Selezione e uso razionale della cucitrice meccanica nell'operazione gastrointestinale

Selezione e uso razionale della cucitrice meccanica nell'operazione gastrointestinale
Chen Lin, Bian Shibo

Negli ultimi anni, il progresso degli strumenti chirurgici ha notevolmente promosso lo sviluppo della chirurgia moderna.Nel campo della chirurgia gastrointestinale, l'emergere e la diffusione delle suturatrici hanno portato l'anastomosi gastrointestinale a un nuovo stadio.Rispetto alla tradizionale sutura manuale, l'applicazione di suturatrici La ricostruzione del tubo digerente eseguita può ridurre significativamente il tempo dell'operazione, ridurre notevolmente i danni ai tessuti e il sanguinamento, riducendo così la durata media del ricovero "Attualmente, sempre più chirurghi preferiscono scegliere l'anastomosi meccanica in lavoro clinico.Tuttavia, l'anastomosi nella chirurgia gastrointestinale Come uno dei tre principali fattori che influenzano l'anastomosi gastrointestinale, il chirurgo stesso svolge un ruolo vitale nella selezione della suturatrice e nella comprensione della tecnica operativa, e anche il successo dell'anastomosi è correlato ad esso.Strettamente correlato 2 Questo articolo parlerà delle mie opinioni sulla selezione e l'uso razionale delle suturatrici nelle comuni procedure chirurgiche per la chirurgia gastrica e del colon-retto.
1. Classificazione delle cucitrici
Esistono molti tipi di cucitrici, che possono essere suddivise in tipo press-fit e tipo graffette secondo il principio di funzionamento.Secondo la forma della cucitrice, può essere suddivisa in cucitrice a taglio dritto, cucitrice a taglio circolare, cucitrice ad arco, cucitrice a forma di bottone e cucitrice a forma di graffetta.
2. L'uso delle suturatrici in laparotomia
(1) Selezione e applicazione delle suturatrici in chirurgia gastrica
1. Gastrectomia prossimale: la suturatrice circolare (CDH25) viene generalmente utilizzata per l'anastomosi esofagogastrica e la suturatrice a taglio lineare (TLC10) viene utilizzata per l'anastomosi gastrica.Gli studi hanno dimostrato che l'uso della suturatrice da 25 mm per l'esofago e l'anastomosi gastrointestinale può ridurre l'insorgenza di complicanze postoperatorie 3 Ma questo non è assoluto.L'operatore deve determinare il tipo di suturatrice in base al diametro interno dell'esofago.Modellatura del tessuto per ridurre il sanguinamento anastomotico Non tirare con forza quando la suturatrice si ritira, specialmente quando l'incisione è incompleta, può facilmente causare avulsione del tessuto anastomotico.
A causa della posizione anatomica profonda dell'esofago, il campo visivo intraoperatorio è scarso, l'anastomosi è difficile, l'estremità rotta dell'esofago è facile da strappare e l'incidenza di perdite anastomotiche è elevata.Tuttavia, questo è stato controverso.Teoricamente, il rinforzo della sutura può rendere l'anastomosi più completa e ridurre l'insorgenza di perdite anastomotiche postoperatorie.Stenosi anastomotiche facili da formare L'esperienza dell'autore è che la scelta dovrebbe essere fatta in base alla situazione anastomotica durante l'intervento.Se il campo visivo è libero durante l'anastomosi, l'esofago è libero, l'emostasi è completa e l'effetto anastomotico è soddisfacente, non è necessario il rinforzo della sutura;se durante l'operazione si riscontra incompletezza anastomotica o sanguinamento anastomotico, è possibile utilizzare la sutura dello strato sieromuscolare per rinforzare la sutura.Generalmente, viene selezionata la sutura assorbibile (tipo 3-0 o 4-0).A causa dell'elevata incidenza di reazioni da corpo estraneo nell'anastomosi di seta, è facile formare ulcera edema e sanguinamento all'anastomosi[4] Filo di seta, è possibile utilizzare filo di calibro 3-0 o 1
Sebbene il reflusso gastrico si verifichi di tanto in tanto dopo l'anastomosi esofagogastrica, che influisce sulla qualità della vita dei pazienti, ma la maggior parte dei pazienti non presenta sintomi evidenti, quindi questa operazione è ancora spesso utilizzata nella pratica clinica[5]
2. Gastrectomia distale: anastomosi gastroduodenale bitipo end-to-side o end-to-end Vengono utilizzate principalmente la gastrodigiunostomia bitipo II e la gastrodigiunostomia Roux-en-Y.
