Nitojan valinta ja järkevä käyttö maha-suolikanavan toiminnassa

Nitojan valinta ja järkevä käyttö maha-suolikanavan toiminnassa
Chen Lin, Bian Shibo

Viime vuosina kirurgisten instrumenttien kehitys on edistänyt suuresti nykyaikaisen kirurgian kehitystä.Ruoansulatuskanavakirurgian alalla nitojan ilmaantuminen ja yleistyminen on nostanut maha-suolikanavan anastomoosin uuteen vaiheeseen.Perinteiseen manuaaliseen ompeleeseen verrattuna nitojan käyttö Suoritettu ruoansulatuskanavan rekonstruktio voi lyhentää merkittävästi leikkausaikaa, vähentää merkittävästi kudosvaurioita ja verenvuotoa, mikä lyhentää keskimääräistä sairaalahoidon kestoa ”Tällä hetkellä yhä useammat kirurgit valitsevat mieluummin mekaanisen anastomoosin kliinistä työtä.Kuitenkin anastomoosi maha-suolikanavan kirurgiassa Yhtenä kolmesta suuresta maha-suolikanavan anastomoosiin vaikuttavasta tekijästä kirurgilla itsellään on keskeinen rooli nitojan valinnassa ja leikkaustekniikan ymmärtämisessä, ja siihen liittyy myös anastomoosin onnistuminen.Läheisesti liittyvä 2 Tässä artikkelissa kerron omista näkemyksistäni nitojan valinnasta ja järkevästä käytöstä maha- ja paksusuolenkirurgian yleisissä kirurgisissa toimenpiteissä.
1. Nitojan luokitus
Nitojat ovat monenlaisia, ja ne voidaan jakaa puristussovitettuihin ja niittityyppisiin toimintaperiaatteen mukaan.Nitojan muodon mukaan se voidaan jakaa suoraan leikattavaan nitojaan, pyöreäleikkaukseen nitojaan, kaarileikattuun nitojaan, napinmuotoiseen nitojaan ja klemmarimuotoiseen nitojaan.
2. Nitojan käyttö laparotomiassa
(1) Nitojan valinta ja käyttö mahakirurgiassa
1. Proksimaalinen mahanpoisto: Pyöreää nitojaa (CDH25) käytetään yleensä esophagogastriseen anastomoosiin ja lineaarileikkausnitojaa (TLC10) käytetään mahalaukun anastomoosiin.Tutkimukset ovat osoittaneet, että 25 mm:n nitojan käyttö ruokatorveen ja maha-suolikanavan anastomoosiin voi vähentää postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymistä 3 Mutta tämä ei ole ehdoton.Käyttäjän on määritettävä nitojan tyyppi ruokatorven sisähalkaisijan mukaan.Kudosten muotoilu anastomoottisen verenvuodon vähentämiseksi Älä vedä kovaa, kun nitoja vetäytyy, varsinkin kun viilto on epätäydellinen, se voi aiheuttaa helposti anastomoottisen kudoksen avulsion.
Ruokatorven syvästä anatomisesta asennosta johtuen leikkauksen sisäinen näkökenttä on huono, anastomoosi on vaikeaa, ruokatorven katkennut pää on helppo repiä irti ja anastomoosivuodon ilmaantuvuus on korkea.Tämä on kuitenkin ollut kiistanalaista.Teoriassa ompeleen vahvistaminen voi tehdä anastomoosista täydellisemmän ja vähentää leikkauksen jälkeisen anastomoottisen vuodon esiintymistä.Helposti muodostuva anastomoottinen ahtauma Tekijän kokemus on, että valinta tulee tehdä leikkauksen aikaisen anastomoositilanteen mukaan.Jos näkökenttä on selkeä anastomoosin aikana, ruokatorvi on vapaa, hemostaasi on täydellinen ja anastomoosivaikutus on tyydyttävä, ompeleen vahvistusta ei tarvita;Jos leikkauksen aikana todetaan anastomoottista epätäydellisyyttä tai anastomoottista verenvuotoa, seromuskulaarikerroksen ompeleita voidaan käyttää ompeleen vahvistamiseen.Yleensä valitaan imeytyvä ommel (tyyppi 3-0 tai 4-0).Koska silkkianastomoosissa esiintyy paljon vieraiden kappaleiden reaktiota, anastomoosiin on helppo muodostaa haavaturvotusta ja verenvuotoa[4] Silkkilankaa, joko 3-0 tai 1 gaugen lankaa voidaan käyttää
Vaikka mahalaukun refluksia esiintyy ajoittain esophagogastrisen anastomoosin jälkeen, mikä vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun, mutta useimmilla potilailla ei ole ilmeisiä oireita, joten tätä leikkausta käytetään edelleen usein kliinisessä käytännössä[5]
2. Distaalinen gastrektomia: Pääasiassa käytetään kaksityyppistä maha-pohjukaissuolen päästä sivulle tai päästä päähän -anastomoosia Bi-tyypin II gastrojejunostomiaa ja Roux-en-Y gastrojejunostomiaa.
