Pemilihan dan Penggunaan Rasional Stapler dalam Operasi Gastrointestinal

Pemilihan dan Penggunaan Rasional Stapler dalam Operasi Gastrointestinal
Chen Lin, Bian Shibo

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kemajuan instrumen pembedahan telah banyak menggalakkan perkembangan pembedahan moden.Dalam bidang pembedahan gastrousus, kemunculan dan popularisasi stapler telah meningkatkan anastomosis gastrousus ke peringkat baru.Berbanding dengan jahitan manual tradisional, penggunaan stapler Pembinaan semula saluran penghadaman yang dilakukan boleh memendekkan masa operasi dengan ketara, mengurangkan kerosakan tisu dan pendarahan dengan ketara, dengan itu mengurangkan purata tempoh kemasukan ke hospital “Pada masa ini, semakin ramai pakar bedah memilih untuk memilih anastomosis mekanikal dalam kerja klinikal.Walau bagaimanapun, anastomosis dalam pembedahan gastrousus Sebagai salah satu daripada tiga faktor utama yang mempengaruhi anastomosis gastrousus, pakar bedah itu sendiri memainkan peranan penting dalam pemilihan stapler dan pemahaman teknik operasi, dan kejayaan anastomosis juga berkaitan dengannya.Berkait rapat 2 Artikel ini akan membincangkan pandangan saya sendiri tentang pemilihan dan penggunaan rasional stapler dalam prosedur pembedahan biasa untuk pembedahan gastrik dan kolorektal.
1. Pengelasan stapler
Terdapat banyak jenis stapler, yang boleh dibahagikan kepada jenis press-fit dan staple-type mengikut prinsip kerja.Mengikut bentuk stapler, ia boleh dibahagikan kepada stapler potong lurus, stapler potong bulat, stapler potong arka, stapler berbentuk butang dan stapler berbentuk klip kertas.
2. Penggunaan stapler dalam laparotomi
(1) Pemilihan dan penggunaan stapler dalam pembedahan gastrik
1. Gastrektomi proksimal: Penjepit bulat (CDH25) biasanya digunakan untuk anastomosis esophagogastric, dan stapler pemotongan linear (TLC10) digunakan untuk anastomosis gastrik.Kajian telah menunjukkan bahawa penggunaan stapler 25mm untuk anastomosis esofagus dan gastrousus boleh Mengurangkan kejadian komplikasi selepas pembedahan 3 Tetapi ini tidak mutlak.Pengendali mesti menentukan jenis stapler mengikut diameter dalam esofagus.Pembentukan tisu untuk mengurangkan pendarahan anastomosis Jangan tarik kuat apabila stapler ditarik, terutamanya apabila hirisan tidak lengkap, ia boleh menyebabkan avulsi tisu anastomotik dengan mudah.
Oleh kerana kedudukan anatomi esofagus yang mendalam, medan visual intraoperatif adalah lemah, anastomosis sukar, hujung esofagus yang patah mudah tercabut, dan kejadian kebocoran anastomosis adalah tinggi.Walau bagaimanapun, ini telah menjadi kontroversi.Secara teorinya, tetulang jahitan boleh menjadikan anastomosis lebih lengkap dan mengurangkan berlakunya kebocoran anastomosis selepas pembedahan.Mudah untuk membentuk stenosis anastomosis Pengalaman penulis ialah pilihan perlu dibuat mengikut situasi anastomosis semasa pembedahan.Sekiranya medan visual jelas semasa anastomosis, esofagus bebas, hemostasis lengkap, dan kesan anastomosis memuaskan, tetulang jahitan tidak diperlukan;jika ketidaklengkapan anastomosis atau pendarahan anastomotik didapati semasa operasi, jahitan lapisan seromuskular boleh digunakan untuk menguatkan jahitan.Secara amnya, jahitan boleh serap (jenis 3-0 atau 4-0) dipilih.Kerana kejadian tindak balas badan asing yang tinggi dalam anastomosis sutera, mudah untuk membentuk edema ulser dan pendarahan pada anastomosis[4] Benang sutera, sama ada wayar 3-0 atau 1-tolok boleh digunakan.
