Selección y Uso Racional de Grapadora en Operación Gastrointestinal

Selección y Uso Racional de Grapadora en Operación Gastrointestinal
Chen Lin, Bian Shibo

En los últimos años, el avance de los instrumentos quirúrgicos ha promovido en gran medida el desarrollo de la cirugía moderna.En el campo de la cirugía gastrointestinal, la aparición y popularización de las grapadoras ha elevado la anastomosis gastrointestinal a una nueva etapa.En comparación con la sutura manual tradicional, la aplicación de grapadoras La reconstrucción del tracto digestivo realizada puede acortar significativamente el tiempo de la operación, reducir en gran medida el daño tisular y el sangrado, lo que reduce la duración promedio de la hospitalización “En la actualidad, cada vez más cirujanos prefieren elegir la anastomosis mecánica en trabajo clínico.Sin embargo, la anastomosis en cirugía gastrointestinal Como uno de los tres factores principales que afectan la anastomosis gastrointestinal, el propio cirujano juega un papel vital en la selección de la engrapadora y la comprensión de la técnica de operación, y el éxito de la anastomosis también está relacionado con ello.Muy relacionado 2 Este artículo hablará de mi propia visión sobre la selección y el uso racional de grapadoras en procedimientos quirúrgicos comunes para cirugía gástrica y colorrectal.
1. Clasificación de grapadoras
Hay muchos tipos de grapadoras, que se pueden dividir en tipo de ajuste a presión y tipo grapa según el principio de funcionamiento.Según la forma de la grapadora, se puede dividir en grapadora de corte recto, grapadora de corte circular, grapadora de corte en arco, grapadora en forma de botón y grapadora en forma de clip.
2. El uso de grapadoras en laparotomía
(1) Selección y aplicación de grapadoras en cirugía gástrica
1. Gastrectomía proximal: la engrapadora circular (CDH25) generalmente se usa para la anastomosis esofagogástrica y la engrapadora de corte lineal (TLC10) se usa para la anastomosis gástrica.Los estudios han demostrado que el uso de engrapadoras de 25 mm para la anastomosis del esófago y gastrointestinal puede reducir la aparición de complicaciones posoperatorias 3 Pero esto no es absoluto.El operador debe determinar el tipo de grapadora según el diámetro interno del esófago.Dar forma al tejido para reducir el sangrado de la anastomosis No tire con fuerza cuando se retira la grapadora, especialmente cuando la incisión está incompleta, ya que puede provocar fácilmente la avulsión del tejido de la anastomosis.
Debido a la posición anatómica profunda del esófago, el campo visual intraoperatorio es deficiente, la anastomosis es difícil, el extremo roto del esófago es fácil de arrancar y la incidencia de fuga anastomótica es alta.Sin embargo, esto ha sido controvertido.En teoría, el refuerzo con suturas puede hacer que la anastomosis sea más completa y reducir la aparición de fugas anastomóticas posoperatorias.Estenosis anastomótica fácil de formar La experiencia del autor es que la elección debe hacerse de acuerdo con la situación anastomótica durante la operación.Si el campo visual es claro durante la anastomosis, el esófago está libre, la hemostasia es completa y el efecto anastomótico es satisfactorio, no se requiere refuerzo de sutura;si se encuentra incompletitud anastomótica o sangrado anastomótico durante la operación, se puede usar sutura de capa seromuscular para reforzar la sutura.En general, se selecciona sutura absorbible (tipo 3-0 o 4-0).Debido a la alta incidencia de reacción a cuerpo extraño en la anastomosis de seda, es fácil que se forme úlcera, edema y sangrado en la anastomosis[4] Se puede usar hilo de seda, ya sea de calibre 3-0 o 1
Aunque el reflujo gástrico ocurre de vez en cuando después de la anastomosis esofagogástrica, lo que afecta la calidad de vida de los pacientes, pero la mayoría de los pacientes no tienen síntomas evidentes, por lo que esta operación todavía se usa con frecuencia en la práctica clínica[5]
2. Gastrectomía distal: anastomosis terminolateral o terminoterminal gastroduodenal bitipo Se utilizan principalmente la gastroyeyunostomía bitipo II y la gastroyeyunostomía en Y de Roux.
