Sélection et utilisation rationnelle de l'agrafeuse dans l'opération gastro-intestinale

Sélection et utilisation rationnelle de l'agrafeuse dans l'opération gastro-intestinale
Chen Lin, Bian Shibo

Ces dernières années, l'avancement des instruments chirurgicaux a grandement favorisé le développement de la chirurgie moderne.Dans le domaine de la chirurgie gastro-intestinale, l'émergence et la vulgarisation des agrafeuses ont porté l'anastomose gastro-intestinale à une nouvelle étape.Par rapport à la suture manuelle traditionnelle, l'application d'agrafeuses La reconstruction du tube digestif réalisée permet de raccourcir considérablement la durée de l'opération, de réduire considérablement les lésions tissulaires et les saignements, réduisant ainsi la durée moyenne d'hospitalisation "A l'heure actuelle, de plus en plus de chirurgiens préfèrent choisir l'anastomose mécanique travail clinique.Cependant, l'anastomose en chirurgie gastro-intestinale Étant l'un des trois facteurs majeurs affectant l'anastomose gastro-intestinale, le chirurgien lui-même joue un rôle essentiel dans le choix de l'agrafeuse et la maîtrise de la technique opératoire, et le succès de l'anastomose y est également lié.Étroitement lié 2 Cet article parlera de mon propre point de vue sur la sélection et l'utilisation rationnelle des agrafeuses dans les procédures chirurgicales courantes de chirurgie gastrique et colorectale.
1. Classification des agrafeuses
Il existe de nombreux types d'agrafeuses, qui peuvent être divisées en type à ajustement serré et en type à agrafe selon le principe de fonctionnement.Selon la forme de l'agrafeuse, elle peut être divisée en agrafeuse à coupe droite, agrafeuse à coupe circulaire, agrafeuse à coupe en arc, agrafeuse en forme de bouton et agrafeuse en forme de trombone.
2. L'utilisation d'agrafeuses en laparotomie
(1) Sélection et application des agrafeuses en chirurgie gastrique
1. Gastrectomie proximale : l'agrafeuse circulaire (CDH25) est généralement utilisée pour l'anastomose œsogastrique, et l'agrafeuse coupante linéaire (TLC10) est utilisée pour l'anastomose gastrique.Des études ont montré que l'utilisation d'une agrafeuse de 25 mm pour l'œsophage et l'anastomose gastro-intestinale peut réduire la survenue de complications postopératoires 3 Mais ce n'est pas absolu.L'opérateur doit déterminer le type d'agrafeuse en fonction du diamètre interne de l'œsophage.Mise en forme des tissus pour réduire le saignement anastomotique Ne pas tirer fort lorsque l'agrafeuse se retire, en particulier lorsque l'incision est incomplète, cela peut facilement provoquer une avulsion du tissu anastomotique.
En raison de la position anatomique profonde de l'œsophage, le champ visuel peropératoire est faible, l'anastomose est difficile, l'extrémité cassée de l'œsophage est facile à arracher et l'incidence de fuite anastomotique est élevée.Cependant, cela a été controversé.Théoriquement, le renforcement des sutures peut rendre l'anastomose plus complète et réduire la survenue de fuites anastomotiques postopératoires.Sténose anastomotique facile à former L'expérience de l'auteur est que le choix doit être fait en fonction de la situation anastomotique lors de l'intervention.Si le champ visuel est dégagé lors de l'anastomose, que l'œsophage est libre, que l'hémostase est complète et que l'effet anastomotique est satisfaisant, le renforcement des sutures n'est pas nécessaire ;si une incomplétude anastomotique ou un saignement anastomotique est constaté pendant l'opération, une suture de la couche séromusculaire peut être utilisée pour renforcer la suture.Généralement, la suture résorbable (type 3-0 ou 4-0) est choisie.En raison de l'incidence élevée de réaction à corps étranger dans l'anastomose en soie, il est facile de former un œdème ulcéreux et des saignements au niveau de l'anastomose[4] Du fil de soie, un fil de calibre 3-0 ou 1 peut être utilisé
Bien que le reflux gastrique se produise de temps en temps après une anastomose œsogastrique, ce qui affecte la qualité de vie des patients, mais la plupart des patients ne présentent aucun symptôme évident, cette opération est donc encore souvent utilisée en pratique clinique[5]
2. Gastrectomie distale : Anastomose gastroduodénale bi-type termino-latérale ou termino-terminale La gastrojéjunostomie Bi de type II et la gastrojéjunostomie de Roux-en-Y sont principalement utilisées.
