消化器手術におけるステープラーの選択と合理的な使用

消化器手術におけるステープラーの選択と合理的な使用
チェン・リン、ビアン・シボ

近年、手術器具の進歩により現代外科の発展は大きく進んでいます。消化器外科の分野では、ステープラーの出現と普及により、消化管吻合術は新たな段階に到達しました。従来の手動縫合と比較して、ステープラーを使用する消化管再建は手術時間を大幅に短縮し、組織の損傷と出血を大幅に軽減し、平均入院期間を短縮することができます。臨床の仕事。しかし、消化管外科における吻合は、消化管吻合に影響を与える三大因子の一つであり、外科医自身がステープラーの選択や手術手技の把握に重要な役割を果たしており、吻合の成功にも関係している。密接に関連する 2 この記事では、胃手術および結腸直腸手術の一般的な手術におけるステープラーの選択と合理的な使用について、私自身の見解を説明します。
1. ステープラーの分類
ステープラーには多くの種類があり、動作原理に応じて圧入タイプとステープルタイプに分類できます。ステープラーの形状に応じて、ストレートカットステープラー、サーキュラーカットステープラー、アークカットステープラー、ボタン型ステープラー、クリップ型ステープラーに分けることができます。
2. 開腹術におけるステープラーの使用
(1) 胃外科におけるステープラーの選択と応用
1. 近位胃切除術: 食道胃吻合には円形ステープラー (CDH25) が一般的に使用され、胃吻合には直線切断ステープラー (TLC10) が使用されます。食道と胃腸の吻合に 25 mm のステープラーを使用すると、術後の合併症の発生を減らすことができることが研究で示されています 3 しかし、これは絶対的なものではありません。術者は食道の内径に応じてステープラーの種類を決定する必要があります。吻合部の出血を減らすための組織の形成 ステープラーを引き抜くときに強く引っ張らないでください。特に切開が不完全な場合は、吻合部の組織の剥離が容易に発生する可能性があります。
食道の解剖学的位置が深いため、術中の視野が狭く、吻合が難しく、食道の破断端が剥がれやすく、吻合部漏出の発生率が高い。しかし、これには議論の余地があります。理論的には、縫合糸を補強すると吻合がより完全になり、術後の吻合部の漏出が減少します。吻合部狭窄が形成されやすい 筆者の経験上、手術中の吻合部の状況に応じて選択する必要がある。吻合中の視野がクリアで、食道が自由で、止血が完了し、吻合効果が満足のいくものであれば、縫合糸の補強は必要ありません。手術中に吻合部の不完全性や吻合部の出血が見つかった場合は、漿膜筋層縫合糸を使用して縫合糸を補強することができます。一般的には吸収糸（タイプ3-0または4-0）が選択されます。絹糸吻合は異物反応の発生率が高いため、吻合部に潰瘍浮腫や出血が生じやすい[4] 絹糸、3-0ゲージまたは1ゲージワイヤーを使用可能
食道胃吻合後に胃逆流が時々発生し、患者の生活の質に影響を及ぼしますが、ほとんどの患者には明らかな症状がないため、この手術は今でも臨床現場でよく使用されています[5]。
2. 遠位側胃切除術：Bi 型胃十二指腸端側吻合術または端々端吻合術 Bi-type II 胃空腸吻合術および Roux-en-Y 胃空腸吻合術が主に使用されます。
Bi I タイプでは、吻合には円形ステープラー (CDH25) と直線切断ステープラー (TLC10) が使用されます。一部の学者は、胃十二指腸の端々吻合は、吻合部の張力が小さいようにすることを提案しています[6]。吻合部の張力が大きすぎると、術後の吻合部漏洩のリスクが増加します[7]。著者は、手術は可能ですが、端と端の吻合は複雑ですが、十分な血液供給と張力のない吻合が確保されている限り、2 つの吻合方法の術後合併症の発生率は同じです。大きな違いはありません。
