Seleção e Uso Racional de Grampeador em Operação Gastrointestinal

Seleção e Uso Racional de Grampeador em Operação Gastrointestinal
Chen Lin, Bian Shibo

Nos últimos anos, o avanço dos instrumentos cirúrgicos promoveu muito o desenvolvimento da cirurgia moderna.No campo da cirurgia gastrointestinal, o surgimento e a popularização dos grampeadores elevaram a anastomose gastrointestinal a um novo estágio.Em comparação com a sutura manual tradicional, a aplicação de grampeadores A reconstrução do trato digestivo realizada pode reduzir significativamente o tempo de operação, reduzir muito o dano tecidual e o sangramento, reduzindo assim o tempo médio de internação “Atualmente, cada vez mais cirurgiões preferem escolher a anastomose mecânica em trabalho clínico.No entanto, anastomose em cirurgia gastrointestinal Como um dos três principais fatores que afetam a anastomose gastrointestinal, o próprio cirurgião desempenha um papel vital na seleção do grampeador e na compreensão da técnica de operação, e o sucesso da anastomose também está relacionado a isso.Intimamente relacionado 2 Este artigo falará sobre minhas próprias opiniões sobre a seleção e uso racional de grampeadores em procedimentos cirúrgicos comuns para cirurgia gástrica e colorretal.
1. Classificação dos grampeadores
Existem muitos tipos de grampeadores, que podem ser divididos em tipo de encaixe por pressão e tipo de grampo de acordo com o princípio de funcionamento.De acordo com a forma do grampeador, ele pode ser dividido em grampeador de corte reto, grampeador de corte circular, grampeador de corte em arco, grampeador em forma de botão e grampeador em forma de clipe de papel.
2. O uso de grampeadores em laparotomia
(1) Seleção e aplicação de grampeadores em cirurgia gástrica
1. Gastrectomia proximal: O grampeador circular (CDH25) é geralmente usado para anastomose esofagogástrica, e o grampeador de corte linear (TLC10) é usado para anastomose gástrica.Estudos têm mostrado que o uso de grampeador de 25mm para esôfago e anastomose gastrointestinal pode reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias 3 Mas isso não é absoluto.O operador deve determinar o tipo de grampeador de acordo com o diâmetro interno do esôfago.Modelagem do tecido para reduzir o sangramento da anastomose Não puxe com força quando o grampeador for retirado, especialmente quando a incisão estiver incompleta, pois pode facilmente causar avulsão do tecido anastomótico.
Devido à posição anatômica profunda do esôfago, o campo visual intraoperatório é ruim, a anastomose é difícil, a extremidade quebrada do esôfago é fácil de arrancar e a incidência de vazamento da anastomose é alta.No entanto, isso tem sido controverso.Teoricamente, o reforço da sutura pode tornar a anastomose mais completa e reduzir a ocorrência de vazamento da anastomose pós-operatória.Estenose de anastomose fácil de formar A experiência do autor é que a escolha deve ser feita de acordo com a situação da anastomose durante a operação.Se o campo visual estiver claro durante a anastomose, o esôfago estiver livre, a hemostasia estiver completa e o efeito anastomótico for satisfatório, o reforço da sutura não é necessário;se for encontrada incompletude anastomótica ou sangramento anastomótico durante a operação, a sutura da camada seromuscular pode ser usada para reforçar a sutura.Geralmente, a sutura absorvível (tipo 3-0 ou 4-0) é selecionada.Devido à alta incidência de reação de corpo estranho na anastomose de seda, é fácil formar úlcera edema e sangramento na anastomose [4] Fio de seda, fio de calibre 3-0 ou 1 pode ser usado
Embora o refluxo gástrico ocorra de tempos em tempos após a anastomose esofagogástrica, o que afeta a qualidade de vida dos pacientes, mas a maioria dos pacientes não apresenta sintomas óbvios, portanto, essa operação ainda é frequentemente usada na prática clínica[5]
2. Gastrectomia distal: Bi-tipo gastroduodenal término-lateral ou anastomose término-terminal A gastrojejunostomia bi-tipo II e a gastrojejunostomia em Y de Roux são usadas principalmente.
No tipo Bi I, grampeador circular (CDH25) e grampeador linear cortante (TLC10) são usados ​​para a anastomose.Alguns estudiosos sugerem anastomose término-terminal do gastroduodeno, de modo que a tensão da anastomose seja pequena[6] da anastomose término-terminal é complicada, desde que o suprimento sanguíneo suficiente e a anastomose livre de tensão sejam assegurados, a incidência de complicações pós-operatórias dos dois métodos anastomóticos é a mesma.Nenhuma diferença significativa.
