Izbira in racionalna uporaba spenjalnika pri operaciji prebavil

Izbira in racionalna uporaba spenjalnika pri operaciji prebavil
Chen Lin, Bian Shibo

V zadnjih letih je napredek kirurških instrumentov močno spodbudil razvoj sodobne kirurgije.Na področju gastrointestinalne kirurgije sta pojav in popularizacija spenjalcev dvignila gastrointestinalne anastomoze na novo stopnjo.V primerjavi s tradicionalnim ročnim šivanjem lahko uporaba spenjačev. Opravljena rekonstrukcija prebavnega trakta bistveno skrajša čas operacije, močno zmanjša poškodbe tkiva in krvavitev ter s tem skrajša povprečno dolžino hospitalizacije. klinično delo.Vendar pa anastomoza v operaciji prebavil Kot eden od treh glavnih dejavnikov, ki vplivajo na anastomozo prebavil, ima kirurg sam ključno vlogo pri izbiri spenjalnika in prijemu tehnike operacije, s tem pa je povezana tudi uspešnost anastomoze.Tesno povezano 2 V tem članku bom govoril o lastnih pogledih na izbiro in racionalno uporabo spenjačev pri običajnih kirurških posegih želodca in debelega črevesa in danke.
1. Razvrstitev spenjalcev
Obstaja veliko vrst spenjalcev, ki jih glede na princip delovanja delimo na tipe za stiskanje in spenjalnike.Glede na obliko spenjalnika ga lahko razdelimo na spenjalnik z ravnim rezom, spenjalnik s krožnim rezanjem, spenjalnik z ločnim rezanjem, spenjalnik v obliki gumba in spenjalnik v obliki sponke.
2. Uporaba spenjalcev pri laparotomiji
(1) Izbira in uporaba spenjalcev v operaciji želodca
1. Proksimalna gastrektomija: Krožni spenjalnik (CDH25) se običajno uporablja za ezofagogastrično anastomozo, linearni rezni spenjalnik (TLC10) pa se uporablja za želodčno anastomozo.Študije so pokazale, da lahko uporaba 25 mm spenjalnika za požiralnik in gastrointestinalne anastomoze zmanjša pojavnost pooperativnih zapletov 3 Vendar to ni absolutno.Operater mora določiti vrsto spenjalnika glede na notranji premer požiralnika.Oblikovanje tkiva za zmanjšanje krvavitve iz anastomoze Ne vlecite močno, ko se spenjalnik umakne, zlasti če je rez nepopoln, saj lahko zlahka povzroči avulzijo anastomoze.
Zaradi globoke anatomske lege požiralnika je intraoperativno vidno polje slabo, anastomoza je otežena, zlomljeni konec požiralnika je enostavno odtrgati, incidenca puščanja anastomoze je velika.Vendar je bilo to sporno.Teoretično lahko ojačitev šiva naredi anastomozo popolnejšo in zmanjša pojav pooperativnega puščanja anastomoze.Enostavno oblikovana anastomozna stenoza Avtorjeva izkušnja je, da je treba izbiro opraviti glede na anastomozno situacijo med operacijo.Če je vidno polje med anastomozo čisto, je požiralnik prost, hemostaza popolna in je učinek anastomoze zadovoljiv, ojačitev šiva ni potrebna;če se med operacijo ugotovi nepopolnost anastomoze ali krvavitev iz anastomoze, se lahko za ojačitev šiva uporabi seromuskularni plastni šiv.Na splošno je izbran vpojni šiv (tip 3-0 ali 4-0).Zaradi visoke incidence reakcije na tujke v svileni anastomozi je enostavno nastati razjeda in krvavitev na anastomozi [4]. Uporabite lahko svileno nit, žico kalibra 3-0 ali 1
Čeprav se želodčni refluks občasno pojavi po ezofagogastrični anastomozi, kar vpliva na kakovost življenja bolnikov, vendar večina bolnikov nima očitnih simptomov, zato se ta operacija še vedno pogosto uporablja v klinični praksi [5]
2. Distalna gastrektomija: Bi-tipska gastroduodenalna anastomoza od konca na stran ali od konca do konca Uporabljata se predvsem gastrojejunostomija Bi-tipa II in gastrojejunostomija Roux-en-Y.
