Dewis a Defnydd Rhesymegol o Stapler mewn Gweithred Gastroberfeddol

Dewis a Defnydd Rhesymegol o Stapler mewn Gweithred Gastroberfeddol
Chen Lin, Bian Shibo

Yn ystod y blynyddoedd diwethaf, mae datblygiad offer llawfeddygol wedi hyrwyddo datblygiad llawdriniaeth fodern yn fawr.Ym maes llawdriniaeth gastroberfeddol, mae ymddangosiad a phoblogeiddio styffylwyr wedi codi anastomosis gastroberfeddol i gam newydd.O'i gymharu â pwythau â llaw traddodiadol, cymhwyso styffylwyr Gall yr adluniad llwybr treulio a gyflawnir leihau'r amser llawdriniaeth yn sylweddol, lleihau difrod meinwe a gwaedu yn fawr, a thrwy hynny leihau hyd cyfartalog yr ysbyty "Ar hyn o bryd, mae'n well gan fwy a mwy o lawfeddygon ddewis anastomosis mecanyddol yn gwaith clinigol.Fodd bynnag, anastomosis mewn llawdriniaeth gastroberfeddol Fel un o'r tri ffactor mawr sy'n effeithio ar anastomosis gastroberfeddol, mae'r llawfeddyg ei hun yn chwarae rhan hanfodol wrth ddewis y staplwr a gafael ar y dechneg llawdriniaeth, ac mae llwyddiant yr anastomosis hefyd yn gysylltiedig ag ef.Perthynas agos 2 Bydd yr erthygl hon yn sôn am fy marn fy hun ar y dewis a'r defnydd rhesymegol o styffylwyr mewn gweithdrefnau llawfeddygol cyffredin ar gyfer llawdriniaethau gastrig a colon a'r rhefr.
1. Dosbarthiad styffylwyr
Mae yna lawer o fathau o styffylwyr, y gellir eu rhannu'n fath o wasg-ffit a math o stapl yn ôl yr egwyddor weithio.Yn ôl siâp y styffylwr, gellir ei rannu'n styffylwr wedi'i dorri'n syth, styffylwr wedi'i dorri'n gylchol, styffylwr torri arc, styffylwr siâp botwm a styffylwr siâp clip papur.
2. Defnyddio styffylwyr mewn laparotomi
(1) Dethol a chymhwyso styffylwyr mewn llawdriniaeth gastrig
1. Gastrectomi procsimol: Defnyddir staplwr cylchlythyr (CDH25) yn gyffredinol ar gyfer anastomosis esophagogastrig, a defnyddir staplwr torri llinellol (TLC10) ar gyfer anastomosis gastrig.Mae astudiaethau wedi dangos y gall defnyddio styffylwr 25mm ar gyfer yr oesoffagws ac anastomosis gastroberfeddol Leihau cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth 3 Ond nid yw hyn yn absoliwt.Rhaid i'r gweithredwr benderfynu ar y math o staplwr yn ôl diamedr mewnol yr oesoffagws.Siapio meinwe i leihau gwaedu anastomotig Peidiwch â thynnu'n galed pan fydd y styffylwr yn tynnu'n ôl, yn enwedig pan fo'r toriad yn anghyflawn, gall achosi afylsiwn meinwe anastomotig yn hawdd.
Oherwydd lleoliad anatomegol dwfn yr oesoffagws, mae'r maes gweledol mewnlawdriniaethol yn wael, mae'r anastomosis yn anodd, mae pen toredig yr oesoffagws yn hawdd i'w dorri i ffwrdd, ac mae nifer yr achosion o ollyngiadau anastomotig yn uchel.Fodd bynnag, mae hyn wedi bod yn ddadleuol.Yn ddamcaniaethol, gall atgyfnerthu pwythau wneud yr anastomosis yn fwy cyflawn a lleihau'r achosion o ollyngiadau anastomotig ar ôl llawdriniaeth.Hawdd i ffurfio stenosis anastomotig Profiad yr awdur yw y dylid gwneud y dewis yn ôl y sefyllfa anastomotig yn ystod y llawdriniaeth.Os yw'r maes gweledol yn glir yn ystod yr anastomosis, mae'r esoffagws yn rhad ac am ddim, mae'r hemostasis yn gyflawn, ac mae'r effaith anastomotig yn foddhaol, nid oes angen atgyfnerthu suture;os canfyddir anghyflawnder anastomotig neu waedu anastomotig yn ystod y llawdriniaeth, gellir defnyddio pwyth haen Seromuscular i atgyfnerthu'r pwythau.Yn gyffredinol, dewisir pwythau amsugnadwy (math 3-0 neu 4-0).Oherwydd yr achosion uchel o adwaith corff tramor mewn anastomosis sidan, mae'n hawdd ffurfio oedema wlser a gwaedu yn yr anastomosis[4] Gellir defnyddio edema sidan, naill ai 3-0 neu 1-fesurydd gwifren.
