Ашказан-ичеги операциясында степлерди тандоо жана рационалдуу колдонуу

Ашказан-ичеги операциясында степлерди тандоо жана рационалдуу колдонуу
Чен Лин, Биан Шибо

Акыркы жылдарда хирургиялык аспаптардын өнүгүшү заманбап хирургиянын өнүгүшүнө чоң өбөлгө түздү.Ичеги-карын хирургиясы тармагында степлерлердин пайда болушу жана популярдуулугу ашказан-ичеги анастомозын жаңы баскычка көтөрдү.Салттуу кол менен тигилген тигүү менен салыштырганда, степлерлерди колдонуу аткарылган тамак сиңирүү жолдорун реконструкциялоо операция убактысын бир топ кыскартып, ткандардын бузулушун жана кан агууну азайтат, ошону менен ооруканага жатуунун орточо узактыгын азайтат. клиникалык иш.Бирок, ичеги-карын хирургиясында анастомоз Ашказан-ичеги анастомозуна таасир этүүчү үч негизги фактордун бири катары хирургдун өзү степлерди тандоодо жана операция техникасын түшүнүүдө маанилүү роль ойнойт жана анастомоздун ийгилиги да ага байланыштуу.тыгыз байланышкан 2 Бул макалада ашказан жана колоректалдык хирургия үчүн жалпы хирургиялык жол-жоболорунда степлерлерди тандоо жана сарамжалдуу пайдалануу боюнча менин жеке көз караштарым жөнүндө сөз болот.
1. Степлерлердин классификациясы
Иш принцибине ылайык пресс-фигурациялуу түргө жана штапелдик типке бөлүүгө мүмкүн болгон степлерлердин көптөгөн түрлөрү бар.Степлердин формасы боюнча түз кесүүчү степлер, тегерек кесүүчү степлер, арка менен кесилген степлер, топчу түрүндөгү степлер жана кагаз кычгыч түрүндөгү степлер болуп бөлүнөт.
2. Лапаротомияда степлерлерди колдонуу
(1) Ашказан хирургиясында степлерлерди тандоо жана колдонуу
1. Проксималдык гастрэктомия: Айланма степлер (CDH25) көбүнчө эзофагогастралдык анастомоздо колдонулат, ал эми сызыктуу кесүүчү степлер (TLC10) ашказан анастомозу үчүн колдонулат.Изилдөөлөр көрсөткөндөй, кызыл өңгөч жана ашказан-ичеги анастомозу үчүн 25 мм степлерди колдонуу операциядан кийинки кыйынчылыктардын пайда болушун азайтышы мүмкүн 3 Бирок бул абсолюттук эмес.Оператор кызыл өңгөчтүн ички диаметрине ылайык степлердин түрүн аныкташы керек.Анастомоздук кан агууну азайтуу үчүн тканды калыптандыруу Степлер тартылып жатканда катуу тартпаңыз, өзгөчө кесүү толук эмес болгондо, бул анастомотикалык ткандардын авульсиясын оңой алып келиши мүмкүн.
Кызыл өңгөчтүн терең анатомиялык абалынан улам операция учурундагы көрүү талаасы начар, анастомоз жасоо кыйын, кызыл өңгөчтүн сынган учу оңой үзүлүп, анастомотикалык агып кетүү учурлары жогору.Бирок, бул талаштуу болду.Теориялык жактан алганда, тигиштерди бекемдөө анастомозду толук кылып, операциядан кийинки анастомоздун агып кетүүсүн азайтат.Анастомоздук стенозду түзүү оңой. Автордун тажрыйбасы операция учурундагы анастомотикалык абалга жараша тандоо керек.Эгерде анастомоз учурунда көрүү талаасы таза болсо, кызыл өңгөч бош, кан токтоо толук жана анастомотикалык эффект канааттандырарлык болсо, тигишти бекемдөө талап кылынбайт;операция учурунда анастомоздун толук эместиги же анастомоздук кан агуу байкалса, тигишти бекемдөө үчүн серомбулчуң катмарынын тигишин колдонсо болот.Жалпысынан алганда, сиңирүүчү тигиш (3-0 же 4-0 түрү) тандалат.Жибектин анастомозунда бөтөн дененин реакциясы көп болгондуктан, анастомоздо жаранын шишиги жана кан кетиши оңой болот[4] Жибек жип, же 3-0 же 1-кабариттүү зым колдонсо болот.