Pri tipu Bi I se za anastomozo uporablja krožni spenjalnik (CDH25) in linearni spenjalnik (TLC10).Nekateri učenjaki predlagajo anastomozo gastroduodenuma od konca do konca, tako da je napetost anastomoze majhna [6] Če je napetost anastomoze prevelika, se bo povečalo tveganje pooperativnega puščanja anastomoze [7] Avtor meni, da čeprav operacija anastomoze od konca do konca je zapletena, dokler je zagotovljena zadostna prekrvavitev in anastomoza brez napetosti, je incidenca pooperativnih zapletov obeh metod anastomoze enaka.Ni bistvene razlike.
Pri tipu Bi II se za anastomozo običajno uporablja krožni spenjalnik (CDH25), lahko pa se uporablja tudi linearni spenjalnik.Slednje je avtor vajen uporabljati za dokončanje gastrojejunumske anastomoze.Endoskopski linearni rezalni spenjalnik (6TB45) se lahko uporablja za rezanje dvanajstnika.Spenjalnik ima skupno 6 vrst sponk, funkcija hemostaze šiva je dobra in po operaciji ni enostavno oblikovati fistule in krvavitev dvanajstnika.Če je panj dvanajstnika edematozen, se lahko uporabi ročni šiv, nato pa se lahko uporabi 6TB45 za dokončanje gastrojejunalne strani. Pri lateralni anastomozi je treba paziti na mezenterično mejo jejunuma in želodčno steno ostanka želodca.Ne vnašajte mezenteričnega tkiva v anastomozo.Pri zapletih po anastomozi tipa II se na tej podlagi lahko doda anastomoza jejunuma stran na stran (Braunova anastomoza).Po anastomozi tipa III sta pogosto nagnjena k pojavu alkalnega refluksnega gastritisa in anastomoznega stomatitisa, zato avtor uporablja anastomozo Bi-I ali Roux-en-Y.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomoza lahko uporabi dva krožna spenjalnika (CDH25) za dokončanje anastomoze med jejunumom in gastrojejunumom ali pa uporabi linearni rezalni spenjalnik za izvedbo enostranske anastomoze distalnega jejunuma in ostanka želodca skozi sprednji del debelega črevesa.Upoštevajte, da je smer distalnega pana jejunuma navzgor, smer proksimalnega pana jejunuma pa mora biti prav tako navzgor med enostransko anastomozo jejunuma.Raztrganino mezenterija na zlomljenem koncu jejunuma je mogoče zapreti s svilenim šivom 3-0.
3. Totalna gastrektomija: ezofagojejunostomija, zamenjava jejunuma želodca, zamenjava debelega črevesa želodca in ezofagojejunum Roux-en-Y?Huda, slaba kakovost življenja bolnikov Želodčna zamenjava lahko bistveno izboljša kakovost življenja bolnikov, vendar je kirurški poseg kompleksen Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomoza je zmerno težka in lahko izboljša simptome refluksa Za izbiro ustrezne metode rekonstrukcije, avtor priporoča Roux-en-Y anastomozo požiralnika in jejunuma.Krožni spenjalnik (CDH25) se lahko uporablja za dokončanje anastomoze od konca na stran sprednjega dela požiralnika in jejunuma, linearni spenjalnik (kot je 6TB45) pa se lahko uporablja za dokončanje anastomoze od strani do strani proksimalnega in distalni jejunum.Jejunum je bil zaprt s 6TB45.
Uporaba krožnih spenjalcev pri gastrojejunostomiji in ezofagojejunostomiji je bila splošno sprejeta in večina kirurgov raje uporablja krožne spenjače pri odprti kirurgiji [8-9] Inaba et al.!Poročajo, da je učinek gastrojejunalne anastomoze z uporabo linearnega spenjalnika pod laparoskopijo dober.Avtor daje prednost linearnemu spenjaču ali celo spenjalniku pri laparoskopski operaciji za rekonstrukcijo prebavnega trakta pri laparotomiji.
