בחירה ושימוש רציונלי במהדק בפעולת מערכת העיכול

בחירה ושימוש רציונלי במהדק בפעולת מערכת העיכול
צ'ן לין, ביאן שיבו

בשנים האחרונות, התקדמות המכשור הניתוחי קידמה מאוד את התפתחות הכירורגיה המודרנית.בתחום ניתוחי מערכת העיכול, הופעתם והפופולריות של מהדקים העלו את אנסטומוזיס מערכת העיכול לשלב חדש.בהשוואה לתפר ידני מסורתי, יישום מהדקים שחזור מערכת העיכול המבוצע יכול לקצר משמעותית את זמן הניתוח, להפחית מאוד את הנזק לרקמות ודימום, ובכך להפחית את משך האשפוז הממוצע "כיום יותר ויותר מנתחים מעדיפים לבחור אנסטומוזה מכנית ב עבודה קלינית.עם זאת, אנסטומוזה בניתוחי מערכת העיכול כאחד משלושת הגורמים המרכזיים המשפיעים על אנסטומוזה במערכת העיכול, למנתח עצמו תפקיד חיוני בבחירת המהדק ובאחיזה בטכניקת הניתוח, והצלחת האנסטומוזה קשורה לכך גם.קשר הדוק 2 מאמר זה ידבר על דעותיי לגבי הבחירה והשימוש הרציונלי במהדקים בהליכים כירורגיים נפוצים לניתוחי קיבה ומעי הגס.
1. סיווג מהדקים
ישנם סוגים רבים של מהדקים, אותם ניתן לחלק לסוג התאמה לחיצה וסוג סיכות לפי עקרון העבודה.לפי צורת המהדק, ניתן לחלקו למהדק בחיתוך ישר, מהדק בחיתוך עגול, מהדק בחיתוך קשת, מהדק בצורת כפתור ומהדק בצורת מהדק.
2. השימוש במהדקים בלפרוטומיה
(1) בחירה ויישום של מהדקים בניתוחי קיבה
1. כריתת קיבה פרוקסימלית: מהדק עגול (CDH25) משמש בדרך כלל לאנסטומוזה של הוושט, ומהדק חיתוך ליניארי (TLC10) משמש לאסטומוזיס בקיבה.מחקרים הראו שהשימוש במהדק 25 מ"מ לאסטומוזיס של הוושט והמעיים יכול להפחית את התרחשותם של סיבוכים לאחר הניתוח 3 אבל זה לא מוחלט.על המפעיל לקבוע את סוג המהדק לפי הקוטר הפנימי של הוושט.עיצוב רקמות להפחתת דימום אנסטומוטי אל תמשוך חזק כאשר המהדק נסוג, במיוחד כאשר החתך אינו שלם, זה עלול לגרום בקלות לשפיכת רקמות אנסטומוטית.
בשל המיקום האנטומי העמוק של הוושט, שדה הראייה התוך ניתוחי ירוד, האנסטומוזה קשה, קל לקרוע את הקצה השבור של הוושט ושכיחות דליפה אנסטומוטית גבוהה.עם זאת, זה היה שנוי במחלוקת.תיאורטית, חיזוק תפרים יכול להפוך את האנסטומוזה לשלמה יותר ולהפחית את התרחשות של דליפה אנסטומוטית לאחר הניתוח.קל להיווצר היצרות אנסטומוטית נסיון המחבר הוא שהבחירה צריכה להיעשות בהתאם למצב האנסטומוטי במהלך הניתוח.אם שדה הראייה ברור במהלך האנסטומוזה, הוושט חופשי, הדימום הושלם והאפקט האנסטומוטי משביע רצון, אין צורך בחיזוק התפרים;אם נמצא אי-שלמות אנסטומטית או דימום אנסטומוטי במהלך הניתוח, ניתן להשתמש בתפר השכבה הסרומוסקולרית לחיזוק התפר.בדרך כלל, נבחר תפר נספג (סוג 3-0 או 4-0).בגלל השכיחות הגבוהה של תגובת גוף זר באסטומוזיס משי, קל ליצור בצקת כיב ודימום באנסטומוזה[4] חוט משי, ניתן להשתמש בחוט 3-0 או 1-gauge wire
אמנם ריפלוקס קיבה מתרחש מעת לעת לאחר אנסטומוזה בוושט, אשר משפיע על איכות החיים של החולים, אך לרוב החולים אין תסמינים ברורים, כך שפעולה זו עדיין משמשת לעתים קרובות בפרקטיקה הקלינית[5]
2. כריתת קיבה דיסטלית: Anastomosis דו-סוגי של גסטרו-תריסריון מקצה לקצה או מקצה לקצה משמשים בעיקר כריתת קיבה דו-טייפ II ו-Rux-en-Y gastrojejunostomy.
