Избор и рационално използване на телбод при стомашно-чревни операции

Избор и рационално използване на телбод при стомашно-чревни операции
Чен Лин, Биан Шибо

През последните години напредъкът на хирургическите инструменти значително насърчи развитието на съвременната хирургия.В областта на стомашно-чревната хирургия появата и популяризирането на телбодите издигнаха стомашно-чревната анастомоза на нов етап.В сравнение с традиционния ръчен шев, прилагането на телбод Извършената реконструкция на храносмилателния тракт може значително да съкрати времето на операцията, значително да намали увреждането на тъканите и кървенето, като по този начин намали средната продължителност на хоспитализацията „В момента все повече хирурзи предпочитат да изберат механична анастомоза в клинична работа.Въпреки това, анастомозата в стомашно-чревната хирургия Като един от трите основни фактора, влияещи върху стомашно-чревната анастомоза, самият хирург играе жизненоважна роля при избора на телбод и хващането на техниката на операцията, а успехът на анастомозата също е свързан с него.Тясно свързано 2 В тази статия ще говоря за моите собствени виждания относно избора и рационалното използване на телбодите при обичайните хирургични процедури за стомашна и колоректална хирургия.
1. Класификация на телбодите
Има много видове телбоди, които според принципа на работа могат да се разделят на пресови тип и тип телбод.Според формата на телбода той може да бъде разделен на телбод с право нарязване, телбод с кръгло нарязване, телбод с дъгообразна форма, телбод с форма на бутон и телбод с форма на кламер.
2. Използването на телбод при лапаротомия
(1) Избор и приложение на стаплери в стомашната хирургия
1. Проксимална гастректомия: Циркулярният телбод (CDH25) обикновено се използва за езофагогастрална анастомоза, а линеарният телбод (TLC10) се използва за стомашна анастомоза.Проучванията показват, че използването на 25 mm телбод за хранопровод и стомашно-чревна анастомоза може да намали появата на следоперативни усложнения 3 Но това не е абсолютно.Операторът трябва да определи вида на телбода според вътрешния диаметър на хранопровода.Оформяне на тъкан за намаляване на кървенето от анастомоза Не дърпайте силно, когато телбодът се изтегля, особено когато разрезът е непълен, това може лесно да причини разкъсване на анастомозна тъкан.
Поради дълбокото анатомично положение на хранопровода, интраоперативното зрително поле е лошо, анастомозата е трудна, счупеният край на хранопровода е лесен за откъсване и честотата на изтичане на анастомоза е висока.Това обаче е противоречиво.Теоретично, укрепването на шева може да направи анастомозата по-пълна и да намали появата на постоперативно анастомотично изтичане.Лесно оформяне на стеноза на анастомоза Опитът на автора показва, че изборът трябва да бъде направен според ситуацията на анастомозата по време на операцията.Ако зрителното поле е чисто по време на анастомозата, хранопроводът е свободен, хемостазата е завършена и анастомотичният ефект е задоволителен, не е необходимо укрепване на конците;ако по време на операцията се открие непълнота на анастомозата или кървене от анастомозата, може да се използва серомускулен пласт за заздравяване на конеца.Обикновено се избира резорбируем конец (тип 3-0 или 4-0).Поради високата честота на реакция на чуждо тяло в копринената анастомоза е лесно да се образува оток на язва и кървене при анастомозата [4] Копринена нишка, може да се използва тел 3-0 или 1 калибър
Въпреки че стомашен рефлукс се появява от време на време след езофагогастрална анастомоза, което засяга качеството на живот на пациентите, но повечето пациенти нямат очевидни симптоми, така че тази операция все още често се използва в клиничната практика [5]
2. Дистална гастректомия: Bi-type гастродуоденална анастомоза от край до край или от край до край Основно се използват Bi-тип II гастроеюностомия и Roux-en-Y гастроеюностомия.
При типа Bi I за анастомоза се използват циркулярен телбод (CDH25) и линеен режещ телбод (TLC10).Някои учени предлагат анастомоза от край до край на гастродуоденума, така че напрежението на анастомозата да е малко [6] Ако напрежението на анастомозата е твърде Рискът от следоперативно изтичане на анастомоза ще се увеличи [7] Авторът вярва, че въпреки операцията на анастомоза от край до край е сложно, докато се осигури достатъчно кръвоснабдяване и анастомоза без напрежение, честотата на следоперативните усложнения при двата метода на анастомоза е еднаква.Няма съществена разлика.