No tipo Bi II, geralmente utiliza-se o grampeador circular (CDH25) para a anastomose, podendo também ser utilizado o grampeador linear cortante.O autor costuma utilizar este último para completar a anastomose gastrojejunal.O grampeador de corte linear endoscópico (6TB45) pode ser usado para cortar o duodeno.O grampeador tem um total de 6 fileiras de grampos, e a função de hemostasia da sutura é boa, e não é fácil formar fístula de coto duodenal e sangramento após a operação.Se o coto duodenal estiver edematoso, pode-se usar a sutura manual, e então 6TB45 pode ser usado para completar o lado gastrojejunal Para anastomose lateral, deve-se atentar para a borda mesentérica do jejuno e a parede gástrica do estômago remanescente.Não introduza o tecido mesentérico na anastomose.Para complicações após a anastomose tipo II, a anastomose jejunal lado a lado (anastomose de Braun) pode ser adicionada com base nisso.Após a anastomose tipo III, a gastrite por refluxo alcalino e a estomatite anastomótica são frequentemente propensas a ocorrer, então o autor usa a anastomose Bi-I ou Roux-en-Y.
A anastomose gastrojejunal em Y de Roux pode usar dois grampeadores circulares (CDH25) para completar a anastomose entre o jejuno e o gastrojejuno, ou usar um grampeador de corte linear para realizar a anastomose lado a lado do jejuno distal e o estômago remanescente através do frente do cólon.Observe que a direção do coto do jejuno distal é para cima, e a direção do coto do jejuno proximal também deve ser para cima durante a anastomose látero-lateral do jejuno.A ruptura mesentérica na extremidade rompida do jejuno pode ser fechada com sutura de seda 3-0.
3. Gastrectomia total: Esofagojejunostomia, substituição do jejuno do estômago, substituição do cólon do estômago e esôfagojejuno Roux-en-Y?Grave, má qualidade de vida dos pacientes A substituição gástrica pode melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, mas a operação cirúrgica é complexa A anastomose esôfago-jejuno em Y de Roux é moderadamente difícil e pode melhorar os sintomas de refluxo Para escolher um método de reconstrução adequado, o autor recomenda a anastomose em Y de Roux do esôfago e jejuno.O grampeador circular (CDH25) pode ser usado para completar a anastomose término-lateral do esôfago anterior e jejuno, e o grampeador de corte linear (como o 6TB45) pode ser usado para completar a anastomose látero-lateral da porção proximal e jejuno distal.O coto do jejuno foi fechado com 6TB45.
A aplicação de grampeadores circulares em gastrojejunostomia e esofagojejunostomia tem sido amplamente aceita, e a maioria dos cirurgiões prefere usar grampeadores circulares em cirurgia aberta [8-9] Inaba et al.!É relatado que o efeito da anastomose gastrojejunal usando grampeador linear sob laparoscopia é bom.O autor prefere o grampeador linear ou mesmo grampeador em cirurgia laparoscópica para reconstrução do trato digestivo em laparotomia.
porque:
(1) Este tipo de dispositivo é conveniente e simples de operar, evitando as etapas complicadas da operação, como a inserção da bigorna de sutura em bolsa e o grampeador circular passando pela cavidade intestinal;
(2) A anastomose não é limitada pelo diâmetro do lúmen;
(3) há menos sangramento durante a anastomose, e não é fácil causar danos ao tecido ou anastomose incompleta durante a anastomose;
(4) Reduza o tempo de operação:
(5) Em comparação com o grampeador circular, o grampeador linear só precisa substituir o cartucho de grampos quando é usado várias vezes durante a operação, o que reduz o custo da operação.Comparado com o grampeador circular, se ele pode reduzir a incidência de complicações pós-operatórias, uma validação clínica adicional ainda precisa ser feita.
(2) Seleção e aplicação de grampeadores em cirurgia colorretal
1. Anastomose término-lateral do íleocólon após hemicolectomia direita: um grampeador circular (CDH29 ou 33) pode ser usado para completar a anastomose término-lateral do íleocólon, e um fechamento em linha reta (TL60 ou TLC75) pode também pode ser usado para fechar o coto do cólon transverso.(TLC75) Anastomose látero-lateral do cólon transverso do íleo Na anastomose término-lateral entre o cólon transverso ou cólon hemicolectomia esquerda, um grampeador circular (CDH29 ou 33) deve ser colocado no lúmen intestinal proximal.
2. Anastomose término-terminal do colorretal (canal anal) após ressecção sigmóide ou retal: a técnica de anastomose dupla é o método mais comumente usado tanto na laparotomia quanto na reconstrução laparoscópica do trato digestivo [11] aqui principalmente introduz a anastomose dupla Abordagem transanal para reconstrução do aparelho digestivo.