Dans le type Bi I, l'agrafeuse circulaire (CDH25) et l'agrafeuse coupante linéaire (TLC10) sont utilisées pour l'anastomose.Certains chercheurs suggèrent une anastomose bout à bout du gastroduodénum, ​​de sorte que la tension de l'anastomose est faible [6] Si la tension de l'anastomose est trop Le risque de fuite anastomotique postopératoire augmentera [7] L'auteur estime que bien que l'opération de l'anastomose bout à bout est compliquée, tant qu'un apport sanguin suffisant et une anastomose sans tension sont assurés, l'incidence des complications postopératoires des deux méthodes anastomotiques est la même.Pas de différence significative.
Dans le type Bi II, l'agrafeuse circulaire (CDH25) est généralement utilisée pour l'anastomose, et l'agrafeuse à coupe linéaire peut également être utilisée.L'auteur a l'habitude d'utiliser ce dernier pour compléter l'anastomose gastro-jéjunale.L'agrafeuse à coupe linéaire endoscopique (6TB45) peut être utilisée pour couper le duodénum.L'agrafeuse a un total de 6 rangées d'agrafes, et la fonction d'hémostase de suture est bonne, et il n'est pas facile de former une fistule duodénale et des saignements après l'opération.Si le moignon duodénal est œdémateux, une suture manuelle peut être utilisée, puis le 6TB45 peut être utilisé pour compléter le côté gastro-jéjunal. Pour l'anastomose latérale, une attention particulière doit être portée au bord mésentérique du jéjunum et à la paroi gastrique de l'estomac restant.Ne pas amener le tissu mésentérique dans l'anastomose.Pour les complications après anastomose de type II, une anastomose jéjunale latérolatérale (anastomose de Braun) peut être ajoutée sur cette base.Après une anastomose de type III, la gastrite par reflux alcalin et la stomatite anastomotique sont souvent susceptibles de se produire, de sorte que l'auteur utilise l'anastomose Bi-I ou Roux-en-Y.
Gastrojéjunum L'anastomose Roux-en-Y peut utiliser deux agrafeuses circulaires (CDH25) pour compléter l'anastomose entre le jéjunum et le gastrojéjunum, ou utiliser une agrafeuse coupante linéaire pour effectuer une anastomose côte à côte du jéjunum distal et de l'estomac restant à travers le avant du côlon.Notez que la direction du moignon de jéjunum distal est vers le haut et que la direction du moignon de jéjunum proximal doit également être vers le haut pendant l'anastomose latérale du jéjunum.La déchirure mésentérique à l'extrémité cassée du jéjunum peut être fermée avec une suture de soie 3-0.
3. Gastrectomie totale : œsophagojéjunostomie, remplacement du jéjunum de l'estomac, remplacement du côlon de l'estomac et de l'œsophagojéjunum Roux-en-Y ?Sévère, mauvaise qualité de vie des patients Le remplacement gastrique peut améliorer significativement la qualité de vie des patients, mais l'intervention chirurgicale est complexe L'anastomose œsophage-jéjunum Roux-en-Y est moyennement difficile et peut améliorer les symptômes de reflux Pour choisir une méthode de reconstruction appropriée, l'auteur recommande l'anastomose Roux-en-Y de l'œsophage et du jéjunum.L'agrafeuse circulaire (CDH25) peut être utilisée pour compléter l'anastomose de bout en bout de l'œsophage antérieur et du jéjunum, et l'agrafeuse coupante linéaire (telle que 6TB45) peut être utilisée pour compléter l'anastomose de bout en bout de la partie proximale et le jéjunum distal.Le moignon de jéjunum a été refermé avec du 6TB45.
