Grapagailuaren hautaketa eta erabilera arrazionala digestio-operazioan

Grapagailuaren hautaketa eta erabilera arrazionala digestio-operazioan
Chen Lin, Bian Shibo

Azken urteotan, tresna kirurgikoen aurrerapenak asko sustatu du kirurgia modernoaren garapena.Kirurgia gastrointestinalaren alorrean, grapagailuen sorrerak eta hedapenak hesteetako anastomosia etapa berri batera eraman dute.Eskuzko jostura tradizionalarekin alderatuta, grapagailuen aplikazioak Digestio-aparatuaren berreraikuntzak ebakuntza-denbora nabarmen laburtu dezake, ehunen kalteak eta odoljarioak asko murrizten ditu, eta, ondorioz, ospitaleratzearen batez besteko iraupena murrizten du "Gaur egun, gero eta zirujau gehiagok nahiago dute anastomosi mekanikoa aukeratu. lan klinikoa.Hala ere, anastomosia kirurgia gastrointestinalean Anastomosi gastrointestinala eragiten duten hiru faktore nagusietako bat denez, zirujauak berak ezinbestekoa du grapagailua aukeratzerakoan eta ebakuntza-teknikaren jabetzean, eta anastomosiaren arrakasta ere horrekin lotuta dago.Oso lotuta 2 Artikulu honek kirurgia gastrikoko eta kolorektaleko ohiko prozedura kirurgikoetan grapagailuen aukeraketari eta erabilera arrazionalari buruzko nire iritziei buruz hitz egingo du.
1. Grapagailuen sailkapena
Grapagailu mota asko daude, eta prentsa-fit mota eta grapa-mota bereiz daitezke lan-printzipioaren arabera.Grapagailuaren formaren arabera, ebaki zuzeneko grapagailua, ebaki zirkularreko grapagailua, arku-moztutako grapagailua, botoi formako grapagailua eta paperclip formako grapagailuan bana daiteke.
2. Grapagailuen erabilera laparotomian
(1) Grapagailuak hautatzea eta aplikatzea kirurgia gastrikoan
1. Gastrektomia hurbila: grapagailu zirkularra (CDH25) anastomosi esofagogastrikoan erabiltzen da, eta grapagailu lineala (TLC10) anastomosi gastrikoan erabiltzen da.Ikerketek frogatu dute 25 mm-ko grapagailuaren erabilerak hestegorrirako eta anastomosi gastrointestinaletarako ebakuntza osteko konplikazioen agerraldia murrizten duela 3 Baina hau ez da erabatekoa.Operadoreak grapagailu mota zehaztu behar du hestegorriaren barne-diametroaren arabera.Ehunen konformazioa odoljarioa anastomotikoa murrizteko Ez tiratu gogor grapagailua erretiratzen denean, batez ere ebakia osatu gabe dagoenean, erraz anastomotikoen abultsioa eragin dezake.
Esofagoaren posizio anatomiko sakona dela eta, ebakuntza barruko ikus-eremua eskasa da, anastomosia zaila da, hestegorriaren amaiera hautsita erraz kentzen da eta isurketa anastomotikoen intzidentzia handia da.Hala ere, hau eztabaidagarria izan da.Teorian, sutura indartzeak anastomosia osatuago egin dezake eta ebakuntza osteko isuri anastomotikoen agerpena murrizten du.Estenosi anastomotikoa eratzeko erraza Egilearen esperientzia da aukeraketa ebakuntzan zehar anastomotiko egoeraren arabera egin behar dela.Ikusmen-eremua argia bada anastomosian, hestegorria aske dago, hemostasia osatuta dago eta efektu anastomotikoa nahikoa bada, ez da beharrezkoa sutura indartzea;ebakuntzan zehar anastomotikorik eza edo odoljario anastomotikoa aurkitzen bada, geruza seromuskularra jostura indartzeko erabil daiteke.Orokorrean, sutura xurgagarria (3-0 edo 4-0 mota) hautatzen da.Zetazko anastomosian gorputz arrotz erreakzioen intzidentzia handia dela eta, erraza da anastomosian ultzera edema eta odoljarioa sortzea[4] Zetazko haria, 3-0 edo 1-kalibreko alanbrea erabil daiteke.
