Auswahl und rationeller Einsatz von Heftgeräten bei Magen-Darm-Operationen

Auswahl und rationeller Einsatz von Heftgeräten bei Magen-Darm-Operationen
Chen Lin, Bian Shibo

In den letzten Jahren hat die Weiterentwicklung chirurgischer Instrumente die Entwicklung der modernen Chirurgie erheblich vorangetrieben.Auf dem Gebiet der Magen-Darm-Chirurgie haben das Aufkommen und die Verbreitung von Klammergeräten die gastrointestinale Anastomose auf ein neues Niveau gebracht.Im Vergleich zur herkömmlichen manuellen Naht kann die Anwendung von Klammergeräten Die durchgeführte Rekonstruktion des Verdauungstrakts kann die Operationszeit erheblich verkürzen, Gewebeschäden und Blutungen erheblich reduzieren und dadurch die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzen. „Derzeit bevorzugen immer mehr Chirurgen die mechanische Anastomose klinische Arbeit.Allerdings ist die Anastomose in der Magen-Darm-Chirurgie einer der drei Hauptfaktoren, die die Magen-Darm-Anastomose beeinflussen. Der Chirurg selbst spielt eine entscheidende Rolle bei der Auswahl des Klammergeräts und dem Verständnis der Operationstechnik, und auch der Erfolg der Anastomose hängt damit zusammen.Eng verwandt 2 In diesem Artikel werde ich über meine eigenen Ansichten zur Auswahl und rationellen Verwendung von Klammergeräten bei gängigen chirurgischen Eingriffen in der Magen- und Darmchirurgie sprechen.
1. Klassifizierung von Heftgeräten
Es gibt viele Arten von Heftgeräten, die je nach Funktionsprinzip in Press- und Heftgeräte unterteilt werden können.Je nach Form des Heftgeräts kann es in Heftgerät mit geradem Schnitt, Heftgerät mit Kreisschnitt, Heftgerät mit Bogenschnitt, Heftgerät mit Knopfform und Heftgerät mit Büroklammerform unterteilt werden.
2. Der Einsatz von Klammergeräten bei der Laparotomie
(1) Auswahl und Anwendung von Klammergeräten in der Magenchirurgie
1. Proximale Gastrektomie: Für die ösophagogastrische Anastomose wird im Allgemeinen ein zirkulärer Klammernahtgerät (CDH25) und für eine Magenanastomose ein linearer Schneideklammergerät (TLC10) verwendet.Studien haben gezeigt, dass die Verwendung eines 25-mm-Klammers für die Speiseröhre und die gastrointestinale Anastomose das Auftreten postoperativer Komplikationen reduzieren kann 3 Dies ist jedoch nicht absolut.Der Operateur muss den Typ des Klammergeräts anhand des Innendurchmessers der Speiseröhre bestimmen.Gewebeformung zur Reduzierung von Anastomosenblutungen. Ziehen Sie beim Zurückziehen des Klammergeräts nicht zu stark, insbesondere wenn die Inzision unvollständig ist, da dies leicht zu einem Abriss des Anastomosengewebes führen kann.
