انتخاب و استفاده منطقی از استپلر در عملکرد دستگاه گوارش

انتخاب و استفاده منطقی از استپلر در عملکرد دستگاه گوارش
چن لین، بیان شیبو

در سال‌های اخیر، پیشرفت ابزارهای جراحی، توسعه جراحی مدرن را بسیار ارتقا داده است.در زمینه جراحی دستگاه گوارش، ظهور و رواج استپلرها، آناستوموز دستگاه گوارش را وارد مرحله جدیدی کرده است.در مقایسه با بخیه دستی سنتی، استفاده از منگنه‌ها بازسازی دستگاه گوارش انجام شده می‌تواند زمان عمل را به میزان قابل توجهی کوتاه کند، آسیب بافتی و خونریزی را تا حد زیادی کاهش دهد و در نتیجه میانگین طول مدت بستری را کاهش دهد. کار بالینیبا این حال، آناستوموز در جراحی دستگاه گوارش به عنوان یکی از سه عامل اصلی مؤثر بر آناستوموز دستگاه گوارش، خود جراح نقش حیاتی در انتخاب منگنه و درک تکنیک عمل دارد و موفقیت آناستوموز نیز به آن مرتبط است.این مقاله در مورد دیدگاه های خودم در مورد انتخاب و استفاده منطقی از استپلرها در روش های جراحی رایج برای جراحی معده و کولورکتال صحبت خواهد کرد.
1. طبقه بندی منگنه ها
انواع مختلفی از منگنه ها وجود دارد که با توجه به اصل کار می توان آنها را به نوع پرس فیت و منگنه تقسیم کرد.با توجه به شکل منگنه، می توان آن را به منگنه برش مستقیم، منگنه برش دایره ای، منگنه برش قوس، منگنه دکمه شکل و منگنه گیره کاغذ تقسیم کرد.
2. استفاده از استپلر در لاپاراتومی
(1) انتخاب و استفاده از استپلرها در جراحی معده
1. گاسترکتومی پروگزیمال: منگنه دایره ای (CDH25) به طور کلی برای آناستوموز مری و معده استفاده می شود، و منگنه برش خطی (TLC10) برای آناستوموز معده استفاده می شود.مطالعات نشان داده است که استفاده از استپلر 25 میلی متری برای آناستوموز مری و دستگاه گوارش می تواند بروز عوارض بعد از عمل را کاهش دهد 3 اما این امر مطلق نیست.اپراتور باید با توجه به قطر داخلی مری، نوع استپلر را تعیین کند.شکل دهی بافت برای کاهش خونریزی آناستوموز هنگام عقب نشینی استپلر به شدت نکشید، به خصوص زمانی که برش ناقص است، ممکن است به راحتی باعث کنده شدن بافت آناستوموز شود.
به دلیل موقعیت آناتومیک عمیق مری، میدان بینایی حین عمل ضعیف است، آناستوموز دشوار است، انتهای شکسته مری به راحتی پاره می‌شود و بروز نشت آناستوموز زیاد است.با این حال، این موضوع بحث برانگیز بوده است.از نظر تئوری، تقویت بخیه می تواند آناستوموز را کاملتر کند و نشت آناستوموز بعد از عمل را کاهش دهد.آسان برای ایجاد تنگی آناستوموز تجربه نویسنده این است که انتخاب باید با توجه به وضعیت آناستوموز در طول عمل انجام شود.اگر میدان بینایی در حین آناستوموز واضح باشد، مری آزاد است، هموستاز کامل است و اثر آناستوموز رضایت بخش است، نیازی به تقویت بخیه نیست.در صورت مشاهده ناقص بودن آناستوموز یا خونریزی آناستوموز در حین عمل می توان از بخیه لایه سرومیسکولار برای تقویت بخیه استفاده کرد.به طور کلی بخیه قابل جذب (نوع 3-0 یا 4-0) انتخاب می شود.به دلیل بروز زیاد واکنش جسم خارجی در آناستوموز ابریشم، ایجاد ادم زخم و خونریزی در آناستوموز آسان است.
اگرچه رفلاکس معده هر از گاهی پس از آناستوموز مری رخ می دهد که کیفیت زندگی بیماران را تحت تأثیر قرار می دهد، اما اکثر بیماران علائم واضحی ندارند، بنابراین این عمل هنوز هم اغلب در عمل بالینی استفاده می شود.
2. گاسترکتومی دیستال: آناستوموز انتها به پهلو یا انتها به انتها گاستروژونوستومی نوع II و گاستروژژونوستومی Roux-en-Y عمدتا استفاده می شود.