L'application d'agrafeuses circulaires dans la gastrojéjunostomie et l'œsophagojéjunostomie a été largement acceptée, et la plupart des chirurgiens préfèrent utiliser des agrafeuses circulaires en chirurgie ouverte [8-9] Inaba et al.!Il est rapporté que l'effet de l'anastomose gastro-jéjunale à l'aide d'une agrafeuse linéaire sous laparoscopie est bon.L'auteur préfère l'agrafeuse linéaire voire l'agrafeuse sous chirurgie laparoscopique pour la reconstruction du tube digestif en laparotomie.
parce que:
(1) Ce type de dispositif est pratique et simple à utiliser, évitant les étapes de fonctionnement fastidieuses telles que l'insertion de l'enclume de suture en bourse et de l'agrafeuse circulaire traversant la cavité intestinale ;
(2) L'anastomose n'est pas limitée par le diamètre de la lumière ;
(3) Il y a moins de saignement pendant l'anastomose et il n'est pas facile de provoquer des lésions tissulaires ou une anastomose incomplète pendant l'anastomose;
(4) raccourcir le temps de fonctionnement :
(5) Par rapport à l'agrafeuse circulaire, l'agrafeuse linéaire n'a besoin de remplacer la cartouche d'agrafes que lorsqu'elle est utilisée plusieurs fois pendant l'opération, ce qui réduit le coût de l'opération.Par rapport à l'agrafeuse circulaire, si elle peut réduire l'incidence des complications postopératoires, une validation clinique supplémentaire reste à faire.
(2) Sélection et application des agrafeuses en chirurgie colorectale
1. Anastomose terminolatérale de l'iléocôlon après hémicolectomie droite : une agrafeuse circulaire (CDH29 ou 33) peut être utilisée pour compléter l'anastomose terminolatérale de l'iléocôlon, et une fermeture en ligne droite (TL60 ou TLC75) peut également être utilisé pour fermer le moignon du côlon transverse.(TLC75) Anastomose latérolatérale du côlon transverse de l'iléon Dans l'anastomose terminolatérale entre le côlon transverse ou le côlon d'hémicolectomie gauche, une agrafeuse circulaire (CDH29 ou 33) doit être placée dans la lumière intestinale proximale.
2. Anastomose bout à bout du colorectum (canal anal) après résection sigmoïde ou rectale : la technique de la double anastomose est la méthode la plus couramment utilisée à la fois en laparotomie et en reconstruction laparoscopique du tube digestif [11] introduit ici principalement la double anastomose. reconstruction du tube digestif.
Le canal intestinal proximal est placé dans une enclume d'agrafeuse circulaire et la prédécoupe distale de la tumeur est fermée avec une agrafeuse coupante droite ou en forme d'arc.L'extrémité avant de l'agrafeuse doit être enduite d'une solution d'iode avant d'être envoyée dans le canal anal pour lubrification et désinfection.Le corps de l'appareil doit être avancé lentement dans le canal anal jusqu'à ce que l'extrémité avant de l'appareil touche doucement la face interne du moignon rectal.
Remarque : (1) Lors du serrage de l'agrafeuse, empêcher l'intestin proximal de se tordre, sinon les vaisseaux mésangiaux seront comprimés :
(2) Le mésentère aux deux extrémités de l'anastomose ne doit pas être libre trop longtemps pour assurer un apport sanguin suffisant à l'intestin ;
(3) Le tissu adipeux aux deux extrémités du tube intestinal au niveau de l'anastomose doit être retiré pour éviter une anastomose incomplète causée par trop de tissu intégré pendant l'anastomose, mais il est préférable de ne pas dépasser la plage de 2 cm, sinon cela affectera le apport sanguin du tube intestinal au niveau de l'anastomose;
(4) Pendant l'anastomose, il est nécessaire d'empêcher d'autres tissus non pertinents d'être intégrés dans l'agrafeuse, en particulier la paroi vaginale postérieure des patientes.La position de la paroi vaginale postérieure doit être confirmée avant le déclenchement de l'agrafeuse et l'exploration vaginale peut être effectuée une fois l'anastomose terminée ;
(5) Une fois l'anastomose terminée, il est préférable de vérifier si l'anastomose est complète par un "test de gonflage" ou en injectant une solution de bleu de méthylène par l'anus, et de vérifier l'anastomose par examen numérique après l'opération.