Ашказандагы рефлюкс эзофагогастралдык анастомоздон кийин мезгил-мезгили менен пайда болуп, оорулуулардын жашоо сапатына таасирин тийгизет, бирок бейтаптардын көпчүлүгүндө эч кандай айкын симптомдор жок, ошондуктан бул операция дагы эле клиникалык практикада көп колдонулат[5]
2. Дисталдык гастрэктомия: Би-тип gastroduodenal учуна-тарапка же учу-апа-аягына анастомоз Би-тип II гастроежуностомия жана Ру-эн-Y гастроежуностомия негизинен колдонулат.
Bi I тибинде анастомоз үчүн тегерек степлер (CDH25) жана сызыктуу кесүүчү степлер (TLC10) колдонулат.Кээ бир окумуштуулар анастомоздун чыңалуусу аз болушу үчүн гастродуоденумдун учу-учун анастомозду сунушташат[6] Эгерде анастомоздун чыңалуусу өтө көп болсо Операциядан кийинки анастомотикалык агып кетүү коркунучу күчөйт [7] Автор операция болгону менен кандын жетишерлик камсыз болушу жана чыңалуусуз анастомоз камсыз кылынса, эки анастомоздун операциядан кийинки татаалдашкан учурлары бирдей.Маанилүү айырма жок.
Bi II тибинде тегерек степлер (CDH25) көбүнчө анастомоз үчүн колдонулат жана сызыктуу кесүүчү степлер да колдонулушу мүмкүн.Автор gastrojejunum анастомозун аяктоо үчүн акыркысын колдонууга көнүп калган.Он эки эли ичегини кесүү үчүн эндоскопиялык сызыктуу кесүүчү степлер (6TB45) колдонулушу мүмкүн.Степлер жалпысынан 6 катар штапельден турат, тигиштин гемостаз кызматы жакшы, он эки эли ичегинин дүмүрүнүн фистуласын пайда кылуу жана операциядан кийин кан кетүү оңой эмес.Эгерде он эки эли ичегинин дүмүрүндө шишик пайда болсо, анда кол менен тигилген тигүүнү колдонсо болот, андан кийин 6TB45 ашказан тарабын бүтүрүү үчүн колдонсо болот. Капталдагы анастомоз үчүн жеюнумдун мезентериалдык чегине жана ашказандын калдыктарынын ашказан дубалына көңүл буруу керек.Мезентериалдык тканды анастомозго алып келүүгө болбойт.II типтеги анастомоздон кийинки татаалдашуу үчүн, анын негизинде капталдан жеюнум анастомозын (Браун анастомозын) кошууга болот.III типтеги анастомоздон кийин щелочтук рефлюкс гастрити жана анастомоздук стоматит көп кездешет, ошондуктан автор Би-I же Ру-ан-Й анастомозын колдонот.
Gastrojejunum Roux-en-Y анастомозу эки тегерек степлерди (CDH25) жеюнум менен гастроеюнумдун ортосундагы анастомозду аяктоо үчүн же сызыктуу кесүүчү степлерди колдонсо болот, же дисталдык жеюнум менен калган ашказандын каптал-каптал анастомозын жасай алат. жоон ичегинин алдыңкы бөлүгү.Белгилеп кетүүчү нерсе, жеюнумдун дистал дүмүрүнүн багыты өйдө карай, ал эми жакынкы жеюнум дүмүрүнүн багыты да өйдө карай болушу керек.Жеюнумдун сынган учундагы мезентериалдык жыртууну 3-0 жибек тигүү менен жабууга болот.