در نوع Bi I، منگنه دایره ای (CDH25) و منگنه برش خطی (TLC10) برای آناستوموز استفاده می شود.برخی از محققان آناستوموز انتها به انتها گاسترودئودنوم را پیشنهاد می کنند، به طوری که کشش آناستوموز کوچک است[6] اگر کشش آناستوموز بیش از حد باشد، خطر نشت آناستوموز بعد از عمل افزایش می یابد [7] نویسنده معتقد است که اگرچه عمل آناستوموز انتها به انتها پیچیده است، تا زمانی که از خون رسانی کافی و آناستوموز بدون تنش اطمینان حاصل شود، میزان بروز عوارض پس از عمل در دو روش آناستوموز یکسان است.تفاوت قابل توجهی وجود ندارد.
در نوع Bi II، منگنه دایره ای (CDH25) به طور کلی برای آناستوموز استفاده می شود و می توان از منگنه برش خطی نیز استفاده کرد.نویسنده به استفاده از دومی برای تکمیل آناستوموز گاستروژیونوم عادت دارد.منگنه برش خطی آندوسکوپی (6TB45) می تواند برای برش دوازدهه استفاده شود.منگنه کلاً 6 ردیف منگنه دارد و عملکرد هموستاز بخیه خوب است و ایجاد فیستول استامپ دوازدهه و خونریزی بعد از عمل آسان نیست.اگر استامپ اثنی عشر ادم دار باشد، می توان از بخیه دستی استفاده کرد و سپس می توان از 6TB45 برای تکمیل سمت معده ژژونال استفاده کرد.بافت مزانتریک را وارد آناستوموز نکنید.برای عوارض بعد از آناستوموز نوع II، بر این اساس می توان آناستوموز ژژونوم جانبی (Braun anastomosis) را اضافه کرد.پس از آناستوموز نوع III، گاستریت رفلاکس قلیایی و استوماتیت آناستوموز اغلب مستعد بروز هستند، بنابراین نویسنده از آناستوموز Bi-I یا Roux-en-Y استفاده می کند.
آناستوموز Gastrojejunum Roux-en-Y می تواند از دو منگنه دایره ای (CDH25) برای تکمیل آناستوموز بین ژژنوم و معده استفاده کند، یا از یک منگنه برش خطی برای انجام آناستوموز پهلو به پهلو ژژنوم دیستال و معده باقی مانده از طریق ژژنوم استفاده کند. جلوی روده بزرگتوجه داشته باشید که جهت استامپ دیستال ژژنوم به سمت بالا است و جهت استامپ پروگزیمال ژژنوم نیز باید در هنگام آناستوموز پهلو به پهلو ژژنوم به سمت بالا باشد.پارگی مزانتریک در انتهای شکسته ژژنوم را می توان با نخ ابریشم 3-0 بست.
3. گاسترکتومی توتال: ازوفاگوژژونوستومی، تعویض ژژونوم معده، تعویض کولون معده و مری Roux-en-Y؟کیفیت زندگی شدید و ضعیف بیماران جایگزینی معده می تواند به طور قابل توجهی کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد، اما عمل جراحی پیچیده است. نویسنده آناستوموز Roux-en-Y مری و ژژنوم را توصیه می کند.منگنه دایره ای (CDH25) را می توان برای تکمیل آناستوموز انتها به پهلو مری قدامی و ژژونوم و منگنه برش خطی (مانند 6TB45) را می توان برای تکمیل آناستوموز پهلو به پهلو پروگزیمال استفاده کرد. و ژژونوم دیستالاستامپ ژژنوم با 6TB45 بسته شد.
استفاده از منگنه های دایره ای در گاستروژونوستومی و ازوفاگوژژونوستومی به طور گسترده ای پذیرفته شده است و اکثر جراحان ترجیح می دهند از استپلرهای دایره ای در جراحی باز استفاده کنند [8-9] Inaba et al.!گزارش شده است که اثر آناستوموز گاستروژژنال با استفاده از استپلر خطی تحت لاپاراسکوپی خوب است.نویسنده برای بازسازی دستگاه گوارش در لاپاراتومی، استپلر خطی یا حتی استپلر را تحت جراحی لاپاراسکوپی ترجیح می دهد.
زیرا:
(1) این نوع دستگاه برای کار راحت و ساده است و از مراحل عملیات دست و پا گیر مانند قرار دادن سندان بخیه دار کیف پول و منگنه دایره ای عبور از حفره روده اجتناب می کند.
