Valg og rasjonell bruk av stiftemaskin i gastrointestinal operasjon

Valg og rasjonell bruk av stiftemaskin i gastrointestinal operasjon
Chen Lin, Bian Shibo

I de siste årene har fremskrittet av kirurgiske instrumenter i stor grad fremmet utviklingen av moderne kirurgi.Innen gastrointestinal kirurgi har fremveksten og populariseringen av stiftemaskiner hevet gastrointestinal anastomose til et nytt stadium.Sammenlignet med tradisjonell manuell sutur, kan påføring av stiftemaskiner Gjenoppbyggingen av fordøyelseskanalen forkorte operasjonstiden betydelig, redusere vevsskader og blødninger betydelig, og dermed redusere gjennomsnittlig lengde på sykehusinnleggelsen. klinisk arbeid.Imidlertid spiller anastomose ved gastrointestinal kirurgi Som en av de tre hovedfaktorene som påvirker gastrointestinal anastomose, spiller kirurgen selv en viktig rolle i valget av stiftemaskinen og grepet om operasjonsteknikken, og suksessen til anastomosen er også relatert til det.Nært beslektet 2 Denne artikkelen vil snakke om mine egne synspunkter på valg og rasjonell bruk av stiftemaskiner i vanlige kirurgiske prosedyrer for gastrisk og kolorektal kirurgi.
1. Klassifisering av stiftemaskiner
Det finnes mange typer stiftemaskiner, som kan deles inn i press-fit type og stifte-type i henhold til arbeidsprinsippet.I henhold til formen på stiftemaskinen kan den deles inn i rett stiftemaskin, sirkulær stiftemaskin, buekutt stiftemaskin, knappformet stiftemaskin og bindersformet stiftemaskin.
2. Bruk av stiftemaskiner ved laparotomi
(1) Valg og bruk av stiftemaskiner i magekirurgi
1. Proksimal gastrectomy: Sirkulær stiftemaskin (CDH25) brukes vanligvis for esophagogastrisk anastomose, og lineær skjærende stiftemaskin (TLC10) brukes til gastrisk anastomose.Studier har vist at bruk av 25 mm stiftemaskin for spiserør og gastrointestinal anastomose kan redusere forekomsten av postoperative komplikasjoner 3 Men dette er ikke absolutt.Operatøren må bestemme typen stiftemaskin i henhold til den indre diameteren til spiserøret.Vevsforming for å redusere anastomotisk blødning Ikke trekk hardt når stiftemaskinen trekker seg tilbake, spesielt når snittet er ufullstendig, det kan lett forårsake anastomotisk vevsavulsjon.
På grunn av den dype anatomiske posisjonen til spiserøret er det intraoperative synsfeltet dårlig, anastomosen er vanskelig, den ødelagte enden av spiserøret er lett å rive av, og forekomsten av anastomotisk lekkasje er høy.Dette har imidlertid vært kontroversielt.Teoretisk sett kan suturforsterkning gjøre anastomosen mer fullstendig og redusere forekomsten av postoperativ anastomotisk lekkasje.Lett å danne anastomotisk stenose. Forfatterens erfaring er at valget bør tas i henhold til anastomotisk situasjon under operasjonen.Hvis synsfeltet er klart under anastomosen, spiserøret er fritt, hemostasen er fullstendig, og den anastomotiske effekten er tilfredsstillende, er det ikke nødvendig med suturforsterkning;hvis anastomotisk ufullstendighet eller anastomotisk blødning oppdages under operasjonen, kan seromuskulær sutur brukes til å forsterke suturen.Vanligvis velges absorberbar sutur (type 3-0 eller 4-0).På grunn av den høye forekomsten av fremmedlegemereaksjoner i silke anastomose, er det lett å danne sårødem og blødninger ved anastomosen[4] Silketråd, enten 3-0 eller 1-gauge wire kan brukes
Selv om gastrisk refluks oppstår fra tid til annen etter esophagogastric anastomose, som påvirker livskvaliteten til pasienter, men de fleste pasienter har ingen åpenbare symptomer, så denne operasjonen brukes fortsatt ofte i klinisk praksis[5]
2. Distal gastrektomi: Bi-type gastroduodenal ende-til-side eller ende-til-ende anastomose Bi-type II gastrojejunostomi og Roux-en-Y gastrojejunostomi brukes hovedsakelig.
