Интихоб ва истифодаи оқилонаи степлер дар амалиёти меъдаю рӯда

Интихоб ва истифодаи оқилонаи степлер дар амалиёти меъдаю рӯда
Чен Лин, Биан Шибо

Дар солхои охир пешрафти асбобхои чаррохй ба инкишофи чаррохии хозиразамон хеле мусоидат кард.Дар сохаи чаррохии меъдаю руда пайдо шудан ва маъмул гардидани степлерхо анастомози меъдаю рударо ба мархилаи нав бардошт.Дар муқоиса бо дӯзандагии анъанавии дастӣ, татбиқи степлерҳо Таҷдиди рӯдаи ҳозима, ки анҷом дода мешавад, метавонад мӯҳлати ҷарроҳиро ба таври назаррас кӯтоҳ кунад, осеби бофтаҳо ва хунравиро хеле кам кунад ва ба ин васила дарозии миёнаи бистарӣ дар беморхонаро коҳиш диҳад “Дар ҳоли ҳозир шумораи бештари ҷарроҳон интихоби анастомози механикиро дар кори клиникӣ.Аммо, анастомоз дар ҷарроҳии меъдаю рӯда Ҳамчун яке аз се омили асосии таъсиррасон ба анастомози меъда, худи ҷарроҳ дар интихоби степлер ва дарки техникаи ҷарроҳӣ нақши муҳим дорад ва муваффақияти анастомоз низ ба он вобаста аст.Ба наздикӣ алоқаманд 2 Ин мақола дар бораи ақидаҳои шахсии ман дар бораи интихоб ва истифодаи оқилонаи степлерҳо дар расмиёти ҷарроҳии умумӣ барои ҷарроҳии меъда ва рӯда сӯҳбат хоҳад кард.
1. Таснифи степлерҳо
Намудҳои зиёди степлерҳо мавҷуданд, ки онҳоро мувофиқи принсипи кор ба намуди пресс-фитрат ва штапель тақсим кардан мумкин аст.Аз рӯи шакли степлер, онро метавон ба степлери ростбури, степенбури даврашакл, степлери камонбури, степлершакли тугмача ва степлершакли коғазшакл тақсим кардан мумкин аст.
2. Истифодаи стаплерҳо дар лапаротомия
(1) Интихоб ва татбиқи степлерҳо дар ҷарроҳии меъда
1. Гастрэктомияи проксималӣ: Степлери даврашакл (CDH25) одатан барои анастомози esophagogastric истифода мешавад ва степлери буриши хатӣ (TLC10) барои анастомози меъда истифода мешавад.Тадқиқотҳо нишон доданд, ки истифодаи степлер 25 мм барои сурхчатоб ва анастомозҳои меъдаю рӯда метавонад пайдоиши мушкилиҳои пас аз ҷарроҳиро коҳиш диҳад 3 Аммо ин мутлақ нест.Оператор бояд навъи степлерро мувофиқи диаметри дарунии сурхча муайян кунад.Ташаккули бофтаҳо барои кам кардани хунравии анастомотикӣ Вақте ки степлер хориҷ мешавад, сахт накашед, хусусан вақте ки буриши нопурра аст, он метавонад ба осонӣ ба авульсияи бофтаи анастомотик оварда расонад.
Аз сабаби мавқеъи амиқи анатомикии сурхрӯда майдони босираӣ дар давоми ҷарроҳӣ бад аст, анастомоз душвор аст, нуги шикастаи сурхрӯда ба осонӣ канда мешавад ва ҳодисаи хуруҷи анастомотикӣ зиёд аст.Бо вуҷуди ин, ин баҳсбарангез буд.Аз ҷиҳати назариявӣ, таҳкими дӯхта метавонад анастомозро пурратар кунад ва пайдоиши ихроҷи анастомотикҳои пас аз ҷарроҳиро коҳиш диҳад.Ташаккули стенозҳои анастомотикӣ осон аст Таҷрибаи муаллиф ин аст, ки интихоб бояд аз рӯи ҳолати анастомотикӣ ҳангоми ҷарроҳӣ сурат гирад.Агар ҳангоми анастомоз майдони бино равшан бошад, сурхрӯда озод, гемостаз пурра ва таъсири анастомотикӣ қаноатбахш бошад, таҳкими дӯхта талаб карда намешавад;агар ҳангоми ҷарроҳӣ нопурраи анастомотикӣ ё хунравии анастомотикӣ ошкор шавад, барои мустаҳкам кардани қавати серомускулярӣ истифода бурдан мумкин аст.Одатан, дӯхтани ҷаббида (навъи 3-0 ё 4-0) интихоб карда мешавад.Аз сабаби зиёд будани аксуламали ҷисмҳои бегона дар анастомози абрешим, ба осонӣ пайдо шудани варами захми ва хунравӣ дар анастомоз аст[4] риштаи абрешимро метавон аз сими 3-0 ё 1-кабар истифода бурд.