Errefluxu gastrikoa noizean behin anastomosi esofagogastrikoaren ondoren gertatzen den arren, eta horrek pazienteen bizi-kalitatean eragiten du, baina paziente gehienek ez dute sintoma agerikorik, beraz, operazio hau praktika klinikoan askotan erabiltzen da oraindik[5]
2. Gastrektomia distala: Bi motako gastroduodenalaren amaierako edo muturreko anastomosia Bi motako gastrojejunostomia eta Roux-en-Y gastrojejunostomia erabiltzen dira batez ere.
Bi I motan, grapagailu zirkularra (CDH25) eta ebaketa linealeko grapagailua (TLC10) erabiltzen dira anastomosirako.Zenbait jakintsuk gastroduodenoaren amaierako anastomosia iradokitzen dute, beraz, anastomosiaren tentsioa txikia izan dadin[6] Anastomosiaren tentsioa gehiegi bada Ebakuntza osteko isuri anastomotikoa izateko arriskua areagotu egingo da [7] Autorearen ustez, ebakuntza izan arren amaierako anastomosiaren konplikatua da, odol-hornidura nahikoa eta tentsiorik gabeko anastomosi bermatuta dauden bitartean, bi metodo anastomotikoen ebakuntza osteko konplikazioen intzidentzia berdina da.Ez dago alde nabarmenik.
Bi II motan, grapagailu zirkularra (CDH25) anastomosirako erabiltzen da oro har, eta ebaketa linealeko grapagailua ere erabil daiteke.Egilea ohituta dago azken hau erabiltzera gastrojejunoko anastomosia osatzeko.Ebaketa linealeko grapagailu endoskopikoa (6TB45) duodenoa mozteko erabil daiteke.Grapagailuak 6 grapa-ilara ditu guztira, eta sutura-hemostasia funtzioa ona da, eta ez da erraza duodenoko fistula eta odoljarioa sortzea ebakuntzaren ondoren.Duodeno-motondoa edematosa bada, eskuzko jostura erabil daiteke eta, ondoren, 6TB45 erabil daiteke albo gastrojejunala osatzeko Alboko anastomosirako, arreta jarri behar da jejunoaren ertz mesenterikoan eta urdaileko hondarreko horma gastrikoan.Ez eraman ehun mesenterikoa anastomosian.II motako anastomosiaren ondorengo konplikazioetarako, alboko jejunoaren anastomosia (Braun anastomosia) gehi daiteke oinarri honetan.III motako anastomosiaren ondoren, errefluxu alkalinoaren gastritisa eta estomatitis anastomotikoa gertatzeko joera izaten da, beraz, egileak Bi-I edo Roux-en-Y anastomosia erabiltzen du.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosisak bi grapagailu zirkular erabil ditzake jejunoaren eta gastrojejunoaren arteko anastomosia osatzeko, edo ebaketa linealeko grapagailu bat erabil dezake jejunum distalaren eta urdailaren hondarren anastomosia alde batetik bestera egiteko. kolonaren aurrean.Kontuan izan jejuno urruneko zurtoinaren norabidea gorantz dagoela, eta jejuno urruneko zurtoinaren norabidea ere gorantz izan behar dela jejunoaren alboko anastomosian.Jejunoaren hautsitako muturrean mesenteriko urratzea 3-0 zetazko josturarekin itxi daiteke.
3. Gastrektomia osoa: Esofagojejunostomia, urdaileko jejunoaren ordezkapena, urdaileko koloneko ordezkapena eta Roux-en-Y esophagojejunum?Pazienteen bizi-kalitate larria eta eskasa Ordez gastrikoak pazienteen bizi-kalitatea nabarmen hobetu dezake, baina ebakuntza kirurgikoa konplexua da Esofago-jejuno Roux-en-Y anastomosia nahiko zaila da eta errefluxu-sintomak hobetu ditzake Berreraikuntza metodo egokia aukeratzeko, egileak hestegorriko eta jejunoko Roux-en-Y anastomosia gomendatzen du.Grapagailu zirkularra (CDH25) aurreko hestegorriaren eta jejunoaren amaierako anastomosia osatzeko erabil daiteke, eta ebaketa linealaren grapagailua (adibidez, 6TB45) hurbilekoaren alboko anastomosia osatzeko erabil daiteke. eta jejuno distala.Jejuno-motondoa 6TB45-rekin itxi zen.