Walaupun refluks gastrik berlaku dari semasa ke semasa selepas anastomosis esophagogastric, yang menjejaskan kualiti hidup pesakit, tetapi kebanyakan pesakit tidak mempunyai gejala yang jelas, jadi operasi ini masih sering digunakan dalam amalan klinikal[5]
2. Gastrectomy distal: Bi-jenis gastroduodenal end-to-side atau end-to-end anastomosis Bi-type II gastrojejunostomy dan Roux-en-Y gastrojejunostomy digunakan terutamanya.
Dalam jenis Bi I, stapler bulat (CDH25) dan stapler pemotong linear (TLC10) digunakan untuk anastomosis.Sesetengah sarjana mencadangkan anastomosis end-to-end gastroduodenum, supaya ketegangan anastomosis adalah kecil[6] Jika ketegangan anastomosis terlalu Risiko kebocoran anastomosis selepas pembedahan akan meningkat [7] Penulis percaya bahawa walaupun pembedahan Anastomosis hujung ke hujung adalah rumit, selagi bekalan darah yang mencukupi dan anastomosis bebas ketegangan dipastikan, kejadian komplikasi selepas pembedahan kedua-dua kaedah anastomosis adalah sama.Tiada perbezaan ketara.
Dalam jenis Bi II, stapler bulat (CDH25) biasanya digunakan untuk anastomosis, dan stapler pemotongan linear juga boleh digunakan.Penulis digunakan untuk menggunakan yang terakhir untuk melengkapkan anastomosis gastrojejunum.Stapler pemotong linear endoskopik (6TB45) boleh digunakan untuk memotong duodenum.Stapler mempunyai sejumlah 6 baris staples, dan fungsi hemostasis jahitan adalah baik, dan tidak mudah untuk membentuk fistula tunggul duodenal dan pendarahan selepas operasi.Sekiranya tunggul duodenal edematous, jahitan manual boleh digunakan, dan kemudian 6TB45 boleh digunakan untuk melengkapkan bahagian gastrojejunal Untuk anastomosis sisi, perhatian harus diberikan kepada sempadan mesenterik jejunum dan dinding gastrik perut sisa.Jangan bawa tisu mesenterik ke dalam anastomosis.Untuk komplikasi selepas anastomosis jenis II, anastomosis jejunum sebelah ke sisi (Braun anastomosis) boleh ditambah atas dasar ini.Selepas anastomosis jenis III, gastritis refluks alkali dan stomatitis anastomosis selalunya terdedah, jadi penulis menggunakan anastomosis Bi-I atau Roux-en-Y.
Anastomosis Gastrojejunum Roux-en-Y boleh menggunakan dua stapler bulat (CDH25) untuk melengkapkan anastomosis antara jejunum dan gastrojejunum, atau menggunakan stapler pemotong linear untuk melakukan anastomosis sisi ke sisi jejunum distal dan sisa perut melalui hadapan kolon.Ambil perhatian bahawa arah tunggul jejunum distal adalah ke atas, dan arah tunggul jejunum proksimal juga harus ke atas semasa anastomosis sisi ke sisi jejunum.Koyakan mesenterik pada hujung jejunum yang patah boleh ditutup dengan jahitan sutera 3-0.
3. Total gastrectomy: Esophagojejunostomy, penggantian jejunum perut, penggantian kolon perut dan esophagojejunum Roux-en-Y?Kualiti hidup pesakit yang teruk dan teruk Penggantian gastrik boleh meningkatkan kualiti hidup pesakit dengan ketara, tetapi operasi pembedahan adalah kompleks Anastomosis Esofagus-jejunum Roux-en-Y adalah sederhana sukar dan boleh memperbaiki gejala refluks Untuk memilih kaedah pembinaan semula yang sesuai, penulis mengesyorkan Roux-en-Y anastomosis esofagus dan jejunum.Stapler bulat (CDH25) boleh digunakan untuk melengkapkan anastomosis hujung ke sisi esofagus anterior dan jejunum, dan stapler pemotong linear (seperti 6TB45) boleh digunakan untuk melengkapkan anastomosis sisi ke sisi proksimal. dan jejunum distal.Tunggul jejunum telah ditutup dengan 6TB45.