3. Толук гастрэктомия: Esophagojejunostomy, ашказандын jejunum алмаштыруу, ашказан жана esophagojejunum Roux-en-Y жоон ичеги алмаштыруу?Оор, бейтаптардын жашоо сапаты начар Ашказан алмаштыруу бейтаптардын жашоо сапатын бир топ жакшырта алат, бирок хирургиялык операция татаал Eophagus-jejunum Roux-en-Y анастомозу орточо оор жана рефлюкс симптомдорун жакшыртат ылайыктуу реконструкция ыкмасын тандоо үчүн, автор кызыл өңгөчтүн жана жеюнумдун Ру-ан-Й анастомозын сунуштайт.Тегерек степлер (CDH25) алдыңкы кызыл өңгөчтүн жана жеюнумдун учу-кыйырына анастомозун аяктоо үчүн колдонулушу мүмкүн, ал эми сызыктуу кесүүчү степлер (мисалы, 6TB45) проксималдын капталдагы анастомозын аяктоо үчүн колдонулушу мүмкүн. жана дисталдык jejunum.Jejunum дүмүр 6TB45 менен жабылган.
Гастроеюностомияда жана эзофагоеюностомияда тегерек степлерлерди колдонуу кеңири кабыл алынган жана көпчүлүк хирургдар ачык хирургияда тегерек степлерлерди колдонууну артык көрүшөт [8-9] Inaba et al.!Лапароскопия астында сызыктуу степлерди колдонуу менен гастроежуналдык анастомоздун эффекти жакшы экени айтылат.Автор лапаротомияда тамак сиңирүү тракттарын реконструкциялоо үчүн лапароскопиялык хирургиянын астында сызыктуу степлерди же атүгүл степлерди артык көрөт.
анткени:
(1) Аппараттын бул түрүн колдонуу ыңгайлуу жана жөнөкөй, капчыктын жиптин тигүү анвилин жана ичеги көңдөйүнөн өтүүчү тегерек степлерди киргизүү сыяктуу оор операция кадамдарынан качат;
(2) Анастомоз люмен диаметри менен чектелбейт;
(3) Анастомоз учурунда кан агуу азыраак болот жана анастомоз учурунда кыртыштын жыртылышына же толук эмес анастомозго алып келүү оңой эмес;
(4) операция убактысын кыскартуу:
(5) Тегерек степлер менен салыштырганда, сызыктуу степлер операция учурунда бир нече жолу колдонулганда гана штапель картриджди алмаштыруу керек, бул операциянын баасын азайтат.Тегерек степлер менен салыштырганда, ал операциядан кийинки кыйынчылыктардын санын азайта алабы, андан ары клиникалык валидация жасала элек.
(2) Колоректалдык хирургияда степлерлерди тандоо жана колдонуу
1. Оң гемиколэктомиядан кийин ичеги-карындын учу-кыйырына анастомозу: тегерек степлер (CDH29 же 33) ичеги-карындын учу-кыйырына анастомозын бүтүрүү үчүн колдонулушу мүмкүн, ал эми түз сызык менен жабуу (TL60 же TLC75) ошондой эле туурасынан кеткен жоон ичегинин дүмүрин жабуу үчүн колдонулат.(TLC75) Чач ичегинин туурасынан кеткен жоон ичегинин капталдан капталдагы анастомозу Туурасынан кеткен жоон ичеги же сол гемиколэктомия жоон ичегинин ортосундагы учу-кыйырлуу анастомоздо ичегинин проксималдык люменине тегерек степлер (CDH29 же 33) коюлушу керек.
2. Сигма сымал же ректалды резекциядан кийин колоректумдун (аналдык каналдын) учуна анастомозу: кош анастомоз ыкмасы тамак сиңирүү трактынын лапаротомиясында да, лапароскопиялык реконструкциясында да эң көп колдонулган ыкма [11] бул жерде негизинен кош анастомоз үчүн Трансаналдык ыкманы киргизет. тамак сиңирүү жолдорун калыбына келтирүү.