I Bi I-typen brukes sirkulær stiftemaskin (CDH25) og lineær skjærende stiftemaskin (TLC10) for anastomose.Noen forskere foreslår ende-til-ende anastomose av gastroduodenum, slik at spenningen i anastomosen er liten[6] Hvis spenningen i anastomosen er for Risikoen for postoperativ anastomotisk lekkasje vil øke [7] Forfatteren mener at selv om operasjonen av ende-til-ende anastomose er komplisert, så lenge tilstrekkelig blodtilførsel og spenningsfri anastomose er sikret, er forekomsten av postoperative komplikasjoner ved de to anastomosemetodene den samme.Ingen vesentlig forskjell.
I Bi II-typen brukes den sirkulære stiftemaskinen (CDH25) vanligvis for anastomose, og den lineære skjærende stiftemaskinen kan også brukes.Forfatteren er vant til å bruke sistnevnte for å fullføre gastrojejunum anastomosen.Den endoskopiske lineære skjærestifteren (6TB45) kan brukes til å kutte tolvfingertarmen.Stiftemaskinen har totalt 6 rader med stifter, og suturhemostasefunksjonen er god, og det er ikke lett å danne duodenal stumpfistel og blødning etter operasjon.Hvis tolvfingertarmstumpen er ødematøs, kan manuell sutur brukes, og deretter kan 6TB45 brukes for å komplettere den gastrojejunale siden. Ved lateral anastomose bør man være oppmerksom på den mesenteriske grensen til jejunum og mageveggen i den resterende magen.Ikke før mesenterisk vev inn i anastomosen.For komplikasjoner etter type II anastomose kan side-til-side jejunum anastomose (Braun anastomosis) legges til på dette grunnlaget.Etter type III anastomose er alkalisk refluks gastritt og anastomotisk stomatitt ofte utsatt, så forfatteren bruker Bi-I eller Roux-en-Y anastomose.
Gastrojejunum Roux-en-Y anastomosis kan bruke to sirkulære stiftemaskiner (CDH25) for å fullføre anastomosen mellom jejunum og gastrojejunum, eller bruke en lineær skjærende stiftemaskin for å utføre side-til-side anastomose av distale jejunum og restmagen gjennom foran tykktarmen.Legg merke til at retningen til den distale jejunum-stubben er oppover, og retningen til den proksimale jejunum-stubben bør også være oppover under side-til-side anastomose av jejunum.Den mesenteriske riften i den ødelagte enden av jejunum kan lukkes med 3-0 silkesutur.
3. Total gastrectomy: Esophagojejunostomi, jejunum erstatning av mage, colon erstatning av mage og esophagojejunum Roux-en-Y?Alvorlig, dårlig livskvalitet hos pasienter Gastrisk erstatning kan forbedre livskvaliteten til pasientene betydelig, men den kirurgiske operasjonen er kompleks Esophagus-jejunum Roux-en-Y anastomose er moderat vanskelig og kan forbedre reflukssymptomer For å velge en passende rekonstruksjonsmetode, forfatteren anbefaler Roux-en-Y anastomose i spiserøret og jejunum.Den sirkulære stiftemaskinen (CDH25) kan brukes til å fullføre ende-til-side anastomosen av fremre spiserør og jejunum, og den lineære skjærende stiftemaskinen (som 6TB45) kan brukes til å fullføre side-til-side anastomosen av den proksimale og distal jejunum.Jejunum-stubben ble lukket med 6TB45.