Penggunaan stapler bulat dalam gastrojejunostomy dan esophagojejunostomy telah diterima secara meluas, dan kebanyakan pakar bedah lebih suka menggunakan stapler bulat dalam pembedahan terbuka [8-9] Inaba et al.!Dilaporkan bahawa kesan anastomosis gastrojejunal menggunakan stapler linear di bawah laparoskopi adalah baik.Penulis lebih suka stapler linear atau stapler di bawah pembedahan laparoskopi untuk pembinaan semula saluran penghadaman dalam laparotomi.
kerana:
(1) Peranti jenis ini mudah dan mudah untuk dikendalikan, mengelakkan langkah-langkah operasi yang menyusahkan seperti memasukkan anvil jahitan tali dompet dan stapler bulat yang melalui rongga usus;
(2) Anastomosis tidak terhad oleh diameter lumen;
(3) Terdapat kurang pendarahan semasa anastomosis, dan tidak mudah menyebabkan kerosakan tisu koyak atau anastomosis tidak lengkap semasa anastomosis;
(4) memendekkan masa operasi:
(5) Berbanding dengan stapler bulat, stapler linear hanya perlu menggantikan kartrij staple apabila ia digunakan beberapa kali semasa operasi, yang mengurangkan kos operasi.Berbanding dengan stapler pekeliling, sama ada ia boleh mengurangkan kejadian komplikasi selepas pembedahan, Pengesahan klinikal lanjut masih belum dilakukan.
(2) Pemilihan dan penggunaan stapler dalam pembedahan kolorektal
1. Anastomosis hujung ke sisi ileokolon selepas hemikolektomi kanan: stapler bulat (CDH29 atau 33) boleh digunakan untuk melengkapkan anastomosis hujung ke sisi ileokolon, dan penutupan garis lurus (TL60 atau TLC75) boleh juga digunakan untuk menutup tunggul kolon melintang.(TLC75) Anastomosis sisi ke sisi kolon melintang ileum Dalam anastomosis hujung ke sisi antara kolon melintang atau kolon hemikolektomi kiri, stapler bulat (CDH29 atau 33) hendaklah diletakkan di dalam lumen usus proksimal.
2. Anastomosis hujung ke hujung kolorektum (saluran dubur) selepas reseksi sigmoid atau rektum: Teknik anastomosis berganda adalah kaedah yang paling biasa digunakan dalam kedua-dua laparotomi dan pembinaan semula laparoskopi saluran penghadaman [11] di sini terutamanya memperkenalkan anastomosis berganda Pendekatan transanal untuk pembinaan semula saluran penghadaman.
Saluran usus proksimal diletakkan di dalam anvil stapler bulat, dan pra-potong distal tumor ditutup dengan stapler pemotongan lurus atau berbentuk arka.Hujung hadapan stapler hendaklah disalut dengan larutan iodin sebelum dihantar ke saluran dubur untuk pelinciran dan pembasmian kuman.Badan peranti mesti dimajukan perlahan-lahan dalam saluran dubur sehingga hujung hadapan peranti perlahan-lahan menyentuh bahagian dalam tunggul rektum.
Nota: (1) Semasa mengetatkan stapler, elakkan usus proksimal daripada berpusing, jika tidak, saluran mesangial akan dimampatkan:
(2) Mesenterium di kedua-dua hujung anastomosis tidak boleh bebas terlalu lama untuk memastikan bekalan darah yang mencukupi ke usus;
(3) Tisu adipos pada kedua-dua hujung tiub usus pada anastomosis hendaklah dikeluarkan untuk mengelakkan anastomosis tidak lengkap yang disebabkan oleh terlalu banyak tisu yang tertanam semasa anastomosis, tetapi sebaiknya jangan melebihi julat 2cm, jika tidak, ia akan menjejaskan bekalan darah tiub usus pada anastomosis;
(4) Semasa anastomosis, adalah perlu untuk mengelakkan tisu lain yang tidak berkaitan daripada tertanam ke dalam stapler, terutamanya dinding faraj posterior pesakit wanita.Kedudukan dinding faraj posterior hendaklah disahkan sebelum stapler dilepaskan, dan penerokaan faraj boleh dilakukan selepas anastomosis selesai;
(5) Selepas anastomosis selesai, sebaiknya semak sama ada anastomosis lengkap dengan "ujian mengembung" atau menyuntik larutan biru metilena melalui dubur, dan semak anastomosis melalui pemeriksaan digital selepas pembedahan.