Nel tipo Bi I, per l'anastomosi vengono utilizzate suturatrice circolare (CDH25) e suturatrice a taglio lineare (TLC10).Alcuni studiosi suggeriscono un'anastomosi end-to-end del gastroduodeno, in modo che la tensione dell'anastomosi sia ridotta[6] Se la tensione dell'anastomosi è eccessiva, il rischio di perdita anastomotica postoperatoria aumenterà [7] L'autore ritiene che sebbene dell'anastomosi end-to-end è complicata, purché sia ​​garantito un sufficiente afflusso di sangue e anastomosi senza tensione, l'incidenza delle complicanze postoperatorie dei due metodi anastomotici è la stessa.Nessuna differenza significativa.
Nel tipo Bi II si utilizza generalmente la suturatrice circolare (CDH25) per anastomosi e si può utilizzare anche la suturatrice a taglio lineare.L'autore è abituato ad utilizzare quest'ultimo per completare l'anastomosi del gastrodigiuno.La suturatrice endoscopica a taglio lineare (6TB45) può essere utilizzata per tagliare il duodeno.La suturatrice ha un totale di 6 file di graffette e la funzione di emostasi della sutura è buona e non è facile formare una fistola del moncone duodenale e sanguinare dopo l'operazione.Se il moncone duodenale è edematoso, si può usare la sutura manuale, e quindi si può usare 6TB45 per completare il lato gastrodigiunale. Per l'anastomosi laterale, si dovrebbe prestare attenzione al bordo mesenterico del digiuno e alla parete gastrica dello stomaco residuo.Non portare il tessuto mesenterico nell'anastomosi.Per le complicanze dopo l'anastomosi di tipo II, su questa base può essere aggiunta l'anastomosi del digiuno da lato a lato (anastomosi di Braun).Dopo l'anastomosi di tipo III, la gastrite da reflusso alcalino e la stomatite anastomotica sono spesso soggette a verificarsi, quindi l'autore utilizza l'anastomosi Bi-I o Roux-en-Y.
L'anastomosi Gastrojejunum Roux-en-Y può utilizzare due suturatrici circolari (CDH25) per completare l'anastomosi tra il digiuno e il gastrodigiuno, oppure utilizzare una suturatrice a taglio lineare per eseguire l'anastomosi laterale del digiuno distale e dello stomaco residuo attraverso il davanti al colon.Si noti che la direzione del moncone del digiuno distale è verso l'alto e anche la direzione del moncone del digiuno prossimale dovrebbe essere verso l'alto durante l'anastomosi laterale del digiuno.Lo strappo mesenterico all'estremità rotta del digiuno può essere chiuso con sutura di seta 3-0.
3. Gastrectomia totale: esofagodigiunostomia, sostituzione del digiuno dello stomaco, sostituzione del colon dello stomaco ed esofagodigiuno Roux-en-Y?Grave, scarsa qualità della vita dei pazienti La sostituzione gastrica può migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti, ma l'operazione chirurgica è complessa L'anastomosi Roux-en-Y dell'esofago-digiuno è moderatamente difficile e può migliorare i sintomi del reflusso Scegliere un metodo di ricostruzione adatto, l'autore raccomanda l'anastomosi Roux-en-Y dell'esofago e del digiuno.La suturatrice circolare (CDH25) può essere utilizzata per completare l'anastomosi end-to-side dell'esofago anteriore e del digiuno e la suturatrice a taglio lineare (come 6TB45) può essere utilizzata per completare l'anastomosi side-to-side del prossimale e digiuno distale.Il moncone del digiuno è stato chiuso con 6 TB45.