Bi I -tyypissä anastomoosiin käytetään pyöreää nitojaa (CDH25) ja lineaarileikkausnitojaa (TLC10).Jotkut tutkijat ehdottavat mahalaukun pohjukaissuolen päästä-päähän-anastomoosia, jolloin anastomoosin jännitys on pieni[6] Jos anastomoosin jännitys on liian Leikkauksen jälkeisen anastomoosivuodon riski kasvaa [7] Kirjoittaja uskoo, että vaikka leikkaus päästä päähän -anastomoosi on monimutkainen, kunhan riittävä verenkierto ja jännitteetön anastomoosi varmistetaan, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ilmaantuvuus molemmilla anastomoottisilla menetelmillä on sama.Ei merkittävää eroa.
Bi II -tyypissä anastomoosiin käytetään yleensä pyöreää nitojaa (CDH25), ja myös lineaarileikkausnitojaa voidaan käyttää.Kirjoittaja on tottunut käyttämään jälkimmäistä gastrojejunum-anastomoosin loppuun saattamiseen.Endoskooppista lineaarileikkausnitojaa (6TB45) voidaan käyttää pohjukaissuolen leikkaamiseen.Nitojassa on yhteensä 6 riviä niittejä ja ompeleen hemostaasi on hyvä, eikä pohjukaissuolen kantofisteliä ja verenvuotoa ole helppo muodostaa leikkauksen jälkeen.Jos pohjukaissuolen kanto on turvonnut, voidaan käyttää manuaalista ompeletta ja sitten 6TB45:tä voidaan käyttää gastrojejunaalisen puolen viimeistelyyn. Lateraalianastomoosissa on kiinnitettävä huomiota jejunumin suoliliepeen rajaan ja jäännösvatsan mahan seinämään.Älä tuo suoliliepeen kudosta anastomoosiin.Tyypin II anastomoosin jälkeisiin komplikaatioihin voidaan lisätä sivulta puolelle jejunumin anastomoosi (Braun anastomosis) tällä perusteella.Tyypin III anastomoosin jälkeen alkalinen refluksigastriitti ja anastomoottinen stomatiitti ovat usein alttiita esiintymiselle, joten kirjoittaja käyttää Bi-I- tai Roux-en-Y-anastomoosia.
Gastrojejunum Roux-en-Y -anastomoosissa voidaan käyttää kahta pyöreää nitojaa (CDH25) jejunumin ja gastrojejunumin välisen anastomoosin suorittamiseen tai lineaarista leikkaavaa nitojaa distaalisen tyhjäsuolen ja jäännösvatsan anastomoosin suorittamiseen sivulta toiselle. paksusuolen edessä.Huomaa, että jejunumin distaalisen kannon suunta on ylöspäin, ja proksimaalisen jejunumin kannon suunnan tulee myös olla ylöspäin jejunumin sivuttaisanastomoosin aikana.Jejunumin katkenneen pään suoliliepeen repeämä voidaan sulkea 3-0 silkkiompeleella.
3. Täydellinen mahalaukun poisto: Esophagojejunostomia, mahalaukun jejunumin korvaaminen, mahalaukun paksusuolen ja esophagojejunum Roux-en-Y?Potilaiden vaikea, huono elämänlaatu Mahalaukun korvaaminen voi parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua, mutta kirurginen leikkaus on monimutkainen Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomoosi on kohtalaisen vaikea ja voi parantaa refluksioireita Sopivan rekonstruktiomenetelmän valitsemiseksi, kirjoittaja suosittelee ruokatorven ja jejunumin Roux-en-Y-anastomoosia.Pyöreää nitojaa (CDH25) voidaan käyttää anteriorisen ruokatorven ja jejunumin päästä-sivulle anastomoosin viimeistelyyn, ja lineaarileikkausnitojalla (kuten 6TB45) voidaan viimeistellä proksimaalisen ruokatorven sivulta sivulle anastomoosi. ja distaalinen jejunum.Jejunum-kanto suljettiin 6TB45:llä.