Gastrojejunostomian eta esofagojejunostomian grapagailu zirkularren aplikazioa oso onartua izan da, eta zirujau gehienek nahiago dute grapagailu zirkularrak erabili kirurgia irekian [8-9] Inaba et al.!Laparoskopiapean grapagailu lineala erabiliz anastomosi gastrojejunalaren eragina ona dela jakinarazi da.Egileak grapagailu lineala edo are grapagailua nahiago du kirurgia laparoskopikoan digestio-hodiaren berreraikuntzarako laparotomian.
zeren:
(1) Gailu mota hau erosoa eta funtzionatzeko erraza da, eragiketa-urrats astunak saihestuz, hala nola poltsaren katearen sutura-ingudea eta grapagailu zirkularra heste-barrunbetik igarotzea;
(2) Anastomosia ez du lumen diametroak mugatzen;
(3) Anastomosian odoljario gutxiago dago, eta ez da erraza anastomosian ehunen urratzea edo anastomosi osatugabea eragitea;
(4) Laburtu eragiketa-denbora:
(5) Grapagailu zirkularrarekin alderatuta, grapagailu linealak grapa-kartutxoa ordeztu behar du operazioan hainbat aldiz erabiltzen denean, eta horrek eragiketa kostua murrizten du.Grapagailu zirkularrarekin alderatuta, ebakuntza osteko konplikazioen intzidentzia murrizten duen ala ez, baliozkotze kliniko gehiago egin behar da.
(2) Grapagailuak hautatzea eta aplikatzea kolorektaleko kirurgian
1. Ileokolonaren muturreko anastomosia eskuineko hemikolektomiaren ondoren: grapagailu zirkular bat (CDH29 edo 33) erabil daiteke ileokolonaren muturreko anastomosia osatzeko, eta itxiera zuzena (TL60 edo TLC75). zeharkako koloneko muturtxoa ixteko ere erabili.(TLC75) Ileonaren zeharkako koloneko alboko anastomosia Zeharkako kolonaren edo ezkerreko hemikolektomiaren kolonaren arteko muturreko anastomosian, grapagailu zirkular bat (CDH29 edo 33) jarri behar da heste-lumen proximalean.
2. Kolorektuaren amaierako anastomosia (uzki-kanala) sigmoidea edo ondesteko erresekzioaren ondoren: anastomosi bikoitzeko teknika da digestio-hodiaren laparotomian nahiz laparoskopian berreraikitzen den metodorik erabiliena [11] hemen, batez ere, anastomosi bikoitza aurkezten du. digestio-hodiaren berreraikuntza.
Hurbileko heste-kanala grapagailu zirkular batean jartzen da, eta tumorearen aurre-ebaki distala ebaketa-grapagailu zuzen edo arku-formako batekin ixten da.Grapagailuaren aurrealdeko muturra iodo-soluzioz estali behar da, azaleko kanalera lubrifikatzeko eta desinfektatzeko.Gailuaren gorputza poliki-poliki aurreratu behar da anal kanalean gailuaren aurrealdeko muturrak astiro-astiro ukitu arte ondesteko zuloaren barnealdea.
Oharra: (1) Grapagailua estutzean, saihestu hurbileko hesteari bihurritzea, bestela ontzi mesangialak konprimituko dira:
(2) Anastomosiaren bi muturretako mesenterioak ez du denbora gehiegi libre egon behar hesteari odol-hornidura nahikoa ziurtatzeko;
(3) Anastomosian heste-hodiaren bi muturretako gantz-ehuna kendu behar da anastomosian zehar txertatutako ehun gehiegi batek eragindako anastomosi osatugabea saihesteko, baina hobe da 2 cm-ko tartea ez gainditzea, bestela eragina izango du. heste-hodiaren odol-hornidura anastomosian;
(4) Anastomosian zehar, beharrezkoa da grapagailuan garrantzirik gabeko beste ehun batzuk txertatzea saihestea, batez ere emakumezko pazienteen atzeko baginako horma.Atzeko baginako hormaren posizioa grapagailua jaurti baino lehen baieztatu behar da, eta baginako esplorazioa anastomosia amaitu ondoren egin daiteke;
(5) Anastomosia amaitu ondoren, hobe da anastomosia osatuta dagoen egiaztatzea "proba puztuz" edo metileno urdinaren soluzioa uzkian zehar injektatu eta anastomosia azterketa digitalaren bidez egiaztatzea ebakuntzaren ondoren.