Bi II タイプでは、吻合には円形ステープラー (CDH25) が一般的ですが、直線切断ステープラーも使用できます。著者は、胃空腸吻合を完了するために後者を使用することに慣れています。内視鏡用リニアカットステープラ（6TB45）は十二指腸の切断に使用できます。ステープラーには合計6列のステープルがあり、縫合糸の止血機能が優れており、十二指腸断端瘻孔の形成や術後の出血は容易ではありません。十二指腸断端が浮腫性である場合は、手動縫合糸を使用して、6TB45 を使用して胃空腸側を完了できます。側方吻合の場合、空腸の腸間膜境界と残胃の胃壁に注意を払う必要があります。腸間膜組織を吻合部に入れないでください。II型吻合後の合併症の場合は、これに基づいて空腸の側方吻合（ブラウン吻合）を追加することができます。III型吻合後はアルカリ逆流性胃炎や吻合部口内炎が起こりやすいため、筆者はBi-I吻合やRoux-en-Y吻合を使用しています。
胃空腸 Roux-en-Y 吻合では、2 つの円形ステープラー (CDH25) を使用して空腸と胃空腸の間の吻合を完了することも、直線切断ステープラーを使用して遠位空腸と残胃の側面間吻合を行うこともできます。結腸の前。空腸の側方吻合中、遠位空腸断端の方向は上向きであり、近位空腸断端の方向も上向きである必要があることに注意してください。空腸の壊れた端の腸間膜断裂は、3-0 絹縫合糸で閉じることができます。
3. 胃全摘術: 食道空腸吻合術、胃の空腸置換術、胃と食道空腸の結腸置換術 Roux-en-Y?重度で患者の生活の質が低い 胃置換術は患者の生活の質を大幅に改善できるが、外科手術は複雑である 食道-空腸のRoux-en-Y吻合は中程度の難易度であり、逆流症状を改善できる 適切な再建方法を選択するには、著者は食道と空腸のRoux-en-Y吻合術を推奨しています。円形ステープラー (CDH25) は前部食道と空腸の端側吻合を完了するために使用でき、直線切断ステープラー (6TB45 など) は近位側食道と空腸の側方吻合を完了するために使用できます。そして遠位空腸。空腸断端を6TB45で閉鎖した。
胃空腸瘻造設術および食道空腸瘻造設術における円形ステープラーの適用は広く受け入れられており、ほとんどの外科医は開腹手術で円形ステープラーを使用することを好みます[8-9] Inaba et al.!腹腔鏡下にリニアステープラーを用いた胃空腸吻合術の効果が良好であると報告されている。著者は、開腹術における消化管再建には、リニアステープラー、あるいは腹腔鏡手術下でのステープラーを好みます。
なぜなら：
（１）このタイプの装置は操作が便利で簡単であり、巾着縫合糸アンビルの挿入や腸腔を通過する円形ステープラーのような煩雑な操作ステップを回避する。
(2) 吻合は内腔直径によって制限されません。
（３）吻合時の出血が少なく、吻合時の組織断裂や吻合不完全が生じにくい。
(4) 作業時間の短縮：
(5) リニアステープラーは、丸ステープラーと比較して、運用中に複数回使用する場合でもステープルカートリッジを交換するだけで済むため、運用コストが削減されます。円形ステープラーと比較して、術後合併症の発生率を低減できるかどうかについては、さらなる臨床検証がまだ行われていません。
(2) 大腸手術におけるステープラーの選択と応用
1. 右半結腸切除術後の回腸の端側吻合: 円形ステープラー (CDH29 または 33) を使用して回腸結腸の端側吻合を完了することができ、直線閉鎖 (TL60 または TLC75) を使用できます。横行結腸の断端を閉じるためにも使用されます。(TLC75) 回腸横行結腸の側対側吻合 横行結腸または左半結腸切除結腸間の端側吻合では、円形ステープラー (CDH29 または 33) を近位腸管腔に配置する必要があります。
2. S 状結腸切除術または直腸切除術後の結腸直腸 (肛門管) の端対端吻合: 二重吻合技術は、開腹術と腹腔鏡による消化管再建の両方で最も一般的に使用される方法です [11]。ここでは主に二重吻合を紹介します。消化管の再建。