Pyöreän nitojan käyttö gastrojejunostomiassa ja esophagojejunostomiassa on laajalti hyväksytty, ja useimmat kirurgit käyttävät mieluummin pyöreitä nitojat avokirurgiassa [8-9] Inaba et al.!On raportoitu, että gastrojejunaalisen anastomoosin vaikutus lineaarista nitojalla laparoskopiassa on hyvä.Kirjoittaja pitää parempana lineaarista nitojaa tai jopa nitojaa laparoskooppisessa leikkauksessa ruuansulatuskanavan rekonstruktiossa laparotomiassa.
koska:
(1) Tämän tyyppinen laite on kätevä ja helppokäyttöinen, ja siinä vältetään vaivalloiset käyttövaiheet, kuten käsilaukun ompeleen alasin ja pyöreä nitoja, joka kulkee suolen ontelon läpi.
(2) Ontelon halkaisija ei rajoita anastomoosia;
(3) Anastomoosin aikana on vähemmän verenvuotoa, eikä ole helppoa aiheuttaa kudosrepeämisvaurioita tai epätäydellistä anastomoosia anastomoosin aikana;
(4) Lyhennä käyttöaikaa:
(5) Verrattuna pyöreään nitojaan, lineaarisen nitojan tarvitsee vaihtaa niittikasetti vain, kun sitä käytetään useita kertoja toiminnan aikana, mikä vähentää käyttökustannuksia.Verrattuna pyöreään nitojaan, voiko se vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ilmaantuvuutta, kliinistä lisävalidointia on vielä tehtävä.
(2) Nitojan valinta ja käyttö paksusuolenkirurgiassa
1. Ileocolonin päästä sivulle anastomoosi oikean hemikolektomian jälkeen: pyöreää nitojaa (CDH29 tai 33) voidaan käyttää ileocolonin päästä sivulle -anastomoosiin ja suoraviivaista sulkemista (TL60 tai TLC75) voidaan käyttää myös poikittaisen paksusuolen kannan sulkemiseen.(TLC75) Sykkyräsuolen poikittaisen paksusuolen anastomoosi puolelta toiselle Poikittaisen paksusuolen tai vasemman hemikolektomian välisessä anastomoosissa pyöreä nitoja (CDH29 tai 33) tulee asettaa proksimaaliseen suolen onteloon.
2. Kolorektumin (peräkanavan) päästä päähän -anastomoosi sigmoidisen tai peräsuolen resektion jälkeen: kaksoisanastomoositekniikka on yleisimmin käytetty menetelmä sekä laparotomiassa että ruuansulatuskanavan laparoskooppisessa rekonstruktiossa [11] tässä esitellään pääasiassa kaksoisanastomoosia. Transanaalinen lähestymistapa ruoansulatuskanavan jälleenrakennus.
Proksimaalinen suolikanava asetetaan pyöreään nitojan alasimeen ja kasvaimen distaalinen esileikkaus suljetaan suoralla tai kaaren muotoisella nitojalla.Nitojan etuosa tulee peittää jodiliuoksella ennen sen lähettämistä peräaukon voitelua ja desinfiointia varten.Laitteen runkoa on vietävä hitaasti eteenpäin peräaukon kanavassa, kunnes laitteen etupää koskettaa varovasti peräsuolen kannon sisäpuolta.
Huomautus: (1) Estä proksimaalisen suolen vääntyminen nitojan kiristyksen aikana, muuten mesangiaaliset suonet puristuvat:
(2) Suoliliepeen anastomoosin molemmissa päissä ei tulisi olla vapaa liian kauan riittävän verenkierron varmistamiseksi suolistoon;
(3) Rasvakudos suoliputken molemmista päistä anastomoosissa tulee poistaa epätäydellisen anastomoosin estämiseksi, joka johtuu liian suuresta anastomoosin aikana upotetun kudoksen määrästä, mutta on parasta olla yli 2 cm, muuten se vaikuttaa suolistoputken verenkierto anastomoosissa;
(4) Anastomoosin aikana on tarpeen estää muiden epäolennaisten kudosten upottaminen nitojaan, erityisesti naispotilaiden emättimen takaseinämään.Emättimen takaseinän sijainti tulee varmistaa ennen nitojan laukaisua, ja emättimen tutkimus voidaan suorittaa anastomoosin päätyttyä.
(5) Kun anastomoosi on valmis, on parasta tarkistaa, onko anastomoosi täydellinen "täyttötestillä" tai ruiskuttamalla metyleenisiniliuosta peräaukon läpi ja tarkastaa anastomoosi digitaalisella tutkimuksella leikkauksen jälkeen.