En el tipo Bi I, se utilizan grapadoras circulares (CDH25) y grapadoras de corte lineal (TLC10) para la anastomosis.Algunos estudiosos sugieren la anastomosis de extremo a extremo del gastroduodeno, de modo que la tensión de la anastomosis sea pequeña[6] Si la tensión de la anastomosis es demasiado El riesgo de fuga anastomótica posoperatoria aumentará [7] El autor cree que aunque la operación de la anastomosis de extremo a extremo es complicada, siempre que se asegure un suministro de sangre suficiente y una anastomosis sin tensión, la incidencia de complicaciones postoperatorias de los dos métodos de anastomosis es la misma.Sin diferencia significativa.
En el tipo Bi II, generalmente se usa la grapadora circular (CDH25) para la anastomosis, y también se puede usar la grapadora de corte lineal.El autor suele utilizar este último para completar la anastomosis del gastroyeyuno.La grapadora de corte lineal endoscópica (6TB45) se puede utilizar para cortar el duodeno.La grapadora tiene un total de 6 filas de grapas, y la función de hemostasia de la sutura es buena, y no es fácil formar fístula del muñón duodenal y sangrar después de la operación.Si el muñón duodenal está edematoso, se puede usar sutura manual y luego se puede usar 6TB45 para completar el lado gastroyeyunal. Para la anastomosis lateral, se debe prestar atención al borde mesentérico del yeyuno y la pared gástrica del estómago remanente.No introduzca el tejido mesentérico en la anastomosis.Para las complicaciones después de la anastomosis de tipo II, se puede agregar una anastomosis de yeyuno laterolateral (anastomosis de Braun) sobre esta base.Después de la anastomosis tipo III, la gastritis por reflujo alcalino y la estomatitis anastomótica a menudo son propensas a ocurrir, por lo que el autor usa anastomosis Bi-I o Roux-en-Y.
La anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux puede utilizar dos engrapadoras circulares (CDH25) para completar la anastomosis entre el yeyuno y el gastroyeyuno, o utilizar una engrapadora de corte lineal para realizar la anastomosis laterolateral del yeyuno distal y el estómago remanente a través del frente al colón.Tenga en cuenta que la dirección del muñón de yeyuno distal es hacia arriba, y la dirección del muñón de yeyuno proximal también debe ser hacia arriba durante la anastomosis de lado a lado del yeyuno.El desgarro mesentérico en el extremo roto del yeyuno se puede cerrar con sutura de seda 3-0.
3. Gastrectomía total: esofagoyeyunostomía, reemplazo de yeyuno de estómago, reemplazo de colon de estómago y esofagoyeyunal ¿en Y de Roux?Grave, mala calidad de vida de los pacientes El reemplazo gástrico puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes, pero la operación quirúrgica es compleja La anastomosis de esófago y yeyuno en Y de Roux es moderadamente difícil y puede mejorar los síntomas de reflujo Para elegir un método de reconstrucción adecuado, el autor recomienda la anastomosis en Y de Roux del esófago y el yeyuno.La engrapadora circular (CDH25) se puede usar para completar la anastomosis de lado a lado del esófago anterior y el yeyuno, y la engrapadora de corte lineal (como 6TB45) se puede usar para completar la anastomosis de lado a lado de la parte proximal y yeyuno distal.El muñón de yeyuno se cerró con 6TB45.