Aufgrund der tiefen anatomischen Lage der Speiseröhre ist das intraoperative Gesichtsfeld schlecht, die Anastomose schwierig, das gebrochene Ende der Speiseröhre lässt sich leicht abreißen und die Häufigkeit von Anastomosenleckagen ist hoch.Dies war jedoch umstritten.Theoretisch kann eine Nahtverstärkung die Anastomose vollständiger machen und das Auftreten einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz verringern.Leicht zu bildende Anastomosenstenose Nach Erfahrung des Autors sollte die Auswahl entsprechend der Anastomosensituation während der Operation getroffen werden.Wenn das Gesichtsfeld während der Anastomose frei ist, die Speiseröhre frei ist, die Blutstillung vollständig ist und die Anastomosenwirkung zufriedenstellend ist, ist keine Nahtverstärkung erforderlich;Wenn während der Operation eine Anastomoseninvollständigkeit oder eine Anastomosenblutung festgestellt wird, kann zur Verstärkung der Naht eine Naht der seromuskulären Schicht verwendet werden.Im Allgemeinen wird resorbierbares Nahtmaterial (Typ 3-0 oder 4-0) gewählt.Aufgrund der hohen Inzidenz von Fremdkörperreaktionen bei Seidenanastomose kann es leicht zu Geschwürödemen und Blutungen an der Anastomose kommen.[4] Seidenfaden, entweder 3-0- oder 1-Gauge-Draht, kann verwendet werden
Obwohl nach einer ösophagogastrischen Anastomose von Zeit zu Zeit ein Magenreflux auftritt, der die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigt, haben die meisten Patienten keine offensichtlichen Symptome, sodass diese Operation in der klinischen Praxis immer noch häufig angewendet wird[5]
2. Distale Gastrektomie: Hauptsächlich werden gastroduodenale End-to-Side- oder End-to-End-Anastomose vom Bi-Typ II und die Roux-en-Y-Gastrojejunostomie verwendet.
Beim Bi-I-Typ werden für die Anastomose ein zirkulärer Klammernahtgerät (CDH25) und ein linear schneidender Klammernahtgerät (TLC10) verwendet.Einige Wissenschaftler schlagen eine End-to-End-Anastomose des Gastroduodenums vor, so dass die Spannung der Anastomose gering ist.[6] Wenn die Spannung der Anastomose zu gering ist, erhöht sich das Risiko einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz Da die Durchführung einer End-zu-End-Anastomose kompliziert ist, ist die Häufigkeit postoperativer Komplikationen bei beiden Anastomosenmethoden gleich, solange eine ausreichende Blutversorgung und eine spannungsfreie Anastomose gewährleistet sind.Kein signifikanter Unterschied.
Beim Bi-II-Typ wird im Allgemeinen der Zirkularhefter (CDH25) zur Anastomose verwendet, es kann aber auch der Linearschneideklammerer verwendet werden.Der Autor ist es gewohnt, Letzteres zur Vervollständigung der Gastrojejunum-Anastomose zu verwenden.Zum Durchtrennen des Zwölffingerdarms kann der endoskopische lineare Schneidklammerer (6TB45) verwendet werden.Der Hefter verfügt über insgesamt 6 Klammerreihen, und die Nahthämostasefunktion ist gut, und es ist nicht einfach, nach der Operation eine Zwölffingerdarmstumpffistel und Blutungen zu bilden.Wenn der Zwölffingerdarmstumpf ödematös ist, kann eine manuelle Naht verwendet werden, und dann kann 6TB45 verwendet werden, um die gastrojejunale Seite zu vervollständigen. Bei der lateralen Anastomose sollte auf den Mesenterialrand des Jejunums und die Magenwand des Restmagens geachtet werden.Bringen Sie das Mesenterialgewebe nicht in die Anastomose.Bei Komplikationen nach Typ-II-Anastomose kann auf dieser Basis eine seitliche Jejunumanastomose (Braun-Anastomose) ergänzt werden.Nach Typ-III-Anastomose treten häufig alkalische Refluxgastritis und Anastomosenstomatitis auf, weshalb der Autor Bi-I- oder Roux-en-Y-Anastomose verwendet.
Bei der Gastrojejunum-Roux-en-Y-Anastomose können zwei kreisförmige Klammernahtgeräte (CDH25) verwendet werden, um die Anastomose zwischen dem Jejunum und dem Gastrojejunum zu vervollständigen, oder ein linear schneidender Klammernahtgerät verwendet werden, um eine seitliche Anastomose des distalen Jejunums und des Restmagens durch das Gastrojejunum durchzuführen vor dem Dickdarm.Beachten Sie, dass die Richtung des distalen Jejunumstumpfs nach oben zeigt und dass die Richtung des proximalen Jejunumstumpfs während der seitlichen Anastomose des Jejunums ebenfalls nach oben zeigen sollte.Der Mesenterialriss am gebrochenen Ende des Jejunums kann mit einer 3-0-Seidennaht verschlossen werden.