בסוג Bi I, מהדק עגול (CDH25) ומהדק חיתוך ליניארי (TLC10) משמשים לאנסטומוזה.חלק מהחוקרים מציעים אנסטומוזיס מקצה לקצה של גסטרו-תריסריון, כך שהמתח של האנסטומוזיס קטן [6] אם המתח של האנסטומוזיס גדול מדי הסיכון לדליפה אנסטומוטית לאחר ניתוח יגדל [7] המחבר סבור כי למרות הניתוח של אנסטומוזה מקצה לקצה היא מסובכת, כל עוד מובטחת אספקת דם מספקת ואנטומוזה נטולת מתחים, השכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח של שתי השיטות האנסטומוטיות זהה.אין הבדל משמעותי.
בסוג Bi II, המהדק העגול (CDH25) משמש בדרך כלל עבור אנסטומוזה, וניתן להשתמש גם במהדק החיתוך הליניארי.המחבר רגיל להשתמש באחרון להשלמת אנסטומוזיס הגסטרוג'חנון.ניתן להשתמש במהדק החיתוך הליניארי האנדוסקופי (6TB45) כדי לחתוך את התריסריון.לסהדק יש בסך הכל 6 שורות של סיכות, ותפקוד הדימום בתפר טוב, ולא קל ליצור פיסטולה גדם תריסריון ודימום לאחר הניתוח.אם גדם התריסריון הוא בצקתי, ניתן להשתמש בתפר ידני, ולאחר מכן ניתן להשתמש ב-6TB45 להשלמת הצד הגסטרוג'ונלי עבור אנסטומוזיס לרוחב, יש לשים לב לגבול המזנטרי של הג'חנון ולדופן הקיבה של הקיבה הנותרת.אין להכניס את הרקמה המזנטרית לאנסטומוזה.עבור סיבוכים לאחר אנסטומוזה מסוג II, ניתן להוסיף ג'חנון אנסטומוזיס מצד לצד (Braun anastomosis) על בסיס זה.לאחר אנסטומוזה מסוג III, דלקת קיבה של ריפלוקס אלקליין וסטומטיטיס אנסטומוטית נוטים להופיע לעתים קרובות, ולכן המחבר משתמש ב- Bi-I או Roux-en-Y anastomosis.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosis יכול להשתמש בשני מהדקים מעגליים (CDH25) כדי להשלים את האנסטומוזה בין הג'חנון לגסטרוג'חנון, או להשתמש במהדק חיתוך ליניארי כדי לבצע אנסטומוזה מצד לצד של הג'חנון הדיסטלי ושל הקיבה הנותרת דרך מול המעי הגס.שימו לב שהכיוון של גדם הג'חנון הדיסטלי הוא כלפי מעלה, והכיוון של גדם הג'חנון הפרוקסימלי צריך להיות גם כלפי מעלה במהלך האנסטומוזה מצד לצד של הג'חנון.ניתן לסגור את הקרע המזנטרי בקצה השבור של הג'חנון עם תפר משי 3-0.
3. כריתת קיבה מוחלטת: כריתת ושט, החלפת ג'חנון של הקיבה, החלפת מעי הגס של הקיבה ו-וושט Roux-en-Y?איכות חיים חמורה וירודה של חולים החלפת קיבה יכולה לשפר משמעותית את איכות חייהם של החולים, אך הפעולה הכירורגית מורכבת. המחבר ממליץ על Roux-en-Y anastomosis של הוושט והג'חנון.ניתן להשתמש במהדק העגול (CDH25) להשלמת אנסטומוזה מקצה אל צד של הוושט הקדמי והג'חנון, וניתן להשתמש במהדק החיתוך הליניארי (כגון 6TB45) להשלמת האנסטומוזה מצד לצד של הפרוקסימלי. וג'חנון דיסטלי.גדם הג'חנון נסגר עם 6TB45.
היישום של מהדקים עגולים בגסטרוג'ג'ונוסטומיה ו-esophagojejunostomy היה מקובל, ורוב המנתחים מעדיפים להשתמש במהדקים מעגליים בניתוח פתוח [8-9] Inaba et al.!מדווח כי ההשפעה של אנסטומוזיס גסטרוג'ונלי באמצעות מהדק ליניארי תחת לפרוסקופיה טובה.המחבר מעדיף מהדק ליניארי או אפילו מהדק בניתוח לפרוסקופי לשחזור מערכת העיכול בלפרוטומיה.