O canal intestinal proximal é colocado em uma bigorna grampeadora circular, e o pré-corte distal do tumor é fechado com grampeador cortante reto ou em forma de arco.A extremidade frontal do grampeador deve ser revestida com solução de iodo antes de ser enviada ao canal anal para lubrificação e desinfecção.O corpo do dispositivo deve ser avançado lentamente no canal anal até que a extremidade frontal do dispositivo toque suavemente o lado interno do coto retal.
Nota: (1) Durante o aperto do grampeador, evite que o intestino proximal torça, caso contrário os vasos mesangiais serão comprimidos:
(2) O mesentério em ambas as extremidades da anastomose não deve ficar livre por muito tempo para garantir suprimento sanguíneo suficiente para o intestino;
(3) O tecido adiposo em ambas as extremidades do tubo intestinal na anastomose deve ser removido para evitar anastomose incompleta causada por muito tecido embutido durante a anastomose, mas é melhor não exceder o intervalo de 2 cm, caso contrário, afetará o suprimento sanguíneo do tubo intestinal na anastomose;
(4) Durante a anastomose, é necessário evitar que outros tecidos irrelevantes sejam incorporados ao grampeador, principalmente a parede vaginal posterior de pacientes do sexo feminino.A posição da parede vaginal posterior deve ser confirmada antes do disparo do grampeador, e a exploração vaginal pode ser realizada após a conclusão da anastomose;
(5) Após a conclusão da anastomose, é melhor verificar se a anastomose está completa por “teste de insuflação” ou injeção de solução de azul de metileno através do ânus, e verificar a anastomose por exame digital após a operação.
Durante a anastomose, deve-se evitar a sobreposição das linhas anastomóticas dos grampeadores circulares e lineares, caso contrário, o suprimento de sangue na anastomose será ruim e o vazamento da anastomose ocorrerá facilmente após a operação.Ao usar uma faca elétrica de alta frequência, evite danos ao reto e à parede vaginal.Embora seja amplamente utilizado, ainda existem alguns defeitos.Por exemplo, a linha de grampeamento do grampeador circular e do grampeador linear são fáceis de se sobrepor durante a operação[12].É a aplicação múltipla do fechamento de corte linear durante a operação, que causará a sobreposição da linha anastomótica e aumentará o risco de vazamento da anastomose [13].Tanto o coto quanto o reto distal foram suturados por fios em bolsa, o que pode evitar as desvantagens da técnica de dupla anastomose.
3. Ressecção retal e anastomose término-lateral colorretal (canal anal): O corpo do grampeador pode ser concluído por meio da abordagem abdominal ou anal.A importância do uso de grampeador circular (CDH33 ou 29) e grampeador linear Forma uma alça em forma de “J” do cólon, o que aumenta a capacidade de armazenamento de fezes do reto e reduz o risco de vazamento da anastomose pós-operatória.Brisinda et ai.[16] descobriram que a anastomose término-lateral é segura e viável.A incidência de vazamento da anastomose é menor, mas o tamanho da amostra desse teste é muito pequeno e ensaios clínicos em larga escala ainda são necessários para verificação.
A anastomose bolsa-retal (canal anal) colônica também pode ser usada, usando um grampeador de corte linear para fazer uma dobra em J de 6 a 7 cm na extremidade livre do cólon e colocando um grampeador circular (CDH29 ou 33) na parte superior para ancorar a haste Uma meta-análise mostrou que, em comparação com a anastomose término-lateral, não houve diferença estatisticamente significativa na taxa de complicações pós-operatórias, mortalidade e função de defecação entre a bolsa colônica [15], mas a operação da bolsa colônica foi complicada e caro Cabe ao cirurgião decidir qual método escolher.
Nos últimos anos, os grampeadores de corte curvo tornaram-se gradualmente populares na prática clínica.Alguns estudiosos acreditam que na ressecção do câncer retal baixo, os grampeadores curvos são mais fáceis de penetrar na cavidade pélvica do que os grampeadores lineares, e o efeito anastomótico é melhor [16].Cada tipo de grampeador tem suas próprias características e indicações.Para pacientes com estenose pélvica e tumores localizados em posição baixa e cujo trato intestinal distal não pode ser cortado o suficiente com um grampeador linear, um grampeador de corte em arco pode ser considerado.Não importa qual grampeador você escolha, você deve O princípio do TME deve ser seguido, a anatomia deve estar clara durante a operação e um bom campo de visão cirúrgica deve ser garantido.