3. Totale Gastrektomie: Ösophagojejunostomie, Jejunumersatz des Magens, Dickdarmersatz des Magens und Ösophagojejunum Roux-en-Y?Schwerwiegende, schlechte Lebensqualität der Patienten. Ein Magenersatz kann die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern, aber der chirurgische Eingriff ist komplex. Die Roux-en-Y-Anastomose des Ösophagus-Jejunums ist mäßig schwierig und kann die Refluxsymptome verbessern. Eine geeignete Rekonstruktionsmethode wählen, Der Autor empfiehlt die Roux-en-Y-Anastomose der Speiseröhre und des Jejunums.Mit dem Zirkularhefter (CDH25) kann die End-zu-Seit-Anastomose der vorderen Speiseröhre und des Jejunums abgeschlossen werden, mit dem linearen Schneidklammergerät (z. B. 6TB45) kann die Seit-zu-Seit-Anastomose des proximalen Teils abgeschlossen werden und distales Jejunum.Der Jejunumstumpf wurde mit 6TB45 verschlossen.
Die Anwendung von zirkulären Klammergeräten bei der Gastrojejunostomie und Ösophagojejunostomie ist weithin akzeptiert, und die meisten Chirurgen bevorzugen die Verwendung von zirkulären Klammergeräten in der offenen Chirurgie [8-9] Inaba et al.!Es wird berichtet, dass die Wirkung der gastrojejunalen Anastomose unter Verwendung eines linearen Klammergeräts unter Laparoskopie gut ist.Der Autor bevorzugt bei der laparoskopischen Chirurgie für die Rekonstruktion des Verdauungstrakts bei der Laparotomie den linearen Stapler oder sogar den Stapler.
Weil:
(1) Diese Art von Gerät ist bequem und einfach zu bedienen und vermeidet umständliche Arbeitsschritte wie das Einführen des Tabaksbeutelnahtambosses und das Durchführen des Zirkelhefters durch die Darmhöhle.
(2) Die Anastomose ist nicht durch den Lumendurchmesser begrenzt;
(3) Während der Anastomose kommt es zu weniger Blutungen und es ist nicht leicht, während der Anastomose Geweberissschäden oder eine unvollständige Anastomose zu verursachen.
(4) Verkürzen Sie die Betriebszeit:
(5) Im Vergleich zum Rundhefter muss beim Linearhefter das Heftklammermagazin nur dann ausgetauscht werden, wenn es während des Betriebs mehrmals verwendet wird, was die Betriebskosten senkt.Ob es im Vergleich zum Zirkularstapler das Auftreten postoperativer Komplikationen reduzieren kann, muss noch weiter klinisch validiert werden.
(2) Auswahl und Anwendung von Klammergeräten in der kolorektalen Chirurgie
1. End-to-Side-Anastomose des Ileokolons nach rechtsseitiger Hemikolektomie: Zur Vervollständigung der End-to-Side-Anastomose des Ileokolons kann ein Zirkularklammergerät (CDH29 oder 33) und ein gerader Verschluss (TL60 oder TLC75) verwendet werden Kann auch zum Verschluss des Stumpfes des Querkolons verwendet werden.(TLC75) Seitliche Anastomose des Querkolons des Ileums Bei der End-zu-Seit-Anastomose zwischen dem Querkolon und dem linken Hemikolektomiekolon sollte ein zirkulärer Klammernahtapparat (CDH29 oder 33) im proximalen Darmlumen platziert werden.
2. End-zu-End-Anastomose des Kolorektums (Analkanal) nach Sigma- oder Rektumresektion: Die Doppelanastomosetechnik ist die am häufigsten verwendete Methode sowohl bei der Laparotomie als auch bei der laparoskopischen Rekonstruktion des Verdauungstrakts [11], hier wird hauptsächlich die Doppelanastomose vorgestellt Transanaler Ansatz für Rekonstruktion des Verdauungstraktes.