La aplicación de grapadoras circulares en gastroyeyunostomía y esofagoyeyunostomía ha sido ampliamente aceptada, y la mayoría de los cirujanos prefieren usar grapadoras circulares en cirugía abierta [8-9] Inaba et al.!Se informa que el efecto de la anastomosis gastroyeyunal usando grapadora lineal bajo laparoscopia es bueno.El autor prefiere la engrapadora lineal o incluso la engrapadora bajo cirugía laparoscópica para la reconstrucción del tracto digestivo en laparotomía.
porque:
(1) Este tipo de dispositivo es conveniente y simple de operar, evitando los engorrosos pasos de operación tales como la inserción del yunque de sutura en bolsa de tabaco y la grapadora circular que pasa a través de la cavidad intestinal;
(2) La anastomosis no está limitada por el diámetro del lumen;
(3) hay menos sangrado durante la anastomosis, y no es fácil causar daño por desgarro del tejido o anastomosis incompleta durante la anastomosis;
(4) Acortar el tiempo de operación:
(5) En comparación con la grapadora circular, la grapadora lineal solo necesita reemplazar el cartucho de grapas cuando se usa varias veces durante la operación, lo que reduce el costo de operación.En comparación con la grapadora circular, si puede reducir la incidencia de complicaciones posoperatorias, aún no se ha realizado una validación clínica adicional.
(2) Selección y aplicación de grapadoras en cirugía colorrectal
1. Anastomosis terminolateral del ileocolon después de hemicolectomía derecha: se puede utilizar una engrapadora circular (CDH29 o 33) para completar la anastomosis terminolateral del ileocolon y un cierre en línea recta (TL60 o TLC75) también se puede utilizar para cerrar el muñón del colon transverso.(TLC75) Anastomosis laterolateral del colon transverso del íleon En la anastomosis laterolateral entre el colon transverso o el colon hemicolectomizado izquierdo se debe colocar una grapadora circular (CDH29 o 33) en la luz intestinal proximal.
2. Anastomosis de extremo a extremo del colon y recto (canal anal) después de la resección sigmoidea o rectal: la técnica de doble anastomosis es el método más comúnmente utilizado tanto en la laparotomía como en la reconstrucción laparoscópica del tracto digestivo [11], aquí se presenta principalmente el abordaje transanal de doble anastomosis para reconstrucción del tracto digestivo.
El canal intestinal proximal se coloca en el yunque de una grapadora circular y el precorte distal del tumor se cierra con una grapadora de corte recto o en forma de arco.El extremo frontal de la engrapadora debe cubrirse con una solución de yodo antes de enviarla al canal anal para su lubricación y desinfección.El cuerpo del dispositivo debe avanzar lentamente en el canal anal hasta que el extremo frontal del dispositivo toque suavemente el lado interno del muñón rectal.
Nota: (1) Durante el ajuste de la engrapadora, evite que el intestino proximal se tuerza, de lo contrario, los vasos mesangiales se comprimirán:
(2) El mesenterio en ambos extremos de la anastomosis no debe estar libre demasiado tiempo para asegurar un suministro de sangre suficiente al intestino;
(3) El tejido adiposo en ambos extremos del tubo intestinal en la anastomosis debe eliminarse para evitar una anastomosis incompleta causada por demasiado tejido incrustado durante la anastomosis, pero es mejor no exceder el rango de 2 cm, de lo contrario afectará el suministro de sangre del tubo intestinal en la anastomosis;
(4) Durante la anastomosis, es necesario evitar que otros tejidos irrelevantes se incrusten en la engrapadora, especialmente la pared vaginal posterior de las pacientes.La posición de la pared vaginal posterior debe confirmarse antes de disparar la engrapadora y la exploración vaginal puede realizarse después de completar la anastomosis;
(5) Después de completar la anastomosis, es mejor verificar si la anastomosis está completa mediante una "prueba de inflado" o inyectando solución de azul de metileno a través del ano, y verificar la anastomosis mediante un examen digital después de la operación.