3. O uso de grampeadores em cirurgia laparoscópica e robótica da Vinci
1. Reconstrução gastrointestinal da cirurgia gastrointestinal laparoscópica: dividida em reconstrução laparoscópica completa do trato digestivo, reconstrução do trato digestivo assistida por pequena incisão e reconstrução do trato digestivo laparoscópica assistida à mão.A operação laparoscópica completa usa vários grampeadores e grampeadores de corte linear Ou grampeador circular anastomose laparoscópica completa com pequena incisão cirúrgica e campo de visão claro para pacientes com recuperação rápida, mas devido ao espaço cirúrgico estreito, altos requisitos técnicos para o cirurgião, alto custo cirúrgico, e atualmente não existe um método cirúrgico padrão para obter A pequena operação assistida por incisão clinicamente reconhecida é arrastar o tecido a ser anastomótico para fora da cavidade abdominal, completar a reconstrução in vitro ou inserir um grampeador com a ajuda de uma pequena incisão para anastomose .O método de operação é semelhante ao da laparotomia.Atualmente, a laparoscopia manual é amplamente utilizada.A reconstrução do trato digestivo consiste em estender a mão para dentro da cavidade abdominal através de uma pequena incisão na parede abdominal para auxiliar na operação da anastomose.No entanto, a mão na cavidade abdominal geralmente afeta o campo de visão da operação laparoscópica e o efeito anastomótico é ruim, por isso raramente é usado.
2. Reconstrução do canal digestivo na cirurgia gastrointestinal robótica da Vinci: igual à cirurgia laparoscópica tradicional para reconstrução do canal alimentar, pode ser dividida em pequena incisão assistida e anastomose laparoscópica completa.
4. Precauções para aplicação razoável do grampeador:
Embora o grampeador tenha trazido várias conveniências para os médicos, ainda existem complicações pós-operatórias graves que afetam seriamente a função normal do trato gastrointestinal [17] Vazamento anastomótico, estenose anastomótica e sangramento anastomótico são relativamente comuns , o autor acredita que os seguintes pontos devem ser observados:
(1) O operador deve ser proficiente no princípio de funcionamento e método de uso do grampeador e seguir rigorosamente as etapas normais de operação;
(2) Durante a operação, é necessário verificar cuidadosamente se a anastomose está completa, se o anel está completo e se há sangramento leve no local da anastomose.Uma vez encontrada uma anastomose incompleta, ela deve ser reparada por sutura manual imediatamente ou o segmento intestinal anastomótico original deve ser excisado para outra reconstrução do trato digestivo.Nessa hora, não arrisque.Ao realizar a anastomose manual, o autor geralmente utiliza o método de sutura interrompida em dupla camada.Embora o tempo de operação do método de sutura de camada única seja simples e o tempo de operação seja curto Alta resistência, não é fácil formar vazamento anastomótico O método de sutura contínua é fácil de formar estenose anastomótica após sutura contínua, então sutura interrompida é usada;
(3) O apropriadoagrafadordeve ser selecionado de acordo com o tamanho do órgão e a condição fisiológica do paciente.Antes de usar o grampeador, deve-se confirmar se ele está intacto e se não há grampos ou peças faltando;
(4) O cirurgião deve dominar a técnica operacional mais fundamental da sutura manual, pois algumas situações podem não ser adequadas para a anastomose mecânica;
(5) Certifique-se de que não haja tensão na anastomose e que o suprimento de sangue seja bom.Ao mesmo tempo, os vasos sanguíneos na borda mesentérica dos vasos ao redor da anastomose devem ser totalmente ligados, caso contrário, o sangramento pós-operatório ocorrerá facilmente;
(6) A falha da anastomose do grampeador geralmente ocorre na anastomose de esôfago e estômago ou intestino delgado e na anastomose retal baixa.A maioria deles se deve ao campo visual ruim e ao espaço de operação estreito durante a operação.Portanto, dissecção clara, ressecção precisa e hemostasia suficiente devem ser realizadas durante a operação., a sutura é firme.
Atualmente, os grampeadores podem completar quase todas as anastomoses gastrointestinais, e a meta-análise mais recente também mostra que na reconstrução do trato digestivo da cirurgia gastrointestinal, a anastomose mecânica tem vantagens que não podem ser comparadas com a sutura manual [18], mas a anastomose mecânica é apenas um anastomose gástrica Um dos métodos de anastomose intestinal não pode substituir completamente a sutura manual.Somente seguindo os princípios básicos da cirurgia e dominando as etapas operacionais padronizadas, os médicos podem obter resultados cirúrgicos satisfatórios e beneficiar os pacientes.

Fonte: Biblioteca Baidu