Anastomoosin aikana tulee välttää pyöreän ja lineaarisen nitojan anastomoosilinjojen päällekkäisyyttä, muuten verenkierto anastomoosissa on huono ja leikkauksen jälkeen esiintyy helposti anastomoosivuotoa.Kun käytät suurtaajuista sähköveistä, vältä peräsuolen ja emättimen seinämän vahingoittumista.Vaikka sitä käytetään laajalti, siinä on silti joitain puutteita.Esimerkiksi pyöreän nitojan ja lineaarinitojan niittiviiva on helppo mennä päällekkäin toiminnan aikana[12].Lineaarisen leikkaussulun moninkertainen käyttö leikkauksen aikana aiheuttaa anastomoottisen linjan päällekkäisyyden ja lisää anastomoottisen vuodon riskiä[13].Sekä kanto että distaalinen peräsuole ommeltiin kukkaronauhalla, mikä voi välttää kaksoisanastomoositekniikan haitat.
3. Peräsuolen resektio ja kolorektaalinen (anaalikanava) päästä sivulle -anastomoosi: Nitojan runko voidaan viimeistellä vatsan tai peräaukon kautta.Pyöreän nitojan (CDH33 tai 29) ja lineaarinitojan käytön merkitys Muodostaa paksusuolen “J”-muotoisen silmukan, joka lisää peräsuolen ulosteen varastointikapasiteettia ja vähentää leikkauksen jälkeisen anastomoottisen vuodon riskiä.Brisinda et ai.[16] havaitsivat, että päästä-sivulle anastomoosi on turvallinen ja mahdollista.Anastomoottisen vuodon ilmaantuvuus on pienempi, mutta tämän testin otoskoko on liian pieni, ja todentamista varten tarvitaan edelleen laajamittaisia ​​kliinisiä tutkimuksia.
Voidaan käyttää myös paksusuolen pussi-peräsuolen (peräkanavan) anastomoosia käyttämällä lineaarileikkausnitojaa 6-7 cm J-taiteen tekemiseen vapaaseen paksusuolen päähän ja asettamalla pyöreä nitoja (CDH29 tai 33) päälle kynnen ankkuroimiseksi. Meta-analyysi osoitti, että päästä to-side -anastomoosiin verrattuna ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrässä, kuolleisuudessa ja ulostustoiminnassa paksusuolen pussin välillä [15], mutta paksusuolen pussin toiminta oli monimutkaista ja kallista Kirurgi päättää, minkä menetelmän valitsee.
Viime vuosina kaarevat leikkaavat nitojat ovat vähitellen yleistyneet kliinisessä käytännössä.Jotkut tutkijat uskovat, että matalan peräsuolen syövän resektiossa kaarevat nitojat tunkeutuvat helpommin lantiononteloon kuin lineaariset nitojat, ja anastomoottinen vaikutus on parempi[16].Jokaisella nitojatyypillä on omat ominaisuutensa ja merkinnät.Potilaille, joilla on lantion ahtauma ja kasvaimet, jotka sijaitsevat matalassa asennossa ja joiden distaalista suolikanavaa ei voida leikata tarpeeksi lineaarisella nitojalla, voidaan harkita kaarileikkausnitojaa.Riippumatta siitä, minkä nitojan valitset, sinun tulee noudattaa TME:n periaatetta, anatomian tulee olla selkeä leikkauksen aikana ja hyvä kirurginen näkökenttä on varmistettava.
3. Nitojan käyttö laparoskooppisessa ja da Vinci -robottikirurgiassa
1. Ruoansulatuskanavan laparoskooppisen leikkauksen maha-suolikanavan rekonstruktio: jaettu täydelliseen laparoskooppiseen ruuansulatuskanavan rekonstruktioon, pieniin viiltoihin avustettuun ruoansulatuskanavan rekonstruktioon ja käsiavusteiseen laparoskooppiseen ruoansulatuskanavan rekonstruktioon.Täydellisessä laparoskooppisessa leikkauksessa käytetään erilaisia ​​lineaarileikkausnitojat ja nitojat tai pyöreä nitoja täydellinen laparoskooppinen anastomoosi pienellä leikkausviilolla ja selkeällä näkökentällä potilaille, jotka toipuvat nopeasti, mutta kapean leikkaustilan, kirurgin korkeiden teknisten vaatimusten, korkeiden leikkauskustannusten vuoksi, ja tällä hetkellä ei ole olemassa tavanomaista kirurgista menetelmää. Kliinisesti tunnustettu pieni viiltoavusteinen leikkaus on vetämällä anastomoosiksi muodostuva kudos ulos vatsaontelosta, suorittamalla rekonstruktio in vitro tai asettamalla nitoja pienen viillon avulla anastomoosia varten. .Leikkausmenetelmä on samanlainen kuin laparotomiassa.Tällä hetkellä käsiavusteista laparoskopiaa käytetään laajalti.Ruoansulatuskanavan rekonstruktiossa käsi ojennataan vatsaonteloon pienen vatsan seinämän viillon kautta anastomoosileikkauksen avuksi.Vatsaontelossa oleva käsi vaikuttaa kuitenkin usein laparoskooppisen leikkauksen näkökenttään ja anastomoottinen vaikutus on heikko, joten sitä käytetään harvoin.