Pendant l'anastomose, le chevauchement des lignes anastomotiques circulaires et linéaires des agrafeuses doit être évité, sinon l'apport sanguin au niveau de l'anastomose sera médiocre et une fuite anastomotique se produira facilement après l'opération.Lors de l'utilisation d'un couteau électrique à haute fréquence, évitez d'endommager le rectum et la paroi vaginale.Bien qu'il soit largement utilisé, il y a encore quelques défauts.Par exemple, la ligne d'agrafage de l'agrafeuse circulaire et de l'agrafeuse linéaire se chevauchent facilement pendant l'opération[12].C'est l'application multiple de la fermeture de coupe linéaire pendant l'opération qui va provoquer le chevauchement de la ligne anastomotique et augmenter le risque de fuite anastomotique[13].Le moignon et le rectum distal ont été suturés par des cordons de bourse, ce qui peut éviter les inconvénients de la technique de la double anastomose.
3. Résection rectale et anastomose colorectale (canal anal) de bout en bout : le corps de l'agrafeuse peut être complété par l'approche abdominale ou anale.L'importance de l'utilisation d'une agrafeuse circulaire (CDH33 ou 29) et d'une agrafeuse linéaire Elle forme une boucle en forme de "J" du côlon, ce qui augmente la capacité de stockage des matières fécales du rectum et réduit le risque de fuite anastomotique postopératoire.Brisinda et al.[16] ont trouvé que l'anastomose terminolatérale est sûre et faisable.L'incidence des fuites anastomotiques est plus faible, mais la taille de l'échantillon de ce test est trop petite et des essais cliniques à grande échelle sont encore nécessaires pour la vérification.
L'anastomose poche colique-rectale (canal anal) peut également être utilisée, en utilisant une agrafeuse à coupe linéaire pour faire un pli en J de 6 à 7 cm à l'extrémité libre du côlon et en plaçant une agrafeuse circulaire (CDH29 ou 33) sur le dessus pour ancrer le clou Une méta-analyse a montré que, par rapport à l'anastomose terminolatérale, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de complications postopératoires, la mortalité et la fonction de défécation entre la poche colique [15], mais l'opération de la poche colique était compliquée et coûteux C'est au chirurgien de décider quelle méthode choisir.
Ces dernières années, les agrafeuses à coupe courbe sont progressivement devenues populaires dans la pratique clinique.Certains chercheurs pensent que dans la résection du cancer du bas rectum, les agrafeuses courbes sont plus faciles à pénétrer dans la cavité pelvienne que les agrafeuses linéaires, et l'effet anastomotique est meilleur [16].Chaque type d'agrafeuse a ses propres caractéristiques et indications.Pour les patients présentant une sténose pelvienne et des tumeurs situées en position basse et dont le tractus intestinal distal ne peut pas être suffisamment coupé avec une agrafeuse linéaire, une agrafeuse à arc peut être envisagée.Quelle que soit l'agrafeuse que vous choisissez, vous devez Le principe de la TME doit être suivi, l'anatomie doit être claire pendant l'opération et un bon champ de vision chirurgical doit être assuré.
3. L'utilisation d'agrafeuses en chirurgie laparoscopique et robotique da Vinci
1. Reconstruction gastro-intestinale de la chirurgie gastro-intestinale laparoscopique : divisée en reconstruction complète du tube digestif laparoscopique, reconstruction du tube digestif assistée par petite incision et reconstruction du tube digestif laparoscopique assistée à la main.L'opération laparoscopique complète utilise diverses agrafeuses et agrafeuses de coupe linéaires Ou une anastomose laparoscopique complète avec une agrafeuse circulaire avec une petite incision chirurgicale et un champ de vision dégagé pour les patients à récupération rapide, mais en raison de l'espace opératoire étroit, des exigences techniques élevées pour le chirurgien, coût chirurgical élevé, et actuellement il n'y a pas de méthode chirurgicale standard pour obtenir L'opération assistée par petite incision cliniquement reconnue consiste à faire glisser le tissu à anastomoser hors de la cavité abdominale, à terminer la reconstruction in vitro ou à insérer une agrafeuse à l'aide d'une petite incision pour l'anastomose .Le mode opératoire est similaire à celui de la laparotomie.Actuellement, la laparoscopie assistée à la main est largement utilisée.La reconstruction du tube digestif consiste à étendre la main dans la cavité abdominale à travers une petite incision dans la paroi abdominale pour aider à l'opération d'anastomose.Cependant, la main dans la cavité abdominale affecte souvent le champ de vision de l'opération laparoscopique et l'effet anastomotique est médiocre, il est donc rarement utilisé.