Er bod adlif gastrig yn digwydd o bryd i'w gilydd ar ôl anastomosis esophagogastrig, sy'n effeithio ar ansawdd bywyd cleifion, ond nid oes gan y rhan fwyaf o gleifion unrhyw symptomau amlwg, felly mae'r llawdriniaeth hon yn dal i gael ei defnyddio'n aml mewn ymarfer clinigol[5]
2. Gastrectomi distal: Defnyddir gastrojejunostomi gastroduodenal deu-fath diwedd-i-ochr neu ddiwedd-i-ddiwedd Bi-math II gastrojejunostomi a Roux-en-Y gastrojejunostomi.
Yn y math Bi I, defnyddir styffylwr crwn (CDH25) a staplwr torri llinellol (TLC10) ar gyfer anastomosis.Mae rhai ysgolheigion yn awgrymu anastomosis o gastroduodenwm o un pen i'r llall, fel bod tensiwn yr anastomosis yn fach[6] Os yw tensiwn yr anastomosis yn rhy Bydd y risg o ollyngiad anastomosis ar ôl llawdriniaeth yn cynyddu [7] Mae'r awdur yn credu, er bod y llawdriniaeth o anastomosis o un pen i'r llall yn gymhleth, cyn belled â bod cyflenwad gwaed digonol ac anastomosis di-densiwn yn cael eu sicrhau, mae nifer yr achosion o gymhlethdodau ôl-lawdriniaethol y ddau ddull anastomotig yr un peth.Dim gwahaniaeth arwyddocaol.
Yn y math Bi II, defnyddir y staplwr cylchol (CDH25) yn gyffredinol ar gyfer anastomosis, a gellir defnyddio'r staplwr torri llinellol hefyd.Mae'r awdur wedi arfer defnyddio'r olaf i gwblhau'r gastrojejunum anastomosis.Gellir defnyddio'r styffylwr torri llinellol endosgopig (6TB45) i dorri'r dwodenwm.Mae gan y styffylwr gyfanswm o 6 rhes o staplau, ac mae swyddogaeth hemostasis suture yn dda, ac nid yw'n hawdd ffurfio ffistwla bonyn duodenal a gwaedu ar ôl llawdriniaeth.Os yw'r stwmp dwodenol yn edematous, gellir defnyddio pwythau â llaw, ac yna gellir defnyddio 6TB45 i gwblhau'r ochr gastrojejunal Ar gyfer anastomosis ochrol, dylid rhoi sylw i ffin mesentrig y jejunum a wal gastrig y stumog sy'n weddill.Peidiwch â dod â'r meinwe mesenterig i'r anastomosis.Ar gyfer cymhlethdodau ar ôl anastomosis math II, gellir ychwanegu anastomosis jejunum ochr-yn-ochr (Braun anastomosis) ar y sail hon.Ar ôl anastomosis math III, mae gastritis adlif alcalïaidd a stomatitis anastomotig yn aml yn dueddol o ddigwydd, felly mae'r awdur yn defnyddio anastomosis Bi-I neu Roux-en-Y.
Gall anastomosis Gastrojejunum Roux-en-Y ddefnyddio dau staplwr cylchol (CDH25) i gwblhau'r anastomosis rhwng y jejunum a'r gastrojejunum, neu ddefnyddio styffylwr torri llinellol i berfformio anastomosis ochr-yn-ochr y jejunum distal a'r stumog sy'n weddill trwy'r flaen y colon.Sylwch fod cyfeiriad y bonyn jejunum distal i fyny, a dylai cyfeiriad y bonyn jejunum procsimol hefyd fod i fyny yn ystod anastomosis ochr-yn-ochr y jejunum.Gellir cau'r rhwyg mesenterig ar ben toredig y jejunum gyda phwyth sidan 3-0.