Der proximale Darmkanal wird in einen kreisförmigen Klammeramboss gelegt und der distale Vorschnitt des Tumors wird mit einem geraden oder bogenförmigen Schneideklammergerät verschlossen.Das vordere Ende des Klammergeräts sollte mit Jodlösung bestrichen werden, bevor es zur Schmierung und Desinfektion in den Analkanal eingeführt wird.Der Körper des Geräts muss langsam im Analkanal vorgeschoben werden, bis das vordere Ende des Geräts sanft die Innenseite des Rektumstumpfes berührt.
Hinweis: (1) Achten Sie beim Anziehen des Klammergeräts darauf, dass sich der proximale Darm nicht verdreht, da sonst die mesangialen Gefäße komprimiert werden:
(2) Das Mesenterium an beiden Enden der Anastomose sollte nicht zu lange frei sein, um eine ausreichende Blutversorgung des Darms zu gewährleisten;
(3) Das Fettgewebe an beiden Enden des Darmrohrs an der Anastomose sollte entfernt werden, um eine unvollständige Anastomose zu verhindern, die durch zu viel eingebettetes Gewebe während der Anastomose verursacht wird. Es ist jedoch am besten, den Bereich von 2 cm nicht zu überschreiten, da dies sonst Auswirkungen auf die Anastomose hat Blutversorgung des Darmschlauchs an der Anastomose;
(4) Während der Anastomose muss verhindert werden, dass andere irrelevante Gewebe in den Klammerer eingebettet werden, insbesondere die hintere Vaginalwand weiblicher Patientinnen.Die Position der hinteren Vaginalwand sollte vor dem Abfeuern des Klammergeräts bestätigt werden. Die Vaginaluntersuchung kann nach Abschluss der Anastomose durchgeführt werden.
(5) Nachdem die Anastomose abgeschlossen ist, überprüfen Sie am besten, ob die Anastomose vollständig ist, indem Sie einen „Aufblastest“ durchführen oder Methylenblaulösung durch den Anus injizieren, und überprüfen Sie die Anastomose nach der Operation durch eine digitale Untersuchung.
Während der Anastomose sollte die Überlappung der kreisförmigen und linearen Anastomosenlinien des Staplers vermieden werden, da andernfalls die Blutversorgung an der Anastomose schlecht wird und es nach der Operation leicht zu einer Anastomosenleckage kommt.Vermeiden Sie bei der Verwendung eines Hochfrequenz-Elektromessers eine Beschädigung des Rektums und der Vaginalwand.Obwohl es weit verbreitet ist, gibt es immer noch einige Mängel.Beispielsweise kann es während der Operation leicht zu einer Überlappung der Heftlinien des Zirkularhefters und des Linearhefters kommen[12].Es ist die mehrfache Anwendung des linearen Schnittverschlusses während der Operation, die zur Überlappung der Anastomosenlinie führt und das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz erhöht[13].Sowohl der Stumpf als auch das distale Rektum wurden mit Tabaksbeuteln vernäht, wodurch die Nachteile der Doppelanastomosetechnik vermieden werden können.
3. Rektumresektion und kolorektale (Analkanal) End-to-Side-Anastomose: Der Klammerkörper kann durch den abdominalen oder analen Zugang vervollständigt werden.Die Bedeutung der Verwendung eines kreisförmigen Klammernahtgeräts (CDH33 oder 29) und eines linearen Klammernahtgeräts. Es bildet eine „J“-förmige Schleife des Dickdarms, die die Fäkalienspeicherkapazität des Rektums erhöht und das Risiko einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz verringert.Brisinda et al.[16] fanden heraus, dass eine End-zu-Seite-Anastomose sicher und machbar ist.Die Inzidenz einer Anastomoseninsuffizienz ist geringer, aber die Stichprobengröße dieses Tests ist zu klein und zur Überprüfung sind noch groß angelegte klinische Studien erforderlich.