(2) آناستوموز توسط قطر لومن محدود نمی شود.
(3) در طول آناستوموز خونریزی کمتری وجود دارد و ایجاد آسیب پارگی بافت یا آناستوموز ناقص در طول آناستوموز آسان نیست.
(4) زمان عملیات را کوتاه کنید:
(5) در مقایسه با منگنه دایره ای، منگنه خطی فقط نیاز به تعویض کارتریج منگنه دارد که چندین بار در طول عملیات استفاده شود، که هزینه عملیات را کاهش می دهد.در مقایسه با استپلر دایره‌ای، اینکه آیا می‌تواند بروز عوارض بعد از عمل را کاهش دهد، اعتبار بالینی بیشتری هنوز انجام نشده است.
(2) انتخاب و استفاده از استپلرها در جراحی کولورکتال
1. آناستوموز انتها به سمت ایلوکولون پس از همی کولکتومی راست: یک منگنه دایره ای (CDH29 یا 33) می تواند برای تکمیل آناستوموز انتها به سمت ایلوکولون استفاده شود و یک بسته شدن خط مستقیم (TL60 یا TLC75) می تواند همچنین برای بستن استامپ کولون عرضی استفاده می شود.(TLC75) آناستوموز پهلو به پهلو کولون عرضی ایلئوم در آناستوموز انتها به پهلو بین کولون عرضی یا کولون همی کولکتومی چپ، یک منگنه دایره ای (CDH29 یا 33) باید در لومن پروگزیمال روده قرار داده شود.
2. آناستوموز انتها به انتها کولورکتوم (کانال مقعد) پس از برداشتن سیگموئید یا رکتوم: روش آناستوموز دوبل رایج ترین روش مورد استفاده در هر دو لاپاراتومی و بازسازی لاپاروسکوپی دستگاه گوارش است [11] در اینجا عمدتاً رویکرد آناستوموز دوگانه ترانس مقعدی را معرفی می کند. بازسازی دستگاه گوارش
کانال پروگزیمال روده در یک سندان دایره‌ای منگنه قرار داده می‌شود و پیش برش دیستال تومور با یک منگنه برش مستقیم یا قوس‌دار بسته می‌شود.انتهای جلوی منگنه قبل از فرستادن به داخل کانال مقعدی برای روانکاری و ضدعفونی باید با محلول ید پوشانده شود.بدنه دستگاه باید به آرامی در مجرای مقعدی پیشروی شود تا انتهای جلویی دستگاه به آرامی قسمت داخلی استامپ رکتوم را لمس کند.
توجه: (1) در حین سفت کردن منگنه، از پیچ خوردن روده پروگزیمال جلوگیری کنید، در غیر این صورت عروق مزانژیال فشرده می شوند:
(2) مزانتر در هر دو انتهای آناستوموز نباید خیلی طولانی آزاد باشد تا از خون کافی به روده اطمینان حاصل شود.
(3) بافت چربی در هر دو انتهای لوله روده در محل آناستوموز باید برداشته شود تا از آناستوموز ناقص ناشی از بافت بیش از حد جاسازی شده در طول آناستوموز جلوگیری شود، اما بهتر است از محدوده 2 سانتی متر تجاوز نکنید، در غیر این صورت بر روی آناستوموز تأثیر می گذارد. تامین خون لوله روده در آناستوموز؛
(4) در طول آناستوموز، لازم است از قرار گرفتن سایر بافت های نامربوط در منگنه، به ویژه دیواره خلفی واژن بیماران زن جلوگیری شود.موقعیت دیواره خلفی واژن باید قبل از شلیک منگنه تایید شود، و اکتشاف واژن می تواند پس از تکمیل آناستوموز انجام شود.
(5) پس از اتمام آناستوموز، بهتر است با "تست باد کردن" یا تزریق محلول متیلن بلو از طریق مقعد بررسی شود که آیا آناستوموز کامل شده است و پس از عمل با معاینه دیجیتال آناستوموز را بررسی کنید.