Semasa anastomosis, pertindihan garisan anastomosis stapler bulat dan linear harus dielakkan, jika tidak, bekalan darah pada anastomosis akan menjadi lemah, dan kebocoran anastomosis akan mudah berlaku selepas pembedahan.Apabila menggunakan pisau elektrik frekuensi tinggi, elakkan kerosakan pada rektum dan dinding faraj.Walaupun ia digunakan secara meluas, masih terdapat beberapa kecacatan.Contohnya, garisan stapler stapler bulat dan stapler linear mudah bertindih semasa operasi[12].Ia adalah aplikasi berbilang penutupan pemotongan linear semasa operasi, yang akan menyebabkan pertindihan garisan anastomosis dan meningkatkan risiko kebocoran anastomosis[13].Kedua-dua tunggul dan rektum distal dijahit dengan tali dompet, yang boleh mengelakkan kelemahan teknik anastomosis berganda.
3. Reseksi rektum dan anastomosis hujung ke sisi kolorektal (kanal dubur): Badan stapler boleh diselesaikan melalui pendekatan abdomen atau dubur.Kepentingan menggunakan stapler bulat (CDH33 atau 29) dan stapler linear Ia membentuk gelung berbentuk "J" kolon, yang meningkatkan kapasiti penyimpanan najis rektum dan mengurangkan risiko kebocoran anastomosis selepas pembedahan.Brisinda et al.[16] mendapati bahawa anastomosis hujung ke sisi adalah selamat dan boleh dilaksanakan.Insiden kebocoran anastomosis adalah lebih rendah, tetapi saiz sampel ujian ini terlalu kecil, dan ujian klinikal berskala besar masih diperlukan untuk pengesahan.
Anastomosis kolon-rektum (kanal dubur) juga boleh digunakan, menggunakan stapler pemotongan linear untuk membuat lipatan J 6-7cm pada hujung kolon bebas dan meletakkan stapler bulat (CDH29 atau 33) di bahagian atas untuk menambat paku. Meta-analisis menunjukkan bahawa, berbanding dengan anastomosis hujung ke sisi, tidak terdapat perbezaan yang signifikan secara statistik dalam kadar komplikasi pasca operasi, kematian, dan fungsi buang air besar antara kantung kolon [15], tetapi operasi kantung kolon adalah rumit dan mahal Terpulang kepada pakar bedah untuk menentukan kaedah yang hendak dipilih.
Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, stapler pemotongan melengkung secara beransur-ansur menjadi popular dalam amalan klinikal.Sesetengah sarjana percaya bahawa dalam reseksi kanser rektum rendah, stapler melengkung lebih mudah untuk menembusi ke dalam rongga pelvis berbanding stapler linear, dan kesan anastomotik adalah lebih baik[16].Setiap jenis stapler mempunyai ciri dan petunjuk tersendiri.Bagi pesakit dengan stenosis pelvis dan tumor yang terletak pada kedudukan rendah dan saluran usus distalnya tidak dapat dipotong cukup dengan stapler linear, stapler pemotong arka boleh dipertimbangkan.Tidak kira stapler yang anda pilih, anda mesti Prinsip TME harus dipatuhi, anatomi harus jelas semasa operasi, dan bidang pandangan pembedahan yang baik harus dipastikan.
3. Penggunaan stapler dalam pembedahan robotik laparoskopi dan da Vinci
1. Pembinaan semula gastrousus pembedahan gastrousus laparoskopi: dibahagikan kepada pembinaan semula saluran penghadaman laparoskopi lengkap, pembinaan semula saluran penghadaman dibantu hirisan kecil dan pembinaan semula saluran penghadaman laparoskopi bantuan tangan.Operasi laparoskopi lengkap menggunakan pelbagai stapler dan stapler pemotongan linear Atau stapler bulatan anastomosis laparoskopi lengkap dengan hirisan pembedahan kecil dan bidang penglihatan yang jelas untuk pesakit yang cepat pulih, tetapi disebabkan ruang operasi yang sempit, keperluan teknikal yang tinggi untuk pakar bedah, kos pembedahan yang tinggi, dan pada masa ini tiada kaedah pembedahan standard untuk mendapatkan Pembedahan bantuan hirisan kecil yang diiktiraf secara klinikal adalah untuk menyeret tisu untuk menjadi anastomosis keluar dari rongga perut, melengkapkan pembinaan semula secara in vitro atau memasukkan stapler di bawah bantuan hirisan kecil untuk anastomosis .Kaedah operasi adalah serupa dengan laparotomi.Pada masa ini, laparoskopi bantuan tangan digunakan secara meluas.Pembinaan semula saluran penghadaman adalah dengan memanjangkan tangan ke dalam rongga perut melalui hirisan kecil di dinding perut untuk membantu dalam operasi anastomosis.Walau bagaimanapun, tangan di rongga perut sering menjejaskan bidang pandangan operasi laparoskopi, dan kesan anastomosis adalah lemah, jadi ia jarang digunakan.