Anvendelsen av sirkulære stiftemaskiner i gastrojejunostomi og esophagojejunostomi har blitt allment akseptert, og de fleste kirurger foretrekker å bruke sirkulære stiftemaskiner i åpen kirurgi [8-9] Inaba et al.!Det er rapportert at effekten av gastrojejunal anastomose ved bruk av lineær stiftemaskin under laparoskopi er god.Forfatteren foretrekker lineær stiftemaskin eller til og med stiftemaskin under laparoskopisk kirurgi for rekonstruksjon av fordøyelseskanalen ved laparotomi.
fordi:
(1) Denne typen anordning er praktisk og enkel å betjene, og unngår de tungvinte operasjonstrinnene som innsetting av veskens suturambolt og den sirkulære stiftemaskinen som passerer gjennom tarmhulen;
(2) Anastomosen er ikke begrenset av lumendiameteren;
(3) Det er mindre blødning under anastomosen, og det er ikke lett å forårsake skade på vev eller ufullstendig anastomose under anastomose;
(4) Forkort driftstiden:
(5) Sammenlignet med den sirkulære stiftemaskinen, trenger den lineære stiftemaskinen bare å erstatte stiftekassetten når den brukes flere ganger under operasjonen, noe som reduserer driftskostnadene.Sammenlignet med den sirkulære stiftemaskinen, om den kan redusere forekomsten av postoperative komplikasjoner, er det ennå ikke gjort ytterligere klinisk validering.
(2) Valg og bruk av stiftemaskiner i kolorektal kirurgi
1. Ende-til-side anastomose av ileocolon etter høyre hemikolektomi: en sirkulær stiftemaskin (CDH29 eller 33) kan brukes for å fullføre ende-til-side anastomose av ileocolon, og en rettlinjet lukking (TL60 eller TLC75) kan også brukes til å lukke stubben til den tverrgående tykktarmen.(TLC75) Side-til-side anastomose av transversal colon av ileum I end-to-side anastomose mellom transversal colon eller venstre hemikolektomi colon bør en sirkulær stiftemaskin (CDH29 eller 33) plasseres i proksimale tarmlumen.
2. End-to-end anastomose av kolorektum (analkanalen) etter sigmoid eller rektal reseksjon: dobbel anastomose teknikk er den mest brukte metoden både ved laparotomi og laparoskopisk rekonstruksjon av fordøyelseskanalen [11] introduserer her hovedsakelig dobbel anastomose Transanal tilnærming for rekonstruksjon av fordøyelseskanalen.
Den proksimale tarmkanalen legges i en sirkulær stiftemaskinambolt, og svulstens distale forskjæring lukkes med en rett eller bueformet skjærestiftemaskin.Den fremre enden av stiftemaskinen bør dekkes med jodløsning før den sendes inn i analkanalen for smøring og desinfeksjon.Enhetens kropp må sakte føres frem i analkanalen til frontenden av enheten forsiktig berører innsiden av rektalstumpen.
Merk: (1) Under tilstramming av stiftemaskinen, forhindre at den proksimale tarmen vrir seg, ellers vil de mesangiale karene bli komprimert:
(2) Mesenteriet i begge ender av anastomosen bør ikke være fri for lenge for å sikre tilstrekkelig blodtilførsel til tarmen;
(3) Fettvevet i begge ender av tarmrøret ved anastomosen bør fjernes for å forhindre ufullstendig anastomose forårsaket av for mye vev innebygd under anastomosen, men det er best å ikke overskride området på 2 cm, ellers vil det påvirke blodtilførsel av tarmrøret ved anastomosen;
(4) Under anastomose er det nødvendig å forhindre at annet irrelevant vev blir innebygd i stiftemaskinen, spesielt den bakre vaginalveggen til kvinnelige pasienter.Plasseringen av den bakre skjedeveggen bør bekreftes før stiftemaskinen avfyres, og skjedeutforskningen kan utføres etter at anastomosen er fullført;
(5) Etter at anastomosen er fullført, er det best å sjekke om anastomosen er fullført ved å "oppblåse test" eller injisere metylenblått oppløsning gjennom anus, og kontrollere anastomosen ved digital undersøkelse etter operasjon.