2. Ruoansulatuskanavan rekonstruktio da Vincin robottiruoansulatuskanavan leikkauksessa: sama kuin perinteinen laparoskooppinen ruoansulatuskanavan rekonstruktio, se voidaan jakaa pieniin viiltoihin avustettuun ja täydelliseen laparoskooppiseen anastomoosiin.
4. Varotoimet nitojan järkevää käyttöä varten:
Vaikka nitoja on tuonut erilaisia ​​mukavuuksia lääkäreille, on edelleen vakavia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, jotka vaikuttavat vakavasti ruoansulatuskanavan normaaliin toimintaan [17] Anastomoottinen vuoto, anastomoottinen ahtauma ja anastomoottinen verenvuoto ovat suhteellisen yleisiä Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot Komplikaatioiden esiintyvyyden vähentämiseksi Kirjoittaja uskoo, että seuraaviin seikkoihin tulisi kiinnittää huomiota:
(1) Käyttäjän on tunnettava nitojan toimintaperiaate ja käyttötapa ja noudatettava tiukasti normaaleja käyttövaiheita;
(2) Leikkauksen aikana on tarpeen tarkistaa huolellisesti, onko anastomoosi anastomoosi täydellinen, onko rengas täydellinen ja onko anastomoosikohdassa lievää verenvuotoa.Kun epätäydellinen anastomoosi on löydetty, se tulee korjata manuaalisella ompeleella välittömästi tai alkuperäinen anastomoottinen suolen segmentti on leikattava uudelleen ruuansulatuskanavan uutta rekonstruktiota varten.Tällä hetkellä älä ota riskejä.Manuaalisessa anastomoosissa kirjoittaja käyttää yleensä kaksikerroksista keskeytettyä ommelmenetelmää.Vaikka yksikerroksisen ommelmenetelmän toiminta-aika on yksinkertainen ja käyttöaika lyhyt. Suuri lujuus, ei helppo muodostaa anastomoottista vuotoa Jatkuvalla ommelmenetelmällä on helppo muodostaa anastomoottinen ahtauma jatkuvan ompeleen jälkeen, joten käytetään keskeytettyä ommelta;
(3) Asianmukainennitojaon valittava elimen koon ja potilaan fysiologisen tilan mukaan.Ennen nitojan käyttöä on varmistettava, että se on ehjä ja että siinä ei ole puuttuvia niittejä tai osia;
(4) Kirurgin on hallittava manuaalisen ompelun perusoperaatiotekniikka, koska jotkut tilanteet eivät välttämättä sovellu mekaaniseen anastomoosiin;
(5) Varmista, että anastomoosissa ei ole jännitystä ja että verenkierto on hyvä.Samanaikaisesti verisuonet anastomoosin ympärillä olevien verisuonten suoliliepeen rajalla tulee olla täysin sidottu, muuten leikkauksen jälkeinen verenvuoto tapahtuu helposti;
(6) Nitojan anastomoosin epäonnistuminen ilmenee usein ruokatorven ja mahalaukun tai ohutsuolen anastomoosissa ja matalassa peräsuolen anastomoosissa.Suurin osa niistä johtuu huonosta näkökentästä ja kapeasta toimintatilasta käytön aikana.Siksi leikkauksen aikana on suoritettava selkeä dissektio, tarkka resektio ja riittävä hemostaasi., ommel on kiinteä.
Tällä hetkellä nitojalla voidaan suorittaa lähes kaikki ruoansulatuskanavan anastomoosit, ja uusin meta-analyysi osoittaa myös, että ruoansulatuskanavan leikkauksen ruoansulatuskanavan rekonstruktiossa mekaanisella anastomoosilla on etuja, joita ei voi verrata manuaaliseen ompeleeseen[18], mutta mekaaninen anastomoosi on vain mahan anastomoosi Yksi suoliston anastomoosimenetelmistä ei voi täysin korvata manuaalista ompelemista.Vain noudattamalla leikkauksen perusperiaatteita ja hallitsemalla standardoituja leikkausvaiheita, kliinikot voivat saada tyydyttäviä leikkaustuloksia ja hyödyttää potilaita.

Lähde: Baidu Library