Проксималдык ичеги каналы тегерек степлер анвилге жайгаштырылат, ал эми шишиктин алыскы алдын ала кесилген бөлүгү түз же дога сымал кесүүчү степлер менен жабылат.Степлердин алдыңкы учу майлоо жана дезинфекциялоо үчүн анал каналына жиберер алдында йод эритмеси менен капталган болушу керек.Аппараттын корпусу анал каналына акырын илгерилетүү керек, аппараттын алдыңкы учу көтөн чучуктун дүмүрүнүн ички тарабына акырын тийгенге чейин.
Эскертүү: (1) Степлерди чыңдоодо проксималдык ичегинин бурулуусуна жол бербөө керек, антпесе мезангиалдык тамырлар кысылып калат:
(2) Анастомоздун эки учундагы мезентерия ичегиге кандын жетиштүү болушун камсыз кылуу үчүн өтө узун бош болбошу керек;
(3) Анастомоз учурунда ичеги түтүкчөсүнүн эки учундагы майлуу ткандарды алып салуу керек, анастомоз учурунда өтө көп ткань кыстарылгандан келип чыккан толук эмес анастомозду алдын алуу үчүн, бирок 2 смден ашпаганы жакшы, антпесе ал анастомоздо ичеги түтүгүнүн кан менен камсыз болушу;
(4) Анастомоз учурунда башка тиешеси жок ткандардын степлерге, айрыкча аялдардын кындын арткы капталына кирүүсүн алдын алуу зарыл.Арткы кындын дубалынын абалы степлер атылганга чейин ырасталышы керек, ал эми кындын эксплекциясы анастомоз аяктагандан кийин жүргүзүлүшү мүмкүн;
(5) Анастомоз аяктагандан кийин, анастомоздун аяктагандыгын “үлдөтүү тести” же анус аркылуу метилен көк эритмесин сайып, операциядан кийин анастомозду санарип текшерүү аркылуу текшерүү эң жакшы.
Анастомоз учурунда тегерек жана сызыктуу степлердик анастомоздук линиялардын бири-бирин кайталоосуна жол бербөө керек, антпесе анастомоздун кан менен камсыз болушу начар болуп, операциядан кийин анастомотикалык агып кетүү оңой болот.Жогорку жыштыктагы электр бычакты колдонууда көтөн чучуктун жана кындын дубалын бузуудан сактаңыз.Кеңири колдонулса да, кемчиликтери бар.Мисалы, тегерек степлердин штапель сызыгы менен сызыктуу степлердин иш учурунда бири-бирин бири-бирине дал келтирүү оңой[12].Бул операция учурунда сызыктуу кесүү жабуунун көп жолу колдонулушу, бул анастомоздук линиянын бири-бирине дал келишин жана анастомотикалык агып кетүү коркунучун жогорулатат[13].Дүмүр да, көтөн чучук да капчык жиптери менен тигилген, бул кош анастомоз ыкмасынын кемчиликтерин алдын алат.
3. Ректалдык резекциясы жана колоректалдык (аналдык канал) учу-кыйырсыз анастомоз: Степлер денеси абдоминалдык же аналдык ыкма аркылуу бүтүшү мүмкүн.Тегерек степлерди (CDH33 же 29) жана сызыктуу степлерди колдонуунун мааниси Ал жоон ичегинин “J” түрүндөгү илмектерин түзөт, бул көтөн чучуктун заңын сактоо мүмкүнчүлүгүн жогорулатат жана операциядан кийинки анастомотикалык агып кетүү коркунучун азайтат.Brisinda жана башкалар.[16] учу-кыйырына анастомоз коопсуз жана мүмкүн экенин аныкташкан.Анастомоздун агып чыгышы азыраак, бирок бул тесттин үлгү өлчөмү өтө кичинекей жана текшерүү үчүн дагы эле масштабдуу клиникалык сыноолор керек.