Under anastomose bør overlapping av sirkulære og lineære anastomotiske stiftelinjer unngås, ellers vil blodtilførselen ved anastomosen være dårlig, og det vil lett oppstå anastomotisk lekkasje etter operasjon.Ved bruk av høyfrekvent elektrisk kniv, unngå skade på endetarmen og skjedeveggen.Selv om det er mye brukt, er det fortsatt noen defekter.For eksempel er stiftelinjen til den sirkulære stiftemaskinen og den lineære stiftemaskinen enkle å overlappe under operasjonen[12].Det er flere bruk av den lineære skjærelukkingen under operasjonen, som vil forårsake overlapping av anastomotisk linje og øke risikoen for anastomotisk lekkasje[13].Både stumpen og den distale endetarmen ble suturert med veske, noe som kan unngå ulempene med dobbel anastomoseteknikken.
3. Rektal reseksjon og kolorektal (analkanal) ende-til-side anastomose: Stiftemaskinkroppen kan fullføres gjennom abdominal eller anal tilnærming.Betydningen av å bruke sirkulær stiftemaskin (CDH33 eller 29) og lineær stiftemaskin Den danner en "J"-formet løkke av tykktarmen, noe som øker avføringslagringskapasiteten i endetarmen og reduserer risikoen for postoperativ anastomotisk lekkasje.Brisinda et al.[16] fant at ende-til-side anastomose er trygt og mulig.Forekomsten av anastomotisk lekkasje er lavere, men prøvestørrelsen på denne testen er for liten, og det er fortsatt behov for store kliniske studier for verifisering.
Kolonpouch-rektal (analkanal) anastomose kan også brukes ved å bruke en lineær skjærende stiftemaskin for å lage en 6-7 cm J-fold ved den frie kolonenden og plassere en sirkulær stiftemaskin (CDH29 eller 33) på toppen for å forankre neglen En meta-analyse viste at sammenlignet med ende-til-side anastomose, var det ingen statistisk signifikant forskjell i postoperativ komplikasjonsrate, dødelighet og avføringsfunksjon mellom tykktarmsposen [15], men operasjonen av tykktarmsposen var komplisert og kostbart Det er opp til kirurgen å bestemme hvilken metode som skal velges.
De siste årene har buede skjærestiftere gradvis blitt populære i klinisk praksis.Noen forskere mener at ved reseksjon av lav rektalkreft er buede stiftemaskiner lettere å trenge inn i bekkenhulen enn lineære stiftere, og den anastomotiske effekten er bedre[16].Hver type stiftemaskin har sine egne egenskaper og indikasjoner.For pasienter med bekkenstenose og svulster som er plassert i lav stilling og hvis distale tarmkanal ikke kan kuttes nok med en lineær stiftemaskin, kan en bueskjærende stiftemaskin vurderes.Uansett hvilken stiftemaskin du velger, må du TME-prinsippet skal følges, anatomien skal være klar under operasjonen, og det skal sikres et godt kirurgisk synsfelt.
3. Bruk av stiftemaskiner i laparoskopisk og da Vinci robotkirurgi
1. Gastrointestinal rekonstruksjon av laparoskopisk gastrointestinal kirurgi: delt inn i fullstendig laparoskopisk fordøyelseskanalrekonstruksjon, lite snittassistert fordøyelseskanalrekonstruksjon og håndassistert laparoskopisk fordøyelseskanalrekonstruksjon.Komplett laparoskopisk operasjon bruker ulike lineære skjærende stifte- og stiftemaskiner Eller sirkulær stiftemaskin komplett laparoskopisk anastomose med lite kirurgisk snitt og klart synsfelt for pasienter med rask bedring, men på grunn av det trange operasjonsrommet, høye tekniske krav til kirurgen, høye kirurgiske kostnader, og for tiden er det ingen standard kirurgisk metode å oppnå. Den klinisk anerkjente små snittassisterte operasjonen er å dra vevet som skal være anastomotisk ut av bukhulen, fullføre rekonstruksjonen in vitro eller sette inn en stiftemaskin ved hjelp av et lite snitt for anastomose .Operasjonsmetoden ligner på laparotomi.For tiden er håndassistert laparoskopi mye brukt.Rekonstruksjon av fordøyelseskanalen er å strekke hånden inn i bukhulen gjennom et lite snitt i bukveggen for å hjelpe til med anastomoseoperasjonen.Imidlertid påvirker hånden i bukhulen ofte synsfeltet til den laparoskopiske operasjonen, og den anastomotiske effekten er dårlig, så den brukes sjelden.