Durante la anastomosis, se debe evitar la superposición de las líneas anastomóticas de la grapadora circular y lineal, de lo contrario, el suministro de sangre en la anastomosis será deficiente y se producirá fácilmente una fuga anastomótica después de la operación.Cuando utilice un bisturí eléctrico de alta frecuencia, evite dañar el recto y la pared vaginal.Aunque es ampliamente utilizado, todavía hay algunos defectos.Por ejemplo, la línea de grapas de la grapadora circular y la grapadora lineal se superponen fácilmente durante la operación[12].Es la aplicación múltiple del cierre de corte lineal durante la operación, lo que provocará la superposición de la línea anastomótica y aumentará el riesgo de fuga anastomótica[13].Tanto el muñón como el recto distal se suturaron con hilos de bolsa de tabaco, lo que puede evitar las desventajas de la técnica de doble anastomosis.
3. Resección rectal y anastomosis terminolateral colorrectal (canal anal): el cuerpo de la grapadora se puede completar a través del abordaje abdominal o anal.La importancia de usar grapadora circular (CDH33 o 29) y grapadora lineal Forma un asa en forma de "J" del colon, lo que aumenta la capacidad de almacenamiento de heces del recto y reduce el riesgo de fuga anastomótica posoperatoria.Brísinda et al.[16] encontraron que la anastomosis terminolateral es segura y factible.La incidencia de fuga anastomótica es menor, pero el tamaño de la muestra de esta prueba es demasiado pequeño y aún se necesitan ensayos clínicos a gran escala para su verificación.
También se puede utilizar la anastomosis de la bolsa del colon y el recto (canal anal), usando una engrapadora de corte lineal para hacer un pliegue en J de 6-7 cm en el extremo libre del colon y colocando una engrapadora circular (CDH29 o 33) en la parte superior para anclar el clavo. Un metanálisis mostró que, en comparación con la anastomosis terminolateral, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de complicaciones posoperatorias, la mortalidad y la función de defecación entre la bolsa colónica [15], pero la operación de la bolsa colónica fue complicada y costoso Depende del cirujano decidir qué método elegir.
En los últimos años, las grapadoras de corte curvo se han popularizado gradualmente en la práctica clínica.Algunos estudiosos creen que en la resección del cáncer de recto inferior, las engrapadoras curvas son más fáciles de penetrar en la cavidad pélvica que las engrapadoras lineales, y el efecto anastomótico es mejor [16].Cada tipo de grapadora tiene sus propias características e indicaciones.Para pacientes con estenosis pélvica y tumores que están ubicados en una posición baja y cuyo tracto intestinal distal no se puede cortar lo suficiente con una engrapadora lineal, se puede considerar una engrapadora de corte en arco.Independientemente de la grapadora que elija, debe seguir el principio de TME, la anatomía debe estar clara durante la operación y debe garantizarse un buen campo de visión quirúrgico.
3. El uso de grapadoras en cirugía laparoscópica y robótica da Vinci
1. Reconstrucción gastrointestinal de cirugía gastrointestinal laparoscópica: dividida en reconstrucción del tracto digestivo laparoscópica completa, reconstrucción del tracto digestivo asistida por incisión pequeña y reconstrucción del tracto digestivo laparoscópica asistida por la mano.La operación laparoscópica completa utiliza varias grapadoras y grapadoras de corte lineal O anastomosis laparoscópica completa con grapadora circular con pequeña incisión quirúrgica y campo de visión claro para pacientes con recuperación rápida, pero debido al estrecho espacio de operación, altos requisitos técnicos para el cirujano, alto costo quirúrgico, y actualmente no existe un método quirúrgico estándar para obtener la operación asistida por una pequeña incisión reconocida clínicamente es arrastrar el tejido que se va a anastomótico fuera de la cavidad abdominal, completar la reconstrucción in vitro o insertar una engrapadora con la ayuda de una pequeña incisión para la anastomosis .El método de operación es similar al de la laparotomía.Actualmente, la laparoscopia manual asistida es ampliamente utilizada.La reconstrucción del tracto digestivo consiste en extender la mano hacia la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión en la pared abdominal para ayudar en la operación de anastomosis.Sin embargo, la mano en la cavidad abdominal a menudo afecta el campo de visión de la operación laparoscópica y el efecto anastomótico es deficiente, por lo que rara vez se usa.