Ҳарчанд рефлюкси меъда гоҳ-гоҳ пас аз анастомози esophagostric ба амал меояд, ки ба сифати ҳаёти беморон таъсир мерасонад, аммо дар аксари беморон аломатҳои равшане надоранд, аз ин рӯ ин амалиёт то ҳол дар амалияи клиникӣ аксар вақт истифода мешавад[5]
2. гастрэктомияи дисталӣ: gastroduodenal ду-намуди нӯги ба паҳлӯ ё анастомози охири гастроеюностомияи би-намуди II ва гастроеюностомияи Ру-эн-Й асосан истифода мешаванд.
Дар навъи Bi I, барои анастомоз степлери даврашакл (CDH25) ва степлери буридани хатӣ (TLC10) истифода мешаванд.Бархе аз олимон тавсия медиҳанд, ки шиканҷаи анастомоз кам бошад[6] Агар шиддати анастомоз аз ҳад зиёд бошад Хавфи ихроҷи анастомотик пас аз ҷарроҳӣ зиёд мешавад [7] Муаллиф чунин мешуморад, ки гарчанде ҷарроҳӣ анастомозҳои нӯг то ба охир мушкил аст, то он даме, ки таъминоти кофии хун ва анастомози бидуни шиддат таъмин карда шавад, мизони мушкилоти пас аз ҷарроҳии ду усули анастомотикӣ якхела аст.Тафовути назаррас нест.
Дар намуди Bi II, одатан барои анастомоз степлери даврашакл (CDH25) истифода мешавад ва степлери буридани хатӣ низ метавонад истифода шавад.Муаллиф ба истифодаи охирин барои анҷом додани анастомози gastrojejunum одат кардааст.Степлери эндоскопии хатти буриши (6TB45) мумкин аст барои буридани рӯдаи дувоздаҳамак истифода шавад.Степлер ҳамагӣ 6 қатори штапель дорад ва функсияи гемостази дӯзандагӣ хуб аст ва пас аз ҷарроҳӣ пайдо шудани фистулаи кундаи рӯдаи дувоздаҳ ва хунравӣ осон нест.Агар кундаи рӯдаи дувоздаҳ рӯда варам дошта бошад, он гоҳ дӯхтани дастӣ ва баъдан 6TB45-ро барои пурра кардани тарафи gastrojejunal истифода бурдан мумкин аст. Барои анастомози паҳлӯӣ, бояд ба сарҳади мезентерикии jejunum ва девори меъдаи меъдаи боқимонда диққат дод.Бофтаи мезентерикро ба анастомоз наоваред.Барои мушкилиҳо пас аз анастомози навъи II, дар ин замина анастомози паҳлӯ ба паҳлӯ (анастомози Браун) илова карда мешавад.Пас аз анастомозҳои навъи III, гастритҳои рефлюксҳои сілтӣ ва стоматитҳои анастомотикӣ аксар вақт ба вуҷуд меоянд, аз ин рӯ муаллиф анастомози Bi-I ё Roux-en-Y-ро истифода мебарад.
Gastrojejunum Roux-en-Y анастомоз метавонад ду степлери даврашаклро (CDH25) барои анҷом додани анастомоз байни jejunum ва gastrojejunum истифода барад ё барои анҷом додани анастомози паҳлӯ ба паҳлӯи геюнум ва меъдаи боқимонда аз степлери буриши хатӣ истифода барад. пеши рӯдаи ғафс.Аҳамият диҳед, ки самти кундаи jejunum дисталӣ ба боло аст ва самти кундаи jejunum проксималӣ низ ҳангоми анастомози паҳлӯ ба паҳлӯи геюнум бояд боло бошад.Ашки мезентерикро дар нӯги шикастаи геюнум бо дӯхтани абрешими 3-0 пӯшидан мумкин аст.