2. Pembinaan semula saluran pencernaan dalam pembedahan gastrousus robotik da Vinci: sama seperti pembedahan laparoskopi tradisional untuk pembinaan semula saluran pencernaan, ia boleh dibahagikan kepada hirisan kecil dibantu dan anastomosis laparoskopi penuh.
4. Langkah berjaga-jaga untuk penggunaan stapler yang munasabah:
Walaupun stapler telah membawa pelbagai kemudahan kepada doktor, masih terdapat komplikasi pasca operasi yang serius yang menjejaskan fungsi normal saluran gastrousus [17] Kebocoran anastomotik, stenosis anastomotik dan pendarahan anastomotik adalah agak biasa Komplikasi pasca operasi Untuk mengurangkan kejadian komplikasi , penulis percaya bahawa perkara-perkara berikut harus diberi perhatian:
(1) Pengendali mesti mahir dalam prinsip kerja dan kaedah penggunaan stapler, dan mengikut langkah operasi biasa dengan ketat;
(2) Semasa operasi, adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti sama ada anastomosis anastomosis lengkap, sama ada cincin itu lengkap, dan sama ada terdapat sedikit pendarahan di tapak anastomosis.Sebaik sahaja anastomosis yang tidak lengkap ditemui, ia perlu dibaiki dengan jahitan manual dengan segera atau segmen usus anastomosis asal perlu dikeluarkan untuk pembinaan semula saluran penghadaman yang lain.Pada masa ini, jangan ambil peluang.Apabila melakukan anastomosis manual, penulis biasanya menggunakan kaedah jahitan terputus dua lapisan.Walaupun masa operasi kaedah jahitan satu lapisan adalah mudah dan masa operasi adalah pendek Kekuatan tinggi, tidak mudah untuk membentuk kebocoran anastomosis Kaedah jahitan berterusan adalah mudah untuk membentuk stenosis anastomotik selepas jahitan berterusan, jadi jahitan terputus digunakan;
(3) Yang sesuaistaplermesti dipilih mengikut saiz organ dan keadaan fisiologi pesakit.Sebelum menggunakan stapler, ia mesti disahkan bahawa ia masih utuh dan tiada staples yang hilang atau bahagian yang hilang;
(4) Pakar bedah mesti menguasai teknik operasi jahitan manual yang paling asas, kerana sesetengah situasi mungkin tidak sesuai untuk anastomosis mekanikal;
(5) Pastikan tiada ketegangan pada anastomosis dan bekalan darah adalah baik.Pada masa yang sama, saluran darah di sempadan mesenterik kapal di sekeliling anastomosis harus diikat sepenuhnya, jika tidak, pendarahan selepas operasi akan mudah berlaku;
(6) Kegagalan anastomosis stapler sering berlaku pada anastomosis esofagus dan perut atau usus kecil dan anastomosis rektum rendah.Kebanyakannya disebabkan oleh medan penglihatan yang lemah dan ruang operasi yang sempit semasa operasi.Oleh itu, pembedahan yang jelas, reseksi yang tepat dan hemostasis yang mencukupi mesti dilakukan semasa operasi., jahitannya kukuh.
Pada masa ini, stapler boleh melengkapkan hampir semua anastomosis gastrousus, dan meta-analisis terkini juga menunjukkan bahawa dalam pembinaan semula saluran pencernaan pembedahan gastrousus, anastomosis mekanikal mempunyai kelebihan yang tidak dapat dibandingkan dengan jahitan manual [18], tetapi anastomosis mekanikal hanya anastomosis gastrik Salah satu kaedah anastomosis usus tidak boleh menggantikan sepenuhnya jahitan manual.Hanya dengan mengikuti prinsip asas pembedahan dan menguasai langkah-langkah operasi yang standard, doktor boleh mendapatkan keputusan pembedahan yang memuaskan dan memberi manfaat kepada pesakit.

Sumber: Perpustakaan Baidu