در طول آناستوموز، باید از همپوشانی خطوط آناستوموز دایره ای و خطی استپلر اجتناب شود، در غیر این صورت جریان خون در آناستوموز ضعیف خواهد بود و نشت آناستوموز به راحتی پس از عمل رخ می دهد.هنگام استفاده از چاقوی برقی با فرکانس بالا، از آسیب دیدن راست روده و دیواره واژن خودداری کنید.اگرچه به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد، اما هنوز هم برخی از نقص ها وجود دارد.به عنوان مثال، خط منگنه منگنه دایره ای و منگنه خطی به راحتی در طول عملیات همپوشانی دارند[12].کاربرد چندگانه درب برش خطی در حین عمل است که باعث همپوشانی خط آناستوموز و افزایش خطر نشت آناستوموز می شود[13].هم استامپ و هم دیستال رکتوم توسط رشته های کیفی بخیه می شوند که می تواند از معایب تکنیک آناستوموز دوبل جلوگیری کند.
3. برداشتن رکتوم و آناستوموز انتها به سمت کولورکتال (کانال مقعد): بدن منگنه را می توان از طریق روش شکمی یا مقعدی کامل کرد.اهمیت استفاده از منگنه دایره ای (CDH33 یا 29) و منگنه خطی یک حلقه به شکل "J" از روده بزرگ را تشکیل می دهد که ظرفیت ذخیره مدفوع رکتوم را افزایش می دهد و خطر نشت آناستوموز بعد از عمل را کاهش می دهد.بریسیندا و همکاران[16] دریافتند که آناستوموز انتها به سمت بی خطر و امکان پذیر است.بروز نشت آناستوموز کمتر است، اما حجم نمونه این آزمایش بسیار کوچک است و آزمایش‌های بالینی در مقیاس بزرگ هنوز برای تأیید مورد نیاز است.
همچنین می‌توان از آناستوموز کیسه‌ای کولون-رکتال (کانال مقعدی) استفاده کرد، با استفاده از یک منگنه برش خطی برای ایجاد یک تا 6 تا 7 سانتی‌متری J در انتهای کولون آزاد و قرار دادن یک منگنه دایره‌ای (CDH29 یا 33) در بالا برای لنگر انداختن ناخن. یک متاآنالیز نشان داد که در مقایسه با آناستوموز انتها به سمت، تفاوت آماری معنی داری در میزان عوارض بعد از عمل، مرگ و میر و عملکرد اجابت مزاج بین کیسه کولون وجود نداشت [15]، اما عمل کیسه کولون پیچیده بود و گران است این به عهده جراح است که تصمیم بگیرد کدام روش را انتخاب کند.
در سال های اخیر، منگنه های برش منحنی به تدریج در عمل بالینی رایج شده اند.برخی از محققان بر این باورند که در برداشتن سرطان رکتوم پایین، منگنه‌های خمیده راحت‌تر از منگنه‌های خطی به داخل حفره لگن نفوذ می‌کنند و اثر آناستوموز بهتر است[16].هر نوع استپلر ویژگی ها و نشانه های خاص خود را دارد.برای بیماران مبتلا به تنگی لگن و تومورهایی که در موقعیت پایین قرار دارند و دستگاه دیستال روده آنها نمی تواند به اندازه کافی با استپلر خطی برش داده شود، ممکن است یک منگنه برش قوس در نظر گرفته شود.مهم نیست که کدام منگنه ای را انتخاب می کنید، باید از اصل TME پیروی کنید، آناتومی باید در حین عمل مشخص باشد و میدان دید جراحی خوبی باید تضمین شود.
3. استفاده از استپلر در جراحی لاپاراسکوپی و رباتیک داوینچی
1. بازسازی دستگاه گوارش جراحی لاپاراسکوپی دستگاه گوارش: به بازسازی کامل دستگاه گوارش لاپاراسکوپی، بازسازی دستگاه گوارش به کمک برش کوچک و بازسازی دستگاه گوارش لاپاراسکوپی با کمک دست تقسیم می شود.در عمل لاپاراسکوپی کامل از منگنه‌ها و منگنه‌های مختلف برش خطی استفاده می‌شود یا آناستوموز کامل لاپاروسکوپی با منگنه دایره‌ای با برش جراحی کوچک و میدان دید واضح برای بیماران با بهبودی سریع، اما به دلیل فضای باریک عمل، نیازهای فنی بالا برای جراح، هزینه‌های بالای جراحی، و در حال حاضر هیچ روش جراحی استانداردی برای به دست آوردن وجود ندارد. عمل جراحی با برش کوچک که از نظر بالینی شناخته شده است، کشیدن بافت به خارج از حفره شکمی، تکمیل بازسازی در شرایط آزمایشگاهی یا قرار دادن یک منگنه تحت کمک یک برش کوچک برای آناستوموز است. .روش عمل مشابه روش لاپاراتومی است.در حال حاضر لاپاراسکوپی با کمک دست بسیار مورد استفاده قرار می گیرد.بازسازی دستگاه گوارش عبارت است از کشیدن دست به داخل حفره شکم از طریق یک برش کوچک در دیواره شکم برای کمک به عمل آناستوموز.با این حال، دست در حفره شکمی اغلب بر میدان دید عمل لاپاراسکوپی تأثیر می گذارد و اثر آناستوموز ضعیف است، بنابراین به ندرت از آن استفاده می شود.