L'applicazione delle suturatrici circolari nella gastrodigiunostomia e nell'esofagodigiunostomia è stata ampiamente accettata e la maggior parte dei chirurghi preferisce utilizzare le suturatrici circolari nella chirurgia a cielo aperto [8-9] Inaba et al.!È stato riferito che l'effetto dell'anastomosi gastrodigiunale utilizzando la suturatrice lineare in laparoscopia è buono.L'autore preferisce la suturatrice lineare o addirittura la suturatrice in chirurgia laparoscopica per la ricostruzione del tubo digerente in laparotomia.
Perché:
(1) Questo tipo di dispositivo è conveniente e semplice da usare, evitando le ingombranti fasi operative come l'inserimento dell'incudine di sutura a borsa e la suturatrice circolare che passa attraverso la cavità intestinale;
(2) L'anastomosi non è limitata dal diametro del lume;
(3) C'è meno sanguinamento durante l'anastomosi e non è facile causare danni ai tessuti o anastomosi incompleta durante l'anastomosi;
(4) Ridurre il tempo di funzionamento:
(5) Rispetto alla cucitrice circolare, la cucitrice lineare deve solo sostituire la cartuccia della graffetta quando viene utilizzata più volte durante l'operazione, il che riduce i costi operativi.Rispetto alla suturatrice circolare, se può ridurre l'incidenza di complicanze postoperatorie, deve ancora essere effettuata un'ulteriore convalida clinica.
(2) Selezione e applicazione delle suturatrici nella chirurgia colorettale
1. Anastomosi end-to-side dell'ileocolon dopo emicolectomia destra: è possibile utilizzare una suturatrice circolare (CDH29 o 33) per completare l'anastomosi end-to-side dell'ileocolon e una chiusura in linea retta (TL60 o TLC75) può essere utilizzato anche per chiudere il moncone del colon trasverso.(TLC75) Anastomosi da lato a lato del colon trasverso dell'ileo Nell'anastomosi da lato a lato tra il colon trasverso o il colon per emicolectomia sinistra, una suturatrice circolare (CDH29 o 33) deve essere posizionata nel lume intestinale prossimale.
2. Anastomosi end-to-end del colon-retto (canale anale) dopo resezione sigmoidea o rettale: la tecnica della doppia anastomosi è il metodo più comunemente utilizzato sia nella ricostruzione laparotomica che laparoscopica del tubo digerente [11] qui introduce principalmente la doppia anastomosi L'approccio transanale per ricostruzione del tubo digerente.
Il canale intestinale prossimale viene inserito in un'incudine di suturatrice circolare e il pretaglio distale del tumore viene chiuso con una suturatrice di taglio diritta o ad arco.L'estremità anteriore della suturatrice deve essere rivestita con una soluzione di iodio prima di essere inviata nel canale anale per la lubrificazione e la disinfezione.Il corpo del dispositivo deve essere fatto avanzare lentamente nel canale anale fino a quando l'estremità anteriore del dispositivo tocca delicatamente il lato interno del moncone rettale.
Nota: (1) Durante il serraggio della suturatrice, evitare che l'intestino prossimale si attorcigli, altrimenti i vasi mesangiali verranno compressi:
(2) Il mesentere ad entrambe le estremità dell'anastomosi non dovrebbe essere libero troppo a lungo per garantire un sufficiente afflusso di sangue all'intestino;
(3) Il tessuto adiposo su entrambe le estremità del tubo intestinale in corrispondenza dell'anastomosi deve essere rimosso per evitare anastomosi incompleta causata da troppo tessuto incorporato durante l'anastomosi, ma è meglio non superare l'intervallo di 2 cm, altrimenti influenzerà il afflusso di sangue del tubo intestinale all'anastomosi;
(4) Durante l'anastomosi, è necessario impedire che altri tessuti irrilevanti vengano incorporati nella suturatrice, in particolare la parete vaginale posteriore delle pazienti di sesso femminile.La posizione della parete vaginale posteriore deve essere confermata prima che la suturatrice venga sparata e l'esplorazione vaginale può essere eseguita dopo che l'anastomosi è stata completata;
(5) Dopo che l'anastomosi è stata completata, è meglio verificare se l'anastomosi è completa mediante "test di gonfiaggio" o iniettando una soluzione di blu di metilene attraverso l'ano e controllare l'anastomosi mediante esame digitale dopo l'operazione.