2. Reconstruction du canal digestif dans la chirurgie gastro-intestinale robotique da Vinci : identique à la chirurgie laparoscopique traditionnelle pour la reconstruction du tube digestif, elle peut être divisée en une petite incision assistée et une anastomose laparoscopique complète.
4. Précautions pour une application raisonnable de l'agrafeuse :
Bien que l'agrafeuse ait apporté diverses commodités aux cliniciens, il existe encore de graves complications postopératoires qui affectent gravement le fonctionnement normal du tractus gastro-intestinal [17] La ​​fuite anastomotique, la sténose anastomotique et le saignement anastomotique sont relativement courants Complications postopératoires Afin de réduire l'incidence des complications , l'auteur estime qu'il convient de prêter attention aux points suivants :
(1) L'opérateur doit maîtriser le principe de fonctionnement et la méthode d'utilisation de l'agrafeuse et suivre strictement les étapes de fonctionnement normales ;
(2) Pendant l'opération, il est nécessaire de vérifier soigneusement si l'anastomose anastomotique est complète, si l'anneau est complet et s'il y a un léger saignement au site anastomotique.Une fois qu'une anastomose incomplète est trouvée, elle doit être réparée par suture manuelle immédiatement ou le segment intestinal anastomotique d'origine doit être excisé pour une autre reconstruction du tube digestif.À ce stade, ne prenez pas de risques.Lors de l'exécution d'une anastomose manuelle, l'auteur utilise généralement la méthode de suture interrompue à double couche.Bien que le temps de fonctionnement de la méthode de suture monocouche soit simple et que le temps de fonctionnement soit court Haute résistance, pas facile à former une fuite anastomotique La méthode de suture continue est facile à former une sténose anastomotique après une suture continue, donc une suture interrompue est utilisée ;
(3) Le cas échéantagrafeusedoit être choisi en fonction de la taille de l'organe et de l'état physiologique du patient.Avant d'utiliser l'agrafeuse, il faut confirmer qu'elle est intacte et qu'il n'y a pas d'agrafes manquantes ou de pièces manquantes ;
(4) Le chirurgien doit maîtriser la technique opératoire la plus fondamentale de la suture manuelle, car certaines situations peuvent ne pas convenir à une anastomose mécanique ;
(5) Assurez-vous qu'il n'y a pas de tension au niveau de l'anastomose et que l'irrigation sanguine est bonne.Dans le même temps, les vaisseaux sanguins au bord mésentérique des vaisseaux autour de l'anastomose doivent être complètement ligaturés, sinon des saignements postopératoires se produiront facilement ;
(6) L'échec de l'anastomose de l'agrafeuse se produit souvent dans l'anastomose de l'œsophage et de l'estomac ou de l'intestin grêle et dans l'anastomose rectale basse.La plupart d'entre eux sont dus à un champ visuel médiocre et à un espace de travail étroit pendant le fonctionnement.Par conséquent, une dissection claire, une résection précise et une hémostase suffisante doivent être effectuées pendant l'opération., la suture est ferme.
À l'heure actuelle, les agrafeuses peuvent réaliser presque toutes les anastomoses gastro-intestinales, et la dernière méta-analyse montre également que dans la reconstruction du tube digestif de la chirurgie gastro-intestinale, l'anastomose mécanique présente des avantages qui ne peuvent être comparés à la suture manuelle [18], mais l'anastomose mécanique n'est qu'un anastomose gastrique L'une des méthodes d'anastomose intestinale ne peut remplacer complètement la suture manuelle.Ce n'est qu'en suivant les principes de base de la chirurgie et en maîtrisant les étapes opératoires standardisées que les cliniciens peuvent obtenir des résultats chirurgicaux satisfaisants et bénéficier aux patients.

Source : Bibliothèque Baidu