Ker:
(1) Ta vrsta naprave je priročna in enostavna za uporabo, saj se izogne ​​okornim delovnim korakom, kot je vstavljanje nakovala za šivanje v mošnjičku in krožnega spenjalnika, ki poteka skozi črevesno votlino;
(2) Anastomoza ni omejena s premerom lumna;
(3) Med anastomozo je manj krvavitev in med anastomozo ni enostavno povzročiti poškodbe zaradi trganja tkiva ali nepopolne anastomoze;
(4) Skrajšajte čas delovanja:
(5) V primerjavi s krožnim spenjalnikom je treba pri linearnem spenjalniku le zamenjati kartušo s sponkami, ko se med operacijo večkrat uporabi, kar zmanjša stroške delovanja.Ali lahko v primerjavi s krožnim spenjalnikom zmanjša pojavnost pooperativnih zapletov, je treba opraviti nadaljnjo klinično validacijo.
(2) Izbira in uporaba spenjačev v kolorektalni kirurgiji
1. Konec na stran anastomoze ileokolona po desni hemikolektomiji: krožni spenjalnik (CDH29 ali 33) je mogoče uporabiti za dokončanje anastomoze konca na stran ileokolona, ​​ravno črtno zapiranje (TL60 ali TLC75) pa lahko se uporablja tudi za zapiranje krna prečnega debelega črevesa.(TLC75) Side-to-side anastomoza prečnega debelega črevesa ileuma Pri anastomozi od konca do boka med prečnim kolonom ali levim hemikolektomiranim kolonom je treba v proksimalni intestinalni lumen namestiti krožni spenjalnik (CDH29 ali 33).
2. Anastomoza kolorektuma (analnega kanala) od konca do konca po resekciji sigme ali rektuma: tehnika dvojne anastomoze je najpogosteje uporabljena metoda tako pri laparotomiji kot pri laparoskopski rekonstrukciji prebavnega trakta [11], tu predvsem uvajamo dvojno anastomozo Transanalni pristop za rekonstrukcija prebavnega trakta.
Proksimalni intestinalni kanal namestimo v krožno nakovalo spenjalnika, distalni predrez tumorja pa zapremo z ravnim ali ločno oblikovanim rezalnim spenjačem.Sprednji del spenjalnika je treba premazati z raztopino joda, preden ga pošljete v analni kanal za mazanje in razkuževanje.Telo pripomočka je treba počasi premikati v analnem kanalu, dokler se sprednji del pripomočka nežno ne dotakne notranje strani rektalne četverice.
Opomba: (1) Med zategovanjem spenjalnika preprečite zvijanje proksimalnega črevesa, sicer bodo mezangialne žile stisnjene:
(2) Mezenterij na obeh koncih anastomoze ne sme biti predolgo prost, da se zagotovi zadostna prekrvavitev črevesja;
(3) Maščobno tkivo na obeh koncih črevesne cevi pri anastomozi je treba odstraniti, da preprečimo nepopolno anastomozo, ki jo povzroči preveč tkiva, vdelanega med anastomozo, vendar je najbolje, da ne presežete obsega 2 cm, sicer bo to vplivalo na prekrvavitev črevesne cevi na anastomozi;
(4) Med anastomozo je treba preprečiti, da bi se v spenjalnik vdelala druga nepomembna tkiva, zlasti zadnja vaginalna stena bolnic.Pred sprožitvijo spenjalnika je treba potrditi položaj zadnje vaginalne stene, preiskavo nožnice pa je mogoče izvesti po končani anastomozi;
(5) Ko je anastomoza končana, je najbolje preveriti, ali je anastomoza popolna s "testom napihovanja" ali z injiciranjem raztopine metilen modrega skozi anus, in preveriti anastomozo z digitalnim pregledom po operaciji.