כי:
(1) סוג זה של מכשיר נוח ופשוט לתפעול, תוך הימנעות משלבי הפעולה המסורבלים כגון החדרת סדן התפר של מחרוזת הארנק והמהדק העגול העובר בחלל המעי;
(2) האנסטומוזה אינו מוגבל על ידי קוטר לומן;
(3) יש פחות דימום במהלך האנסטומוזה, ולא קל לגרום לנזק לקרע ברקמות או אנסטומוזה לא מלאה במהלך האנסטומוזה;
(4) קצר את זמן הפעולה:
(5) בהשוואה למהדק העגול, המהדק הליניארי צריך להחליף את מחסנית ההידוק רק כאשר נעשה בו שימוש מספר פעמים במהלך הפעולה, מה שמפחית את עלות הפעולה.בהשוואה למהדק העגול, האם הוא יכול להפחית את השכיחות של סיבוכים לאחר הניתוח, אימות קליני נוסף טרם נעשה.
(2) בחירה ויישום של מהדקים בניתוחי מעי גס
1. אנסטומוזה מקצה לצד של האיילקולון לאחר כריתת המיקולקטומיה ימנית: ניתן להשתמש במהדק עגול (CDH29 או 33) כדי להשלים את האנסטומוזה מקצה אל צד של האיילקולון, וסגירת קו ישר (TL60 או TLC75) יכולה לשמש. משמש גם לסגירת גדם המעי הגס הרוחבי.(TLC75) אנסטומוזיס מצד לצד של המעי הגס הרוחבי של המעי הגס באנסטומוזה מקצה לצד בין המעי הגס הרוחבי או המעי הגס השמאלי, יש להניח מהדק עגול (CDH29 או 33) בלומן המעי הפרוקסימלי.
2. אנסטומוזה מקצה לקצה של המעי הגס (תעלה פי הטבעת) לאחר כריתה סיגמואידית או פי הטבעת: טכניקת אנסטומוזה כפולה היא השיטה הנפוצה ביותר הן בלפרוטומיה והן בשחזור לפרוסקופי של מערכת העיכול [11] כאן מציגה בעיקר גישה כפולה אנסטומוזה טרנסאנלית עבור שחזור מערכת העיכול.
תעלת המעי הפרוקסימלית ממוקמת בסדן מהדק עגול, והחתך המוקדם הדיסטלי של הגידול נסגר עם מהדק חיתוך ישר או בצורת קשת.הקצה הקדמי של המהדק צריך להיות מצופה בתמיסת יוד לפני שליחתו לתעלה האנאלית לצורך שימון וחיטוי.יש לקדם באיטיות את גוף המכשיר בתעלה האנאלית עד שהקצה הקדמי של המכשיר נוגע בעדינות בצד הפנימי של גדם פי הטבעת.
הערה: (1) במהלך הידוק המהדק, מנע מהמעי הפרוקסימלי להתפתל, אחרת הכלים המזנגיים יידחסו:
(2) המזנטריה בשני הקצוות של האנסטומוזה לא צריכה להיות חופשית זמן רב מדי כדי להבטיח אספקת דם מספקת למעי;
(3) יש להסיר את רקמת השומן בשני הקצוות של צינור המעי באנסטומוזה כדי למנוע אנסטומוזה לא מלאה הנגרמת על ידי יותר מדי רקמות המוטבעות במהלך האנסטומוזה, אך עדיף לא לחרוג מהטווח של 2 ס"מ, אחרת זה ישפיע על אספקת דם של צינור המעי באנסטומוזה;
(4) במהלך אנסטומוזיס, יש צורך למנוע את הטבעת רקמות אחרות שאינן רלוונטיות במהדק, במיוחד את דופן הנרתיק האחורי של מטופלות.יש לאשר את מיקומו של דופן הנרתיק האחורי לפני יריית המהדק, וניתן לבצע את החקירה הנרתיקית לאחר השלמת האנסטומוזה;
(5) לאחר סיום האנסטומוזה, כדאי לבדוק האם האנסטומוזה הושלמה על ידי "בדיקת ניפוח" או הזרקת תמיסת מתילן כחול דרך פי הטבעת, ולבדוק את האנסטומוזה בבדיקה דיגיטלית לאחר הניתוח.