При тип Bi II, кръглият телбод (CDH25) обикновено се използва за анастомоза, като може да се използва и линеен режещ телбод.Авторът е свикнал да използва последния за завършване на гастроеюнумната анастомоза.Ендоскопският линеен режещ телбод (6TB45) може да се използва за разрязване на дванадесетопръстника.Телбодът има общо 6 реда скоби и функцията на хемостазата на конеца е добра и не е лесно да се образува фистула на дуоденален пън и кървене след операция.Ако пънчето на дванадесетопръстника е оток, може да се използва ръчен шев и след това 6TB45 може да се използва за завършване на гастроеюнуалната страна. За латерална анастомоза трябва да се обърне внимание на мезентериалната граница на йеюнума и стомашната стена на остатъчния стомах.Не вкарвайте мезентериалната тъкан в анастомозата.За усложнения след тип II анастомоза, на тази основа може да се добави анастомоза на йеюнума от страна до страна (анастомоза на Braun).След тип III анастомоза често са предразположени към поява на алкален рефлуксен гастрит и анастомозен стоматит, така че авторът използва Bi-I или Roux-en-Y анастомоза.
Gastrojejunum Roux-en-Y анастомоза може да използва два кръгови стаплера (CDH25) за завършване на анастомозата между йеюнума и гастройеюнума или да използва линеен режещ телбод за извършване на странична анастомоза на дисталния йеюнум и остатъчния стомах през предната част на дебелото черво.Обърнете внимание, че посоката на дисталното пънче на йеюнума е нагоре, а посоката на проксималното пънче на йеюнума също трябва да бъде нагоре по време на страничната анастомоза на йеюнума.Мезентериалното разкъсване на счупения край на йеюнума може да се затвори с копринен шев 3-0.
3. Тотална гастректомия: Езофагоеюностомия, заместване на йеюнума на стомаха, заместване на дебелото черво на стомаха и езофагойеюностомия Roux-en-Y?Тежко, лошо качество на живот на пациентите Стомашната подмяна може значително да подобри качеството на живот на пациентите, но хирургическата операция е сложна Анастомозата на хранопровода и йеюнума Roux-en-Y е умерено трудна и може да подобри симптомите на рефлукс За да изберете подходящ метод за реконструкция, авторът препоръчва анастомоза по Roux-en-Y на хранопровода и йеюнума.Кръглият телбод (CDH25) може да се използва за завършване на анастомозата от край до страна на предния хранопровод и йеюнума, а линейният телбод (като 6TB45) може да се използва за завършване на анастомозата от страна до страна на проксималния и дистален йеюнум.Пънчето на йеюнума беше затворено с 6TB45.
Прилагането на циркулярни телбоди при гастроеюностомия и езофагоеюностомия е широко прието и повечето хирурзи предпочитат да използват циркулярни телбоди при отворена хирургия [8-9] Inaba et al.!Съобщава се, че ефектът от гастроеюнална анастомоза с помощта на линеен стаплер при лапароскопия е добър.Авторът предпочита линеен телбод или дори телбод при лапароскопска хирургия за реконструкция на храносмилателния тракт при лапаротомия.
защото:
(1) Този тип устройство е удобно и лесно за работа, като се избягват тромавите оперативни стъпки като вмъкване на наковалнята за зашиване на конци и кръговия телбод, преминаващ през чревната кухина;
(2) Анастомозата не е ограничена от диаметъра на лумена;
(3) Има по-малко кървене по време на анастомозата и не е лесно да се причини разкъсване на тъканите или непълна анастомоза по време на анастомозата;
(4) Съкратете времето за работа:
(5) В сравнение с кръглия телбод, линейният телбод трябва само да замени касетата с телбод, когато се използва многократно по време на операцията, което намалява оперативните разходи.В сравнение с циркулярния телбод, дали той може да намали честотата на следоперативните усложнения, все още предстои да бъде направено допълнително клинично валидиране.
(2) Избор и приложение на стаплери в колоректалната хирургия
1. Анастомоза от край до страна на илеоколон след дясна хемиколектомия: може да се използва циркулярен телбод (CDH29 или 33) за завършване на анастомозата от край до страна на илеоколон, а затваряне по права линия (TL60 или TLC75) може също да се използва за затваряне на пънчето на напречното дебело черво.(TLC75) Странична анастомоза на напречното дебело черво на илеума В анастомозата от край до страни между напречното дебело черво или лявото хемиколектомирано дебело черво трябва да се постави циркулярен стаплер (CDH29 или 33) в проксималния чревен лумен.
2. Анастомоза от край до край на колоректума (анален канал) след сигмоидна или ректална резекция: техниката на двойна анастомоза е най-често използваният метод както при лапаротомия, така и при лапароскопска реконструкция на храносмилателния тракт [11] тук се въвежда главно двойна анастомоза Трансанален подход за реконструкция на храносмилателния тракт.