Med anastomozo se je treba izogibati prekrivanju linij anastomoze krožnega in linearnega spenjalnika, sicer bo prekrvavitev anastomoze slaba in po operaciji bo zlahka prišlo do puščanja anastomoze.Pri uporabi visokofrekvenčnega električnega noža se izogibajte poškodbam rektuma in vaginalne stene.Čeprav se pogosto uporablja, še vedno obstajajo nekatere pomanjkljivosti.Na primer, spenjalno linijo krožnega spenjalnika in linearnega spenjalnika je med delovanjem enostavno prekrivati[12].Večkratna uporaba linearnega rezalnega zapirala med operacijo bo povzročila prekrivanje anastomotske linije in povečala tveganje za puščanje anastomoze[13].Tako štrcelj kot distalni rektum sta bila zašita z vrvicami, s čimer se lahko izognemo slabostim tehnike dvojne anastomoze.
3. Rektalna resekcija in anastomoza kolorektalnega (analnega kanala) konca na stran: Telo spenjalnika je mogoče dokončati z abdominalnim ali analnim pristopom.Pomen uporabe krožnega spenjalnika (CDH33 ali 29) in linearnega spenjalnika Oblikuje zanko debelega črevesa v obliki črke "J", kar poveča kapaciteto rektuma za shranjevanje blata in zmanjša tveganje pooperativnega puščanja anastomoze.Brisinda idr.[16] so ugotovili, da je anastomoza od konca do boka varna in izvedljiva.Incidenca puščanja anastomoze je nižja, vendar je velikost vzorca tega testa premajhna in za preverjanje so še vedno potrebna obsežna klinična preskušanja.
Uporabite lahko tudi anastomozo debelega črevesa in rektuma (analnega kanala), tako da z linearnim rezalnim spenjalnikom naredite 6-7 cm J-gubo na prostem koncu debelega črevesa in namestite krožni spenjalnik (CDH29 ali 33) na vrh, da zasidrate žebelj. Metaanaliza je pokazala, da v primerjavi z anastomozo od konca na stran ni bilo statistično značilne razlike v stopnji pooperativnih zapletov, umrljivosti in funkciji defekacije med črevesno vrečko [15], vendar je bilo delovanje črevesne vrečke zapleteno in draga Katero metodo bo izbral, se mora odločiti kirurg.
V zadnjih letih so ukrivljeni rezalni spenjalniki postopoma postali priljubljeni v klinični praksi.Nekateri znanstveniki menijo, da pri resekciji raka nizke rektuma ukrivljene spenjače lažje prodrejo v medenično votlino kot linearne spenjače in da je anastomozni učinek boljši [16].Vsaka vrsta spenjalnika ima svoje značilnosti in indikacije.Pri bolnikih z medenično stenozo in tumorji, ki se nahajajo v nizkem položaju in katerih distalnega črevesnega trakta ni mogoče dovolj prerezati z linearnim spenjalnikom, lahko pride v poštev spenjalnik z ločnim rezom.Ne glede na to, kateri spenjalnik izberete, morate upoštevati načelo TME, med operacijo mora biti jasna anatomija in zagotoviti dobro kirurško vidno polje.
3. Uporaba spenjalcev v laparoskopski in da Vinci robotski kirurgiji
1. Gastrointestinalna rekonstrukcija laparoskopske gastrointestinalne kirurgije: razdeljena na popolno laparoskopsko rekonstrukcijo prebavnega trakta, rekonstrukcijo prebavnega trakta s pomočjo majhnih rezov in ročno asistirano laparoskopsko rekonstrukcijo prebavnega trakta.Celotna laparoskopska operacija uporablja različne linearne rezalne spenjače in spenjače Ali krožne spenjače popolno laparoskopsko anastomozo z majhnim kirurškim rezom in čistim vidnim poljem za bolnike s hitrim okrevanjem, vendar zaradi ozkega operacijskega prostora, visokih tehničnih zahtev za kirurga, visokih operativnih stroškov, in trenutno ni nobene standardne kirurške metode za pridobitev. Klinično priznana operacija s pomočjo majhnega reza je izvlečenje tkiva za anastomozo iz trebušne votline, dokončanje rekonstrukcije in vitro ali vstavitev spenjalnika s pomočjo majhnega reza za anastomozo .Metoda operacije je podobna laparotomiji.Trenutno se široko uporablja ročna laparoskopija.Rekonstrukcija prebavnega trakta je podaljšanje roke v trebušno votlino skozi majhen rez v trebušni steni za pomoč pri operaciji anastomoze.Vendar pa roka v trebušni votlini pogosto vpliva na vidno polje laparoskopske operacije, anastomozni učinek pa je slab, zato se le redko uporablja.