3. Cyfanswm gastrectomi: Esophagojejunostomi, amnewid jejunum y stumog, amnewid colon y stumog a'r esophagojejunum Roux-en-Y?Gall ansawdd bywyd difrifol, gwael cleifion amnewidiad gastrig wella ansawdd bywyd cleifion yn sylweddol, ond mae'r llawdriniaeth lawfeddygol yn gymhleth Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomosis yn gymedrol anodd a gall wella symptomau adlif I ddewis dull ail-greu addas, mae'r awdur yn argymell Roux-en-Y anastomosis yr oesoffagws a'r jejunum.Gellir defnyddio'r styffylwr crwn (CDH25) i gwblhau anastomosis diwedd-i-ochr yr oesoffagws blaenorol a'r jejunum, a gellir defnyddio'r styffylwr torri llinellol (fel 6TB45) i gwblhau anastomosis ochr-yn-ochr y procsimaidd a jejunum distal.Caewyd y stwmp jejunum gyda 6TB45.
Mae cymhwyso styffylwyr crwn mewn gastrojejunostomi ac esophagojejunostomi wedi'i dderbyn yn eang, ac mae'n well gan y mwyafrif o lawfeddygon ddefnyddio styffylwyr cylchol mewn llawdriniaeth agored [8-9] Inaba et al.!Dywedir bod effaith anastomosis gastrojejunal gan ddefnyddio styffylwr llinellol o dan laparosgopi yn dda.Mae'n well gan yr awdur styffylwr llinol neu hyd yn oed staplwr o dan lawdriniaeth laparosgopig ar gyfer ail-greu llwybr treulio mewn laparotomi.
achos:
(1) Mae'r math hwn o ddyfais yn gyfleus ac yn syml i'w weithredu, gan osgoi'r camau gweithredu feichus megis gosod einion pwyth llinyn y pwrs a'r styffylwr crwn yn mynd trwy'r ceudod berfeddol;
(2) Nid yw'r anastomosis wedi'i gyfyngu gan y diamedr lumen;
(3) Mae llai o waedu yn ystod yr anastomosis, ac nid yw'n hawdd achosi niwed rhwygiad meinwe neu anastomosis anghyflawn yn ystod anastomosis;
(4) Lleihau'r amser gweithredu:
(5) O'i gymharu â'r styffylwr crwn, dim ond pan gaiff ei ddefnyddio sawl gwaith yn ystod y llawdriniaeth y mae angen i'r styffylwr llinellol ddisodli'r cetris stwffwl, sy'n lleihau'r gost gweithredu.O'i gymharu â'r styffylwr cylchlythyr, p'un a all leihau nifer yr achosion o gymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth, Nid oes dilysiad clinigol pellach wedi'i wneud eto.
(2) Dethol a chymhwyso styffylwyr mewn llawfeddygaeth colorefrol
1. Anastomosis pen-i-ochr yr ileocolon ar ôl hemicolectomi dde: gellir defnyddio styffylwr crwn (CDH29 neu 33) i gwblhau anastomosis pen-i-ochr yr ileocolon, a gall cau llinell syth (TL60 neu TLC75) hefyd yn cael ei ddefnyddio i gau bonyn y colon ardraws.(TLC75) Anastomosis ochr-yn-ochr o colon ardraws yr ilewm Yn yr anastomosis pen-i-ochr rhwng y colon ardraws neu'r colon hemicolectomi chwith, dylid gosod styffylwr crwn (CDH29 neu 33) yn y lwmen berfeddol procsimol.
2. Anastomosis o'r dechrau i'r diwedd o colorectum (camlas rhefrol) ar ôl sigmoid neu echdoriad rhefrol: techneg anastomosis dwbl yw'r dull a ddefnyddir amlaf yn y ddau laparotomi ac adluniad laparosgopig o'r llwybr treulio [11] yma yn bennaf yn cyflwyno anastomosis dwbl Ymagwedd Transanal ar gyfer ail-greu llwybr treulio.