Проксималния интестинален канал се поставя в кръгла наковалня за телбод и дисталният предварителен разрез на тумора се затваря с прав или дъгообразен режещ телбод.Предният край на телбода трябва да бъде покрит с йоден разтвор, преди да бъде изпратен в аналния канал за смазване и дезинфекция.Тялото на устройството трябва бавно да се придвижи напред в аналния канал, докато предният край на устройството леко докосне вътрешната страна на ректалното пънче.
Забележка: (1) По време на затягане на телбода, предотвратявайте усукване на проксималното черво, в противен случай мезангиалните съдове ще бъдат компресирани:
(2) Мезентериумът в двата края на анастомозата не трябва да е свободен твърде дълго, за да се осигури достатъчно кръвоснабдяване на червата;
(3) Мастната тъкан в двата края на чревната тръба при анастомозата трябва да се отстрани, за да се предотврати непълна анастомоза, причинена от твърде много тъкан, вградена по време на анастомозата, но най-добре е да не надвишава диапазона от 2 cm, в противен случай това ще повлияе на кръвоснабдяване на чревната тръба при анастомозата;
(4) По време на анастомозата е необходимо да се предотврати вграждането на други неподходящи тъкани в телбода, особено задната вагинална стена на пациентки.Позицията на задната вагинална стена трябва да бъде потвърдена преди задействането на стаплера и вагиналното изследване може да се извърши след завършване на анастомозата;
(5) След като анастомозата е завършена, най-добре е да проверите дали анастомозата е завършена чрез „тест за надуване“ или инжектиране на разтвор на метиленово синьо през ануса и проверете анастомозата чрез дигитален преглед след операцията.
По време на анастомоза трябва да се избягва припокриването на кръгови и линейни анастомотични линии на телбод, в противен случай кръвоснабдяването на анастомозата ще бъде лошо и след операцията лесно ще възникне изтичане на анастомоза.Когато използвате високочестотен електрически нож, избягвайте увреждане на ректума и вагиналната стена.Въпреки че се използва широко, все още има някои дефекти.Например линията на телбода на кръглия телбод и линейния телбод лесно се припокриват по време на операцията [12].Многократното прилагане на линейното режещо затваряне по време на операцията ще доведе до припокриване на анастомотичната линия и ще увеличи риска от изтичане на анастомоза [13].Както пънчето, така и дисталният ректум бяха зашити с конци, което може да избегне недостатъците на техниката на двойна анастомоза.
3. Ректална резекция и колоректална (анален канал) анастомоза от край до страна: Тялото на стаплера може да бъде завършено чрез коремен или анален достъп.Значението на използването на циркулярен телбод (CDH33 или 29) и линеен телбод Той образува „J”-образна примка на дебелото черво, което увеличава капацитета за съхранение на изпражненията на ректума и намалява риска от следоперативно изтичане на анастомоза.Brisinda и др.[16] установяват, че анастомозата от край до страна е безопасна и осъществима.Честотата на изтичане на анастомоза е по-ниска, но размерът на извадката от този тест е твърде малък и все още са необходими широкомащабни клинични изпитвания за проверка.
Може също да се използва анастомоза на дебелото черво и ректума (анален канал), като се използва линеен режещ телбод, за да се направи 6-7cm J-гънка в свободния край на дебелото черво и поставяне на кръгъл телбод (CDH29 или 33) отгоре, за да се закрепи нокътя Мета-анализът показа, че в сравнение с анастомозата от край до страни, няма статистически значима разлика в процента на следоперативните усложнения, смъртността и функцията на дефекация между чревната торбичка [15], но операцията на чревната торбичка е сложна и скъпо От хирурга зависи да реши кой метод да избере.
През последните години извитите режещи телбоди постепенно станаха популярни в клиничната практика.Някои учени смятат, че при резекция на рак на долната част на ректума извитите скоби проникват по-лесно в тазовата кухина от линейните скоби и анастомотичният ефект е по-добър[16].Всеки тип телбод има свои собствени характеристики и показания.За пациенти с тазова стеноза и тумори, които са разположени в ниска позиция и чийто дистален чревен тракт не може да бъде срязан достатъчно с линеен телбод, може да се обмисли използване на телбод с дъговидно изрязване.Без значение кой телбод изберете, трябва да се спазва принципът на ТМЕ, да е ясна анатомията по време на операцията и да се осигури добро хирургично зрително поле.