2. Reconstrucción del canal digestivo en la cirugía gastrointestinal robótica da Vinci: al igual que la cirugía laparoscópica tradicional para la reconstrucción del canal alimentario, se puede dividir en anastomosis asistida por incisión pequeña y laparoscópica completa.
4. Precauciones para la aplicación razonable de grapadora:
Aunque la engrapadora ha brindado varias comodidades a los médicos, todavía existen complicaciones posoperatorias graves que afectan seriamente la función normal del tracto gastrointestinal [17] La ​​fuga anastomótica, la estenosis anastomótica y el sangrado anastomótico son relativamente comunes Complicaciones posoperatorias Para reducir la incidencia de complicaciones , el autor cree que se debe prestar atención a los siguientes puntos:
(1) El operador debe dominar el principio de funcionamiento y el método de uso de la engrapadora, y seguir estrictamente los pasos normales de operación;
(2) Durante la operación, es necesario verificar cuidadosamente si la anastomosis anastomótica está completa, si el anillo está completo y si hay un sangrado leve en el sitio de la anastomosis.Una vez que se encuentra una anastomosis incompleta, debe repararse con sutura manual inmediatamente o debe extirparse el segmento intestinal anastomótico original para otra reconstrucción del tracto digestivo.En este momento, no se arriesgue.Al realizar la anastomosis manual, el autor generalmente utiliza el método de sutura interrumpida de doble capa.Aunque el tiempo de operación del método de sutura de una sola capa es simple y el tiempo de operación es corto Alta resistencia, no es fácil formar fugas anastomóticas El método de sutura continua es fácil de formar estenosis anastomótica después de la sutura continua, por lo que se usa sutura interrumpida;
(3) El apropiadoengrapadoradebe seleccionarse de acuerdo con el tamaño del órgano y la condición fisiológica del paciente.Antes de usar la engrapadora, se debe confirmar que esté intacta y que no falten grapas ni piezas faltantes;
(4) El cirujano debe dominar la técnica de operación más fundamental de la sutura manual, porque algunas situaciones pueden no ser adecuadas para la anastomosis mecánica;
(5) Asegúrese de que no haya tensión en la anastomosis y que el suministro de sangre sea bueno.Al mismo tiempo, los vasos sanguíneos en el borde mesentérico de los vasos alrededor de la anastomosis deben ligarse por completo, de lo contrario, se producirá sangrado postoperatorio con facilidad;
(6) La falla de la anastomosis con grapadora a menudo ocurre en la anastomosis del esófago y el estómago o el intestino delgado y la anastomosis rectal inferior.La mayoría de ellos se deben a un campo visual deficiente y un espacio de operación estrecho durante la operación.Por lo tanto, se debe realizar una disección clara, una resección precisa y una hemostasia suficiente durante la operación., la sutura es firme.
En la actualidad, las grapadoras pueden completar casi todas las anastomosis gastrointestinales, y el último metaanálisis también muestra que en la reconstrucción del tracto digestivo de la cirugía gastrointestinal, la anastomosis mecánica tiene ventajas que no se pueden comparar con la sutura manual[18], pero la anastomosis mecánica es solo una anastomosis gástrica Uno de los métodos de anastomosis intestinal no puede reemplazar completamente la sutura manual.Solo siguiendo los principios básicos de la cirugía y dominando los pasos operativos estandarizados, los médicos pueden obtener resultados quirúrgicos satisfactorios y beneficiar a los pacientes.

Fuente: Biblioteca Baidu