במהלך אנסטומוזה, יש להימנע מחפיפה של קווים אנסטומוטיים מעגליים וליניאריים של מהדק, אחרת אספקת הדם באנסטומוזה תהיה לקויה, ודליפה אנסטומוטית תתרחש בקלות לאחר הניתוח.בעת שימוש בסכין חשמלית בתדירות גבוהה, הימנע מפגיעה בפי הטבעת ובדופן הנרתיק.למרות שהוא נמצא בשימוש נרחב, יש עדיין כמה פגמים.לדוגמה, קל לחפוף את קו ההידוק של המהדק העגול ומהדק הליניארי במהלך הפעולה[12].יישום מרובה של סגירת החיתוך הליניארית במהלך הפעולה, הוא שיגרום לחפיפה של הקו האנסטומוטי ותגביר את הסיכון לדליפה אנסטומוטית[13].גם הגדם וגם פי הטבעת הדיסטלית נתפרו על ידי חוטי ארנק, מה שיכול למנוע את החסרונות של טכניקת האנסטומוזה הכפולה.
3. כריתה פי הטבעת ואנסטומוזה מקצה אל צד המעי הגס (תעלת פי הטבעת): ניתן להשלים את גוף המהדק באמצעות הגישה הבטן או האנאלית.המשמעות של שימוש במהדק עגול (CDH33 או 29) ומהדק ליניארי זה יוצר לולאה בצורת "J" של המעי הגס, מה שמגדיל את יכולת אחסון הצואה של פי הטבעת ומפחית את הסיכון לדליפה אנסטומוטית לאחר ניתוח.Brisinda et al.[16] מצא כי אנסטומוזה מקצה אל צד בטוחה ואפשרית.השכיחות של דליפה אנסטומוטית נמוכה יותר, אך גודל המדגם של בדיקה זו קטן מדי, ועדיין נדרשים ניסויים קליניים בקנה מידה גדול לאימות.
ניתן להשתמש גם באנסטומוזיס של כיס-פי הטבעת של המעי הגס (תעלת פי הטבעת), באמצעות מהדק חיתוך ליניארי כדי ליצור קיפול J בקצה המעי הגס החופשי והצבת מהדק עגול (CDH29 או 33) בחלק העליון כדי לעגן את הציפורן מטה-אנליזה הראתה כי בהשוואה לאנסטומוזיס מקצה לצד, לא היה הבדל מובהק סטטיסטית בשיעור הסיבוכים לאחר הניתוח, בתמותה ובתפקוד עשיית הצרכים בין כיס המעי הגס [15], אך פעולת כיס המעי הגס הייתה מסובכת. יקר זה תלוי במנתח להחליט באיזו שיטה לבחור.
בשנים האחרונות, מהדק חיתוך מעוקל הפך בהדרגה לפופולרי בפרקטיקה הקלינית.חלק מהחוקרים מאמינים כי בכריתה של סרטן פי הטבעת הנמוך, קל יותר לחדור מהדקים המעוקלים לחלל האגן מאשר מהדקים ליניאריים, והאפקט האנסטומוטי טוב יותר[16].לכל סוג מהדק יש מאפיינים ואינדיקציות משלו.עבור חולים עם היצרות אגן וגידולים הממוקמים במיקום נמוך ולא ניתן לחתוך מספיק את מערכת המעיים הדיסטלית שלהם עם מהדק ליניארי, ניתן לשקול מהדק לחיתוך קשת.לא משנה באיזה מהדק תבחר, עליך לפעול לפי העיקרון של TME, האנטומיה צריכה להיות ברורה במהלך הניתוח, ויש להבטיח שדה ראייה כירורגי טוב.
3. השימוש במהדקים בניתוחים רובוטיים לפרוסקופיים ודה וינצ'י
1. שחזור מערכת העיכול של ניתוחי מערכת העיכול לפרוסקופיים: מחולק לשחזור מלא של מערכת העיכול לפרוסקופי, שחזור מערכת העיכול בעזרת חתך קטן ושחזור מערכת עיכול לפרוסקופית בעזרת יד.פעולה לפרוסקופית מלאה עושה שימוש במהדקים ומהדקים חיתוכים ליניאריים שונים או מהדק עגול אנסטומוזה לפרוסקופית מלאה עם חתך ניתוחי קטן ושדה ראייה ברור למטופלים עם החלמה מהירה, אך בשל חלל הניתוח הצר, דרישות טכניות גבוהות למנתח, עלות ניתוח גבוהה, וכיום אין שיטה כירורגית סטנדרטית להשיג. הפעולה המוכרת קלינית בסיוע חתך קטן היא גרירת הרקמה שתהיה אנסטומוטית אל מחוץ לחלל הבטן, השלמת השחזור במבחנה או הכנסת מהדק בסיוע חתך קטן לאנסטומוזה. .שיטת הפעולה דומה לזו של לפרוטומיה.כיום, נעשה שימוש נרחב בפרוסקופיה בעזרת יד.שחזור מערכת העיכול הוא להושיט את היד לתוך חלל הבטן דרך חתך קטן בדופן הבטן כדי לסייע בפעולת האנסטומוזה.עם זאת, היד בחלל הבטן משפיעה לעיתים קרובות על שדה הראייה של הניתוח הלפרוסקופי, והאפקט האנסטומוטי גרוע, ולכן נעשה בו שימוש נדיר.