Es kann auch eine Anastomose zwischen Dickdarmbeutel und Rektum (Analkanal) durchgeführt werden, indem mit einem linearen Schneidetacker eine 6-7 cm lange J-Faltung am freien Ende des Dickdarms erstellt und oben ein kreisförmiger Tacker (CDH29 oder 33) angebracht wird, um den Nagel zu verankern Eine Metaanalyse ergab, dass es im Vergleich zur End-zu-Seite-Anastomose keinen statistisch signifikanten Unterschied in der postoperativen Komplikationsrate, der Mortalität und der Defäkationsfunktion zwischen den Dickdarmbeuteln gab [15], die Operation des Dickdarmbeutels jedoch kompliziert war und kostspielig Es liegt im Ermessen des Chirurgen, welche Methode er wählt.
In den letzten Jahren erfreuen sich Klammernahtgeräte mit gebogenem Schnitt zunehmender Beliebtheit in der klinischen Praxis.Einige Wissenschaftler glauben, dass bei der Resektion von niedrigem Rektumkarzinom gebogene Klammernahtgeräte leichter in die Beckenhöhle eindringen als lineare Klammernahtgeräte und die anastomosierende Wirkung besser ist[16].Jeder Heftertyp hat seine eigenen Eigenschaften und Indikationen.Bei Patienten mit Beckenstenosen und tief gelegenen Tumoren, deren distaler Darmtrakt mit einem linearen Klammernahtgerät nicht ausreichend durchtrennt werden kann, kann ein bogenschneidendes Klammernahtgerät in Betracht gezogen werden.Unabhängig davon, für welches Klammergerät Sie sich entscheiden, müssen Sie das TME-Prinzip befolgen, die Anatomie während der Operation klar erkennen und ein gutes chirurgisches Sichtfeld gewährleisten.
3. Der Einsatz von Klammergeräten in der laparoskopischen und da Vinci-Roboterchirurgie
1. Gastrointestinale Rekonstruktion der laparoskopischen Magen-Darm-Chirurgie: unterteilt in die vollständige laparoskopische Rekonstruktion des Verdauungstrakts, die Rekonstruktion des Verdauungstrakts mit Hilfe kleiner Einschnitte und die handassistierte laparoskopische Rekonstruktion des Verdauungstrakts.Bei der vollständigen laparoskopischen Operation werden verschiedene linear schneidende Hefter und Hefter verwendet. Oder eine vollständige laparoskopische Anastomose mit kreisförmigem Hefter mit kleinem chirurgischen Schnitt und klarem Sichtfeld für Patienten mit schneller Genesung, aber aufgrund des engen Operationsraums hohe technische Anforderungen an den Chirurgen, hohe Operationskosten, und derzeit gibt es keine standardmäßige chirurgische Methode, um dies zu erreichen. Die klinisch anerkannte Operation mit Unterstützung kleiner Schnitte besteht darin, das zu anastomosierende Gewebe aus der Bauchhöhle zu ziehen, die Rekonstruktion in vitro abzuschließen oder einen Klammernahtgerät mit Hilfe eines kleinen Schnitts zur Anastomose einzuführen .Die Operationsmethode ähnelt der der Laparotomie.Derzeit ist die handassistierte Laparoskopie weit verbreitet.Bei der Rekonstruktion des Verdauungstraktes wird die Hand durch einen kleinen Einschnitt in der Bauchdecke in die Bauchhöhle geführt, um die Anastomoseoperation zu unterstützen.Allerdings beeinträchtigt die Hand in der Bauchhöhle häufig das Sichtfeld der laparoskopischen Operation und die Anastomosenwirkung ist gering, so dass sie selten verwendet wird.
2. Rekonstruktion des Verdauungskanals bei der Da-Vinci-Roboter-Magen-Darm-Chirurgie: Wie die herkömmliche laparoskopische Chirurgie zur Rekonstruktion des Verdauungskanals kann sie in eine durch kleine Schnitte unterstützte und eine vollständige laparoskopische Anastomose unterteilt werden.