Durante l'anastomosi, la sovrapposizione delle linee anastomotiche della cucitrice circolare e lineare dovrebbe essere evitata, altrimenti l'afflusso di sangue all'anastomosi sarà scarso e si verificheranno facilmente perdite anastomotiche dopo l'operazione.Quando si utilizza un coltello elettrico ad alta frequenza, evitare danni al retto e alla parete vaginale.Sebbene sia ampiamente utilizzato, ci sono ancora alcuni difetti.Ad esempio, la linea di pinzatura della cucitrice circolare e della cucitrice lineare è facile da sovrapporre durante l'operazione[12].È l'applicazione multipla della chiusura di taglio lineare durante l'operazione, che causerà la sovrapposizione della linea anastomotica e aumenterà il rischio di perdite anastomotiche[13].Sia il moncone che il retto distale sono stati suturati con cordoni di borsa, che possono evitare gli svantaggi della tecnica della doppia anastomosi.
3. Resezione rettale e anastomosi end-to-side colorettale (canale anale): il corpo della suturatrice può essere completato attraverso l'approccio addominale o anale.L'importanza dell'uso della cucitrice circolare (CDH33 o 29) e della cucitrice lineare Forma un'ansa a forma di "J" del colon, che aumenta la capacità di immagazzinamento delle feci del retto e riduce il rischio di perdite anastomotiche postoperatorie.Brisinda et al.[16] hanno scoperto che l'anastomosi end-to-side è sicura e fattibile.L'incidenza di perdite anastomotiche è inferiore, ma la dimensione del campione di questo test è troppo piccola e per la verifica sono ancora necessari studi clinici su larga scala.
È possibile utilizzare anche l'anastomosi colonica tasca-rettale (canale anale), utilizzando una suturatrice a taglio lineare per realizzare una piega a J di 6-7 cm all'estremità libera del colon e posizionando una suturatrice circolare (CDH29 o 33) sulla parte superiore per ancorare l'unghia Una meta-analisi ha mostrato che, rispetto all'anastomosi end-to-side, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa nel tasso di complicanze postoperatorie, nella mortalità e nella funzione di defecazione tra la sacca del colon [15], ma il funzionamento della sacca del colon era complicato e costoso Spetta al chirurgo decidere quale metodo scegliere.
Negli ultimi anni, le suturatrici a taglio curvo sono diventate gradualmente popolari nella pratica clinica.Alcuni studiosi ritengono che nella resezione del cancro del retto basso, le suturatrici curve siano più facili da penetrare nella cavità pelvica rispetto alle suturatrici lineari e l'effetto anastomotico sia migliore[16].Ogni tipo di cucitrice ha le sue caratteristiche e indicazioni.Per i pazienti con stenosi pelvica e tumori che si trovano in una posizione bassa e il cui tratto intestinale distale non può essere tagliato a sufficienza con una suturatrice lineare, può essere presa in considerazione una suturatrice ad arco.Indipendentemente dalla suturatrice scelta, è necessario seguire il principio della TME, l'anatomia deve essere chiara durante l'operazione e deve essere garantito un buon campo visivo chirurgico.
3. L'uso delle suturatrici in chirurgia laparoscopica e robotica da Vinci
1. Ricostruzione gastrointestinale della chirurgia gastrointestinale laparoscopica: suddivisa in ricostruzione completa del tratto digerente laparoscopico, ricostruzione del tratto digestivo assistita da piccole incisioni e ricostruzione del tratto digestivo laparoscopico assistita a mano.L'operazione laparoscopica completa utilizza varie cucitrici e cucitrici a taglio lineare o anastomosi laparoscopica completa con cucitrice circolare con piccola incisione chirurgica e campo visivo chiaro per i pazienti con recupero rapido, ma a causa dello spazio operatorio ristretto, elevati requisiti tecnici per il chirurgo, costo chirurgico elevato, e attualmente non esiste un metodo chirurgico standard per ottenere L'operazione assistita da piccola incisione clinicamente riconosciuta consiste nel trascinare il tessuto da anastomizzare fuori dalla cavità addominale, completare la ricostruzione in vitro o inserire una suturatrice sotto l'assistenza di una piccola incisione per anastomosi .Il metodo operativo è simile a quello della laparotomia.Attualmente, la laparoscopia manuale è ampiamente utilizzata.La ricostruzione del tratto digerente consiste nell'estendere la mano nella cavità addominale attraverso una piccola incisione nella parete addominale per assistere nell'operazione di anastomosi.Tuttavia, la mano nella cavità addominale colpisce spesso il campo visivo dell'operazione laparoscopica e l'effetto anastomotico è scarso, quindi è usato raramente.