近位腸管を円形ステープラー アンビルに置き、腫瘍の遠位プレカットを直線または円弧状の切断ステープラーで閉じます。ステープラーの先端は、潤滑と消毒のために肛門管に送る前にヨウ素溶液でコーティングする必要があります。デバイスの前端が直腸断端の内側にそっと触れるまで、デバイスの本体を肛門管内でゆっくりと前進させる必要があります。
注: (1) ステープラーを締め付ける間、近位腸がねじれないようにしてください。ねじらないと、メサンギウム血管が圧縮されます。
(2) 腸への十分な血液供給を確保するために、吻合部の両端の腸間膜を長時間自由にしておくべきではありません。
(3) 吻合時に埋め込まれた組織が多すぎて吻合が不完全になるのを防ぐため、吻合部の腸管両端の脂肪組織を除去する必要がありますが、2cm の範囲を超えないことが最善です。そうしないと腸管に影響を及ぼします。吻合部における腸管の血液供給。
(4) 吻合中、他の無関係な組織、特に女性患者の膣後壁がステープラーに埋め込まれるのを防ぐ必要があります。ステープラーを発射する前に後膣壁の位置を確認する必要があり、吻合が完了した後に膣の探索を実行できます。
(5) 吻合が完了したら、「膨張テスト」や肛門からのメチレンブルー溶液の注入によって吻合が完了したかどうかを確認し、術後にデジタル検査で吻合を確認するのが最善です。
吻合中、円形および直線状のステープラー吻合線の重なりは避けるべきであり、そうしないと、吻合部での血液供給が不十分になり、術後に吻合部の漏出が容易に発生する。高周波電気メスを使用する場合は、直腸や膣壁を傷つけないよう注意してください。広く使用されていますが、まだいくつかの欠陥があります。例えば、円形ステープラーとリニアステープラーのステープル線は、操作中に重なりやすい[12]。手術中に線形切断閉鎖を複数回適用することにより、吻合線の重なりが生じ、吻合部の漏出のリスクが増加します[13]。断端と直腸遠位部の両方を巾着紐で縫合したため、二重吻合技術の欠点を回避できます。
3. 直腸切除および結腸直腸 (肛門管) 端側吻合: ステープラー本体は、腹部または肛門からのアプローチによって完成させることができます。円形ステープラー（CDH33 または 29）とリニアステープラーを使用する意義 結腸に「J」字型のループを形成し、直腸の便貯留能力を高め、術後の吻合部漏出のリスクを軽減します。ブリシンダら。[16] は、端側吻合が安全で実行可能であることを発見しました。吻合部漏出の発生率は低くなりますが、この検査のサンプルサイズは少なすぎるため、検証には依然として大規模な臨床試験が必要です。
結腸嚢直腸（肛門管）吻合も使用できます。直線切断ステープラーを使用して結腸の自由端に 6 ～ 7 cm の J 折りを作成し、その上に円形ステープラー (CDH29 または 33) を置いて爪を固定します。メタアナリシスの結果、端側吻合と比較して、結腸嚢間で術後合併症発生率、死亡率、排便機能に統計的に有意な差はないことが示された[15]が、結腸嚢の手術は複雑であり、どの方法を選択するかは外科医が決定します。
近年、曲線状の切断ステープラーが臨床現場で徐々に普及してきました。一部の学者は、低位直腸癌の切除では、直線状ステープラーよりも湾曲したステープラーの方が骨盤腔内に刺入しやすく、吻合効果が優れていると考えています[16]。ホッチキスの種類ごとに、独自の特徴と適応症があります。骨盤狭窄や腫瘍が低い位置にあり、直線状のステープラーでは遠位腸管を十分に切断できない患者の場合は、円弧状のステープラーを検討することもあります。どのステープラーを選択する場合でも、TME の原則に従う必要があり、手術中に解剖学的構造が明確である必要があり、良好な手術視野が確保されている必要があります。