3. гастрэктомияи куллӣ: эзофагоеюностомия, ивазкунии jejunum аз меъда, иваз кардани ғафси рӯдаи меъда ва esophagojejunum Roux-en-Y?Сифати вазнини зиндагии беморон Иваз кардани меъда метавонад сифати зиндагии беморонро ба таври назаррас беҳтар созад, аммо амалиёти ҷарроҳӣ мураккаб аст Анастомози Esophagus-jejunum Roux-en-Y ба таври мӯътадил душвор аст ва метавонад нишонаҳои рефлюксро беҳтар созад Барои интихоби усули мувофиқи барқарорсозӣ, муаллиф анастомози Ру-эн-Й-ро тавсия медиҳад, ки сурхча ва геюнумро истифода баранд.Степлери даврашакл (CDH25) метавонад барои анҷом додани анастомози канори ба паҳлӯи сурхрӯдаи пешина ва jejunum ва степлери буриши хатӣ (масалан 6TB45) барои анҷом додани анастомози паҳлӯ ба паҳлӯи рагҳои проксималӣ истифода шавад. ва jejunum distal.Танаи jejunum бо 6TB45 баста шуд.
Татбиқи степлерҳои даврашакл дар гастроеюностомия ва эзофагоеюностомия ба таври васеъ пазируфта шудааст ва аксари ҷарроҳон истифода бурдани степлерҳои даврашаклро дар ҷарроҳии кушод бартарӣ медиҳанд [8-9] Инаба ва дигарон!Гуфта мешавад, ки таъсири анастомози gastrojejunal бо истифода аз степлери хатӣ дар зери лапароскопия хуб аст.Муаллиф степлери хатӣ ё ҳатто степлерро дар ҷарроҳии лапароскопӣ барои таҷдиди рӯдаи ҳозима дар лапаротомия афзалтар медонад.
зеро:
(1) Ин навъи дастгоҳ барои кор қулай ва содда буда, аз қадамҳои вазнини амалиёт, аз қабили ворид кардани анвили ресмони ҳамьён ва степлери даврашакл, ки аз холигоҳи рӯда мегузарад, канорагирӣ мекунад;
(2) Анастомоз бо диаметри люмен маҳдуд намешавад;
(3) Ҳангоми анастомоз хунравӣ камтар мешавад ва ҳангоми анастомоз осеб дидани ашки бофта ё анастомози нопурра осон нест;
(4) Кӯтоҳ кардани вақти амалиёт:
(5) Дар муқоиса бо степлери даврашакл, степлери хатӣ танҳо бояд картриджи штапелро иваз кунад, вақте ки он дар давоми амалиёт чанд маротиба истифода мешавад, ки ин арзиши амалиётро коҳиш медиҳад.Дар муқоиса бо степлери даврашакл, оё он метавонад мизони мушкилоти пас аз ҷарроҳиро коҳиш диҳад, тасдиқи минбаъдаи клиникӣ ҳанӯз анҷом дода намешавад.
(2) Интихоб ва татбиқи степлерҳо дар ҷарроҳии колоректалӣ
1. Анастомози охири ба паҳлӯи илеоколон пас аз гемиколэктомияи рост: степлери даврашакл (CDH29 ё 33) барои анҷом додани анастомоз ба паҳлӯи илеоколон ва бастани хати рост (TL60 ё TLC75) метавонад истифода шавад. инчунин барои бастани кундаи рӯдаи рӯдаи кундаланг истифода бурда мешавад.(TLC75) Анастомози паҳлӯ ба паҳлӯи рӯдаи қафои рӯдаи рӯда Дар анастомозҳои охири ба паҳлӯ байни ғафси кундалӣ ё рӯдаи гемиколэктомии чап, бояд дар люмени проксималии рӯда як степлери даврашакл (CDH29 ё 33) гузошта шавад.
2. Анастомози нуқсони рӯдаи рӯдаи рӯда (канали анал) пас аз резекцияи сигмоид ё рост: усули аз ҳама бештар истифодашавандаи анастомози дукарата ҳам дар лапаротомия ва ҳам дар барқарорсозии лапароскопии рӯдаи ҳозима [11] дар ин ҷо асосан равиши трансаналии анастомози дукарата барои барқарорсозии рӯдаи ҳозима.
