajn agrafojn kaj agrafojn Aŭ cirkla agrafaron kompleta laparoskopa anastomozo kun malgranda kirurgia incizo kaj klara vidkampo por pacientoj kun rapida resaniĝo, sed pro la mallarĝa operacia spaco, altaj teknikaj postuloj por la kirurgo, alta kirurgia kosto, kaj nuntempe ne ekzistas norma kirurgia metodo por akiri. La klinike agnoskita malgranda incizo-helpata operacio estas treni la histon por esti anastomoza el la abdomena kavo, kompletigi la rekonstruon en vitro aŭ enmeti agrafilon sub la helpo de malgranda incizo por anastomozo. .La operacia metodo estas simila al tiu de laparotomio.Nuntempe, manhelpata laparoskopio estas vaste uzata.Rekonstruo de la digesta vojo estas etendi la manon en la abdomenan kavon tra malgranda incizo en la abdomena muro por helpi en la anastomoza operacio.Tamen, la mano en la abdomena kavo ofte influas la vidkampon de la laparoskopa operacio, kaj la anastomoza efiko estas malbona, do ĝi estas malofte uzata.
2. Rekonstruo de digesta kanalo en robota gastrointestina kirurgio da Vinci: sama kiel tradicia laparoskopa kirurgio por rekonstruo de nutra kanalo, ĝi povas esti dividita en malgrandan incizon asistatan kaj plenan laparoskopan anastomozon.
4. Antaŭzorgoj por racia apliko de agrafisto:
Kvankam la agrafisto alportis diversajn oportunojn al klinikistoj, ankoraŭ ekzistas gravaj postoperaciaj komplikaĵoj, kiuj grave influas la normalan funkcion de la gastrointestina vojo [17] Anastomoza elfluo, anastomota stenozo kaj anastomoza sangado estas relative oftaj Postoperaciaj komplikaĵoj Por redukti la efikon de komplikaĵoj. , la aŭtoro opinias, ke oni devas atenti la jenajn punktojn:
(1) La funkciigisto devas esti scipova pri la laborprincipo kaj uzi metodon de la agrafisto, kaj strikte sekvi la normalajn operaciajn paŝojn;
(2) Dum la operacio, necesas zorge kontroli ĉu la anastomoza anastomozo estas kompleta, ĉu la ringo estas kompleta, kaj ĉu estas eta sangado ĉe la anastomoza loko.Post kiam nekompleta anastomozo estas trovita, ĝi devus esti riparita per mana suturo tuj aŭ la origina anastomota intesta segmento devus esti eltranĉita por alia rekonstruo de la digesta vojo.Nuntempe, ne risku.Farante manan anastomozon, la aŭtoro ĝenerale uzas metodon de interrompita suturo de duobla tavolo.Kvankam la operacio tempo de unu-tavola sutura metodo estas simpla kaj la operacio tempo estas mallonga Alta forto, ne facile formi anastomotan elfluon Kontinua sutura metodo estas facile formi anastomotan stenozon post kontinua suturo, do interrompita suturo estas uzata;
(3) La taŭgaagrafistodevas esti elektita laŭ la grandeco de la organo kaj la fiziologia kondiĉo de la paciento.Antaŭ ol uzi la agrafilon, oni devas konfirmi, ke ĝi estas sendifekta kaj ne mankas agrafoj aŭ mankantaj partoj;
(4) La kirurgo devas regi la plej fundamentan operacian teknikon de manlibro suturado, ĉar iuj situacioj eble ne taŭgas por mekanika anastomozo;
(5) Certigu, ke ne ekzistas streĉiĝo ĉe la anastomozo kaj la sangoprovizo estas bona.Samtempe, la sangaj glasoj ĉe la mezentera limo de la angioj ĉirkaŭ la anastomozo devas esti plene ligitaj, alie postoperacia sangado facile okazos;
(6) La fiasko de stapler-anastomozo ofte okazas en la anastomozo de ezofago kaj stomako aŭ maldika intesto kaj malalta rektala anastomozo.Plej multaj el ili ŝuldiĝas al malbona vida kampo kaj mallarĝa operacia spaco dum operacio.Tial klara dissekcio, preciza resekcio kaj sufiĉa hemostazo devas esti faritaj dum operacio., la suturo estas firma.
Nuntempe, agrafiloj povas kompletigi preskaŭ ĉiujn gastro-intestajn anastomozojn, kaj la plej nova metaanalizo ankaŭ montras, ke en la rekonstruo de digesta vojo de gastrointestina kirurgio, mekanika anastomozo havas avantaĝojn ne kompareblajn kun mana suturo[18], sed mekanika anastomozo estas nur gastra anastomozo Unu el la metodoj de intesta anastomozo ne povas tute anstataŭigi manan suturadon.Nur sekvante la bazajn principojn de kirurgio kaj regante normigitajn operaciajn paŝojn, klinikistoj povas akiri kontentigajn kirurgiajn rezultojn kaj profitigi pacientojn.

Fonto: Biblioteko Baidu