3. 腹腔鏡手術およびダヴィンチロボット手術におけるステープラーの使用
1. 腹腔鏡下消化管手術の消化管再建術：腹腔鏡下消化管完全再建術、小切開支援下消化管再建術、および手支援下腹腔鏡下消化管再建術に分けられます。完全な腹腔鏡手術では、さまざまな直線切断ステープラーとステープラーまたは円形ステープラーを使用します。外科的切開が小さく、患者の回復が早いための鮮明な視野を備えた完全な腹腔鏡的吻合術ですが、手術スペースが狭いため、外科医には高い技術要件があり、手術費用が高くなります。臨床的に認められている小切開支援手術は、吻合する組織を腹腔の外に引きずり出し、体外で再建を完了するか、吻合のための小切開を利用してステープラーを挿入することである。 。手術方法は開腹手術と同様です。現在、手動補助腹腔鏡検査が広く使用されています。消化管再建術では、腹壁の小さな切開から腹腔内に手を伸ばし、吻合手術を補助します。しかし、腹腔鏡手術は腹腔内に手が入ると視野に影響を与えることが多く、また吻合効果も悪いため、使用されることはほとんどありません。
2. ダヴィンチロボット胃腸手術における消化管再建：従来の腹腔鏡下消化管再建手術と同様に、小切開支援による腹腔鏡下吻合術と完全腹腔鏡下吻合術に分けられます。
4. ホッチキスを適切に使用するための注意事項:
ステープラーは臨床医にさまざまな利便性をもたらしましたが、消化管の正常な機能に重大な影響を与える深刻な術後合併症が依然として存在しています [17] 吻合部の漏出、吻合部の狭窄、および吻合部の出血は比較的一般的です 合併症の発生率を減らすために、著者は次の点に注意する必要があると考えています。
(1) オペレーターはステープラーの動作原理と使用方法に習熟しており、通常の操作手順に厳密に従わなければなりません。
(2) 手術中は吻合部の吻合が完全か、リングが完全か、吻合部に軽度の出血がないかなどを注意深く確認する必要があります。不完全な吻合が見つかったら、ただちに手動縫合で修復するか、元の吻合部の腸部分を切除して消化管を再度再構築する必要があります。現時点では、危険を冒さないでください。徒手吻合を行う場合、筆者は通常二層断続縫合法を用います。単層縫合法は手術が簡単で手術時間が短いですが、強度が高く、吻合部の漏洩が生じにくいです。 連続縫合法は連続縫合後に吻合部の狭窄が生じやすいため、断続縫合糸が使用されます。
(3) 適切なホッチキス臓器の大きさと患者の生理学的状態に応じて選択する必要があります。ホッチキスを使用する前に、ホッチキスに損傷がなく、ホッチキスの欠落や部品の欠落がないことを確認する必要があります。
(4) 状況によっては機械的吻合が適さない場合があるため、外科医は手動縫合の最も基本的な操作技術を習得する必要があります。
(5) 吻合部に緊張がなく、血液供給が良好であることを確認します。同時に、吻合部周囲の血管の腸間膜境界の血管を完全に結紮する必要があります。そうしないと、術後出血が発生しやすくなります。
(6) ステープラー吻合の失敗は、食道と胃または小腸の吻合や直腸の下部吻合でよく起こります。その多くは手術時の視野の悪さや手術スペースの狭さによるものです。したがって、手術中は明確な切開、正確な切除、十分な止血を行う必要があります。、縫合はしっかりしています。
現在、ステープラーはほぼすべての消化管吻合を完了することができ、最新のメタアナリシスでも、消化管手術における消化管再建において、機械的吻合には手動縫合とは比べものにならない利点があることが示されている[18]が、機械的吻合は単なる手段にすぎない。胃吻合 腸吻合の方法の 1 つは、手作業による縫合を完全に置き換えることはできません。手術の基本原則に従い、標準化された手術手順を習得することによってのみ、臨床医は満足のいく手術結果を得ることができ、患者に利益をもたらすことができます。

出典: 百度図書館