2. بازسازی کانال گوارشی در جراحی رباتیک دستگاه گوارش داوینچی: همانند جراحی سنتی لاپاراسکوپی برای بازسازی کانال گوارشی، می توان آن را به دو دسته آناستوموز با برش کوچک و لاپاراسکوپی کامل تقسیم کرد.
4. اقدامات احتیاطی برای استفاده معقول از استپلر:
اگرچه استپلر تسهیلات مختلفی را برای پزشکان به ارمغان آورده است، اما هنوز عوارض جدی پس از عمل وجود دارد که به طور جدی بر عملکرد طبیعی دستگاه گوارش تأثیر می گذارد [17] نشت آناستوموز، تنگی آناستوموز و خونریزی آناستوموز از عوارض نسبتاً شایع پس از عمل به منظور کاهش بروز عوارض هستند. نویسنده معتقد است که باید به نکات زیر توجه کرد:
(1) اپراتور باید در اصل کار و روش استفاده از منگنه مهارت داشته باشد و مراحل عملیات عادی را به شدت دنبال کند.
(2) در طول عمل، لازم است به دقت بررسی شود که آیا آناستوموز آناستوموز کامل است، آیا حلقه کامل است و آیا خونریزی خفیف در محل آناستوموز وجود دارد یا خیر.هنگامی که یک آناستوموز ناقص پیدا شد، باید فوراً با بخیه دستی ترمیم شود یا بخش اصلی روده آناستوموز باید برای بازسازی دیگری از دستگاه گوارش بریده شود.در این زمان، ریسک نکنید.هنگام انجام آناستوموز دستی، نویسنده به طور کلی از روش بخیه قطع شده دو لایه استفاده می کند.اگرچه زمان عمل روش بخیه تک لایه ساده و زمان عمل کوتاه است استحکام بالا، تشکیل نشت آناستوموز آسان نیست روش بخیه پیوسته به راحتی پس از بخیه مداوم ایجاد تنگی آناستوموز می کند، بنابراین از بخیه منقطع استفاده می شود.
(3) مناسبمنگنهباید با توجه به اندازه اندام و وضعیت فیزیولوژیکی بیمار انتخاب شود.قبل از استفاده از منگنه، باید تأیید شود که سالم است و هیچ منگنه یا قطعه گم نشده ای وجود ندارد.
(4) جراح باید بر اساسی ترین تکنیک عمل بخیه دستی تسلط داشته باشد، زیرا برخی موقعیت ها ممکن است برای آناستوموز مکانیکی مناسب نباشند.
(5) اطمینان حاصل کنید که هیچ تنشی در آناستوموز وجود ندارد و خون رسانی خوب است.در عین حال، رگ های خونی در مرز مزانتریک عروق اطراف آناستوموز باید به طور کامل بسته شوند، در غیر این صورت خونریزی پس از عمل به راحتی رخ می دهد.
(6) شکست آناستوموز منگنه اغلب در آناستوموز مری و معده یا روده کوچک و کم آناستوموز رکتوم رخ می دهد.بیشتر آنها به دلیل میدان دید ضعیف و فضای باریک عملیات در حین کار است.بنابراین در حین عمل باید دیسکسیون واضح، رزکسیون دقیق و هموستاز کافی انجام شود.، بخیه سفت است.
در حال حاضر، منگنه‌ها می‌توانند تقریباً تمام آناستوموزهای دستگاه گوارش را تکمیل کنند، و آخرین متاآنالیز همچنین نشان می‌دهد که در بازسازی دستگاه گوارش جراحی دستگاه گوارش، آناستوموز مکانیکی مزایایی دارد که با بخیه دستی قابل مقایسه نیست[18]، اما آناستوموز مکانیکی تنها یک آناستوموز معده یکی از روش های آناستوموز روده نمی تواند به طور کامل جایگزین بخیه دستی شود.تنها با پیروی از اصول اولیه جراحی و تسلط بر مراحل استاندارد عمل جراحی، پزشکان می توانند نتایج جراحی رضایت بخشی را به دست آورند و برای بیماران سودمند باشند.

منبع: کتابخانه بایدو