4. Vorsichtsmaßnahmen für eine angemessene Anwendung des Heftgeräts:
Obwohl der Stapler den Klinikern verschiedene Annehmlichkeiten gebracht hat, gibt es immer noch schwerwiegende postoperative Komplikationen, die die normale Funktion des Magen-Darm-Trakts erheblich beeinträchtigen [17]. Anastomoseninsuffizienz, Anastomosenstenose und Anastomosenblutung sind relativ häufig Postoperative Komplikationen Um das Auftreten von Komplikationen zu verringern Nach Ansicht des Autors sollten folgende Punkte beachtet werden:
(1) Der Bediener muss mit dem Funktionsprinzip und der Verwendungsmethode des Heftgeräts vertraut sein und die normalen Betriebsschritte strikt befolgen.
(2) Während der Operation muss sorgfältig geprüft werden, ob die Anastomosenanastomose vollständig ist, ob der Ring vollständig ist und ob an der Anastomosenstelle leichte Blutungen auftreten.Sobald eine unvollständige Anastomose festgestellt wird, sollte diese sofort durch eine manuelle Naht repariert werden oder der ursprüngliche Anastomosen-Darmabschnitt sollte für eine erneute Rekonstruktion des Verdauungstrakts herausgeschnitten werden.Gehen Sie zu diesem Zeitpunkt kein Risiko ein.Bei der Durchführung einer manuellen Anastomose verwendet der Autor im Allgemeinen die Methode der doppelschichtigen unterbrochenen Naht.Obwohl die Operationszeit der einschichtigen Nahtmethode einfach und die Operationszeit kurz ist. Hohe Festigkeit, es ist nicht leicht, eine Anastomoseninsuffizienz zu bilden. Bei der kontinuierlichen Nahtmethode kann es nach einer kontinuierlichen Naht leicht zu einer Anastomosenstenose kommen, daher wird eine unterbrochene Naht verwendet.
(3) Das AngemesseneHeftermüssen entsprechend der Größe des Organs und dem physiologischen Zustand des Patienten ausgewählt werden.Vor der Verwendung des Heftgeräts muss sichergestellt werden, dass es intakt ist und keine Heftklammern oder Teile fehlen;
(4) Der Chirurg muss die grundlegendste Operationstechnik des manuellen Nähens beherrschen, da einige Situationen möglicherweise nicht für eine mechanische Anastomose geeignet sind.
(5) Stellen Sie sicher, dass an der Anastomose keine Spannung herrscht und die Blutversorgung gut ist.Gleichzeitig sollten die Blutgefäße am Mesenterialrand der Gefäße um die Anastomose vollständig abgebunden sein, da es sonst leicht zu postoperativen Blutungen kommt;
(6) Das Versagen der Stapleranastomose tritt häufig bei der Anastomose der Speiseröhre und des Magens oder des Dünndarms sowie bei der niedrigen Rektumanastomose auf.Die meisten davon sind auf ein schlechtes Gesichtsfeld und einen engen Operationsraum während der Operation zurückzuführen.Daher müssen während der Operation eine klare Dissektion, eine genaue Resektion und eine ausreichende Blutstillung durchgeführt werden., die Naht ist fest.
Derzeit können fast alle gastrointestinalen Anastomosen mit Klammergeräten durchgeführt werden, und die neueste Metaanalyse zeigt auch, dass die mechanische Anastomose bei der Rekonstruktion des Verdauungstrakts bei gastrointestinalen Operationen Vorteile hat, die nicht mit der manuellen Naht verglichen werden können [18], die mechanische Anastomose jedoch nur eine ist Magenanastomose Eine der Methoden der Darmanastomose kann das manuelle Nähen nicht vollständig ersetzen.Nur durch die Befolgung der Grundprinzipien der Chirurgie und die Beherrschung standardisierter Operationsschritte können Ärzte zufriedenstellende chirurgische Ergebnisse erzielen und den Patienten zugute kommen.

Quelle: Baidu-Bibliothek