3. Използването на телбод в лапароскопската и роботизираната хирургия Da Vinci
1. Стомашно-чревна реконструкция на лапароскопска стомашно-чревна хирургия: разделена на пълна лапароскопска реконструкция на храносмилателния тракт, реконструкция на храносмилателния тракт с помощта на малък разрез и лапароскопска реконструкция на храносмилателния тракт с ръчна помощ.Цялостната лапароскопска операция използва различни линейни режещи скоби и телбоди Или циркулярен телбод пълна лапароскопска анастомоза с малък хирургичен разрез и ясно зрително поле за пациенти с бързо възстановяване, но поради тясното операционно пространство, високите технически изисквания към хирурга, високата хирургична цена, и понастоящем няма стандартен хирургичен метод за получаване. Клинично признатата операция с помощта на малък разрез е изтегляне на тъканта, която трябва да бъде анастомоза, извън коремната кухина, завършване на реконструкцията in vitro или вмъкване на телбод с помощта на малък разрез за анастомоза .Методът на операция е подобен на този на лапаротомията.Понастоящем ръчната лапароскопия се използва широко.Реконструкцията на храносмилателния тракт е да се удължи ръката в коремната кухина през малък разрез в коремната стена, за да се подпомогне операцията за анастомоза.Въпреки това, ръката в коремната кухина често засяга зрителното поле на лапароскопската операция, а анастомотичният ефект е слаб, така че рядко се използва.
2. Реконструкция на храносмилателния канал в роботизирана стомашно-чревна хирургия da Vinci: същата като традиционната лапароскопска хирургия за реконструкция на храносмилателния канал, тя може да бъде разделена на асистирана с малък разрез и пълна лапароскопска анастомоза.
4. Предпазни мерки за разумно прилагане на телбод:
Въпреки че телбодът е донесъл различни удобства на клиницистите, все още има сериозни следоперативни усложнения, които сериозно засягат нормалната функция на стомашно-чревния тракт [17] Изтичане на анастомоза, стеноза на анастомоза и кървене от анастомоза са относително чести Следоперативни усложнения За да се намали честотата на усложненията , авторът смята, че трябва да се обърне внимание на следните точки:
(1) Операторът трябва да владее принципа на работа и метода на използване на телбода и стриктно да следва стъпките на нормалната работа;
(2) По време на операцията е необходимо внимателно да се провери дали анастомозата е пълна, дали пръстенът е цял и дали има леко кървене на мястото на анастомозата.След като се открие непълна анастомоза, тя трябва незабавно да се поправи чрез ръчно зашиване или оригиналният анастомозен чревен сегмент трябва да бъде изрязан за друга реконструкция на храносмилателния тракт.По това време не рискувайте.При извършване на ръчна анастомоза авторът обикновено използва метода на двуслоен прекъснат шев.Въпреки че времето за работа на метода с еднослоен шев е просто и времето за операция е кратко Висока якост, не е лесно да се образува анастомотично изтичане Методът на непрекъснат шев е лесен за образуване на анастомотична стеноза след непрекъснат шев, така че се използва прекъснат шев;
(3) Подходящототелбодтрябва да бъдат избрани според размера на органа и физиологичното състояние на пациента.Преди да използвате телбода, трябва да се потвърди, че той е непокътнат и няма липсващи скоби или липсващи части;
(4) Хирургът трябва да владее най-фундаменталната оперативна техника на ръчно зашиване, тъй като някои ситуации може да не са подходящи за механична анастомоза;
(5) Уверете се, че няма напрежение в анастомозата и кръвоснабдяването е добро.В същото време кръвоносните съдове на мезентериалната граница на съдовете около анастомозата трябва да бъдат напълно лигирани, в противен случай лесно ще настъпи следоперативно кървене;
(6) Неуспехът на анастомозата със стаплер често се случва при анастомозата на хранопровода и стомаха или тънките черва и ниската ректална анастомоза.Повечето от тях се дължат на лошо зрително поле и тясно работно пространство по време на операция.Следователно по време на операцията трябва да се извърши ясна дисекция, точна резекция и достатъчна хемостаза., шевът е твърд.
Понастоящем телбодите могат да завършат почти всички стомашно-чревни анастомози, а последният мета-анализ също така показва, че при реконструкцията на храносмилателния тракт при стомашно-чревна хирургия механичната анастомоза има предимства, които не могат да се сравняват с ръчния шев [18], но механичната анастомоза е само стомашна анастомоза Един от методите за чревна анастомоза не може напълно да замени ръчното зашиване.Само следвайки основните принципи на хирургията и усвоявайки стандартизирани оперативни стъпки, клиницистите могат да получат задоволителни хирургични резултати и да бъдат от полза за пациентите.

Източник: Baidu Library