2. Gjenoppbygging av fordøyelseskanalen i da Vinci robotisk gastrointestinal kirurgi: samme som tradisjonell laparoskopisk kirurgi for fordøyelseskanalrekonstruksjon, kan den deles inn i små snittassistert og full laparoskopisk anastomose.
4. Forholdsregler for rimelig bruk av stiftemaskin:
Selv om stiftemaskinen har gitt klinikere forskjellige bekvemmeligheter, er det fortsatt alvorlige postoperative komplikasjoner som alvorlig påvirker den normale funksjonen til mage-tarmkanalen [17] Anastomotisk lekkasje, anastomotisk stenose og anastomotisk blødning er relativt vanlige postoperative komplikasjoner for å redusere forekomsten av komplikasjoner , mener forfatteren at følgende punkter bør tas hensyn til:
(1) Operatøren må være dyktig i arbeidsprinsippet og bruksmetoden til stiftemaskinen, og strengt følge de normale operasjonstrinnene;
(2) Under operasjonen er det nødvendig å nøye sjekke om den anastomotiske anastomosen er fullstendig, om ringen er komplett, og om det er lett blødning på anastomosestedet.Når en ufullstendig anastomose er funnet, bør den repareres med manuell sutur umiddelbart, eller det opprinnelige anastomotiske tarmsegmentet bør fjernes for en ny rekonstruksjon av fordøyelseskanalen.Ikke ta sjanser på dette tidspunktet.Når man utfører manuell anastomose, bruker forfatteren vanligvis dobbeltlags avbrutt suturmetode.Selv om operasjonstiden for enkeltlags suturmetoden er enkel og operasjonstiden er kort Høy styrke, ikke lett å danne anastomotisk lekkasje Kontinuerlig suturmetode er lett å danne anastomotisk stenose etter kontinuerlig sutur, så avbrutt sutur brukes;
(3) Den passendestiftemaskinmå velges i henhold til størrelsen på organet og den fysiologiske tilstanden til pasienten.Før du bruker stiftemaskinen, må det bekreftes at den er intakt og at det ikke mangler stifter eller mangler;
(4) Kirurgen må mestre den mest grunnleggende operasjonsteknikken for manuell suturering, fordi noen situasjoner kanskje ikke er egnet for mekanisk anastomose;
(5) Sørg for at det ikke er spenninger ved anastomosen og at blodtilførselen er god.Samtidig bør blodårene ved den mesenteriske grensen til karene rundt anastomosen være fullstendig ligeret, ellers vil det lett oppstå postoperativ blødning;
(6) Svikt i stifteanastomose oppstår ofte i anastomose av spiserør og mage eller tynntarm og lav rektal anastomose.De fleste av dem skyldes dårlig synsfelt og trangt operasjonsrom under drift.Derfor må klar disseksjon, nøyaktig reseksjon og tilstrekkelig hemostase utføres under operasjonen., suturen er fast.
I dag kan stiftemaskiner gjennomføre nesten alle gastrointestinale anastomoser, og den siste metaanalysen viser også at i fordøyelseskanalens rekonstruksjon av gastrointestinal kirurgi har mekanisk anastomose fordeler som ikke kan sammenlignes med manuell sutur[18], men mekanisk anastomose er kun en gastrisk anastomose En av metodene for intestinal anastomose kan ikke helt erstatte manuell suturering.Bare ved å følge de grunnleggende prinsippene for kirurgi og mestre standardiserte operasjonstrinn kan klinikere oppnå tilfredsstillende kirurgiske resultater og gagne pasientene.

Kilde: Baidu Library