Жоон ичеги капчыгынын ректалды (аналдык канал) анастомозын да колдонсо болот, сызыктуу кесүүчү степлердин жардамы менен жоон ичегинин эркин учунда 6-7 см J-бүктөм жасоо жана тырмакты бекитүү үчүн үстү жагына тегерек степлер (CDH29 же 33) коюу. Мета-анализ көрсөткөндөй, учу-кыйырсыз анастомоз менен салыштырганда, жоон ичеги баштыкчасынын ортосунда операциядан кийинки татаалдашуу, өлүм жана дефекация функцияларында статистикалык олуттуу айырмачылык жок [15], бирок жоон ичеги каптын операциясы татаал жана татаал болгон. кымбат. Кайсы ыкманы тандоону хирург чечет.
Акыркы жылдары ийри кесүүчү степлерлер клиникалык практикада акырындык менен популярдуу болуп калды.Кээ бир окумуштуулар төмөнкү көтөн чучуктун рактын резекциясында ийри степлерлерди жамбаш көңдөйүнө кирүү сызыктуу степлерлерге караганда оңой жана анастомотикалык эффект жакшыраак деп эсептешет[16].Степлердин ар бир түрү өзүнүн өзгөчөлүктөрүнө жана көрсөткүчтөрүнө ээ.Жамбаштын стенозу жана шишиги менен ооруган бейтаптар үчүн сызыктуу степлер менен дисталдык ичеги-карын жолдорун кесүү мүмкүн эмес болсо, анда жаа кесүүчү степлер каралышы мүмкүн.Кайсы степлерди тандабаңыз, сиз TME принциби сакталышы керек, операция учурунда анатомия так жана жакшы хирургиялык көз карашты камсыз кылуу керек.
3. Лапароскопиялык жана да Винчи роботтук хирургиясында степлерлерди колдонуу
1. Лапароскопиялык ичеги-карын хирургиясынын ичеги-карын калыбына келтирүү: толугу менен лапароскопиялык тамак сиңирүү тракттарын калыбына келтирүү, кичинекей кесүү жардамында тамак сиңирүү тракттарын калыбына келтирүү жана кол менен лапароскопиялык тамак сиңирүү тракттарын реконструкциялоо болуп бөлүнөт.Толук лапароскопиялык операция ар кандай сызыктуу кесүүчү степлерлерди жана степлерлерди колдонот же тегерек степлер толук лапароскопиялык анастомозду чакан хирургиялык кесүү менен жана тез айыгып кетүүчү бейтаптар үчүн ачык көрүү талаасы менен, бирок операциялык мейкиндиктин тардыгынан, хирургга жогорку техникалык талаптардан, хирургиялык чыгымдын жогорулугунан, жана азыркы учурда алуу үчүн стандарттуу хирургиялык ыкма жок. Клиникалык жактан таанылган кичинекей кесүү жардамы менен жасалган операция – бул анастомоз боло турган тканды курсак көңдөйүнөн сүйрөп чыгуу, реконструкцияны in vitro аяктоо же анастомоз үчүн кичинекей кесүүнүн жардамы менен степлер киргизүү. .Операция ыкмасы лапаротомияга окшош.Учурда колго жасалган лапароскопия кеңири колдонулат.Тамак сиңирүү трактынын реконструкциясы – бул анастомоз операциясына жардам берүү үчүн ич капталындагы кичинекей кесүү аркылуу колду ич көңдөйүнө чыгаруу.Бирок ич көңдөйүндөгү кол көбүнчө лапароскопиялык операциянын көрүү талаасына таасирин тийгизет, анастомотикалык эффекти начар болгондуктан, ал сейрек колдонулат.
2. Да Винчи роботтук ичеги-карын хирургиясында тамак сиңирүү каналын реконструкциялоо: тамак-аш каналын калыбына келтирүү үчүн салттуу лапароскопиялык хирургия сыяктуу эле, аны кичинекей кесүү жана толук лапароскопиялык анастомоз деп бөлүүгө болот.