Rhoddir y gamlas berfeddol procsimol mewn anvil styffylwr crwn, ac mae cyn-doriad distal y tiwmor wedi'i gau gyda styffylwr torri syth neu siâp arc.Dylid gorchuddio pen blaen y styffylwr â hydoddiant ïodin cyn ei anfon i'r gamlas rhefrol i'w iro a'i diheintio.Rhaid i gorff y ddyfais gael ei symud ymlaen yn araf yn y gamlas rhefrol nes bod pen blaen y ddyfais yn cyffwrdd yn ysgafn ag ochr fewnol y bonyn rhefrol.
Nodyn: (1) Wrth dynhau'r styffylwr, ataliwch y coluddyn procsimol rhag troelli, fel arall bydd y llongau mesangial yn cael eu cywasgu:
(2) Ni ddylai'r mesentery ar ddau ben yr anastomosis fod yn rhydd yn rhy hir i sicrhau cyflenwad gwaed digonol i'r coluddyn;
(3) Dylid tynnu'r meinwe adipose ar ddau ben y tiwb berfeddol yn yr anastomosis i atal anastomosis anghyflawn a achosir gan ormod o feinwe sydd wedi'i fewnosod yn ystod yr anastomosis, ond mae'n well peidio â bod yn fwy na'r ystod o 2cm, fel arall bydd yn effeithio ar y cyflenwad gwaed y tiwb berfeddol yn yr anastomosis;
(4) Yn ystod anastomosis, mae angen atal meinweoedd amherthnasol eraill rhag cael eu hymgorffori yn y staplwr, yn enwedig wal fagina posterior cleifion benywaidd.Dylid cadarnhau lleoliad wal y fagina posterior cyn i'r staplwr gael ei danio, a gellir perfformio archwiliad y fagina ar ôl i'r anastomosis gael ei gwblhau;
(5) Ar ôl i'r anastomosis gael ei gwblhau, mae'n well gwirio a yw'r anastomosis wedi'i gwblhau trwy "brawf chwyddo" neu chwistrellu toddiant glas methylene trwy'r anws, a gwirio'r anastomosis trwy archwiliad digidol ar ôl llawdriniaeth.
Yn ystod anastomosis, dylid osgoi gorgyffwrdd llinellau anastomotig styffylwr crwn a llinol, fel arall bydd y cyflenwad gwaed yn yr anastomosis yn wael, a bydd gollyngiad anastomotig yn digwydd yn hawdd ar ôl llawdriniaeth.Wrth ddefnyddio cyllell drydan amledd uchel, osgoi difrod i'r rectwm a wal y wain.Er ei fod yn cael ei ddefnyddio'n helaeth, mae rhai diffygion o hyd.Er enghraifft, mae llinell stwffwl y styffylwr crwn a'r styffylwr llinol yn hawdd i'w gorgyffwrdd yn ystod y llawdriniaeth[12].Dyma'r defnydd lluosog o gau'r toriad llinol yn ystod y llawdriniaeth, a fydd yn achosi gorgyffwrdd â'r llinell anastomotig ac yn cynyddu'r risg o ollyngiadau anastomotig[13].Cafodd y bonyn a'r rectwm distal eu pwytho gan linynnau pwrs, a all osgoi anfanteision y dechneg anastomosis dwbl.
3. Echdoriad rhefrol ac anastomosis pen-i-ochr colorectol (camlas rhefrol): Gellir cwblhau'r corff styffylwr trwy'r dull abdomenol neu rhefrol.Arwyddocâd defnyddio styffylwr crwn (CDH33 neu 29) a styffylwr llinol Mae'n ffurfio dolen siâp "J" o'r colon, sy'n cynyddu cynhwysedd storio feces y rectwm ac yn lleihau'r risg o ollyngiadau anastomotic ar ôl llawdriniaeth.Mae Brisinda et al.[16] canfuwyd bod anastomosis pen-i-ochr yn ddiogel ac yn ymarferol.Mae nifer yr achosion o ollyngiadau anastomotig yn is, ond mae maint sampl y prawf hwn yn rhy fach, ac mae angen treialon clinigol ar raddfa fawr o hyd ar gyfer dilysu.