2. Ricostruzione del canale digerente nella chirurgia gastrointestinale robotizzata da Vinci: come la chirurgia laparoscopica tradizionale per la ricostruzione del canale alimentare, può essere suddivisa in anastomosi laparoscopica assistita da piccole incisioni e completa.
4. Precauzioni per un'applicazione ragionevole della cucitrice:
Sebbene la suturatrice abbia portato varie comodità ai medici, ci sono ancora gravi complicanze postoperatorie che compromettono seriamente la normale funzione del tratto gastrointestinale [17] Perdita anastomotica, stenosi anastomotica e sanguinamento anastomotico sono relativamente comuni Complicanze postoperatorie Al fine di ridurre l'incidenza di complicanze , l'autore ritiene che si debba prestare attenzione ai seguenti punti:
(1) L'operatore deve essere esperto nel principio di funzionamento e nel metodo di utilizzo della cucitrice e seguire rigorosamente le normali fasi operative;
(2) Durante l'operazione, è necessario controllare attentamente se l'anastomosi anastomotica è completa, se l'anello è completo e se vi è un leggero sanguinamento nel sito anastomotico.Una volta trovata un'anastomosi incompleta, dovrebbe essere riparata immediatamente mediante sutura manuale o il segmento intestinale anastomotico originale dovrebbe essere asportato per un'altra ricostruzione del tubo digerente.In questo momento, non correre rischi.Quando si esegue l'anastomosi manuale, l'autore utilizza generalmente il metodo di sutura interrotta a doppio strato.Sebbene il tempo di funzionamento del metodo di sutura a strato singolo sia semplice e il tempo di funzionamento sia breve Elevata resistenza, non è facile formare perdite anastomotiche Il metodo di sutura continua è facile da formare stenosi anastomotica dopo la sutura continua, quindi viene utilizzata la sutura interrotta;
(3) L'appropriatocucitricedeve essere selezionato in base alle dimensioni dell'organo e alle condizioni fisiologiche del paziente.Prima di utilizzare la cucitrice, è necessario verificare che sia integra e che non vi siano punti mancanti o parti mancanti;
(4) Il chirurgo deve padroneggiare la tecnica operativa più fondamentale della sutura manuale, perché alcune situazioni potrebbero non essere adatte per l'anastomosi meccanica;
(5) Assicurarsi che non vi sia tensione all'anastomosi e che l'afflusso di sangue sia buono.Allo stesso tempo, i vasi sanguigni al bordo mesenterico dei vasi attorno all'anastomosi dovrebbero essere completamente legati, altrimenti si verificherà facilmente sanguinamento postoperatorio;
(6) Il fallimento dell'anastomosi con cucitrice si verifica spesso nell'anastomosi dell'esofago e dello stomaco o dell'intestino tenue e nell'anastomosi rettale bassa.La maggior parte di essi è dovuta allo scarso campo visivo e allo spazio operativo ristretto durante il funzionamento.Pertanto, durante l'operazione devono essere eseguite una dissezione chiara, una resezione accurata e un'emostasi sufficiente., la sutura è salda.
Allo stato attuale, le suturatrici possono completare quasi tutte le anastomosi gastrointestinali e l'ultima meta-analisi mostra anche che nella ricostruzione del tratto digerente della chirurgia gastrointestinale, l'anastomosi meccanica ha vantaggi che non possono essere paragonati alla sutura manuale[18], ma l'anastomosi meccanica è solo un anastomosi gastrica Uno dei metodi di anastomosi intestinale non può sostituire completamente la sutura manuale.Solo seguendo i principi di base della chirurgia e padroneggiando le fasi operative standardizzate, i medici possono ottenere risultati chirurgici soddisfacenti e beneficiare i pazienti.

Fonte: Biblioteca Baidu