Канали проксималии рӯда дар як чӯбчаи даврашакл ҷойгир карда мешавад ва буриши пешакии варам бо степлери рост ё камоншакл баста мешавад.Пеш аз фиристодан ба канали анал барои молидан ва безараргардонӣ қисми пеши степлер бояд бо маҳлули йод пӯшонида шавад.Танаи дастгоҳ бояд оҳиста дар канали анал пеш карда шавад, то он даме, ки нӯги пеши дастгоҳ ба тарафи дарунии кундаи рост нарм нарасад.
Эзоҳ: (1) Ҳангоми мустаҳкам кардани степлер аз гардиши рӯдаи проксималӣ пешгирӣ кунед, вагарна рагҳои мезангиалӣ фишурда мешаванд:
(2) Мезентерия дар ҳарду канори анастомоз набояд аз ҳад зиёд озод бошад, то ки бо хуни кофии рӯда таъмин карда шавад;
(3) Бофтаи чарбуи ду канори найчаи рӯда дар анастомоз бояд хориҷ карда шавад, то анастомози нопурра дар натиҷаи бофтаи аз ҳад зиёд дар давоми анастомоз ҷойгиршуда ба вуҷуд ояд, аммо беҳтар аст, ки аз 2 см зиёд набошад, вагарна он ба бадан таъсир мерасонад. бо хун таъмин намудани найчаи рӯда дар анастомоз;
(4) Ҳангоми анастомоз, пешгирӣ кардани ворид шудани бофтаҳои дигари номатлуб ба степлер, махсусан девори паси мањбали беморони зан зарур аст.Мавқеи девори қафои мањбал бояд пеш аз ба кор андохтани степлер тасдиқ карда шавад ва ташхиси мањбал пас аз анҷоми анастомоз анҷом дода мешавад;
(5) Пас аз анҷоми анастомоз, беҳтар аст, ки бо роҳи "озмоиши варамкунӣ" ё сӯзандоруи маҳлули кабуди метилен тавассути мақъад пурра будани анастомозро тафтиш кунед ва пас аз ҷарроҳӣ анастомозро тавассути муоинаи рақамӣ тафтиш кунед.
Ҳангоми анастомоз аз такрори рахҳои анастомотикии даврашакл ва хаттии степлер пешгирӣ кардан лозим аст, вагарна таъминоти хун дар анастомоз бад буда, пас аз ҷарроҳӣ ихроҷи анастомоз ба осонӣ ба амал меояд.Ҳангоми истифода бурдани корди барқии басомади баланд, аз осеб дидани рӯдаи рост ва девори мањбал пешгирӣ кунед.Бо вучуди он ки он васеъ истифода бурда мешавад, хануз камбудихо мавчуданд.Масалан, хати штапели степлери даврашакл ва степлери хатӣ ҳангоми амалиёт ба осонӣ ба ҳам мепайвандад[12].Ин истифодаи чандинкаратаи бастани буридани хатӣ дар давоми амалиёт мебошад, ки боиси такрори хати анастомотикӣ мегардад ва хатари ихроҷи анастомотикро зиёд мекунад[13].Ҳам кунда ва ҳам рӯдаи дури рост бо ресмонҳои ҳамён дӯхта шуданд, ки метавонанд аз камбудиҳои усули анастомози дукарата канорагирӣ кунанд.
3. Резекцияи рӯдаи мақъад ва анастомози охири ба паҳлӯи колоректалӣ (канали анал): Ҷисми степлерро тавассути равиши шикам ё анал анҷом додан мумкин аст.Аҳамияти истифодаи степлери даврашакл (CDH33 ё 29) ва степлери хатӣ Он ҳалқаи «J»-шакли ғафсро ташкил медиҳад, ки қобилияти нигоҳдории наҷосати рӯдаи ростро зиёд мекунад ва хатари ихроҷи анастомотикҳои пас аз ҷарроҳиро коҳиш медиҳад.Брисинда ва дигарон.[16] муайян кард, ки анастомози канори ба паҳлӯ бехатар ва имконпазир аст.Ҳодисаи ихроҷи анастомотикҳо камтар аст, аммо андозаи намунаи ин санҷиш хеле хурд аст ва барои санҷиш то ҳол озмоишҳои васеъмиқёси клиникӣ лозиманд.