Anastomosian zehar, grapagailuaren lerro anastomotiko zirkular eta linealen gainjartzea saihestu behar da, bestela anastomosian odol-hornidura eskasa izango da eta isurketa anastomotikoa erraz gertatuko da ebakuntzaren ondoren.Maiztasun handiko labana elektrikoa erabiltzean, saihestu ondesteko eta baginako horman kalteak.Oso erabilia den arren, oraindik akats batzuk daude.Esate baterako, grapagailu zirkularraren eta grapagailu linealaren grapa-lerroa erraz gainjartzen dira eragiketa bitartean[12].Eragiketan zehar ebaketa linealaren itxieraren aplikazio anitza da, lerro anastomotikoa gainjartzea eragingo duena eta isurketa anastomotikoa izateko arriskua areagotuko duena[13].Motondoa eta ondeste distala poltsaren kateen bidez josi ziren, eta horrek anastomosi bikoitzaren teknikaren desabantailak ekidin ditzake.
3. Ondesteko erresekzioa eta kolorektala (kanala anala) amaieratik alboko anastomosia: grapagailuaren gorputza sabel edo anal hurbilketa bidez osa daiteke.Grapagailu zirkularra (CDH33 edo 29) eta grapagailu lineala erabiltzearen garrantzia Koloneko “J” formako begizta bat osatzen du, eta horrek ondesteko gorotzak gordetzeko ahalmena areagotzen du eta ebakuntza osteko isurketa anastomotikoa izateko arriskua murrizten du.Brisinda et al.[16]-ek muturreko anastomosia segurua eta bideragarria dela aurkitu zuen.Isuri anastomotikoen intzidentzia txikiagoa da, baina proba honen laginaren tamaina txikiegia da, eta eskala handiko saiakuntza klinikoak behar dira egiaztatzeko.
Poltsa-errektaleko (kanala anala) anastomosia ere erabil daiteke, ebaketa linealeko grapagailu bat erabiliz 6-7 cm-ko J-tolestura bat egiteko kolon askearen muturrean eta goiko aldean grapagailu zirkular bat (CDH29 edo 33) jarriz iltzea ainguratzeko. Meta-analisi batek erakutsi zuen, muturreko anastomosiarekin alderatuta, ez zegoela alde estatistikorik esanguratsurik ebakuntza osteko konplikazio-tasa, hilkortasuna eta defekzio-funtzioan koloneko poltsaren artean [15], baina koloneko poltsaren funtzionamendua konplikatua zen eta garestia Zirujauaren esku dago zein metodo aukeratu.
Azken urteotan, ebaketa kurbatua duten grapagailuak apurka-apurka ezagunak dira praktika klinikoan.Zenbait jakintsuren ustez, ondesteko minbizi baxuaren erresekzioan grapagailu kurbatuak errazago sartzen dira pelbiseko barrunbean grapagailu linealak baino, eta efektu anastomotikoa hobea da[16].Grapagailu mota bakoitzak bere ezaugarriak eta zantzuak ditu.Pelbiseko estenosi eta posizio baxuan kokatutako tumoreak dituzten eta grapagailu linealarekin heste-traktu distala nahikoa moztu ezin zaien pazienteentzat, arku-ebakitzeko grapagailu bat har daiteke.Aukeratzen duzun grapagailua edozein dela ere, TMEren printzipioa jarraitu behar da, ebakuntzan zehar anatomia argia izan behar da eta kirurgia-eremu ona bermatu behar da.
3. Grapagailuen erabilera kirurgia laparoskopikoan eta da Vinci robotikoetan
1. Kirurgia gastrointestinal laparoskopikoaren berreraikuntza gastrointestinala: digestio-aparatuaren berreraikuntza laparoskopiko osoa, ebakidura txikia lagundutako digestio-hodiaren berreraikuntza eta eskuz lagundutako digestio-aparatuaren berreraikuntza laparoskopikoan banatuta.Eragiketa laparoskopiko osoak ebaketa linealeko grapagailu eta grapagailu desberdinak erabiltzen ditu Edo grapagailu zirkularra anastomosi laparoskopiko osoa ebakidura kirurgiko txikiarekin eta ikusmen-eremu argiarekin berreskuratze azkarra duten pazienteentzat, baina operazio-espazio estuagatik, zirujauarentzat eskakizun tekniko handiak, kostu kirurgiko altuarekin, eta gaur egun ez dago lortzeko metodo kirurgiko estandarrik Klinikoki aitortutako ebakiduraz lagundutako operazio txikia ehuna anastomotikoa izateko sabeleko barrunbetik ateratzea da, berreraikuntza in vitro osatzea edo grapagailu bat sartzea anastomosiaren ebakidura txiki baten laguntzaz. .Eragiketa metodoa laparotomiaren antzekoa da.Gaur egun, eskuz lagundutako laparoskopia asko erabiltzen da.Digestio-aparatuaren berreraikuntza eskua sabeleko barrunbean zabaltzea da, sabeleko horman ebakidura txiki baten bidez, anastomosi ebakuntzan laguntzeko.Hala ere, sabeleko barrunbean eskuak sarritan eragiten du laparoskopiaren operazioaren ikusmen-eremuan, eta efektu anastomotikoa eskasa da, beraz, oso gutxitan erabiltzen da.