Gellir defnyddio anastomosis cwdyn-rectal colonig (camlas rhefrol) hefyd, gan ddefnyddio styffylwr torri llinellol i wneud plygiad J 6-7cm ar ben y colon rhydd a gosod styffylwr crwn (CDH29 neu 33) ar y brig i angori'r ewin. Dangosodd meta-ddadansoddiad, o'i gymharu ag anastomosis pen-i-ochr, nad oedd unrhyw wahaniaeth ystadegol arwyddocaol mewn cyfradd cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth, marwolaethau, a swyddogaeth ysgarthu rhwng y cwdyn colonig [15], ond roedd gweithrediad y cwdyn colonig yn gymhleth a costus Mater i'r llawfeddyg yw penderfynu pa ddull i'w ddewis.
Yn y blynyddoedd diwethaf, mae staplwyr torri crwm wedi dod yn boblogaidd yn raddol mewn ymarfer clinigol.Mae rhai ysgolheigion yn credu bod styffylwyr crwm yn echdoriad canser rhefrol isel yn haws i dreiddio i mewn i'r ceudod pelfig na styffylwyr llinol, ac mae'r effaith anastomotig yn well[16].Mae gan bob math o styffylwr ei nodweddion a'i arwyddion ei hun.Ar gyfer cleifion â stenosis pelfig a thiwmorau sydd wedi'u lleoli mewn safle isel ac na ellir torri eu llwybr berfeddol distal ddigon gyda styffylwr llinellol, gellir ystyried styffylwr torri arc.Ni waeth pa styffylwr rydych chi'n ei ddewis, rhaid i chi Dylid dilyn egwyddor TME, dylai'r anatomeg fod yn glir yn ystod y llawdriniaeth, a dylid sicrhau maes golygfa llawfeddygol da.
3. Defnyddio styffylwyr mewn llawdriniaeth robotig laparosgopig a da Vinci
1. Adluniad gastroberfeddol o lawdriniaeth gastroberfeddol laparosgopig: wedi'i rannu'n adluniad llwybr treulio laparosgopig cyflawn, ail-greu llwybr treulio â chymorth toriad bach ac ail-greu llwybr treulio laparosgopig â chymorth llaw.Mae gweithrediad laparosgopig cyflawn yn defnyddio styffylwyr torri llinellol amrywiol a styffylwyr Neu styffylwr crwn anastomosis laparosgopig cyflawn gyda thoriad llawfeddygol bach a maes gweledigaeth clir i gleifion ag adferiad cyflym, ond oherwydd y gofod gweithredu cul, gofynion technegol uchel ar gyfer y llawfeddyg, cost llawfeddygol uchel, ac ar hyn o bryd nid oes unrhyw ddull llawfeddygol safonol i'w gael Y llawdriniaeth â chymorth toriad bach a gydnabyddir yn glinigol yw llusgo'r meinwe i fod yn anastomotic allan o'r ceudod abdomenol, cwblhau'r adluniad in vitro neu fewnosod staplwr o dan gymorth toriad bach ar gyfer anastomosis. .Mae'r dull gweithredu yn debyg i ddull laparotomi.Ar hyn o bryd, defnyddir laparosgopi â chymorth llaw yn eang.Ail-greu llwybr treulio yw ymestyn y llaw i mewn i'r ceudod abdomenol trwy doriad bach yn wal yr abdomen i gynorthwyo yn y llawdriniaeth anastomosis.Fodd bynnag, mae'r llaw yn y ceudod abdomenol yn aml yn effeithio ar faes golygfa'r llawdriniaeth laparosgopig, ac mae'r effaith anastomotig yn wael, felly anaml y caiff ei ddefnyddio.
2. Adluniad camlas treulio yn llawdriniaeth gastroberfeddol robotig da Vinci: yr un fath â llawdriniaeth laparosgopig draddodiadol ar gyfer ail-greu camlas bwyd anifeiliaid, gellir ei rannu'n anastomosis laparosgopig â chymorth toriad bach ac yn llawn.