2. Rekonstrukcija prebavnega kanala v da Vincijevi robotski operaciji prebavil: enako kot tradicionalno laparoskopsko operacijo za rekonstrukcijo prebavnega kanala, jo lahko razdelimo na uporabo z majhnim rezom in popolno laparoskopsko anastomozo.
4. Varnostni ukrepi za razumno uporabo spenjalnika:
Čeprav je spenjalnik kliničnim zdravnikom prinesel različne ugodnosti, še vedno obstajajo resni pooperativni zapleti, ki resno vplivajo na normalno delovanje prebavil [17]. Puščanje anastomoze, stenoza anastomoze in krvavitev iz anastomoze so relativno pogosti. Pooperativni zapleti Da bi zmanjšali pojavnost zapletov , avtor meni, da je treba biti pozoren na naslednje točke:
(1) Operater mora poznati načelo delovanja in način uporabe spenjalnika ter strogo upoštevati običajne korake delovanja;
(2) Med operacijo je treba natančno preveriti, ali je anastomoza popolna, ali je obroček popoln in ali je na mestu anastomoze manjša krvavitev.Ko odkrijemo nepopolno anastomozo, jo je treba takoj popraviti z ročnim šivom ali izrezati prvotni anastomozni intestinalni segment za ponovno rekonstrukcijo prebavnega trakta.V tem času ne tvegajte.Pri izvajanju ročne anastomoze avtor praviloma uporablja metodo dvoslojnega prekinjenega šiva.Čeprav je čas delovanja metode enoslojnega šivanja preprost in čas delovanja kratek. Visoka trdnost, ni enostavno oblikovati anastomoznega puščanja. Metoda neprekinjenega šivanja omogoča enostavno oblikovanje anastomozne stenoze po neprekinjenem šivanju, zato se uporablja prekinjen šiv;
(3) Ustreznospenjalnikje treba izbrati glede na velikost organa in fiziološko stanje pacienta.Pred uporabo spenjalnika se je treba prepričati, da je nepoškodovan in da ne manjkajo sponke ali manjkajoči deli;
(4) Kirurg mora obvladati najbolj temeljno operativno tehniko ročnega šivanja, ker nekatere situacije morda niso primerne za mehansko anastomozo;
(5) Prepričajte se, da na anastomozi ni napetosti in da je oskrba s krvjo dobra.Istočasno morajo biti krvne žile na mezenterični meji žil okrog anastomoze v celoti podvezane, sicer lahko pride do pooperativne krvavitve;
(6) Okvara spenjaške anastomoze se pogosto pojavi pri anastomozi požiralnika in želodca ali tankega črevesa ter nizki rektalni anastomozi.Večina jih je posledica slabega vidnega polja in ozkega operacijskega prostora med operacijo.Zato je treba med operacijo opraviti jasno disekcijo, natančno resekcijo in zadostno hemostazo., je šiv čvrst.
Trenutno je mogoče s spenjači dokončati skoraj vse gastrointestinalne anastomoze, najnovejša meta-analiza pa tudi kaže, da ima pri rekonstrukciji prebavnega trakta gastrointestinalne kirurgije mehanska anastomoza prednosti, ki jih ni mogoče primerjati z ročnim šivanjem [18], vendar je mehanska anastomoza le želodčna anastomoza Ena izmed metod črevesne anastomoze ne more popolnoma nadomestiti ročnega šivanja.Samo z upoštevanjem osnovnih načel kirurgije in obvladovanjem standardiziranih operativnih korakov lahko zdravniki dosežejo zadovoljive kirurške rezultate in koristijo bolnikom.

Vir: knjižnica Baidu