4. Степлерди негиздүү колдонуу үчүн сактык чаралары:
Степлер врачтарга ар кандай ыңгайлуулуктарды алып келгени менен, операциядан кийинки олуттуу кыйынчылыктар дагы деле бар, алар ичеги-карын трактынын нормалдуу иштешине олуттуу таасирин тийгизет [17] Анастомоздун агып кетиши, анастомоздун стенозу жана анастомоздук кан агуулар салыштырмалуу кеңири таралган Операциядан кийинки татаалдыктар Оорулардын санын азайтуу үчүн , автор төмөнкү жагдайларга көңүл буруу керек деп эсептейт:
(1) Оператор степлердин иштөө принцибин жана колдонуу ыкмасын жакшы билиши керек жана кадимки иштөө кадамдарын так аткарышы керек;
(2) Операция учурунда анастомоздук анастомоздун бүтпөгөнүн, шакекченин бүтпөгөнүн жана анастомоздук жерде бир аз кан агуунун бар-жоктугун кылдат текшерүү керек.Толук эмес анастомоз табылгандан кийин, аны кол менен тигүү аркылуу дароо оңдоо керек же сиңирүү трактынын башка реконструкциясы үчүн баштапкы анастомоздук ичеги сегментин алып салуу керек.Бул учурда тобокелчиликке барбаңыз.Кол менен анастомозду жасоодо автор көбүнчө эки катмарлуу үзүлгөн тигүү ыкмасын колдонот.Бир катмарлуу тигиш ыкмасынын операция убактысы жөнөкөй жана операция убактысы кыска болгону менен жогорку күч, анастомоздун агып кетүүсүн түзүү оңой эмес. Үзгүлтүксүз тигиш ыкмасы үзгүлтүксүз тигилгенден кийин анастомоздук стенозду түзүү оңой, ошондуктан үзгүлтүккө учураган тигиш колдонулат;
(3) ылайыктуустеплероргандын өлчөмүнө жана оорулуунун физиологиялык абалына жараша тандалышы керек.Степлерди колдонуудан мурун анын бүтүндүгүн жана жетишпеген степлер же жетишпеген бөлүктөр жок экендигин ырастоо керек;
(4) Хирург кол менен тигиштин эң негизги операциялык техникасын өздөштүрүшү керек, анткени кээ бир жагдайлар механикалык анастомоз үчүн ылайыктуу эмес болушу мүмкүн;
(5) Анастомоздо чыңалуу жок экенин жана кандын жакшы болушун текшериңиз.Ошол эле учурда анастомоздун айланасындагы тамырлардын мезентериалдык чектериндеги кан тамырлар толугу менен байланган болушу керек, антпесе операциядан кийинки кан кетүү оңой болот;
(6) Степлердик анастомоздун жетишсиздиги көбүнчө кызыл өңгөчтүн жана ашказандын же ичке ичегилердин анастомоздорунда жана төмөнкү ректалды анастомоздо пайда болот.Алардын көбү көрүү аянтынын начардыгынан жана эксплуатация учурундагы иш мейкиндигинин тардыгынан.Ошондуктан операция учурунда так кесүү, так резекция жана жетиштүү гемостаз жасалышы керек., тигиш бекем болот.
Азыркы учурда степлер дээрлик бардык ашказан-ичеги анастомоздорун бүтүрө алат жана акыркы мета-анализ ошондой эле ашказан-ичеги-карын хирургиясынын тамак сиңирүү трактынын реконструкциясында механикалык анастомоздун артыкчылыктары бар, аны кол менен тигилген тигүү менен салыштырууга болбойт[18], бирок механикалык анастомоз бир гана ашказан анастомозу Ичеги анастомозунун ыкмаларынын бири кол менен тигилүүнү толук алмаштыра албайт.Хирургиянын негизги принциптерин сактоо жана стандартташтырылган операциялык кадамдарды өздөштүрүү менен гана клиникалар хирургиялык натыйжаларды канааттандыра алат жана бейтаптарга пайдалуу болот.

Булак: Байду китепканасы