4. Rhagofalon ar gyfer cymhwyso staplwr yn rhesymol:
Er bod y styffylwr wedi dod â chyfleusterau amrywiol i glinigwyr, mae cymhlethdodau ôl-lawdriniaethol difrifol o hyd sy'n effeithio'n ddifrifol ar weithrediad arferol y llwybr gastroberfeddol [17] Mae gollyngiadau anastomotig, stenosis anastomotig a gwaedu anastomotig yn gymharol gyffredin Cymhlethdodau ar ôl llawdriniaeth Er mwyn lleihau nifer yr achosion o gymhlethdodau , mae'r awdur yn credu y dylid rhoi sylw i'r pwyntiau canlynol:
(1) Rhaid i'r gweithredwr fod yn hyfedr yn yr egwyddor weithio a dull defnyddio'r staplwr, a dilyn y camau gweithredu arferol yn llym;
(2) Yn ystod y llawdriniaeth, mae angen gwirio'n ofalus a yw'r anastomosis anastomotig wedi'i gwblhau, p'un a yw'r cylch yn gyflawn, ac a oes gwaedu bach ar y safle anastomotig.Unwaith y canfyddir anastomosis anghyflawn, dylid ei atgyweirio â phwythiad â llaw ar unwaith neu dylai'r segment berfeddol anastomotig gwreiddiol gael ei ddileu ar gyfer adluniad arall o'r llwybr treulio.Ar yr adeg hon, peidiwch â chymryd siawns.Wrth berfformio anastomosis â llaw, mae'r awdur yn gyffredinol yn defnyddio dull pwythau traws-haen dwbl.Er bod amser gweithredu dull pwythau un-haen yn syml ac mae'r amser gweithredu'n fyr Cryfder uchel, nid yw'n hawdd ffurfio gollyngiad anastomotig Mae dull pwythau parhaus yn hawdd i ffurfio stenosis anastomotig ar ôl pwythau parhaus, felly defnyddir pwythau ymyrrol;
(3) Y priodolstyffylwrrhaid ei ddewis yn ôl maint yr organ a chyflwr ffisiolegol y claf.Cyn defnyddio'r styffylwr, rhaid cadarnhau ei fod yn gyfan ac nad oes unrhyw styffylau neu rannau coll ar goll;
(4) Rhaid i'r llawfeddyg feistroli'r dechneg gweithredu mwyaf sylfaenol o bwytho â llaw, oherwydd efallai na fydd rhai sefyllfaoedd yn addas ar gyfer anastomosis mecanyddol;
(5) Sicrhewch nad oes tensiwn yn yr anastomosis a bod y cyflenwad gwaed yn dda.Ar yr un pryd, dylai'r pibellau gwaed ar ffin mesenterig y pibellau o amgylch yr anastomosis gael eu clymu'n llawn, fel arall bydd gwaedu ar ôl llawdriniaeth yn digwydd yn hawdd;
(6) Mae methiant anastomosis staplwr yn aml yn digwydd yn anastomosis yr oesoffagws a'r stumog neu'r coluddyn bach ac anastomosis rhefrol isel.Mae'r rhan fwyaf ohonynt oherwydd maes gweledol gwael a gofod gweithredu cul yn ystod y llawdriniaeth.Felly, rhaid dyrannu'n glir, echdoriad cywir a hemostasis digonol yn ystod y llawdriniaeth., mae'r suture yn gadarn.
Ar hyn o bryd, gall styffylwyr gwblhau bron pob anastomosis gastroberfeddol, ac mae'r meta-ddadansoddiad diweddaraf hefyd yn dangos bod gan anastomosis mecanyddol fanteision na ellir eu cymharu â phwythau â llaw yn y broses o ail-greu llawdriniaeth gastroberfeddol wrth ail-greu llawdriniaeth gastroberfeddol, ond dim ond un yw anastomosis mecanyddol. anastomosis gastrig Ni all un o'r dulliau o anastomosis berfeddol ddisodli pwytho â llaw yn llwyr.Dim ond trwy ddilyn egwyddorion sylfaenol llawdriniaeth a meistroli camau gweithredu safonol y gall clinigwyr gael canlyniadau llawfeddygol boddhaol a bod o fudd i gleifion.

Ffynhonnell: Llyfrgell Baidu