2. שחזור תעלת העיכול בניתוח רובוטי גסטרו-מעיים דה וינצ'י: זהה לניתוח לפרוסקופי מסורתי לשחזור תעלת העיכול, ניתן לחלק אותו לאנסטומוזה בעזרת חתך קטן ואנסטומוזה לפרוסקופית מלאה.
4. אמצעי זהירות ליישום סביר של מהדק:
למרות שהמהדק הביא נוחות שונות לרופאים, עדיין קיימים סיבוכים חמורים לאחר הניתוח המשפיעים באופן רציני על התפקוד התקין של מערכת העיכול [17] דליפה אנסטומוטית, היצרות אנסטומוטית ודימום אנסטומוטי הם שכיחים יחסית סיבוכים לאחר ניתוח על מנת להפחית את שכיחות הסיבוכים , המחבר סבור שיש לשים לב לנקודות הבאות:
(1) על המפעיל להיות בקיא בעקרון העבודה ובשיטת השימוש של המהדק, ולעקוב בקפדנות אחר שלבי הפעולה הרגילים;
(2) במהלך הניתוח יש לבדוק היטב האם האנסטומוזה האנסטומוטית הושלמה, האם הטבעת שלמה והאם יש דימום קל במקום האנסטומוטי.לאחר שנמצאה אנסטומוזיס לא שלמה, יש לתקן אותה על ידי תפר ידני באופן מיידי או לכרות את מקטע המעי האנסטומוטי המקורי לצורך שחזור נוסף של מערכת העיכול.בשלב זה, אל תיקח סיכונים.בעת ביצוע אנסטומוזה ידנית, המחבר משתמש בדרך כלל בשיטת תפרים קטועים שכבתית כפולה.למרות שזמן הפעולה של שיטת תפר חד-שכבתי הוא פשוט וזמן הפעולה קצר חוזק גבוה, לא קל ליצור דליפה אנסטומוטית בשיטת תפר רציף קל ליצור היצרות אנסטומוטית לאחר תפר רציף, ולכן נעשה שימוש בתפר מופרע;
(3) המתאיםמהדקיש לבחור בהתאם לגודל האיבר ולמצב הפיזיולוגי של המטופל.לפני השימוש במהדק, יש לוודא שהוא שלם ואין סיכות חסרים או חלקים חסרים;
(4) על המנתח לשלוט בטכניקת הפעולה הבסיסית ביותר של תפירה ידנית, מכיוון שמצבים מסוימים עשויים שלא להתאים לאנסטומוזה מכנית;
(5) ודא שאין מתח באנסטומוזה ואספקת הדם טובה.יחד עם זאת, יש לקשור באופן מלא את כלי הדם בגבול המזנטרי של הכלים סביב האנסטומוזה, אחרת דימום לאחר הניתוח יתרחש בקלות;
(6) הכישלון של אנסטומוזיס מהדק מתרחש לעתים קרובות באנסטומוזה של הוושט והקיבה או המעי הדק ואסטומוזיס רקטלי נמוך.רובם נובעים משדה ראייה לקוי ומרחב פעולה צר במהלך הפעולה.לכן יש לבצע דיסקציה ברורה, כריתה מדויקת והמוסטזיס מספיק במהלך הניתוח., התפר יציב.
נכון להיום, מהדקים יכולים להשלים כמעט את כל האנסטומוזות במערכת העיכול, והמטה-אנליזה האחרונה מראה גם כי בשחזור מערכת העיכול של ניתוחי מערכת העיכול, לאנסטומוזה מכנית יש יתרונות שלא ניתן להשוות לתפר ידני[18], אבל אנסטומוזה מכנית היא רק אנסטומוזיס בקיבה אחת השיטות של אנסטומוזיס במעי אינה יכולה להחליף לחלוטין תפירה ידנית.רק על ידי ביצוע העקרונות הבסיסיים של ניתוח ושליטה בצעדי הפעלה סטנדרטיים יכולים הרופאים להשיג תוצאות ניתוחיות משביעות רצון ולהועיל למטופלים.

מקור: ספריית באידו