消化道手术吻合器的选择与合理使用

消化道手术吻合器的选择与合理使用
陈琳、边世博

近年来，手术器械的进步极大地推动了现代外科的发展。在胃肠外科领域，吻合器的出现和普及，将胃肠吻合术提升到一个新的阶段。与传统的手工缝合相比，应用吻合器进行消化道重建可以显着缩短手术时间，大大减少组织损伤和出血，从而缩短平均住院时间。”临床工作。然而，胃肠手术中的吻合术作为影响胃肠吻合术的三大因素之一，术者本身对吻合器的选择和操作技术的掌握起着至关重要的作用，吻合术的成功与否也与其相关。密切相关2 本文就胃结直肠外科常见手术中吻合器的选择和合理使用谈一下自己的看法。
一、订书机的分类
订书机的种类很多，按工作原理可分为压接式和订书钉式。按订书机的形状可分为直切订书机、圆切订书机、弧切订书机、钮扣形订书机和回形针形订书机。
2.吻合器在剖腹手术中的使用
(一)胃外科吻合器的选择与应用
1.近端胃切除术：食管胃吻合一般采用圆形吻合器（CDH25），胃吻合采用线形切割吻合器（TLC10）。研究表明，使用25mm吻合器进行食管胃肠吻合可以减少术后并发症的发生3，但这并不是绝对的。操作者必须根据食管内径确定吻合器的型号。组织整形减少吻合口出血 吻合器退出时不要用力拉扯，尤其是切口不完整时，容易造成吻合口组织撕脱。
由于食管解剖位置深，术中视野差，吻合困难，食管断端易撕裂，吻合口漏发生率高。然而，这一直是有争议的。理论上，缝线加固可以使吻合更加完整，减少术后吻合口漏的发生。容易形成吻合口狭窄笔者的经验是术中应根据吻合口情况选择。如果吻合时视野清晰，食管游离，止血完全，吻合效果满意，则无需缝合加固；术中如发现吻合口不全或吻合口出血，可用浆肌层缝合加固缝合。一般选用可吸收线（3-0型或4-0型）。由于丝线吻合异物反应发生率高，吻合处易形成溃疡水肿和出血[4] 丝线，可使用3-0号或1号线
虽然食管胃吻合术后不时发生胃反流,影响患者的生活质量,但大多数患者无明显症状,因此临床仍常采用该手术[5]
2.远端胃切除术：Bi型胃十二指肠端侧吻合或端端吻合主要采用Bi型Ⅱ型胃空肠吻合术和Roux-en-Y胃空肠吻合术。
Bi I型采用圆形吻合器（CDH25）和直线切割吻合器（TLC10）进行吻合。有学者建议胃十二指肠端端吻合，吻合口张力要小[6]，如果吻合口张力过大，会增加术后吻合口漏的风险[7]，笔者认为，虽然手术端端吻合术复杂，只要保证血供充足，吻合无张力，两种吻合方式术后并发症的发生率是相同的。无显着差异。
BiⅡ型一般采用圆形吻合器（CDH25）进行吻合，也可采用直线切割吻合器。笔者习惯用后者完成胃空肠吻合。内窥镜直线切割吻合器（6TB45）可用于切割十二指肠。该吻合器共有6排吻合钉，缝合止血功能好，术后不易形成十二指肠残端瘘管和出血。若十二指肠残端水肿，可采用手工缝合，再用6TB45完成胃空肠侧侧吻合，注意空肠肠系膜缘及残胃胃壁。不要将肠系膜组织带入吻合口。对于Ⅱ型吻合后的并发症，可在此基础上加装空肠侧侧吻合术（布劳恩吻合术）。Ⅲ型吻合后常易发生碱性反流性胃炎和吻合口炎，故笔者采用Bi-I或Roux-en-Y吻合。
胃空肠Roux-en-Y吻合可采用两台圆形吻合器（CDH25）完成空肠与胃空肠的吻合，也可采用直线切割吻合器通过结肠前面。注意远端空肠残端方向朝上，空肠侧侧吻合时近端空肠残端方向也应朝上。空肠断端的肠系膜撕裂可用 3-0 丝线缝合。