Анастомози халтаи рӯдаи рӯдаи мақъад (канали анал) низ метавонад истифода шавад, бо истифода аз степлери хатти буриш барои сохтани 6-7см J-кат дар охири ғафси озод ва гузоштани степлери даврашакл (CDH29 ё 33) дар боло барои лангар кардани нохун Мета-тањлил нишон дод, ки дар муќоиса бо анастомози охири ба пањлў, дар сатњи мушкилии пас аз љарроњї, фавт ва функсияи дефекатсия байни халтаи ѓафсї [15] тафовути аз љињати оморї љиддї вуљуд надорад, вале амалиёти халтаи ѓафс мураккаб буд ва гарон аст, ки кадом усулро интихоб кардан ба ихтиёри ҷарроҳ аст.
Дар солҳои охир, степлерҳои буриши каҷ тадриҷан дар амалияи клиникӣ маъмул гаштанд.Бархе аз олимон бар ин назаранд, ки дар резекцияи саратони рӯдаи пасти сттеплерҳои каҷӣ нисбат ба степлерҳои хатӣ ба холигоҳи кос осонтар дохил мешаванд ва таъсири анастомотикӣ беҳтар аст[16].Ҳар як намуди степлер дорои хусусиятҳо ва нишондодҳои худро дорад.Барои беморони гирифтори стенози коси коси ва варамҳое, ки дар ҳолати паст ҷойгиранд ва рӯдаи дурдасти рӯдаҳои онҳоро бо степлери хатӣ ба қадри кофӣ буридан мумкин нест, степлери камонбурандаро баррасӣ кардан мумкин аст.Новобаста аз он ки шумо кадом степлерро интихоб мекунед, шумо бояд Принсипи TME риоя карда шавад, анатомия ҳангоми ҷарроҳӣ бояд равшан бошад ва майдони хуби ҷарроҳӣ таъмин карда шавад.
3. Истифодаи степлерҳо дар ҷарроҳии роботии лапароскопӣ ва да Винчи
1. Таҷдиди меъдаю рӯда ҷарроҳии лапароскопии меъдаю рӯда: ба таҷдиди пурраи лапароскопии рӯдаи ҳозима, буридани хурд бо барқарорсозии рӯдаи ҳозима ва барқарорсозии дастӣ бо ёрии лапароскопии рӯдаи ҳозима тақсим карда мешавад.Амалиёти мукаммали лапароскопӣ степлерҳои гуногуни буридани хаттӣ ва степлерҳоро истифода мебарад ё степлери даврашакл анастомози мукаммали лапароскопӣ бо буридани хурди ҷарроҳӣ ва майдони равшани биниш барои беморони дорои зуд барқароршавӣ, аммо аз сабаби танг будани фазои амалиётӣ, талаботи баланди техникӣ барои ҷарроҳ, арзиши баланди ҷарроҳӣ, ва айни замон ягон усули стандартии ҷарроҳии ба даст овардан вуҷуд надорад. Амалиёти бо ёрии буридани хурди аз ҷиҳати клиникӣ эътирофшуда кашидани матоъ аз холигоҳи шикам, ба анҷом расонидани реконструкция дар in vitro ё ворид кардани степлер бо ёрии буридани хурд барои анастомоз мебошад. .Усули амалиёт ба усули лапаротомия монанд аст.Дар айни замон, лапароскопияи дастӣ васеъ истифода мешавад.Таҷдиди рӯдаи ҳозима ин дароз кардани даст ба холигоҳи шикам тавассути буридани хурд дар девори шикам барои кӯмак дар амалиёти анастомоз мебошад.Аммо даст дар холигоҳи шикам аксар вақт ба майдони назари амалиёти лапароскопӣ таъсир мерасонад ва таъсири анастомотикӣ суст аст, бинобар ин он хеле кам истифода мешавад.
2. Таҷдиди канали ҳозима дар ҷарроҳии роботии меъдаю рӯда дар да Винчи: ҳамон тавре ки ҷарроҳии анъанавии лапароскопӣ барои барқарорсозии каналҳои ғизоӣ, онро метавон ба буридани хурд бо ёрии лапароскопӣ ва анастомози пурраи лапароскопӣ тақсим кард.