2. Digestio-hodiaren berreraikuntza da Vinci-ren kirurgia gastrointestinal robotikoan: digestio-hodiaren berreraikuntzarako kirurgia laparoskopiko tradizionala bezala, ebakidura txikian lagundutako anastomosi laparoskopikoan eta osoko anastomosi laparoskopikoetan bana daiteke.
4. Grapagailua zentzuz aplikatzeko neurriak:
Grapagailuak hainbat erosotasun ekarri dituen klinikoei, oraindik ere badaude operazio osteko konplikazio larriak, traktu gastrointestinalaren funtzio normalari larriki eragiten diotenak [17] Isuri anastomotikoak, estenosi anastomotikoa eta hemorragia anastomotikoa nahiko ohikoak dira Operazio osteko konplikazioak Konplikazioen intzidentzia murrizteko. , egileak uste du puntu hauei erreparatu behar zaiela:
(1) Operatzaileak trebea izan behar du grapagailuaren funtzionamendu-printzipioan eta erabilera-metodoan, eta zorrozki jarraitu funtzionamendu normalaren urratsak;
(2) Operazioan zehar, arretaz egiaztatu behar da anastomosi anastomotikoa osatuta dagoen, eraztuna osatuta dagoen eta anastomosiaren gunean odoljario apur bat dagoen.Anastomosi osatugabea aurkitu ondoren, eskuzko josturaren bidez konpondu behar da berehala edo jatorrizko heste-segmentu anastomotikoa kendu behar da digestio-hodiaren beste berreraikitzeko.Une honetan, ez arriskatu.Eskuzko anastomosia egiterakoan, egileak, oro har, geruza bikoitzeko etenezko sutura metodoa erabiltzen du.Geruza bakarreko sutura-metodoaren funtzionamendu-denbora sinplea den arren eta eragiketa-denbora laburra Indar handikoa, ez da erraza isurketa anastomotikoa osatzea Etengabeko sutura-metodoa jostura jarraituaren ondoren estenosi anastomotikoa osatzeko erraza da, beraz, etendako sutura erabiltzen da;
(3) EgokiaGrapagailuaorganoaren tamainaren eta gaixoaren egoera fisiologikoaren arabera hautatu behar dira.Grapagailua erabili aurretik, osorik dagoela eta ez dagoela graparik edo piezarik falta dela egiaztatu behar da;
(4) Zirujauak eskuzko josturaren operazio-teknika oinarrizkoena menderatu behar du, egoera batzuk anastomosi mekanikorako egokiak ez direlako;
(5) Ziurtatu anastomosian tentsiorik ez dagoela eta odol-hornidura ona dela.Aldi berean, anastomosiaren inguruko hodien ertz mesenterikoko odol-hodiak guztiz lotu behar dira, bestela ebakuntza osteko odoljarioa erraz gertatuko da;
(6) Grapagailuaren anastomosiaren porrota sarritan gertatzen da hestegorriaren eta urdaileko edo heste meharreko anastomosian eta ondesteko anastomosi baxuan.Gehienak ikus-eremu eskasa eta funtzionamendu-espazio estuaren ondorioz gertatzen dira funtzionamenduan zehar.Hori dela eta, disekzio argia, erresekzio zehatza eta hemostasia nahikoa egin behar dira operazioan., jostura irmoa da.
Gaur egun, grapagailuek ia anastomosi gastrointestinal guztiak osa ditzakete, eta azken meta-analisiak ere erakusten du kirurgia gastrointestinalaren digestio-aparatuaren berreraikuntzan anastomosi mekanikoak eskuzko josturarekin alderatu ezin diren abantailak dituela[18], baina anastomosi mekanikoa besterik ez da. anastomosi gastrikoa Hesteetako anastomosiaren metodoetako batek ezin du eskuzko jostura guztiz ordezkatu.Kirurgiaren oinarrizko printzipioak jarraituz eta operazio-urrats estandarizatuak menperatuz soilik lor ditzakete klinikoek emaitza kirurgiko onak eta pazienteei mesede egiteko.

Iturria: Baidu Liburutegia