3. 全胃切除术：食管空肠吻合术、空肠置换胃、结肠置换胃和食管空肠Roux-en-Y？严重，患者生活质量差 胃置换术可显着改善患者生活质量，但手术操作复杂 食管-空肠 Roux-en-Y 吻合术难度中等，可改善反流症状 选择合适的重建方法，作者推荐食管空肠Roux-en-Y吻合。圆形吻合器（CDH25）可用于完成食管前段和空肠的端侧吻合，直线切割吻合器（如6TB45）可用于完成近端的侧侧吻合和远端空肠。空肠残端用 6TB45 封闭。
圆形吻合器在胃空肠吻合术和食管空肠吻合术中的应用已被广泛接受，大多数外科医生更喜欢在开放手术中使用圆形吻合器 [8-9] Inaba et al.!据报道，腹腔镜下直线吻合器胃空肠吻合效果良好。对于开腹手术中的消化道重建，作者更喜欢腹腔镜手术下的线性吻合器甚至吻合器。
因为：
(1)该类装置操作方便、简单，避免了荷包缝合砧插入、圆形吻合器穿过肠腔等繁琐的操作步骤；
(2)吻合不受管腔直径的限制；
(3)吻合时出血少，吻合时不易造成组织撕裂损伤或吻合不全；
(4)缩短手术时间：
(5)与圆形吻合器相比，直线型吻合器在手术中多次使用时只需更换钉仓，降低了手术成本。与圆形吻合器相比，是否能降低术后并发症的发生率，还有待进一步的临床验证。
（二）结直肠手术吻合器的选择与应用
1. 右半结肠切除术后回结肠端侧吻合：可用环形吻合器（CDH29或33）完成回结肠端侧吻合，直线闭合器（TL60或TLC75）可也可用于闭合横结肠的残端。(TLC75) 回肠横结肠侧端吻合 横结肠或左半结肠切除结肠端侧吻合时，应在近端肠腔放置圆形吻合器（CDH29 或 33）。
2. 乙状结肠或直肠切除术后结直肠（肛管）端端吻合术：双吻合技术是开腹手术和腹腔镜消化道重建中最常用的方法[11]，这里主要介绍双吻合经肛门入路用于消化道重建。
近端肠管置入圆形吻合器砧座，远端预切肿瘤用直形或弧形切割吻合器闭合。吻合器前端在送入肛管前应涂上碘液润滑消毒。装置的主体必须在肛管中缓慢推进，直到装置的前端轻轻接触直肠残端的内侧。
注意事项：（1）在吻合器拧紧过程中，防止近端肠管扭曲，否则会压迫系膜血管：
(2)吻合口两端肠系膜游离时间不宜过长，以保证肠道有足够的血液供应；
(3)吻合处肠管两端脂肪组织应去除，防止吻合时组织嵌入过多造成吻合不全，但最好不要超过2cm范围，否则会影响吻合处肠管的血液供应；
(4)吻合时，要防止其他无关组织嵌入吻合器，尤其是女性患者的阴道后壁。吻合器击发前应确定阴道后壁位置，吻合完成后可进行阴道探查；
(5)吻合完成后，最好通过“充气试验”或经肛门注入亚甲蓝溶液检查吻合是否完整，术后用指检检查吻合情况。
吻合时应避免圆形和直线型吻合器吻合线重叠，否则吻合处血供不畅，术后易发生吻合口漏。使用高频电刀时，要避免损伤直肠和阴道壁。虽然它被广泛使用，但仍然存在一些缺陷。例如，圆形吻合器和直线型吻合器的吻合线在操作过程中很容易重叠[12]。正是术中多次应用线形切割缝合,会造成吻合线重叠,增加吻合口漏的风险[13]。残端和远端直肠均采用荷包缝合，避免了双吻合技术的缺点。
3、直肠切除及结直肠（肛管）端侧吻合术：吻合器本体可经腹部或肛门入路完成。使用圆形吻合器（CDH33或29）和直线吻合器的意义 形成结肠的“J”形环，增加直肠的粪便储存量，降低术后吻合口漏的风险。布里辛达等人。[16] 发现端侧吻合是安全可行的。吻合口漏发生率较低，但本试验样本量太小，仍需大规模临床试验验证。