4. Чораҳои эҳтиётӣ барои истифодаи оқилонаи степлер:
Ҳарчанд степлер барои табибон бароҳатии гуногун фароҳам оварда бошад ҳам, ҳанӯз ҳам мушкилоти ҷиддии пас аз ҷарроҳӣ вуҷуд доранд, ки ба кори муқаррарии рӯдаи меъда таъсири ҷиддӣ мерасонанд [17] Ихроҷи анастомотикҳо, стенозҳои анастомотикӣ ва хунравии анастомотикӣ нисбатан маъмуланд. , муаллиф чунин мешуморад, ки ба нуктахои зерин диккат додан лозим аст:
(1) Оператор бояд принсипи кор ва усули истифодаи степлерро донад ва қадамҳои муқаррарии кориро ба таври қатъӣ риоя кунад;
(2) Ҳангоми ҷарроҳӣ бодиққат тафтиш кардан лозим аст, ки оё анастомози анастомоз пурра аст, оё ҳалқа пурра аст ва оё хунравии андаке дар ҷои анастомоз вуҷуд дорад.Вақте ки анастомози нопурра пайдо мешавад, он бояд фавран бо дӯхтани дастӣ таъмир карда шавад ё сегменти аслии анастомотикии рӯда барои бозсозии дигари рӯдаи ҳозима бурида шавад.Дар ин вақт, таваккал накунед.Ҳангоми анҷом додани анастомозҳои дастӣ, муаллиф одатан усули дуқабатаи буридашудаи дӯхтаро истифода мебарад.Ҳарчанд вақти амалиёти усули якқабатаи дӯзанда оддӣ ва кӯтоҳмуддат аст Қувваи баланд, ташаккул додани шориши анастомотикӣ осон нест Усули дӯхтани пайваста пас аз дӯхтани пайваста стенози анастомотикиро ташкил кардан осон аст, аз ин рӯ дӯхтани кандашуда истифода мешавад;
(3) мувофиқстеплербояд мувофики андозаи узв ва холати физиологии бемор интихоб карда шавад.Пеш аз истифода бурдани степлер, бояд тасдиқ карда шавад, ки он солим аст ва ягон штапель ё қисмҳои гумшуда мавҷуд нест;
(4) Ҷарроҳ бояд усули асосии амалиёти ҷарроҳии дӯзандагии дастиро азхуд кунад, зеро баъзе ҳолатҳо барои анастомози механикӣ мувофиқ нестанд;
(5) Боварӣ ҳосил кунед, ки дар анастомоз шиддат нест ва таъминоти хун хуб аст.Дар баробари ин, рагҳои хунгузар дар сарҳади мезентериалии рагҳои атрофи анастомоз бояд пурра баста шаванд, вагарна хунравии пас аз ҷарроҳӣ ба осонӣ рух медиҳад;
(6) Нокомии анастомози степлер аксар вақт дар анастомози сурхча ва меъда ё рӯдаҳои хурд ва анастомози пасти рӯдаи рост рух медиҳад.Аксарияти онҳо аз сабаби бад будани майдони визуалӣ ва тангии фазои корӣ ҳангоми кор мебошанд.Аз ин рӯ, ҳангоми ҷарроҳӣ бояд ҷудокунии дақиқ, резекцияи дақиқ ва гемостази кофӣ анҷом дода шавад., дарз мустахкам аст.
Дар айни замон, стаплерҳо метавонанд қариб ҳама анастомозҳои меъдаю рӯдаҳоро анҷом диҳанд ва охирин мета-таҳлилҳо инчунин нишон медиҳанд, ки дар реконструкцияи рӯдаи ҳозима ҷарроҳии меъда, анастомози механикӣ бартариҳое дорад, ки онҳоро бо дӯхтани дастӣ муқоиса кардан мумкин нест[18], аммо анастомози механикӣ танҳо анастомози меъда яке аз усулҳои анастомози рӯдаро пурра иваз карда наметавонад.Танҳо бо риояи принсипҳои асосии ҷарроҳӣ ва азхудкунии қадамҳои стандартии амалиётӣ, табибон метавонанд натиҷаҳои ҷарроҳии қаноатбахш ба даст оранд ва ба беморон фоида расонанд.

Манбаъ: Китобхонаи Байду