也可采用结肠储袋-直肠（肛管）吻合术，用直线切割吻合器在游离结肠端做6-7cm的J形折叠，并在顶部放置圆形吻合器（CDH29或33）锚钉一项荟萃分析表明，与端侧吻合相比，结肠储袋术在术后并发症发生率、病死率、排便功能等方面无统计学差异[15]，但结肠储袋术操作复杂，昂贵 由外科医生决定选择哪种方法。
近年来，弧形切割吻合器在临床上逐渐普及。有学者认为,在低位直肠癌切除术中,弧形吻合器比直线吻合器更容易深入盆腔,吻合效果更好[16]。每种订书机都有自己的特点和适应症。对于盆腔狭窄和肿瘤位置较低，直线型吻合器不能充分切割远端肠道的患者，可考虑采用弧形切割吻合器。无论选择哪种吻合器，都必须遵循TME的原则，在操作过程中要解剖清晰，并保证良好的手术视野。
3.吻合器在腹腔镜及达芬奇机器人手术中的应用
1.腹腔镜胃肠外科胃肠道重建：分为完全腹腔镜消化道重建、小切口辅助消化道重建和手助腹腔镜消化道重建。完全腹腔镜手术采用各种直线切割吻合器、吻合器或圆形吻合器进行完全腹腔镜吻合，手术切口小，视野清晰，患者恢复快，但由于手术空间狭小，对术者技术要求高，手术费用高，目前尚无标准的手术方法 临床公认的小切口辅助手术是将需要吻合的组织拖出腹腔，在体外完成重建或在小切口的辅助下插入吻合器进行吻合.手术方法与剖腹手术相似。目前，手助腹腔镜应用广泛。消化道重建是通过腹壁小切口将手伸入腹腔内，辅助吻合操作。但腹腔内手常影响腹腔镜手术视野，吻合效果差，故很少采用。
2、达芬奇机器人胃肠手术中消化道重建：与传统腹腔镜消化道重建手术一样，分为小切口辅助吻合和全腹腔镜吻合。
四、订书机的合理使用注意事项：
吻合器虽然给临床医生带来了各种便利，但仍然存在严重的术后并发症，严重影响胃肠道的正常功能 [17] 吻合口漏、吻合口狭窄和吻合口出血是比较常见的术后并发症 为了减少并发症的发生，笔者认为应注意以下几点：
(1)操作人员必须精通订书机的工作原理和使用方法，并严格按照正常的操作步骤进行；
(2)术中需仔细检查吻合口吻合是否完整，环是否完整，吻合处有无轻微出血。一旦发现吻合不全，应立即手工缝合修补或切除原吻合口肠段再次重建消化道。这个时候，不要冒险。笔者在进行手法吻合时，一般采用双层间断缝合法。单层缝合法虽然操作简单，手术时间短，但强度高，不易形成吻合口漏；连续缝合法连续缝合后易形成吻合口狭窄，故采用间断缝合；
(3) 适当的订书机必须根据器官的大小和患者的生理状况来选择。使用订书机前，必须确认订书机完好无缺，无缺钉、缺件；
(4) 术者必须掌握手工缝合最基本的操作技术，因为有些情况可能不适合机械吻合；
(5)保证吻合口无张力，血供良好。同时，吻合口周围血管的肠系膜缘血管应充分结扎，否则易发生术后出血；
(6)吻合器吻合失败常发生在食管与胃或小肠吻合及直肠低位吻合。多数是由于手术时视野差、操作空间狭窄所致。因此，手术时必须做到清扫、准确切除、充分止血。，缝线牢固。
目前,吻合器几乎可以完成所有胃肠吻合,最新的荟萃分析也表明,在胃肠手术的消化道重建中,机械吻合具有手工缝合无法比拟的优势[18],但机械吻合只是一种胃吻合术 肠吻合术的方法之一，不能完全替代手工缝合。临床医生只有遵循手术的基本原则，掌握规范的操作步骤，才能获得满意的手术效果，造福患者。

来源：百度文库